Demenzen

Die Demenz ist ein erworbenes Syndrom, das durch eine Störung höherer Hirnleistungen zu einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses sowie der Sprache, des Urteils- und Denkvermögens und/oder der Orientierung führt. Diese Defizite sind oft chronisch progredient, können aber auch rückläufig oder stabil sein. Da demenzielle Erkrankungen für Betroffene und Angehörige sehr belastend sein können, stellen psychosoziale Maßnahmen eine wichtige Therapiesäule dar.

Die Ursachen der Demenz sind vielfältig und hauptsächlich neurodegenerativer und/oder vaskulärer Natur. Diagnostisch sind v.a. Eigen- und Fremdanamnese sowie eine neuropsychologische Testung zur Objektivierung der Defizite zielführend. Wichtig ist der Ausschluss sekundärer, nicht-hirnorganischer Demenzformen und anderer Erkrankungen, die mit kognitiven Defiziten einhergehen. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen die depressive Pseudodemenz und das Delir.

Die verschiedenen Demenzsyndrome unterscheiden sich insb. im frühen Krankheitsstadium voneinander. In fortgeschrittenen Stadien ähneln sich die Syndrome immer mehr. ^[1]

• Prävalenz (Stand 2020): Ca. 1,8 Millionen ^[3]
• Lebenszeitprävalenz: Steigt mit dem erreichten Lebensalter ^[2]
  • Unter 75 Jahre: 3%
  • 75–85 Jahre: 8–10%
  • Über 85 Jahre: 30–35%
• Inzidenz: Ca. 400.000 Neuerkrankungen/Jahr ^[4]
• Geschlecht: ♀ > ♂ ^[3]
• Relative Häufigkeitsverteilung ^[2][3]
  • Ca. 60–80%: Alzheimer-Demenz
  • Ca. 10%: Vaskuläre Demenz
  • 10–30%: Andere Demenzen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primäre Demenzsyndrome ^[2]

• Neurodegenerative Demenzen
  • Alzheimer-Demenz
  • Frontotemporale Demenz
  • Parkinson-Krankheit mit Demenz
  • Demenz mit Lewy-Körperchen
  • Limbic-predominant age-related TDP43 encephalopathy (LATE) ^[2][5]
  • Progressive supranukleäre Blickparese
  • Chorea Huntington
• Vaskuläre Demenz
• Gemischte Demenz

Sekundäre Demenzsyndrome

Potenzielle Auslöser eines sekundären Demenzsyndroms:

• Strukturell
  • Hypoxischer Hirnschaden
  • Normaldruck-Hydrozephalus
  • Intrakranielle Raumforderungen (Blutungen, Tumoren) ^[2]
  • Schädel-Hirn-Trauma
• Metabolisch/Toxisch
  • Anämie
  • Alkoholkrankheit, Medikation , Giftstoffe
  • Elektrolytstörungen: Hyponatriämie, Hypernatriämie
  • Hormonstörungen
    • Hypothyreose, Hyperthyreose
    • Hypo- und Hyperparathyreoidismus
  • Vitaminmangel
    • Vitamin B₁, Vitamin B₆, Vitamin-B₁₂ und Folsäuremangel
  • Urämie
  • Lebererkrankungen: Morbus Wilson, hepatische Enzephalopathie
• Entzündlich/Infektiös
  • Neurolues, Neuroborreliose
  • HIV-Enzephalitis
  • Morbus Whipple
  • Progressive multifokale Leukoenzephalopathie
  • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Gemeinsame Leitsymptome sind die Abnahme von Gedächtnis- und Denkvermögen mit Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Je nach Unterform zeigen sich Störungen unterschiedlicher Teilbereiche der höheren kortikalen Hirnfunktionen ^[1]

• Kognitive Symptome
  • Gedächtnisstörungen
  • Weitere Defizite
    • Denken, Konzentration, Orientierung
    • Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache/Sprechen, Urteilsvermögen
    • Apraxie, Aphasie, Agrafie, Alexie, Agnosie
• Psychische und Verhaltenssymptome (Behavioral and psychological Symptoms of Dementia, BPSD)
  • Depressivität, Motivationsstörung, Agitation/Aggressivität, Wahn, Halluzinationen
  • Schlafstörungen, verändertes Sozialverhalten, gestörte emotionale Kontrolle, Persönlichkeitsveränderungen
• Siehe auch
  • Allgemeine Kriterien für eine Demenz nach ICD-10
  • Demenzen - Übersicht

