AMBOSS-Pflegewissen: Demenz

Demenzielle Erkrankungen erfordern eine professionelle und angemessene Pflege. Die Bedürfnisse der Betroffenen müssen erkannt werden, auch wenn die verbale Kommunikation teils erschwert ist. Die fortschreitende Erkrankung kann massive Auswirkungen auf Verhaltensweisen und Fähigkeiten der Betroffenen haben (inkl. der Fähigkeit, mit Emotionen angemessen umzugehen). Das Gefühlserleben bleibt jedoch erhalten, ggf. verändert sich aber die Intensität oder Häufigkeit der gefühlten Emotionen. Menschen mit Demenz erfahren häufig in ihrer Umwelt Ablehnung, werden aufgrund ihres Verhaltens korrigiert oder aus der Gesellschaft ausgeschlossen. Um einer solchen Stigmatisierung zu entgehen, ziehen sich viele Betroffene zurück, schränken ihre sozialen Kontakte und Interaktionen ein oder verschweigen ihre Erkrankung. Eine bedürfnisorientierte Pflege und eine vertrauensvolle Beziehung zu den Patient:innen ist beim täglichen Umgang mit der Erkrankung essenziell.

Dieses Kapitel orientiert sich am aktuellen Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).

Für weiterführende Informationen zu den medizinischen Aspekten der verschiedenen mit Demenz assoziierten Erkrankungen siehe auch:

• Demenzen, insb. auch Demenzprävention
• Alzheimer-Krankheit
• Vaskuläre Demenz
• Atypische Parkinson-Syndrome
• Frontotemporale Demenz

Personenzentrierter Ansatz

Der Expertenstandard sieht als Grundlage für den pflegerischen Umgang mit an Demenz erkrankten Menschen eine personenzentrierte Grundhaltung. Für die Expertengruppe steht dabei weniger ein bestimmtes Konzept als vielmehr die folgenden Grundsätze im Vordergrund:

• Insb. Wertschätzung der Individualität; nicht die Erkrankung, sondern die Person steht im Vordergrund
  • Gefühle, Bedürfnisse und Sichtweisen der betroffenen Person in die tägliche Arbeit einbeziehen
  • Eingliederung in eine soziale Gruppe, Gruppenzugehörigkeit fördern
  • Defizitorientierung vermeiden
  • Wertschätzung als Grundlage in der Beziehungsarbeit
• Fokus nicht auf Durchführung von Maßnahmen oder einen reibungslosen Alltag, sondern auf die Beziehungsarbeit setzen
• Beziehung als notwendige Grundlage zur Durchführung pflegerischer Maßnahmen anerkennen

Eine wertschätzende und einfühlsame Kommunikation, die den Betroffenen ein Gefühl von Sicherheit, Verständnis und Zugehörigkeit vermittelt, ist in der Pflege von Personen mit Demenz wichtiger als reibungslose Abläufe im Alltag!

Grundsätzliches Verhalten

• Ruhig und geduldig bleiben, ausreichend Zeit für die Versorgung einplanen
• Gefährdende Situationen vermeiden
• Gefühle der Betroffenen immer ernst nehmen
• Sinnlose Diskussionen und Machtkämpfe vermeiden
• Übermäßige Kontrolle und Verbote vermeiden
• Alltag der Betroffenen vereinfachen
• Überforderung vermeiden
• Wertschätzung für kooperative Verhaltensweisen zeigen

Ein respektvoller und würdevoller Umgang mit an Demenz erkrankten Menschen muss in jeder Situation gegeben sein!

