Übersicht Geriatrie

Geriatrie wurde lange als das „Heilen somatischer und psychiatrischer Erkrankungen des alten Menschen“ angesehen. Jedoch greift diese Übersetzung zu kurz, da sich die Erkrankungen alter Patient:innen nicht per se von denen der jüngeren unterscheiden, sondern sich insb. durch die physiologischen Funktionseinschränkungen im Alter sowie durch eine Multimorbidität auszeichnen. Das Fachgebiet der Geriatrie ist eine fächerübergreifende Disziplin, die große Überschneidungen zu Innerer Medizin, Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie aufweist, darüber hinaus aber auch besonderen Wert auf die Beachtung psychosozialer und sozialmedizinischer Aspekte legt. Neben den diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten stehen insb. die Prävention von Erkrankungen und eine geeignete Rehabilitation im Mittelpunkt einer geriatrischen Behandlung, die die Patient:innen bestmöglich in der Erhaltung ihrer Autonomie unterstützt.

• Definition Geriatrie (von griech. geron = „Greis“ und iatreia = „das Heilen“): Kann als das „Heilen somatischer und psychiatrischer Erkrankungen des alten Menschen“ übersetzt werden
• Aufgaben
  • Risikoerkennung und Prävention
  • Behandlung chronischer Erkrankungen
  • Rehabilitation und Weiterversorgung
  • Begleitung der Patient:innen (auch bis zum Tod)

Definition

• Geriatrischer Patient
  • Definiert gemäß der deutschen Gesellschaft für Geriatrie durch
    • entweder
      • Geriatrietypische Multimorbidität und
      • Höheres Lebensalter (i.d.R. >70 Jahre)
    • oder
      • Lebensalter >80 Jahre und
      • Erhöhte Vulnerabilität durch altersbedingte Funktionseinschränkungen
      • Verschlechterung des Selbsthilfestatus

Alter allein ist kein Kriterium für die Definition eines geriatrischen Patienten!

Physiologische Veränderungen im Alter

Altersspezifische Veränderungen beruhen auf der Abnahme der physiologischen Funktionsfähigkeit im Alter

• Die 4 geriatrischen I's: Beschreiben die herabgesetzte körperliche Belastbarkeit bzw. die „Altersschwäche“ („Frailty“)
  • Inkontinenz
  • Intellektuelle Verluste
    • Alzheimer-Demenz oder Multi-Infarkt-Demenz führen zur Reduktion der geistigen Leistungsfähigkeit und zu kognitiven Defiziten
  • Instabilität
    • Muskelschwäche, Sarkopenie sowie „Schwindel“ und Seh- und/oder Hörbehinderung führen zu erhöhter Sturzneigung (sog. Sturz-Syndrom)
  • Immobilität
    • Degenerative Muskel-, Knochen- und Gelenkveränderungen oder kardiovaskuläre Erkrankungen mit starker Dyspnoe führen zu Bettlägerigkeit
• Frailty: Altersbedingte Gebrechlichkeit und damit verbundene Folgen, bspw. ^[1]
  • Erhöhte Anfälligkeit gegenüber Stressfaktoren
  • Verminderte Organfunktionen, reduzierte physiologische Reserven
  • Schwierigkeiten, die Homöostase aufrechtzuerhalten
  • Unvollständige Heilung nach einer Erkrankung oder Operation
• Zusätzlich bestehen häufig
  • Fehl- und Mangelernährung
  • Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

Altsein ist per se keine Krankheit, es macht jedoch für Krankheiten empfänglicher!

Erkrankungen im Alter

• Krankheitsbilder können sich atypisch präsentieren
  • Irreführende oder fehlende Symptome
  • Symptomverschiebung
  • Maskierung von Erkrankungen durch verminderte körperliche Belastbarkeit
• Einige Erkrankungen treten erst nach langer Latenz in Erscheinung oder entstehen erst infolge langfristiger Schädigung durch Kumulation
• Häufig mehrere Erkrankungen nebeneinander → Multimorbidität
  • Insb. Koexistenz somatischer (Herzinsuffizienz, Mangelernährung) und psychischer (Demenz, Depression) Erkrankungen kann zu Konzentration auf und damit Verstärkung der Krankheitssymptome führen
• Häufig Mehrfachmedikationen und herabgesetzte Medikamententoleranz
  • Siehe auch: Potenziell inadäquate Medikation

Häufige Diagnosen geriatrischer Patient:innen

• Neurologisch
  • Schlaganfall und andere akute zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • Morbus Parkinson
• Kardiovaskulär
  • KHK und dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit → Schmerz, OP-Bedürftigkeit, Amputationen
• Bewegungsapparat
  • Osteoporose und Frakturen (z.B. hüftgelenksnahe Frakturen) und Verletzungen
  • Koxarthrose und Gonarthrose → Endoprothese
• Gerontopsychiatrisch
  • Demenz
  • Depression
  • Suizidalität im Alter
  • Paranoide Syndrome

Das gleichzeitige Bestehen mehrerer somatischer und psychischer Erkrankungen sowie eine herabgesetzte physiologische Funktionsfähigkeit im Alter machen eine Priorisierung der medizinischen Maßnahmen notwendig!