Demenzielle Veränderungen gehören nicht zum normalen Alterungsprozess! ^[3]

Übersicht

• Prozess ^[2]
  1. Demenzsyndrom feststellen (inkl. Schweregradbestimmung bei Demenz)
     • Siehe auch: Allgemeine Kriterien für eine Demenz nach ICD-10
  2. Potenziell reversible Ursachen abklären
  3. Demenzsyndrom ätiologisch einordnen
• Ziel: Zeitgerechte Diagnose („Timely Diagnosis“)

Exploration

• Beginn und zeitlicher Verlauf
  • Langsamer, schleichender Beginn: Eher Hinweis auf primäre Demenzform (z.B. Alzheimer-Demenz, Multiinfarktdemenz)
  • Plötzlicher Beginn: Eher Hinweis auf sekundäre Ursache (z.B. Intoxikation/Medikamentennebenwirkung, Hirninfarkt)
• Drogen- und Alkoholanamnese
• Medikamentenanamnese
  • Kognitive Verschlechterung durch Medikamentennebenwirkung?
  • Hinweis auf bestehende Krankheiten?
• Vorerkrankungen/Voroperationen
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen: Hauptrisikofaktor für vaskuläre Demenz!
  • Zerebrovaskuläre Vorgeschichte?
  • Depression
  • Parkinson-Krankheit
  • Weitere
    • Schizophrenie
    • Abgelaufene Herpes-Enzephalitis
• Sozial- und Familienanamnese: Hier ist v.a. das Erfragen von Ressourcen wichtig!
  • Einschränkungen der Alltagsaktivitäten
    • Wichtige Themenfelder: Essen, Baden, Körperpflege, An- und Auskleiden, Stuhl- und Urinkontrolle, Toilettenbenutzung, Bett- und Stuhltransfer, Mobilität, Treppensteigen im häuslichen Alltag
    • Messinstrumente
      • Skalen: Disability Assessment for Dementia (DAD), Instrumentelle Aktivitäten nach Lawton und Brody (IADL), Nurses' Observations Scale for Geriatric Patients (NOSGER), Neuropsychiatrisches Inventar (NPI)
      • Barthel-Index
  • Häuslichkeit
  • Betreuungssituation
  • Familiäres Auftreten von Demenz
• Vegetative Anamnese: Fokus auf
  • Appetit/Durst/Gewichtsverlust: Hinweise auf Malnutrition, Exsikkose
  • Harninkontinenz: CAVE: Hinweis auf einen Normaldruckhydrozephalus (Teilsymptom der Hakim-Trias)!
  • Schlafstörung und morgendlich frühes Erwachen mit Grübeln: Möglicher Hinweis auf depressive Pseudodemenz
• Erhebung des psychopathologischen Befundes

Neuropsychologische Untersuchung bei Demenz

• Indikation
  • Erstdiagnose ^[6]
  • Grobe Schweregradeinteilung
  • Verlaufskontrolle
• Limitationen
  • Sensitivität bei leichtgradigen Defiziten niedrig
  • Nicht zur Differenzierung verschiedener Demenzformen geeignet

Schweregradbestimmung bei Demenz ^[2][3][7]

• Erfolgt anhand klinischer Beurteilung
• Ausmaß der stärksten Beeinträchtigung bestimmt den Gesamtschweregrad der Demenz
• MMST als Orientierung nutzbar (maximale Punktzahl: 30)
  • 20–26: Leichte Demenz
  • 10–19: Mittelschwere Demenz
  • <10: Schwere Demenz

Bei etwa jeder 10. Person mit einem demenziellen Syndrom wird eine behandelbare und reversible Ursache gefunden! ^[6]

