Zusammenfassung
Unter künstlicher Ernährung versteht man die Zufuhr von Nährstoffen über iatrogen geschaffene Zugänge (bspw. Ernährungssonden, ZVK). Dabei wird der physiologische Verdauungsweg teilweise oder ganz umgangen. Sie kommt immer dann zum Einsatz, wenn aufgrund von Erkrankungen oder Operationen eine orale Ernährung nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
Die Einschätzung des Ernährungszustandes bei stationärer Aufnahme ist essenziell, da ein schlechter Ernährungszustand mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden ist. Bei der Ernährung auf Intensivstation ist zum Ausgleich eines Mangelzustandes insb. die Krankheitsphase (bei schwerwiegender Erkrankung oder nach operativem Eingriff bzw. Trauma) zu berücksichtigen, um eine Hypo-, aber auch Hyperalimentation zu vermeiden. In der Akutphase herrscht eine katabole Stoffwechsellage vor, gekennzeichnet durch Glykogenolyse, Lipolyse und Proteolyse. Sie kann entweder in eine Post-Akutphase mit anaboler Stoffwechsellage und Resolution der Erkrankung oder in eine chronische Phase mit persistierender Inflammation sowie kataboler Stoffwechsellage übergehen. Störungen der Resorption und der gastrointestinalen Toleranz sind häufige Begleiterscheinungen, die den Ausgleich der Mangelernährung erschweren.
Enterale Ernährung
- Prinzip: Nahrungszufuhr über Ernährungssonden in den Magen bzw. Dünndarm
- Vorteile: Physiologischer, kostengünstiger und einfacher durchzuführen als parenterale Ernährung [1][2]
- Seltener Elektrolytentgleisungen und Hyperglykämien
- Darmmotilität wird angeregt, Mukosaatrophie wird verhindert
- Reduktion von Infektionen umstritten
- Mögliche Nachteile: Gastrointestinale Komplikationen und Beschwerden wie Erbrechen, Durchfall [3]
- Höhere Rate an Darmischämien und Pseudoobstruktionen des Kolons
- Indikationsstellung: Ist im Rahmen jeder Ernährungstherapie als Zufuhrweg (ggf. kombiniert mit einer parenteralen Ernährung) mit in das Konzept einzubeziehen, um den Energiebedarf zu decken
- Isokalorische rein enterale Ernährung bei Intensivpatient:innen mit Schock ist einer parenteralen Ernährung in den ersten 28 Tagen nicht überlegen (NUTRIREA-2-Studie)
- Bei hohem Reflux durch die Ernährungssonde mit parenteraler Ernährung kombinieren, um den gewünschten Energie- und Nährstoffbedarf zu decken
- Kontraindikationen
- Intestinale Dysfunktion
- Hämodynamische Instabilität
- Ggf. Prokinetika bei Motilitätsstörungen : Zur Fortführung enteraler Ernährung [4]
- Gastrale Dysmotilität: Metoclopramid und/oder Erythromycin (Off-Label Use)
- Intestinale Dysmotilität
- Neostigmin, Distigmin oder Sincalid
- Paraffinöl (Rizinusöl)
- Macrogol oder Amidotrizoesäure (Off-Label Use )
- Pausierung: Bei schwerer therapierefraktärer Diarrhö [4]
- Weiterführende Diagnostik
- Abdominelle Untersuchung
- Stuhluntersuchung
- Mikrobiologische Analyse auf Clostridioides difficile
- Elektrolytstatus
- Ausschluss medikamentöser Ursache
- Unterscheidung infektiöser/sekretorischer oder osmotischer Diarrhö
- Weiterführende Diagnostik
- Energiedichte enteraler Ernährungslösungen
- Hypokalorisch: 0,75 kcal/mL
- Isokalorisch: 1 kcal/mL
- Hyperkalorisch: 1,2–2,0 kcal/mL
Oberste Maxime aller Ernährungstherapien ist die Verhinderung einer Mangelversorgung der zu behandelnden Person mit Nährstoffen, Vitaminen und Spurenelementen – dabei können verschiedene Ansätze kombiniert werden!
Grundsätzlich gilt für die Ernährungstherapie, die Wege der enteralen Ernährung im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten zu nutzen!
Ernährungssonden
Nasogastrale Ernährungssonden
Diese Sonden können zur Ernährung über einen begrenzten Zeitraum genutzt werden (max. etwa 2 Wochen) .