Weitere Aspekte

• Angebote für Pflegefachpersonen zur Verarbeitung und Bewältigung von herausfordernden Situationen wahrnehmen
• Eigenes Handeln reflektieren

Assessments

• Zur Diagnostik: Bspw. Mini-Mental-Status-Test
• Zur Erfassung der Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten: Bspw. Disability Assessment for Dementia (DAD) , Instrumentelle Aktivitäten nach Lawton und Brody (IADL)
• Zur Beurteilung von (psychiatrischen) Verhaltensauffälligkeiten: Bspw. Neuropsychiatric Inventory (NPI) , Nurses' Observations Scale for Geriatric Patients (NOSGER)
• Zur Schmerzerfassung: Bspw. BESD, siehe auch: Pflegerische Schmerzerfassung

Einschätzung der Fähigkeiten in der Beziehungsarbeit ^[1]

• Anhand zu erfassender Kriterien sollen Fähigkeiten zum Aufbau bzw. zur Aufrechterhaltung einer Beziehung eingeschätzt werden
• Keine ausdrückliche Empfehlung für bestimmte Assessments möglich
• Individuelle Erfassung, bspw. anhand folgender Kriterien
  • Optische Reizverarbeitung
  • Aufmerksamkeit und Auffassungsvermögen
  • Lernen und Gedächtnis
  • Sprache
  • Handlungsfähigkeit im Alltag
  • Soziale kognitive Prozesse

Verhaltensinterpretation

• Versuch, durch Erklärungsansätze die Hintergründe für das Verhalten von Menschen mit Demenz zu verstehen
• Ziel: Zugewandtheit und Empathie der Pflegefachpersonen gegenüber betroffenen Personen stärken
• Bspw.: Welche Gefühle und Erfahrungen der betroffenen Person führen zu dem aktuellen Verhalten?
• Interpretationen des Verhaltens sind dabei möglicherweise inkorrekt, ständiges Evaluieren und Anpassen notwendig
• Besprechen der Erklärungsansätze im Team, ggf. Angehörige miteinbeziehen

Maßnahmen zur Beziehungsgestaltung

Beobachtungsaspekte und Evaluation der Beziehungsarbeit

Folgende Aspekte können helfen, das Verhalten von Menschen mit Demenz, insb. in fortgeschrittenen Stadien, einzuordnen.

• Stimmungszustände
  • Gehäuftes Auftreten von Angst, Panik und Aggression
  • Ggf. leichte Veränderungen in Mimik und Körpersprache, Einordnung in positive bzw. negative Stimmung jedoch meist möglich
    • Sicherheit, Wohlbefinden: Erkennbar z.B. an Singen, Lächeln, entspannter Körperhaltung, selbstbewusstem Auftreten in der gewohnten Umgebung
    • Unwohlsein : Erkennbar z.B. an innerem Rückzug, Schreien, Vermeidung von Blickkontakt, Hinlauftendenzen
• Durchführung von Tätigkeiten
  • Positiv: Person zeigt weder Unter- noch Überforderung und kann sich auf ihr Handeln auch bei leichten Ablenkungen konzentrieren
  • Negativ: Unter- bzw. Überstimulation
• Kontakt zu Mitmenschen
  • Positiv: Freundlich
  • Negativ: Kein Kontakt, Unfreundlichkeit, Aggression

Je weiter eine Demenz fortschreitet, desto mehr nimmt die Fähigkeit ab, die eigene emotionale Verfassung zu steuern! Gefühle wie Angst, Panik und Aggression können vermehrt auftreten.

Maßnahmen zum Beziehungsaufbau

Grundlagen der Kommunikation

Die Kommunikation mit an Demenz erkrankten Menschen ist häufig erschwert. Die zunehmenden kognitiven Defizite führen dazu, dass Gesagtes nicht immer verstanden wird und Zusammenhänge ggf. nicht erkannt werden.

• Wertschätzende und respektvolle Kommunikation im Sichtfeld der Person gewähren
• Kommunikationshürden, bspw. durch Sprachbarrieren, nach Möglichkeit vermeiden
• Betroffene persönlich ansprechen
• Aktiv zuhören, insb. auf non- und paraverbale Kommunikation achten
• Auf eigene Lautstärke, Wortwahl, Gestik und Mimik achten
• Eigene Kommunikation reflektieren und ggf. anpassen
• Verständlichen Satzbau verwenden, pro Satz nur ein Inhalt
• Auf angemessenen körperlichen Abstand zum Gegenüber achten
• Dem Gesagten Emotionen verleihen
• Weniger Fokus auf die Korrektheit des Inhalts legen, sondern auf das Gesagte und die ausgedrückten Gefühle
• Ausreichend Zeit geben
• Körperkontakt mit Bedacht einsetzen
• Geschlossene Fragen (Ja/Nein-Antwort) stellen
• Zu vermeiden
  • Quizfragen
  • Tadeln
  • Herunterspielen der Gefühle
  • Nachbohren

Die Kommunikation mit an Demenz erkrankten Menschen sollte immer angstreduzierend sein und den Betroffenen ein Gefühl von Wertschätzung, Verständnis und Zuwendung signalisieren!