Basisdiagnostik

Körperliche Untersuchung

• Internistische Untersuchung bei Verdacht auf Demenz, inkl. EKG
  • Zeichen einer Exsikkose? Mögliches Delir? Hinweis auf Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten?
  • Zeichen einer Malnutrition/Kachexie? Anämie oder Hypovitaminosen? Hinweis auf Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten?
  • Zeichen einer Intoxikation?
  • Zeichen einer Hypo-/Hyperthyreose?
  • Zeichen eines Schädel-Hirn-Traumas?
  • Hinweise auf Hypertonie oder Herzrhythmusstörungen? Blutdruckmessung und Auskultation des Herzens
  • Siehe auch: Internistische Untersuchung
• Neurologische Untersuchung bei Verdacht auf Demenz
  • Richtungsweisende Befunde, u.a.
    • Beeinträchtigung der Sinne: Bspw. schlechte Testergebnisse durch Störungen der Optik oder Presbyakusis
    • Veränderte Bewusstseinslage: Delir
    • Rigor, Tremor, Hypokinesie, posturale Instabilität: Demenz mit Lewy-Körperchen oder Demenz bei Parkinson-Krankheit, im Spätstadium auch bei einem Drittel der Alzheimer-Demenzen
    • Symptome eines Schlaganfalls : Vaskuläre Genese
    • Schleppender Gang : Normaldruckhydrozephalus
    • Vertikale Blickparese nach unten, Rigor, Akinese und Fallneigung nach hinten: Progressive supranukleäre Blickparese
    • Pupillen mit fehlender Lichtreaktion: Neurolues
    • Hyperkinetische, choreatiforme Bewegungen: Chorea Huntington
  • Siehe auch: Neurologische Untersuchung

Apparative Diagnostik

Labordiagnostik bei Demenz ^[3]

Es gibt bislang keine Blutwerte zur Detektion primärer Demenzen. Die Laboruntersuchung dient dem Ausschluss sekundärer Demenzursachen. Sie sollte Folgendes beinhalten:

• Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder CRP
• Blutbild
• Elektrolyte: Kalium, Natrium, Calcium
• Leber- und Nierenwerte: γGT, GOT, Kreatinin, Harnstoff, eGFR
• Nüchternblutzucker
• Schilddrüsenwerte: T₃, T₄, TSH
• Vitamine: Vitamin B₁₂, Folsäure
• Weitere mögliche Labordiagnostik bei unklarer Situation oder speziellem Verdacht
  • Differenzialblutbild
  • BGA
  • Drogenscreening, Urinuntersuchung
  • Serologie: Lues, HIV, Borreliose
  • Weitere Hormone: Schilddrüsenantikörper, Cortisol, Parathormon
  • Coeruloplasmin

Bildgebung bei Demenz ^[3]

• Indikation
  • Bei Erstdiagnostik, zum Ausschluss potenziell reversibler Demenzursachen
  • Bei neurodegenerativer Demenz: Differenzierung der Unterform anhand der Lokalisation atrophischer Zonen
  • Bei vaskulärer Demenz: Genaue Lokalisierung von Läsionen
  • Nicht sinnvoll als routinemäßige Verlaufskontrolle
• Goldstandard: cMRT
  • Beachte: MRT - Kontraindikationen
  • Alternativ: cCT
• Bei unklaren Fällen: Je nach Verdacht
  • FDG-PET , alternativ HMPAO-SPECT (Hirnperfusionsszintigrafie)
  • Amyloid-PET
• Bei V.a. Demenz mit Lewy-Körperchen
  • DaT-SPECT-Untersuchung oder
  • MIBG-Szintigrafie

Die Bildgebung allein reicht nie zur Diagnosestellung einer Demenz aus. Eine Zusammenschau der Ergebnisse von Anamnese, körperlicher Untersuchung und neuropsychologischer Testung ist essenziell!