- Magensonde (bevorzugt )
- Indikation/Anwendung
- Enterale Ernährung bei unmöglicher bzw. unzureichender oraler Nahrungsaufnahme
- Ableitung von Flüssigkeit aus dem Magen bei Magenentleerungsstörung mit rezidivierendem Erbrechen, z.B. bei Ileus
- Anlage
- Vorschub über Nase, Rachen und Speiseröhre in den Magen
- Lagekontrolle durch Auskultation des Abdomens bei Luftinsufflation in die eingelegte Sonde: Bei korrekter Lage ist ein „Blubbern“ der Luft im Magen deutlich hörbar
- Applikation von Nahrung
- Nasogastral
- Kontinuierlich oder als Bolus
- Unabhängig vom Tag-Nacht-Rhythmus
- Pausierung bei Gabe von Medikamenten, die sauren pH benötigen
- Ggf. Berücksichtigung des gastralen Residualvolumens (GRV): Surrogatmarker für Magenentleerungsstörungen
- Indikation/Anwendung
- Duodenalsonde/Jejunalsonde
- Indikation
- Erhöhtes Aspirationsrisiko
- Erbrechen bei Magenentleerungsstörung
- Gastraler Reflux
- Nach abdominalchirurgischen Eingriffen
- Anlage
- Applikation von Nahrung
- Nasoduodenal oder -jejunal
- Kontinuierlich über 24 h, möglichst über Pumpe
- Unabhängig vom Tag-Nacht-Rhythmus
- Pausierung bei Gabe von Medikamenten, die sauren pH benötigen
- Nachteile
- Jejunale Medikamentenabsorption fraglich
- Höheres Verstopfungsrisiko durch geringeren Sondendurchmesser
- Indikation
Perkutane Ernährungssonden
Diese Sonden werden endoskopisch assistiert nach Punktion der Bauchdecke in den Magen oder in das Jejunum eingelegt und sind längerfristig nutzbar (Ernährungstherapie für >4 Wochen geplant).
- Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
- Anlage (Fadendurchzugsmethode)
- Endoskopische Luftinsufflation in Magen
- Diaphanoskopie: Lokalisierung der Punktionsstelle an Bauchwand
- Endoskopisch assistierte Magenpunktion
- Einführung eines Fadens über Punktionstrokar in Magen
- Endoskopische Zange: Erfassung des Fadens und orale Ausleitung
- Zwei Fadenenden
- Sonde wird mit oralem Fadenende verknotet
- Zug am Fadenende über Bauchwand: Führung der Sonde zur Punktionsstelle
- Fixierung der Sonde durch innere Abschlussplatte
- Anlage (Fadendurchzugsmethode)
- Abgewandelte Formen
- PEJ-Sonde
- Indikationen: Fehlender Magen, Magenentleerungsstörung
- Anlage: Endoskopisch gesteuerte Punktion eines proximalen Jejunumabschnittes
- Jet-PEG („Jejunal-tube-through“-PEG)
- Direktpunktions-PEG
- Indikationen: Verengung von Rachen oder Ösophagus, Karzinome von Rachen oder Ösophagus
- Anlage: Endoskopische Gastropexie
- Diaphanoskopie: Lokalisierung der Punktionsstelle an Bauchwand
- Endoskopisch assistierte Magenpunktion mit speziellem Punktionsbesteck (z.B. PEXACT®): Fadendurchzug und Annähen des Magens an die Bauchdecke
- Endoskopisch assistierte Magenpunktion mit Trokar: Einführung einer Sonde mit magenseitiger Fixierung durch auffüllbaren Ballon
- PEJ-Sonde
Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll die Ernährung nicht durch eine Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)
AMBOSS-Pflegewissen: Gastrointestinale Sonden
Allgemeines
I.d.R. obliegt das Legen einer Magensonde ärztlichem Personal. Unter bestimmten Voraussetzungen kann diese Maßnahme an Pflegekräfte delegiert werden, jedoch nur nach ärztlicher Anordnung. Weitere Indikationen für eine nasogastrale Sonde sind neben der enteralen Ernährung die Verwendung als Ablauf- und Spülsonde. Ggf. wird gewonnenes Magensekret diagnostisch untersucht. Nach Ösophagus- und Magenoperationen sowie bei nasojejunalen Sonden erfolgt das Legen der Sonde durch ärztliches Personal, um das Verletzungsrisiko frischer Anastomosen zu minimieren.