Je weiter eine Demenz voranschreitet, desto wichtiger ist die Aufrechterhaltung der Kommunikation! Der Inhalt des Gesprächs wird zweitrangig.

Raumausstattung

• Persönliche Gestaltung des Umfelds
• Sichere Wohnbereiche
• Insb. in Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen: Einfache Raumaufteilung, möglichst wohnliche Gestaltung
• Bei fortgeschrittener Demenz
  • Sturzprophylaxe: Auf ausreichend Licht achten, Handläufe anbringen, Stolperfallen vermeiden
  • Freundliche, einladende Umgebung gestalten
  • Lärm und starke Gerüche vermeiden
  • Möglichkeiten zur Selbstbeschäftigung in Reichweite positionieren

Folgekomplikationen einer Demenz sind u.a. eine Exsikkose, Mangelernährung, Stürze und Aspirationen. Im pflegerischen Alltag liegt daher ein besonderes Augenmerk auf der Prophylaxe dieser Komplikationen.

Ernährung

• Ruhige Atmosphäre während des Essens schaffen
• Ablenkungen vermeiden
• Ggf. ruhige Musik im Hintergrund laufen lassen
• Besteck an Fähigkeiten anpassen
• Biografie berücksichtigen
• Durch bekannte Rituale Beständigkeit schaffen
• Angebotene Nahrung an Schluckstörungen anpassen
• Reichhaltiges Frühstück anbieten
• Buntes Geschirr bereitstellen
• Mahlzeiten (soweit möglich) an Vorlieben anpassen
• Betroffene nicht zum Essen zwingen
• Ggf. Horten von Essen im Blick haben: Wöchentliches gemeinsames Aussortieren, nicht mehr genießbare Lebensmittel durch frische Lebensmittel ersetzen
• Erhöhten Kalorienverbrauch bzw. -bedarf bei vermehrtem Bewegungsdrang berücksichtigen

Nahrungsverweigerung und künstliche Ernährung

• Gründe, bspw.
  • Verständnisprobleme, Überforderung
  • Fehlendes Hunger- und Durstgefühl
  • Abneigungen gegenüber dem angebotenen Essen
  • Unpassendes Besteck
  • Schmerzen
  • Geschmacksstörungen
• Künstliche Ernährung
  • Individuelle Abwägung nach (mutmaßlichem) Willen der Betroffenen
  • Medizinische bzw. pflegerische Indikation bei fortgeschrittener Demenz oftmals nicht gegeben
• Für weitere Informationen siehe auch: Nahrungsverweigerung bei fortgeschrittener Demenz

Körperpflege

• Ausreichend Zeit einplanen
• Alle Materialien griffbereit vorbereiten
• Kommunikationsgrundlagen beachten
• Person involvieren
• Wenn Betroffene Worte nicht mehr verstehen können, ggf. Maßnahme vormachen oder die Hände führen
• Patient:innen zu nichts zwingen, ggf. zu einer anderen Zeit erneut probieren
• Für den Umgang mit Harn- und Stuhlinkontinenz siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pflege bei Harn- und Stuhlinkontinenz