Weitere Diagnostik

Liquorpunktion bei Demenzen ^[3]

• Indikation
  • Bei unklarer Symptomatik mit Hinweisen auf entzündliche ZNS-Erkrankungen
  • Unterstützt die Diagnosestellung der neurodegenerativen Demenz (insb. der Alzheimer-Demenz)
• Vorgehen
  • Kontraindikationen einer Liquorpunktion prüfen
  • Hinweise zur Durchführung einer Liquorpunktion beachten
  • Polypropylenröhrchen zur Liquorentnahme verwenden ^[2]
• Basisparameter: Zellzahl, Gesamtprotein, Albuminquotient, Glucose, Lactat, intrathekale IgG-Produktion und oligoklonale Banden (siehe auch: Interpretation eines Liquorbefundes)
• Spezielle Parameter
  • Siehe hierzu: Liquorbiomarker der Alzheimer-Krankheit
  • Beachte
    • Keine ausreichend scharfe Differenzierung zwischen den verschiedenen primären Demenzen möglich
    • Nicht sinnvoll als Verlaufsparameter

Genetische Diagnostik ^[2][3]

• Anbieten bei: Hinweisen auf monogenetisch verursachte Demenz (bspw. positive Familienanamnese, früher Erkrankungsbeginn)
  • Bekannte Genmutationen
    • Frontotemporale Demenz : Bspw. MAPT , C9orf72 , GRN
    • Alzheimer-Erkrankung : Bspw. PS1 , APP
• Nicht empfohlen: Bestimmung des Apolipoprotein-E-Genotyps
• Beachte
  • Gesetzliche Grundlagen der Gendiagnostik
  • Nachweis einer monogenetischen Ursache hat keine therapeutische Konsequenz
  • Fehlender Mutationsnachweis schließt kausale Mutation nicht aus

Unter Tipps & Links finden sich Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) .

Diagnostische Kriterien der primären Demenzen

• Diagnostische Kriterien der Alzheimer-Krankheit
• Diagnostische Kriterien der vaskulären Demenz
• Diagnostische Kriterien der frontotemporalen Demenz

Pseudodemenz bei Depression

• Problematik
  • Depressionen können mit mnestischen Störungen einhergehen
  • Eine leichtgradige primäre Demenz (Frühstadium) ähnelt häufig einer depressiven Episode
  • Auch Doppeldiagnose (Demenz + Depression) möglich

Delir

• Problematik
  • Oft liegt eine Doppeldiagnose von Demenz und Delir vor
  • Personen mit Demenz sind besonders gefährdet, ein Delir zu entwickeln
  • Delir verläuft bei Demenz oft besonders schwer und begünstigt deren Progress

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Definition

• Objektive kognitive Verschlechterung (ausgehend von unbeeinträchtigter Ausgangssituation)
• Risikosyndrom für Demenzerkrankungen (insb. Alzheimer-Demenz) ^[2]
• Autonome Lebensführung weitestgehend unbeeinträchtigt
• Für genaue Diagnosekriterien siehe: Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

Vorkommen

• Im Rahmen verschiedener Krankheiten möglich, bspw.
  • Vorübergehende körperliche Krankheiten
  • Alzheimer-Krankheit

Diagnostik

• Klinische Befunderhebung
• Neuropsychologischer Nachweis: Kognitive Kurztests (MoCA, DemTect )

Management

• Keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen vorhanden
• Ggf. individuelles Demenzrisiko abschätzen mittels
  • Bestimmung der Liquorbiomarker der Alzheimer-Krankheit
  • Hippocampus-Volumen
• Demenzprävention beachten

Im Folgenden geht es um die Behandlung der häufigen primären Demenzsyndrome. Potenziell reversible Ursachen eines Demenzsyndroms sollten sorgfältig abgeklärt sein (siehe auch: Demenzen - Ursachensuche und ätiologische Zuordnung).

• Bausteine und Ziele ^[1][2]
  • Psychoedukation
  • Antidementive Therapie
    • Hirnleistungsstörung stabilisieren
    • Alltagskompetenz verbessern
  • Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz
• Koordination („Dementia Care Management“): Information und Beratung bzgl. vorhandener und passender Versorgungsangebote, bspw. ^[3]
  • Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung
  • Organisationen für Angehörige

Im Folgenden geht es um die Behandlung kognitiver Symptome und Einschränkungen der Alltagsfunktionen. Im Regelfall ist eine Kombination aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen zu empfehlen. ^[3]

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

• Alle Stadien
  • Körperliches Training
  • Sturzprävention ^[2]
  • Ergotherapie ^[2]
• Bei leichter und mittelschwerer Demenz, u.a.
  • Kognitives Training
  • Kognitive Stimulation

Medikamentöse Maßnahmen (Antidementiva)