- Kontraindikationen für das Legen einer nasogastralen Sonde
- Fehlendes Einverständnis der Patient:innen
- Floride Nasennebenhöhleninfektion
- Verletzungen bzw. Fehlbildungen in Mund-Rachen-Raum, Speiseröhre, Nase
- Tumoren in Mund-Rachen-Raum und/oder Speiseröhre
- Ösophagusvarizen
- Soorösophagitis
- Schädelbasisfrakturen
- Komplikationen: Bei Verdacht Arzt/Ärztin informieren, bzgl. Symptome siehe auch: Akutes Abdomen und Mediastinitis
- Weitere benötigte Materialien
- Verschlussstöpsel für Ernährungssonden bzw. Ableitungsbeutel und Halterung für Ablaufsonden
- Griffbereites Absauggerät
- Ggf. Laborröhrchen mit Etiketten
Tipps zum Legen einer nasogastralen Sonde
- Auswahl der Sonde: I.d.R. zwischen 60 und 120 cm, Sonden zur Ernährung: 8–12 Charrière, Ablauf-/Spülsonden: 12–15 Charrière, Magenschlauch bis zu 30 Charrière
- Sonderfall orogastrale Sonden: Am häufigsten bei Patient:innen mit mechanischer Beatmung oder mit Verletzungen oder Deformierungen des Kiefergelenks
- Positionierung: I.d.R. sitzend, bei vigilanzgeminderten Patient:innen halb sitzend oder seitlich liegend
- Basismonitoring: Insb. spO2-Messung und Herzfrequenz
- Ggf. Zahnprothesen entfernen: Nach dem Legen wieder einsetzen (lassen)
- Ggf. lokale Anästhesie des Nasen-(Rachen‑)Raum mit Sprays: Insb. bei Ablaufsonden aufgrund der Dicke der Sonde und dem entstehenden Würgereflex
- Nach Herstellerangaben: Ggf. Mandrin lösen und mehrmals vor- und zurückschieben
- Auswahl des Nasenlochs: I.d.R. wird die Sonde in das Nasenloch geschoben, das größer erscheint und durch das leichter geatmet wird
- Abmessen: Um abschätzen zu können, wie weit die Sonde vorgeschoben werden muss
- Gemessen wird vom Nasenrücken über das Ohrläppchen bis zur Unterkante des Sternums
- Diese Länge wird auf dem Sondenschlauch markiert
- Beim Legen wird die Sonde bis zur Markierung vorgeschoben
- Befeuchtung der Sonde: I.d.R. mit (anästhesierendem) Gleitgel
- Technik
- Sonde nicht nach oben, sondern waagerecht einführen; mit der Sondenspitze in etwa das Ohrläppchen der Gegenseite anvisieren
- Sonde im Rachen: Kopf leicht nach vorn beugen (lassen) , ggf. Wasser zum Schlucken anbieten
- Sonde auch bei anfänglichem Würgereflex zügig vorschieben: Ggf. in drehenden Bewegungen
- CAVE: Sonde bei Schädelbasisfrakturen nicht nasal einführen!
- Lagekontrolle durchführen: Nach Legen der Sonde, vor Gabe von Nahrung, Flüssigkeiten oder Medikamenten sowie nach Manipulationen
- Bei negativer Lagekontrolle: Sonde ggf. im Mund aufgerollt, steckt ggf. im Ösophagus fest: Dann vorsichtig bis in den Rachen zurückziehen und erneut versuchen
- Bei ungenauer Abmessung Magensonde vorsichtig etwas weiter vorschieben
- Bei negativer Lagekontrolle: Sonde ggf. im Mund aufgerollt, steckt ggf. im Ösophagus fest: Dann vorsichtig bis in den Rachen zurückziehen und erneut versuchen
- Fixierung der Sonde mittels Pflaster am Nasenrücken: Ohne Druck auf die Haut kleben , Rein- und Rausrutschen der Sonde verhindern, ggf. Sonde zusätzlich an der Wange festkleben und dann hinters Ohr führen
- Dokumentation: Indikation, Charrière, Art der Sonde (bspw. Silikon, PVC), exakte Lage der Sonde (Welches Nasenloch? Wie weit vorgeschoben?), genauer Zeitpunkt und Verlauf (Komplikationen?) des Eingriffs, Magenrest/ph-Wert, Befinden der Patient:innen
- Abbruchkriterien: Bei Schwierigkeiten während des Legens oder bei V.a. Komplikationen wird ärztliches Personal informiert!
Wenn sich die Patient:innen gegen das Legen der Sonde wehren oder Schmerzen signalisieren, muss der Vorgang trotz zuvor eingeholtem Einverständnis abgebrochen werden!
