AMBOSS-Pflegewissen: Aufnahme- und Entlassmanagement

Das Management von Aufnahmen und Entlassungen ist essenziell für das Sicherstellen der Abläufe und der Qualität der Patientenversorgung in medizinischen Einrichtungen. Bei Aufnahme sind alle pflegerisch relevanten Informationen zu erheben und zu dokumentieren, um eine bedarfsgerechte Versorgung während des Aufenthaltes sicherzustellen. Überleitend zur Entlassung und der Versorgung nach einem stationären Aufenthalt sollte gewährleistet sein, dass bestehende oder durch eine akute Gesundheitsverschlechterung weiter fortgeschrittene Pflegebedürftigkeiten frühzeitig erkannt werden. So kann die Pflege im häuslichen Umfeld frühzeitig organisiert werden.

Checkliste zur stationären Aufnahme

• Aktuelle Versorgung in der Häuslichkeit einschätzen
• Medikamentenplan erfragen
• Medikamente für den Rest des Tages stellen
• Nicht vorrätige Medikamente besorgen
• Nicht vorrätige Materialien besorgen
• Patientenarmband anlegen
• Namensschild am Patientenbett anbringen
• Vitalzeichen kontrollieren und dokumentieren
• Frische Handtücher und z.B. Zahnputz- und Hygieneprodukte ins Zimmer bringen
• Getränke ins Zimmer / ans Bett bringen
• Essen anbieten
  • CAVE: Sind Untersuchungen/OPs geplant, für die der/die Patient:in nüchtern sein muss?
• Pflegedienst/Pflegeeinrichtung informieren
• Angehörige informieren
• Stammdatenblatt/Aufnahmecheckliste inkl. Braden-Skala ausfüllen
• Pflegedokumentation anlegen
• Aufnahme im Pflegebericht dokumentieren
• Patient:in im digitalen Dokumentations-/Belegungssystem aus der Notaufnahme auf die Station verlegen

Grundüberlegungen zum pflegerischen Aufnahmegespräch

• Übergeordnetes Ziel: Erste Einschätzung des aktuellen und voraussichtlichen Pflegebedarfs
  • Feststellen, bei welchen Patient:innen nach Entlassung eine erweiterte Pflege benötigt werden könnte
• Kommunikations- und Aufklärungsfähigkeit sicherstellen
  • Kognitiv eingeschränkte Patient:innen: Wenn möglich Angehörige/Betreuer:innen in das Gespräch einbeziehen
  • Patient:innen, die kein Deutsch sprechen: Dolmetscher:in organisieren!

Insb. für intime Fragen sollte eine ungestörte Gesprächsumgebung geschaffen werden – ggf. sollte das Gespräch in einen anderen Raum verlegt oder aber Mitpatient:innen und Besucher:innen aus dem Zimmer gebeten werden!

Bestandteile des Gesprächs

• Sammlung und Komplettierung von Stamm- und Kontaktdaten
  • Vor- und Nachname
  • Geburtsdatum
  • Adresse
  • Telefonnummer von mind. einer Kontaktperson
• Gesetzliche Betreuung vorhanden?
• Patientenverfügung vorhanden? Einschränkungen in Therapieoptionen?
• Wohnsituation erfragen
• Körpergröße und -gewicht erfragen/bestimmen
• Allergien und blutverdünnende Medikation erfragen
• Einschränkungen in der Ernährung erfragen
  • Unverträglichkeiten dokumentieren
  • Bestimmte Ernährungspräferenzen beachten
• Braden-Skala ausfüllen
  • Siehe auch: Dekubitusprophylaxe
• Weitere Skalen/Assessmentbögen ausfüllen: Abhängig vom hausinternen Standard
  • Für geriatrische Patient:innen siehe auch: Diagnostik in der Geriatrie
• Abläufe der Station erklären: Um Sicherheit zu vermitteln, außerdem auf häufige zeitliche Abweichungen hinweisen
• Ggf. Fragen des/der Patient:in klären
• Patient:innen auf die Klingel hinweisen: Die Klingel insb. so positionieren, dass auch eingeschränkte Patient:innen sie bedienen können

Sind bei der Aufnahme Wunden vorhanden, müssen bestehende Verbände geöffnet und eine Wunddokumentation angelegt werden – im Rahmen der Qualitätssicherung muss das Wundmanagement informiert werden!

• Patient:innen können nur entlassen werden, wenn die Anschlussversorgung sichergestellt ist!
• Einschätzung des poststationären Pflegebedarfs
• Einschätzung des Pflegebedarfs im Vergleich zur Situation vor der stationären Aufnahme
• Bei nicht ausreichender Versorgung
  • Gespräch mit Angehörigen suchen
  • Sozialdienst / Case Management informieren, wenn nicht bereits involviert
  • Bei größeren Veränderungen im Pflegebedarf: Gespräch mit möglichst allen Beteiligten organisieren
    • Patient:in
    • Angehörige
    • Sozialdienst / Case Management
    • Pflegekraft
    • Arzt/Ärztin
    • Therapeut:innen
• Beratung und Schulung von Patient:in und Angehörigen

Checkliste Entlassung

• Arztbrief vorhanden und unterschrieben?
• Aktuelle Laborergebnisse ausgedruckt?
• Aktualisierter Medikamentenplan vorhanden?
• Medikation bis zum Besuch in der hausärztlichen Praxis für Folgerezepte, gestellt?
• Benötigtes Material zur Wund- oder Stomaversorgung im häuslichen Umfeld vorhanden?
• Benötigter Sauerstoff zu Hause / im Pflegeheim vorhanden?
• Neu benötigte Hilfsmittel zu Hause / im Pflegeheim vorhanden?
• Transport organisiert (inkl. Transportschein)?
• Angehörige informiert?
• Ist der Pflegedienst oder das Pflegeheim über den Zeitpunkt der Entlassung informiert?
• Schlüssel vorhanden?
• Sind alle Dinge, die der/die Patient:in mitgebracht hat (inkl. Hilfsmitteln), zusammengepackt?
• Sind alle i.v. Zugänge entfernt (insb. PVK)?
• Pflegeüberleitungsbogen mitgegeben?
• Benötigte Abstriche durchgeführt und Ergebnisse mitgegeben?
• Entlassung im Pflegebericht dokumentieren
• Wurde der/die Patient:in im digitalen Dokumentations-/Belegungssystem entlassen?

Hausinterne Verlegung

• Rücksprache mit dem anderen Bereich, wann der/die Patient:in verlegt werden kann
• Übergabe an Pflegekraft der anderen Station
• Patientenakte und Patientenkurve mitgeben
• Patient:in im digitalen Dokumentations-/Belegungssystem auf die neue Station verlegen
• Alle Dinge, die der/die Patient:in dabei hat, zusammenpacken und mitgeben
• Spezielle Materialien und spezielle Medikamente mitgeben
• Angehörige informieren

Externe Verlegung

• Arztbrief, Labor, Untersuchungsergebnisse, Medikamentenplan mitgeben
• Pflegeüberleitungsbogen mitgeben
• Transport organisieren
• Benötigte Abstriche durchführen und Ergebnisse mitgeben
• Spezielle Materialien und spezielle Medikamente mitgeben
• Verlegung im Pflegebericht dokumentieren
• Patient:in im digitalen Dokumentations-/Belegungssystem entlassen

Pflege 2.0 – Berufsbild im Wandel (April 2024 Jahr)

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