Übersicht ^[8]

• Acetylcholinesterasehemmer (AChE-Inhibitoren)
  • Allgemeine Hinweise
    • Keine Wirksamkeitsunterschiede ^[3][8]
    • Bei guter Verträglichkeit hohe Zieldosis anstreben
    • EKG-Kontrollen empfohlen ^[8]
  • Substanzen und ihre Besonderheiten ^[2][8]
    • Donepezil
      • Auch verfügbar als Schmelztablette
      • Metabolisierung u.a. über CYP2D6 und CYP3A4
      • Rote-Hand-Brief zu Donepezil: Auftreten neuer unerwünschter Wirkungen (QTc-Verlängerung und ventrikuläre Tachykardie inkl. Torsade de Pointes, insb. bei Risikokonstellation erfordern EKG-Überwachung bei Bedarf ^[9]
    • Galantamin
      • Auch verfügbar als Lösung
      • Metabolisierung u.a. über CYP2D6 und CYP3A4
    • Rivastigmin
      • Auch verfügbar als Lösung und Pflaster
      • Keine Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System
      • Bei oraler Applikation: Gabe 2×/d erforderlich
  • Häufige Nebenwirkungen ^[2]
    • Schwindel, Kopfschmerzen
    • Cholinerge Wirkung der Acetylcholinesterasehemmer
      • Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Diarrhö, gastroduodenale Ulzera
      • Kardial: Synkopen, bradykarde Herzrhythmusstörungen
• NMDA-Rezeptorantagonist
  • Memantin
    • Auch verfügbar als Lösung und Schmelztablette
    • Keine Metabolisierung über das Cytochrom-P450-System

Auswahl der geeigneten Substanz

Eine Kombinationsbehandlung (Acetylcholinesterasehemmer plus Memantin) wird bei der Alzheimer-Demenz nicht empfohlen! ^[3]

Aufgrund eines fehlenden Wirksamkeitsnachweises wird bei der frontotemporalen Demenz keine antidementive Pharmakotherapie empfohlen! ^[3]

Therapiekontrolle ^[2]

In regelmäßigen Abständen sollte die Wirksamkeit der antidementiven Behandlung kontrolliert werden.

• Zeitpunkt: Alle 6–12 Monate
• Zu beurteilende Ebenen
  • Kognitive Funktion
  • Klinischer Gesamteindruck
  • Alltagskompetenz
• Beurteilungsverfahren
  • Neuropsychologische Tests (bspw. MMST)
  • Eigen- und Fremdanamnese
• Therapieende
  • Bei unzureichender Wirksamkeit erwägen
  • Insb. wenn Nebenwirkungen vorliegen

Behandlungsstufen ^[2][3]

• 1. Schritt: Präventionsmaßnahmen ausschöpfen
  • Beratung der Angehörigen ^[2]
  • Milieugestaltung
  • Kommunikationstraining
  • Behandlung von (somatischen) Komorbiditäten, insb. Schmerzen
  • Medikamentennebenwirkungen/-interaktionen minimieren
• 2. Schritt: Einsatz nicht-medikamentöser Maßnahmen prüfen
• 3. Schritt: Medikamentöse Maßnahmen erwägen

Nicht-medikamentöse Maßnahmen ^[3]

Für viele Symptome (bspw. Angst, Enthemmung) fehlt Evidenz für die Wirksamkeit nicht-medikamentöser Maßnahmen. Im Folgenden werden die Empfehlungen mit Evidenz aufgeführt.

• Depression
  • Bewegungstherapie (bevorzugt als Gruppentherapie)
  • Kognitive Verhaltenstherapie (nur bei leichter Demenz empfohlen)
  • Kognitive Stimulation
  • Reminiszenztherapie
  • Ergotherapie
  • Musiktherapie
  • Tanztherapie
• Agitation/Aggressivität
  • Personalisierte Aktivierung und Beschäftigung
  • Musiktherapie
  • Berührungstherapie (bspw. Massagen)

Medikamentöse Maßnahmen ^[3]

Antidepressivagabe bei Demenz

• Zu beachten
  • Prinzipiell längerfristige Gabe möglich
  • Zu vermeiden: Präparate mit
    • Anticholinerger Nebenwirkung (bspw. Trizyklika)
    • Erhöhtem Sturzrisiko
    • Siehe auch: Nebenwirkungsprofile gängiger Antidepressiva