Pflege bei liegender gastrointestinaler Sonde
- Regelmäßiger Wechsel des Fixierungspflasters: I.d.R. täglich sowie bei Verschmutzungen, Hautirritationen oder wenn Patient:in durch die Sonde zu stark gestört wird
- Prophylaxen: Bedarfsgerecht, insb.
- Soor- und Parotitisprophylaxe
- Pneumonieprophylaxe: Insb. regelmäßig Mund- und Zahnpflege durchführen
- Ernährung: Ärztliche Anordnung für Menge und Art der Sondenkost notwendig
- Lagekontrolle: Vor jeder Gabe von Nahrung, Flüssigkeit, Medikamenten
- Verstopfen der Sonde vermeiden: Sonde vor und nach Benutzung spülen; insb. auch, wenn die Nahrung pausiert ist
- Positionierung während der Applikation von Sondenkost: Sitzend, mind. 30°-Oberkörperhochlage
- Bei Möglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme: Zunächst orale Nahrungsaufnahme anbieten, dann Sondenkost verabreichen
- Bei Ablauf-/Spülsonden: Sekret auf Menge, Farbe, Beschaffenheit, Konsistenz, Beimengungen und ggf. Geruch überwachen und dies dokumentieren
- I.d.R. Beutel unter Magenniveau anbringen
Magensonde entfernen
- Lagekontrolle und Sonde mit Wasser durchspülen: Um Magensaftreste zu entfernen
- Patient:in forciert ein- und ausatmen lassen: Bei Ausatmung Sonde zügig und gleichmäßig zurückziehen
- Mund- und Nasenpflege durchführen: Ggf. Klebereste von der Haut entfernen
Wechselindikationen
- Nach ärztlicher Anordnung und hausinternen Standards bzw. nach Herstellerangaben
- Bei Verstopfung oder Beschädigung der Sonde
- Bei Schleimhaut- und/oder Hautauffälligkeiten an der Eintritts- und Fixierungsstelle, die sich nicht mit einer Neupositionierung beheben lassen
- Bei unbeabsichtigter Entfernung
Pflege perkutaner Ernährungssonden (PEG, PEJ)
- Nachsorge nach Anlage
- Basismonitoring
- Beobachtung der Einstichstelle: Auf Nachblutungen und Entzündungszeichen
- I.d.R. 24 h nach Anlage oder hausinternen Standards: Äußere Halteplatte lockern (i.d.R. etwa zwei Fingerbreit), im Zweifel Hausstandard erfragen
- Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz: Nach ärztlicher Anordnung
- Verbandswechsel
- In den ersten 10 Tagen nach Anlage der PEG: Täglich aseptischer Verbandswechsel
- I.d.R. ab 3. Tag: Mit Mobilisation der Sonde beginnen
- I.d.R. im Krankenhaus: Anlage eines Verbandes aufgrund der erhöhten Keimzahl
- Nach hausinternen Standards und Zustand der Wunde: Bei reizloser, unauffälliger Wunde Verbandswechsel i.d.R. alle 2–3 Tage
- Während des Verbandswechsels: Keinen starken Zug auf die Sonde ausüben; Sonde nur soweit zurückziehen, bis ein leichter Widerstand zu spüren ist
- Beobachten: Auf Entzündungszeichen, Nachblutungen, Wundsekret, Schmerzen
- Zu vermeiden: Tägliche Wundreinigung mit Desinfektionsmitteln und Auftragen von Salben, da so Ekzeme und Mykosen begünstigt werden
- Fixierpflaster
- Vor Anlage sicherstellen, dass die Einstichstelle trocken ist
- Möglichst passgenau zuschneiden
- Bei entzündeter Einstichstelle: Täglich aseptischen Verbandswechsel durchführen, Einstichstelle mit (Schleimhaut‑)Desinfektionsmittel auf Polyhexanid-Basis reinigen , ggf. Schlitzkompressen mit silber- oder aluminiumhaltigen Zusätzen verwenden
- Duschen/Baden: Bei abgeheiltem Wundstatus mit Wasser und milder/pH-saurer Seife
- Prophylaxe: Bedarfsgerecht, insb.