Die Diagnostik in der Geriatrie erfasst neben den bestehenden medizinischen Problemen auch die sozialen Umstände bzw. die Alltagskompetenz einer Person. So kann eine Radiusfraktur einer 85-jährigen Frau, die keine kognitiven Einschränkungen aufweist und durch ihre Familie Unterstützung im Alltag erfährt, unproblematisch ausheilen, während die gleiche Fraktur bei einer alleinstehenden 78-Jährigen die Betreuung in einem Pflegeheim erfordern kann. Daher kommt einer umfassenden Einschätzung der Patient:innen, dem sog. geriatrischen Basisassessment, eine besondere Bedeutung zu.

• Charakteristika
  • Multidimensionale Erfassung der Krankheiten
  • Entwicklung und Optimierung eines Behandlungs- und Betreuungsplans
  • Formulierung realistischer Therapieziele
  • Verlaufsbeobachtung
• Ziele: Verbesserung der Lebensqualität und funktioneller Fähigkeiten, sodass Versorgungsleistungen reduziert werden können
• Beispiele
  • Barthel-Index: Einschätzung der Fähigkeiten zur selbstständigen Bewältigung des täglichen Lebens
  • Timed-up-and-go-Test: Einschätzung von Beweglichkeit, Gleichgewicht und Sturzrisiko ^[2]
    • Durchführung: Messung der Zeit, die benötigt wird, um aus einem Stuhl mit Armlehnen aufzustehen, 3 m weit sicher zu gehen, sich umzudrehen und wieder in den Stuhl zu setzen
    • Interpretation
      • <10 s: Uneingeschränkte Mobilität
      • 10–19 s: Leichte Mobilitätseinschränkung (i.d.R. ohne funktionelle Auswirkungen)
      • 20–29 s: Mobilitätseinschränkung (ggf. mit funktionellen Auswirkungen)
      • ≥30 s: Ausgeprägte Mobilitätseinschränkung
  • Mini-Mental-State-Examination (MMSE): Einschätzung der Orientierung und der kognitiven Fähigkeiten
  • Uhren-Test: Einschätzung des räumlichen und abstrakten Denkens
  • Orientierende Visusprüfung und Perimetrie: Einschätzung der Sehkraft
  • Weitere Tests: Tinetti-Test, Geriatrische Depressions-Skala (GDS), Soziale Situation (SoS), Handkraft, Geld zählen, Clinical Frailty Scale

Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Maßnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktionsassessment und nicht an das kalendarische Alter gekoppelt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Gesamtbeurteilung ^[2][3]

Der Tinetti-Test dient der Einschätzung des Sturzrisikos von Personen, die ohne Hilfe aufstehen können. Er besteht aus einem Gleichgewichts- und einem Gehtest, bei denen insg. bis zu 28 Punkte erreicht werden können. Aufgrund der langen Untersuchungsdauer (ca. 20 min) sowie speziell erforderlicher Schulungen wird er nur noch selten eingesetzt.

• <19 Punkten: Hohes Sturzrisiko
• 19–23 Punkte: Moderates Sturzrisiko
• 24–28 Punkte: Geringes Sturzrisiko

Gleichgewichtstest

Die zu untersuchende Person sitzt zu Beginn in einem harten Stuhl ohne Armlehnen. Es können max. 16 Punkte erreicht werden.

Gehtest

Die zu untersuchende Person läuft einen Gang entlang bzw. durch den Raum, zunächst in der eigenen „üblichen“ Geschwindigkeit, dann zurück in „schneller, aber sicherer“ Geschwindigkeit. Gehilfen wie Rollator oder Gehstock dürfen genutzt werden, wenn notwendig. Es können max. 12 Punkte erreicht werden.

Clinical Frailty Scale

Klinische Relevanz

• Identifikation von Frailty als Risikofaktor für gesundheitliche Komplikationen
• Unterstützung von Nutzen-Risiko-Überlegungen bei Diagnose- und Therapieentscheidungen
• Anstoß für die Mitbeurteilung durch geriatrische Fachabteilung (sog. geriatrisches Assessment)

Allgemeine Prinzipien

• Die komplexen Probleme geriatrischer Patient:innen erfordern häufig eine interprofessionelle Behandlung durch Ärzt:innen, Psychotherapeut:innen, Logo-/ Ergo-/ und Physiotherapeut:innen sowie durch Sozialdienst und Ernährungsberatung
• Die Wahl der therapeutischen Maßnahmen ist insb. anhand der Verbesserung der Lebensqualität vorzunehmen, auch wenn hierdurch keine Lebensverlängerung bewirkt werden kann
• Krankenhausaufnahmen sollten vermieden werden, da sie vorhandene Orientierungsstörungen häufig aggravieren und die Lebensqualität der Patient:innen oft einschränken
• Für das perioperative Management siehe auch: Anästhesie bei geriatrischen Personen

Ältere Patienten sollen während ihres Krankenhausaufenthaltes früh mobilisiert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

Pharmakotherapie

• Alter und Mehrfachmedikation
  • >70-Jährige erhalten im Durchschnitt 3 verschiedene Arzneimittel/Tag
    • 35% erhalten 5–8 verschiedene Arzneimittel/Tag
    • 15% erhalten mehr als 13 verschiedene Arzneimittel/Tag
  • 80- bis 85-Jährige erhalten die höchste Anzahl täglich einzunehmender Medikamente

Für die Population mit dem höchsten Medikamentenverbrauch (80- bis 85-Jährige) gibt es die geringste Evidenz hinsichtlich der pharmakologischen Wirkungen und des Risiko-Nutzen-Verhältnisses!

Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Prinzipien der Medikamentenverordnung im Alter

Start low – go slow (Beginn mit der niedrigsten Dosis und langsame Dosissteigerung je nach Verträglichkeit)!

• Möglichst vermeiden: Therapiebeginn mit mehreren Medikamenten gleichzeitig!
• Physiologische Veränderungen im Alter: Beeinflussen Organfunktionen, Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
  • Pharmakokinetik (LADME-Prinzip)
    • Liberation und Absorption: Bspw. Schluckstörungen → Erschwerte Applikation oraler Medikamente
    • Distribution
      • Erniedrigter Anteil an Körperwasser = Geringerer Verteilungsraum für hydrophile Medikamente
      • Erniedrigte Plasmaproteine = Erhöhter Anteil freier Wirkstoffe → CAVE: Vergiftungssyndrome (= Toxidrome)
      • Erhöhter Anteil an Körperfett = Erhöhter Verteilungsraum für lipophile Medikamente
    • Metabolisierung: Erniedrigter renaler und hepatischer Blutfluss, Abnahme von Lebermasse und Leberfunktion
    • Elimination: Alter und häufige, geriatrische Erkrankungen reduzieren Nierenfunktion
• Maßnahmen zur Vermeidung unerwünschter Arzneimittelwirkungen
  • Beschränkung der Medikamentenanzahl
    • Vermeidung von Verschreibungskaskaden
  • Medikamente mit hohem Interaktionspotenzial meiden
  • Verordnung von Medikamenten mit adäquater Halbwertszeit
  • Vermeidung oder Dosisreduktion von Medikamenten mit anticholinergem Potenzial
    • Bspw. bei Anwendung von Antihistaminika der 1. Generation bei Personen ≥65 Jahre: Möglichst niedrig dosieren, kurzfristig anwenden (max. 2 Wochen), Empfehlungen der Fach- und Gebrauchsinformation berücksichtigen ^[5]
  • Beachtung der ggf. geringen Übertragbarkeit von Studienergebnissen
• Potenziell inadäquate Medikation
  • Definition: Bezeichnet Medikamente oder Kombinationen von Medikamenten, die aufgrund pharmakokinetischer und -dynamischer Eigenschaften ungeeignet für ältere Menschen sind
    • Beers-Liste (siehe Tipps & Links)
      • Medikamente, die Patient:innen >65 Jahre nicht erhalten sollten
    • Priscus-Liste ^[6]
      • Versuch Beers-Liste auf Deutschland zu übertragen

Je älter die Patient:innen, desto größer ist die Zahl der unerwünschten Arzneimittelwirkungen!

Je mehr Medikamente gleichzeitig verabreicht werden, desto häufiger treten unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf!

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 289-2024-1/3: Die süße Lösung: SGLT2-Inhibitoren bei älteren Menschen
  • Studientelegramm 289-2024-3/3: ESC-Ausblick II – BedMed/BedMed-Frail
  • Studientelegramm 288-2024-1/3: Vitamin D: Frischer Wind in alten Segeln?
• DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
  • DGIM-Studientelegramm 3-2020-3/7: OPTIMISE: Absetzen von Antihypertensiva im Alter
  • DGIM-Studientelegramm 3-2020-4/7: Kein Vorteil von Low-Dose ASS für die Kognition
  • DGIM-Studientelegramm 2-2020-3/4: Schleifendiuretika zur Behandlung Calciumkanalblocker-induzierter Unterschenkelödeme: Eine häufige und vermeidbare Verschreibungskaskade
  • DGIM-Studientelegramm 1-2020-5/5: Potenziell schädliche Medikamente für ältere Patienten: zu häufig und zu lang eingesetzt
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 113-2024-1/2: 2024 U.S. Preventive Services Task Force: summary of recommendations
  • One-Minute Telegram 101-2024-2/3: USPSTF: offer exercise interventions to older adults at high risk of falls
  • One-Minute Telegram 70-2023-1/3: The efficacy of the RSV vaccine is nothing to sneeze at
  • One-Minute Telegram 69-2023-2/3: Shed those meds: decreasing polypharmacy by actively deprescribing
  • One-Minute Telegram 64-2022-1/3: Crossword puzzles beat cognitive games
  • One-Minute Telegram 6-2020-2/3: Do individualized care programs prevent falls in the elderly?

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Immun-Saga – Episode 35: Immunsystem und Alter

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