Antipsychotikagabe bei Demenz

• Zu beachten ^[2]
  • So kurz und so wenig wie möglich!
  • Erhöhtes Risiko für
    • Mortalität (höchstes Risiko unter Haloperidol)
    • EPMS
    • Zerebrovaskuläre und kardiovaskuläre Ereignisse
      • Einsatz nicht empfohlen, wenn vaskuläre Risikofaktoren bestehen
    • Verschlechterung der kognitiven Funktion
  • Atypische Antipsychotika bevorzugen
    • 1. Wahl: Risperidon ^[8]
    • Geringstes Risiko: Quetiapin
  • Sonderfall: Parkinson-Demenz und Demenz mit Lewy-Körperchen ^[8]
    • Antipsychotika können zu starker Symptomverschlechterung führen!
    • Bei unbedingter Notwendigkeit: Quetiapin oder Clozapin

Benzodiazepine und Z-Substanzen sollten bei Demenz möglichst vermieden werden! ^[2]

Antipsychotika sollten bei Demenz nur nach strenger Risiko-Nutzen-Prüfung (insb. kardio- und zerebrovaskuläres Risiko) eingesetzt werden! ^[2]

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Einwilligungsfähigkeit bei Demenz ^[3]

• Hintergrund
  • Grundlage jeder medizinischen Maßnahme (z.B. stationäre Behandlung, diagnostische Untersuchung, Medikamentengabe) ist immer die Einwilligung nach Aufklärung
    • Siehe auch: Aufklärungspflicht
  • Vorliegen einer Demenz schließt Einwilligungsfähigkeit nicht grundsätzlich aus
• Beachte
  • Prüfung der Einwilligungsfähigkeit
  • Vorgehen, wenn Einwilligungsfähigkeit nicht gegeben ist

Beratung und Unterstützung der Angehörigen bei Demenz ^[3]

• Hintergrund
  • Versorgung von Menschen mit Demenz ist für Angehörige oft mit hoher körperlicher und psychischer Belastung verbunden
  • Ein präventiver Ansatz zur Entlastung pflegender Angehöriger ist zu verfolgen
• Empfehlungen, u.a.
  • Psychoedukation und Kommunikationstraining
  • Niederschwelliges Therapieangebot bei Anpassungsstörung oder leichter Depression, bspw.
    • Verhaltensaktivierung
    • Kognitive Verhaltenstherapie

Fahreignung bei Demenz ^[3]

Übersicht

• Ziel: Eigenständiger Verzicht auf das Fahren (rechtzeitig)
• Stadienabhängiges Vorgehen
  • Bei leichter Demenz oder leichter kognitiver Störung: Mind. einmal jährlich individuell prüfen mittels
    • Fahrbezogener Anamnese
    • Neuropsychologischer Testung (verkehrsrelevante Tests)
    • Ggf. Verkehrssimulator
  • Bei (mittel‑)schwerer Demenz: Fahreignung aufgehoben!

Ärztliche Pflichten und Rechte

• Immer erforderlich: Sicherungsaufklärung (§ 630c BGB) ^[10]
  • Frühzeitige Aufklärung, dass es zu einem Verlust der Fahreignung kommen wird
  • Dokumentationspflicht
• Bei fortgesetztem Fahren trotz aufgehobener Fahreignung
  • Benachrichtigung der zuständigen Ordnungsbehörde möglich (keine Pflicht!)
    • Voraussetzungen
      • Konkrete Gefährdungshinweise
      • Erfolglose Versuche, den eigenständigen Verzicht auf das Fahren herbeizuführen