- Soor- und Parotitisprophylaxe
- Pneumonieprophylaxe: Insb. regelmäßig Mund- und Zahnpflege durchführen
- Ernährung: Nach ärztlicher Anordnung
- Positionierung während der Applikation von Sondenkost: Sitzend, mind. 30°-Oberkörperhochlage
- Bei Möglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme: Zunächst orale Nahrungsaufnahme anbieten, dann Sondenkost verabreichen
- Verstopfen der Sonde vermeiden
- Vor und nach Gabe von Nahrung mit 20–40 mL Wasser spülen
- Zusätzlich zweimal täglich mit 20–40 mL Trinkwasser spülen, insb. wenn die Sonde nicht in Benutzung ist
- Verstopfungen lösen: Schläuche und ihre Verbindungsstellen überprüfen und bei Bedarf austauschen
- Gestauten Inhalt aspirieren
- Spülen: Mit moderatem Druck und lauwarmem Wasser in einer 10-mL- oder 20-mL-Spritze versuchen, die Sonde durchzuspülen
- Ggf. mit kohlensäurehaltigem Trinkwasser, Pepsinwein oder Suspension aus Pankreasenzymen und Natriumhydrogencarbonat spülen (20 min einwirken lassen)
- Bei frustranem Versuch: Arzt/Ärztin informieren
Medikamentengabe über Sonden
- Orale Medikamentengabe bevorzugen
- Ggf. Tabletten mörsern oder in Wasser auflösen: Nur nach ärztlicher Rücksprache; zunächst versuchen, die Darreichungsform anzupassen , ggf. durch Arzt/Ärztin weniger wichtige Medikamente absetzen lassen
- Bei Saft- oder Tropfenform: Flasche vor dem Stellen der Medikamente gut schütteln, Hinweise in der Packungsbeilage beachten
- Bei Kapseln: Nach ärztlicher Rücksprache Kapsel öffnen und Kapselinhalt in Wasser lösen
- Ggf. Medikamente nacheinander verabreichen: Zwischen den einzelnen Medikamenten mit 5–10 mL Wasser spülen
- Medikamente und Sondenkost nicht gleichzeitig verabreichen
Medikamente mit Retardwirkung und magensaftresistente Tabletten dürfen nicht gemörsert werden! Es besteht die Gefahr einer Überdosis, da zu schnell zu viel Wirkstoff frei wird bzw. Gefahr eines fehlendem Wirkungseintritt, da die Magensäure den Wirkstoff angreift!
Pflege bei einem Buttonsystem
- Einsatz von Gastrotubes bzw. Stomabutton: Bei Patient:innen mit großem Bewegungsradius und Wunsch nach unauffälligem Zugang
- Voraussetzungen: Abgeheilter PEG-Zugang
- Vorteile
- Einfachere Pflege
- Selbstständiger Wechsel des Systems möglich
- Optisch unauffälliger
- Pflege
- Blockung des Ballons: Mit 3–7,5 mL sterilem Wasser nach Herstellerangaben
- Leichtes Zurückziehen des Buttons: Abstand zwischen Button und Haut beträgt ca. 0,5 cm
- Wechselprodukte bzw. Platzhalter: Muss jederzeit vorhanden sein
- I.d.R. kein Verband nötig : Waschen/Duschen mit Wasser und pH-neutraler Seife oder mit NaCl 0,9% reinigen
- Tägliche Pflege: 360°-Drehung mind. 1×/Tag , mit 20 mL Wasser auch bei Nicht-Benutzung durchspülen
- Alle 3 Tage: Sicherheitsverbinder wechseln
- Wöchentliche Kontrolle des Ballons bzw. des Volumens: Entblocken und abgezogene Flüssigkeitsmenge kontrollieren; erneute Blockung mit neuem, sterilem Wasser
- Monatliche Kontrolle: Button in steriler, desinfizierender Lösung reinigen, auf Verunreinigungen und Pilze achten
- Wechsel des Systems: Nach Herstellerangaben
- Vor Einsetzen des neuen Systems: Ballon auf Dichtigkeit und regelrechte Funktionsweise überprüfen
- Ernährung: Über die zentrale Öffnung mit geeigneten Überleitungsgeräten
Feinnadelkatheter-Jejunostomie
- Einsatz: Bei Magen-/Darmoperationen, Eingriffen am Ösophagus, inoperablen Ösophagus-/Magenkarzinomen
- Lage der Sondenspitze: Im Jejunum
- Perioperative Pflege: Wie bei Bauchoperationen (siehe auch: Postoperatives Management nach Darmchirurgie)
- Geringer Durchmesser der Sonde: Hohe Gefahr der Verstopfung
- Pflege wie bei PEG: Keine Mobilisation und kein Lösen der Fixierung während des Verbandswechsels
- Ernährung: Spezielle Ernährungslösung für das Jejunum notwendig
Parenterale Ernährung
- Prinzip: Intravenöse Verabreichung einer Ernährungslösung unter Umgehung des Gastrointestinaltrakts
- Indikationen
- Kontraindikationen für eine enterale Ernährung
- Enterale Ernährung nicht ausreichend
- Applikationswege: Bevorzugt zentralvenöse Gabe [5]
- Applikationsform: Bevorzugt als kombinierte Ernährungslösung im Dreikammerbeutel
- Vorteil: Geringere Rate an Bakteriämien und katheterassoziierten Infektionen beschrieben [4]
- Nachteil: Fixe kalorische Verhältnisse (Glucose zu Lipiden bzw. Aminosäuren)
- Risiken
- Hyperglykämien bis zum hyperglykämischen Koma
- Rebound-Hypoglykämie nach Beendigung parenteraler Ernährung
- Elektrolytveränderungen
- Hypertriglyceridämien, Steatosis hepatis, Cholestase
Vergleich von enteraler und parenteraler Ernährung
Vergleich enteraler und parenteraler Ernährung | ||
---|---|---|
Enterale Ernährung | Parenterale Ernährung | |
Bestandteile |
|
|
Indikationen |
|
|
Kontraindikationen |
|
|
Komplikationen |
|
|
Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)
Ernährung auf Intensivstation
Allgemeines Vorgehen [4]
Die Empfehlungen basieren weitestgehend auf der DGEM S2k-Leitlinie Klinische Ernährung in der Intensivmedizin.