Unterstützung in der Orientierung

• Zeitliche Orientierung
  • Betroffene tageszeitgemäß begrüßen (z.B. „Guten Morgen“)
  • Große, gut lesbare Wandkalender aufhängen
  • Festen Tagesablauf gewährleisten
  • Patient:innen auf Lichtverhältnisse hinweisen
  • Bei gestörtem Tag-Nacht-Rhythmus: Einschlafrituale durchführen , für ausreichende Bewegung und Beschäftigung tagsüber sorgen
• Örtliche und räumliche Orientierung
  • Schilder an Türen aufhängen
  • Private Gegenstände auf Nachttisch stellen
  • Für möglichst gleichbleibende Umgebung sorgen
  • Spiegel oder spiegelnde Oberflächen sowie farbenfrohe Bilder/Tapeten vermeiden
  • Bei Hinlauftendenzen nicht mit Realität konfrontieren
• Situative Orientierung
  • Hilfestellungen geben, auch bei vermeintlich einfachen Tätigkeiten beaufsichtigen
  • Maßnahmen immer ankündigen
• Autopsychische Orientierung
  • Mit Vor- und Nachnamen (ggf. auch Geburtsnamen) ansprechen
  • Ggf. Kosenamen (aus der Kindheit) verwenden

Hinlauftendenzen können gefährlich sein, aber Menschen mit Demenz dürfen niemals gegen ihren Willen festgehalten werden!

Besondere Konzepte

Es gibt besondere Konzepte, die beim Umgang mit an Demenz erkrankten Menschen unterstützen, die Beziehungsgestaltung fördern und die Ressourcen der Betroffenen berücksichtigen.

• Validation
• „Person-zentrierter Ansatz nach Tom Kitwood“
• Biografiearbeit
• Snoezelen
• 10-Minuten-Aktivierung
• Aromatherapie
• Kognitives Training

Anamnese bei Aufnahme

Die Fremdanamnese von An- und Zugehörigen ist bei Menschen mit fortgeschrittener Demenz ein wichtiger Bestandteil der pflegerischen Anamnese. Zusätzlich zu den Inhalten des pflegerischen Aufnahmegesprächs:

• Gewohnheiten, Bedürfnisse, Präferenzen, Tagesrhythmus erfragen
• Nach störendem bzw. irritativem (nicht an die Norm angepasstem) Verhalten in der Vergangenheit erkunden
• Vorhandensein von Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung überprüfen
• Pflegeüberleitungsbögen sichten

Definition

• Unangepasstes bzw. störendes Verhalten (z.B. bei Menschen mit Demenz)
• Bspw. aggressives Verhalten, Urinieren an unangebrachten Orten

Serial Trial Intervention (STI, STI-D)

• Konzept: Strukturierte Analyse von Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit Demenz
• Grundlegende Theorie
  • Unerfüllte Bedürfnisse führen zu herausforderndem Verhalten (NDB-Modell)
  • Beim Erfüllen der Bedürfnisse bleibt herausforderndes Verhalten aus
• Fokus: Unzureichend behandelte Schmerzen als Ursache für herausforderndes Verhalten
• Durchführung: Erkennen der (neuen oder schwierig zu verstehenden) Verhaltensauffälligkeit
  1. Körperliche Auslöser vorhanden ?
     • Wenn ja, Behandlung der Ursache; bei Wiederauftreten des Verhaltens ggf. wieder bei 1. beginnen
     • Wenn nein, weiter zu Punkt 2
  2. Unerfüllte psychologische Bedürfnisse oder unpassende Umgebungsfaktoren ?
     • Wenn ja, Behandlung der Ursache; bei Wiederauftreten des Verhaltens ggf. wieder bei 1. beginnen
     • Wenn nein, weiter zu Punkt 3
  3. Durchführung von nicht-medikamentösen Schmerztherapien bzw. Konzepten
     • Wenn erfolglos, weiter zu Punkt 4
  4. Probeweise medikamentöse Schmerztherapie nach ärztlicher Rücksprache verabreichen
     • Wenn erfolglos, weiter zu Punkt 5
  5. Rücksprache mit ärztlichem Personal und interdisziplinärem Team für weitere mögliche Ursachen, ggf. Psychopharmakatherapie erwägen