Vor Einleitung einer Ernährungstherapie
- Einschätzung des Ernährungszustandes
- DGEM-Kriterien für krankheitsspezifische Mangelernährung
- Subjective Global Assessment (SGA)
- Ggf. nicht-invasive serielle Sonografie/MRT/CT
- Bestimmung des Energieumsatzes (Kalorienziel)
- Applikationsform wählen
- Orale Ernährung (bevorzugt, wenn durchführbar)
- Enterale Ernährung
- Parenterale Ernährung
- Zusätzlich, wenn enteral nicht ausreichend
- Ausschließlich bei intestinaler Dysfunktion oder hämodynamischer Instabilität
- Zugangsweg schaffen
- Bestimmung der individuellen Zufuhrrate
- Berücksichtigung der Krankheitsphase und der gastrointestinalen bzw. metabolischen Toleranz
Während der Ernährungstherapie
- Ernährungsprotokoll führen
- Ziele: Qualitätssicherung und Vermeidung einer Hyper- oder Hypoalimentation
- Regelmäßige Kontrollen durchführen [6]
- Atmung, Herz-Kreislauf, neurologischer Status
- Wasser- und Elektrolythaushalt
- Leber- und Nierenfunktion
- Metabolische Toleranz
- Gastrointestinale Toleranz und Motilität
- Ernährungstherapie anpassen
- Je nach Krankheitsphase und gastrointestinaler bzw. metabolischer Toleranz
Screening auf ein ernährungsbedingtes Risiko bei Klinikaufnahme und gegebenenfalls Einleitung einer Ernährungstherapie sollen obligatorisch sein und mit validierten Methoden erfolgen!
Eine adäquate, der jeweiligen Krankheitsphase angepasste orale, bei entsprechender Indikation auch enterale oder sogar parenterale Ernährung soll integraler Bestandteil jeder medizinischen Therapie sein!
Patienten, deren Ernährungsbedarf nicht vollständig oral oder enteral gedeckt werden kann, sollten eine supplementierende parenterale Ernährung inklusive Vitaminen und Spurenelementen erhalten!
Eine parenterale Ernährung soll nicht durchgeführt werden, wenn eine ausreichende enterale Ernährung möglich ist, und eine enterale Ernährung soll nicht durchgeführt werden, wenn eine ausreichende orale Ernährung – gegebenenfalls mit Ernährungsberatung und unter Einsatz von Supplementen – möglich ist!
Siehe auch: DGIM - Klug entscheiden in der Ernährungsmedizin
Einschätzung des Ernährungszustandes [4]
- DGEM-Kriterien für krankheitsspezifische Mangelernährung [4]
- BMI <18,5 kg/m2 oder
- Ungewollter Gewichtsverlust >10% innerhalb der letzten 6 Monate oder
- BMI <20 kg/m2 PLUS ungewollter Gewichtsverlust >5% innerhalb der letzten 6 Monate oder
- Nahrungskarenz >7 Tage oder
- Subklinische, milde bis mäßige chronische Entzündung plus
- Reduzierte Energieaufnahme ≤75% des geschätzten Energiebedarfs für ≥1 Monat oder
- Verminderte Muskelmasse: Armmuskelfläche <10. Perzentile (oder Kreatinin-Größen-Index <80%) in Verbindung mit den laborchemischen Zeichen einer Krankheitsaktivität
- Subjective Global Assessment (SGA): Auf Anamnese und körperlicher Untersuchung basierende subjektive Einschätzung des Ernährungszustandes
- Siehe [7] oder unter Tipps & Links: SGA-Bogen bzw. DGEM-Screening auf Mangelernährung - den Ernährungszustand richtig einschätzen
Bestimmung des Energieumsatzes (Kalorienziel) [4]
- Indirekte Kalorimetrie
- Alternativen
- Schätzformel nutzen: 24 kcal/kgKG/d
- Als Bezugsgröße soll bei Nicht-Adipösen das aktuelle Körpergewicht herangezogen werden
- Für Informationen zur Berechnung bei Adipositas siehe auch: Besondere Patientengruppen
- Ermittlung über VCO2-Methode
- Schätzformel nutzen: 24 kcal/kgKG/d
- Brennwerte der einzelnen Komponenten klinischer Ernährung
Bestimmung der individuellen Zufuhrrate [4]
Bei der Bestimmung der Zufuhrrate sind die Gesamtkalorien aller Makronährstoffe zu berücksichtigen (inkl. nicht-ernährungsbedingter Kalorien ). Die empfohlenen Zufuhrraten sind abhängig von der Krankheitsphase sowie der metabolischen bzw. gastrointestinalen Toleranz
- Akutphase (Tag 1–7)
- Beginn: Ausgleich von 75% des Energieumsatzes [6]
- Ziel: Zufuhr von 100% des Energieumsatzes zum Ende der Akutphase
- Steigerung: Entsprechend individueller metabolischer Toleranz bzw. deren Surrogatmarker
- Insulinbedarf zum Erhalt einer Blutzuckerkonzentration <180 mg/dL
- Plasmaphosphatkonzentration
- Bei metabolischer Intoleranz: Definiert bspw. durch Blutzuckerspiegel >180 mg/dL trotz einer Insulinzufuhr von >4 IE/h oder einer Plasmaphosphatkonzentration <0,65 mmol/L
- Reduktion der Zufuhr, bis keine Phosphatsupplementierung mehr notwendig ist
- Ggf. Beendigung der Kalorienzufuhr mit Steigerung der Insulinzufuhr
- Post-Akutphase (ca. ab Tag 7): Mind. 100% des Energieumsatzes
- Chronische Phase (ca. ab Tag 7) : 100% des Energieumsatzes
Eine Hyperalimentation, also eine Ernährungstherapie über den Energiebedarf hinaus, soll in der akuten Phase einer kritischen Erkrankung nicht durchgeführt werden!
Für detaillierte Informationen zu Krankheitsphasen einer kritischen Erkrankung siehe auch: DGEM-Intensivmedizin-Tabelle 3
Pathophysiologie der Mangelernährung bei kritischen Erkrankungen
Postaggressionsstoffwechsel (Stressstoffwechsel)
- Akutphase (Verletzungs- bzw. Aggressionsphase)
-
Katabole Stoffwechsellage: Bereitstellung und Verbrauch körpereigener Ressourcen zum Überleben
- Endogene Glucosefreisetzung
- Vermehrte Freisetzung von Lipiden aus Fettgewebe
- Vermehrte Freisetzung von Aminosäuren aus Muskeln
-
Katabole Mediatoren↑
- Proinflammatorische Zytokine: TNF-α, IL-1, IL-6
- Antiinsulinäre Stresshormone: Cortisol, Glucagon, Katecholamine
-
Katabole Stoffwechsellage: Bereitstellung und Verbrauch körpereigener Ressourcen zum Überleben
- Post-Akutphase (Rekonvaleszenz, Resolutions- bzw. Rehabilitationsphase)
- Anabole Stoffwechsellage: Wiederherstellung körpereigener Ressourcen
- Gestörte Resorption und gastrointestinale Toleranz
- Gestörte Glucosetoleranz
- Chronische Phase: Anhaltende katabole Stoffwechsellage mit Verbrauch körpereigener Ressourcen
Die Stoffwechsellage bei kritisch Kranken ist nicht konstant. Krankheitsschübe können die Stoffwechsellage und somit auch den Energiebedarf beeinflussen (metabolische Dynamik)!
Zusammensetzung der Ernährung
Kohlenhydrate
- Ziel-Blutzucker: <180 mg/dL [6]
- Bei parenteraler Ernährung
- Max. 4 g/kgKG/d Glucose
- Empfohlene kalorische Verhältnisse
- Kohlenhydrate/Fette: 70/30 bis zu 50/50
- Kohlenhydrate/Aminosäuren: <3:1 in der Akutphase
Proteine/Aminosäuren
- Mittlere Proteinzufuhrrate: 1 g/kgKG/d Protein bzw.