Weitere Möglichkeiten im Umgang mit herausforderndem Verhalten

• Hinlauftendenzen , Agitation:
  • Andere Ursachen, insb. Schmerzen oder Harndrang, ausschließen bzw. beheben
  • Bspw. Anbieten von
    • Täglichen, mind. 30-minütigen Spaziergängen
    • Sinnvollen (Gruppen‑)Beschäftigungen
    • Biografiebezogenen Gesprächen oder Tätigkeiten
    • Reha-Schaukelstühlen
    • Sitzmöglichkeiten (an ruhigen Orten)
  • Siehe auch: Hinlauftendenzen bei Demenz
• Aggressionen
  • Bei falschen Behauptungen oder Anschuldigungen, bspw. gegenüber dem Personal: Nachgeben und Gespräch auf positive, biografiebezogene Aspekte lenken
  • Selbstvertrauen fördern, bspw. möglichst viele Tätigkeiten an die betroffene Person übertragen
  • Ironie und Sarkasmus vermeiden
  • Betroffene möglichst nicht erschrecken oder hetzen
  • Ruhe bewahren, im Team besprechen und sich im Kontakt abwechseln
  • Laute, hohe Stimme vermeiden
• Gegenwehr bei Pflegemaßnahmen
  • Mögliche Gründe ermitteln
  • Ablenken
  • Ggf. erneut zu einem anderen Zeitpunkt probieren
  • Ggf. durch eine andere Person durchführen lassen
• Urinieren an unangebrachten Orten
  • Toilettentür beschriften
  • Gegenstände, die mit einer Toilette verwechselt werden könnten, entfernen
  • Klettverschlüsse und Gummibänder statt Knöpfe an der Kleidung anbringen
  • Drang erkennen
  • (Toiletten‑)Gewohnheiten fortführen
  • Toilette bspw. farbig gestalten
  • Sturzprophylaxe: Bspw. mittels automatischer Beleuchtung
  • Hilfsmittel sorgfältig auswählen bzw. bei Nicht-Akzeptanz andere Produkte probieren
  • Für mehr Informationen zu Inkontinenzen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Pflege bei Harn- und Stuhlinkontinenz
• Weitere Beispiele für herausforderndes Verhalten
  • Enthemmtes/sexualisiertes Verhalten
  • Vokale Störungen

Grundsätzlich gilt: Ruhe bewahren, im Team besprechen und sich im Kontakt mit Personen mit herausforderndem Verhalten abwechseln!

Eine Demenzerkrankung kann für Betroffene sowie An- und Zugehörige eine große Herausforderung darstellen. Unterstützung wird möglicherweise nicht eingefordert, sodass auf interdisziplinäre Beratungsangebote aufmerksam gemacht werden sollte.

Beratungsangebote für Betroffene und Angehörige

• Allgemeine Beratungsaspekte für Angehörige: Informationen über
  • Das Krankheitsbild, den Verlauf und die zunehmenden Einschränkungen
  • Angemessene Strategien und Techniken im Umgang mit Betroffenen
  • Hilfsangebote zur Unterstützung der eigenen Gesundheit und des Selbstmanagements , u.a. durch:
    • Beratungsstellen
    • Selbsthilfegruppen, auch online möglich
    • Kurse für Angehörige
    • Entlastungsangebote, wie z.B. Tages- oder Nachtbetreuungen
  • Siehe auch: Beratung und Unterstützung der Angehörigen bei Demenz
• Beratung der Betroffenen: Insb. in frühen Stadien der Demenz
  • Emotionale Unterstützung

Die Beratung der Angehörigen kann zu einem besseren Verständnis für die Betroffenen führen und somit das Depressions- und Aggressionsrisiko der Angehörigen senken! Herausfordernde Situationen werden ggf. als weniger belastend empfunden.

Suizidprävention

• Suizidrisiko bei Betroffenen insb. in den ersten 3 Monaten nach Diagnose erhöht
  • Möglicher Grund: Demenz als progrediente Erkrankung mit Verlust der Ich-Identität und der Selbstbestimmung → Kann Zukunftsängste oder ein Gefühl der Perspektivlosigkeit auslösen
• Maßnahmen
  • Bei Verdacht: Gespräch suchen oder Team hinzuziehen und Person bestimmen, die das Gespräch sucht
  • Soziale Teilhabe fördern, Unterstützungsmöglichkeiten und Zukunftsperspektiven aufzeigen
  • Über palliative Versorgung bei Demenz sowie Vorsorgeplanung (Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung) aufklären
• Ggf. ziehen Betroffene einen ärztlich assistierten Suizid in Erwägung
• Für weitere Informationen siehe auch: Suizidalität