- Mittlere Aminosäurenzufuhrrate: 1,2 g/kgKG/d Aminosäuren
- Bei parenteraler Ernährung
- Max. 3 g/kgKG/d Aminosäuren
- Glutamin: Nur parenteral, wenn kein schweres Leber-, Nieren- oder Multiorganversagen vorliegt
Lipide
- Ziel-Triglyceride: <400 mg/dL
- Nach chirurgischen Eingriffen und hohem Risiko für eine akute Nierenschädigung: <200 mg/dL [6]
- Bei parenteraler Ernährung
- Max. 1,5 g/kgKG/d Fett
- Lipidemulsionen
- Oliven-, Kokos- und/oder Fischölbasis
- Langsame kontinuierliche Infusion über 12–24 h
- Beginn spätestens in der Post-Akutphase
-
Essenzielle Fettsäuren (Linolsäure und α-Linolensäure) beachten!
- Enthalten in pflanzlichen Ölen und Fisch
- Kontraindikationen: Angeborene Lipidstoffwechselstörungen, schwere Hypoxie (saO2 <85%, Lactatazidose, DIC)
Besondere Patientengruppen
- Adipositas (BMI ≥30 kg/m2) [4]
- Kalorienziel: Messung anhand indirekter Kalorimetrie
- Hypokalorisch: 60% des Ernährungsumsatzes
- Alternative Schätzformeln
- BMI 30–50 kg/m2: 11–14 kcal/kgKG/d (aktuelles Körpergewicht)
- BMI >50 kg/m2: 22–25 kcal/kgKG/d (ideales Körpergewicht)
- Kohlenhydrate: Glucose entsprechend des hypokalorischen Ziels
- Proteine: Hohe Zufuhr (bezogen auf das ideale Körpergewicht)
- 1,5 g/kgKG/d Protein bzw.
- 1,8 g/kgKG/d Aminosäuren
- Lipide: Zufuhr entsprechend des hypokalorischen Ziels (essenzielle Fettsäuren beachten!)
- Bei enteraler Ernährung
- Kalorienziel: Messung anhand indirekter Kalorimetrie
- Bariatrische Operationen: Zusätzlich Thiamin, Vitamine und Spurenelemente [4]
- Bauchlage bzw. offenes Abdomen [4]
-
Enterale Ernährung bei funktionellem GI-Trakt möglich
- Bei hämodynamischer Stabilität: Oberkörperhochlage des gesamten Bettes
- Bei Magenentleerungsstörungen: PEJ bevorzugen
- Bei Insulinzufuhr: Engmaschige Blutzuckerkontrolle
- Auf klinische Hinweise einer Regurgitation achten!
- Ausgleich eines Proteinverlusts über Drainagen/Wunden beachten!
- Ausgleich eines Albuminverlustes nach Aszites-Drainage: 6–8 g Albumin i.v. pro abgelassenem Liter Aszites
-
Enterale Ernährung bei funktionellem GI-Trakt möglich
- Mechanische Beatmung (NIV) [4]
-
Enterale Ernährung bei funktionellem GI-Trakt und bestehenden Reflexen möglich
- Helm gegenüber Full-Face-Maske bevorzugt
- Oberkörperhochlagerung ≥30 Grad bevorzugt
- Kontraindikationen: Bewusstseinsveränderung und/oder Schluckstörungen
-
Enterale Ernährung bei funktionellem GI-Trakt und bestehenden Reflexen möglich
- ECMO/ECLS [4]
- Energieumsatz anhand Schätzformeln ermitteln
- Enterale Ernährung möglich, solang keine Kontraindikationen vorliegen
- Bei Indikation zur parenteralen Ernährung: Lipidemulsionen über zentralen, ECMO-kreislauffernen Venenzugang applizieren und engmaschige Kontrolle des Membranoxygenators
- Implantiertes ventrikuläres Herzunterstützungssystem (VAD) [4]
- Einschätzung des Ernährungszustandes bei Aufnahme sowie Prognoseabschätzung zusätzlich anhand von
- Prognostic Nutritional Index: [10 × Serum-Albumin [g/dL]] + [0,005 × Lymphozytenanzahl] [8]
- Mini Nutritional Assessment [9]
- Einschätzung des Ernährungszustandes bei Aufnahme sowie Prognoseabschätzung zusätzlich anhand von