Häufige Probleme

Verweigerung einer stationären Behandlung bei Demenz

1. Kritische Prüfung der medizinischen Indikation zur stationären Behandlung
   • Falls medizinische Indikation nicht gegeben ist: Entlassung möglich, solange sichergestellt ist, dass die Patient:innen sicher nach Hause gelangen und dort adäquat versorgt werden
2. Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit
   • Falls Einwilligungsfähigkeit gegeben ist: Entlassung gegen ärztlichen Rat nach ausführlicher Aufklärung
   • Falls Einwilligungsfähigkeit nicht gegeben ist: Rechtliche Vertretungsperson kontaktieren
     • Falls noch kein rechtlicher Vertreter vorhanden ist: Einrichtung einer Betreuung (ggf. als Eilbetreuung)
3. Aufklärung der Vertretungsperson
   • Falls Vertretungsperson der Entlassung zustimmt: Entlassung gegen ärztlichen Rat
   • Falls Vertretungsperson die Entlassung ablehnt: Patient:in bleibt in Behandlung
     • Falls Patient:in die Behandlung dennoch ablehnt und Anstalten macht, zu gehen: Besteht eine wesentliche akute Eigen- oder Fremdgefährdung? Handelt es sich um einen Notfall?
       • Ja: Siehe Zwangseinweisung, betreuungsrechtliche Unterbringung und Notfallbetreuung
       • Nein : Situation nicht einfach zu klären

Hinlauftendenzen bei Demenz

• Hintergrund
  • Häufiges Symptom bei fortgeschrittenem Verlauf
  • Desorientiertheit in neuer Umgebung → Suche nach vertrauter Umgebung
• Rechtliche Problematik: Freiheitsrecht vs. Eigengefährdung
• Maßnahmen
  • Präventivmaßnahmen
    • Patient:innen beruhigen, wenn möglich Ursache für Tendenz beheben (z.B. Schmerzen, Harndrang)
    • Beschäftigung und orientierende Maßnahmen
    • Günstiges Setting schaffen
  • Im Falle des Verschwindens dementer Patient:innen mit Eigengefährdung
    • Angehörige/Betreuer:in informieren
    • Ggf. Polizei informieren, dort Vermisstenmeldung abgeben

Hinlauftendenzen stellen keine Indikation zur Gabe von Sedativa dar!

Nahrungsverweigerung bei fortgeschrittener Demenz

• Hintergrund
  • Teilweise passagerer Zustand als Symptom eines anderen Problems
  • Oft aber Beginn des Sterbeprozesses im Endstadium der Demenz
    • Der Tod bei Demenz ist meist Folge eines Infekts im Rahmen einer ausgeprägten Kachexie
• Schwierigkeit
  • Häufig starke Ängste seitens naher Angehöriger davor, die betroffene Person „verhungern“ zu lassen → Wunsch nach PEG-Anlage
    • Andererseits hat eine PEG-Anlage keinen Benefit für Patient:innen mit fortgeschrittener Demenz
      • Keine Verbesserung von Überleben, Funktionalität oder Lebensqualität
      • Risiken: Assoziiert mit Agitationszuständen, vermehrtem Einsatz von mechanischen und medikamentösen Fixierungsmaßnahmen und der Verschlechterung von Dekubitalulzera
• Empfohlenes Vorgehen
  • Patientenverfügung / mutmaßlichen Willen des Betroffenen beachten!
  • Psychosoziale Verfahren ausschöpfen
    • Ursache möglichst beheben
    • Positive Verstärkung
    • Verbale Unterstützung
    • Schaffung familienähnlicher Esssituationen
  • Bei Unstimmigkeiten, z.B. mit Angehörigen: Gespräche intensivieren und Möglichkeiten der Institution / des Krankenhauses ausschöpfen (z.B. hausinterne Ethikkommissionen, Palliativmediziner, erfahrene Kollegen)

Bei Patient:innen mit fortgeschrittener Demenz soll die Ernährung nicht durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Es wird angenommen, dass ca. jeder 3. Demenzfall auf modifizierbare Risikofaktoren zurückführbar ist . Eine Beratung zu diesen Faktoren wird empfohlen. ^[3][4]

In Deutschland spielen Hypertonie, Hörminderung, Depression, Rauchen und Adipositas die Hauptrollen innerhalb der modifizierbaren Risikofaktoren einer Demenz! ^[4]

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 100-2019-1/3: Es macht Bumm! Bumm! Bumm! Und keiner fragt warum …
  • Studientelegramm 82-2019-2/3: Demenzrisiko senken – anticholinerge Arzneimittel bereits im mittleren Patientenalter absetzen?
  • Studientelegramm 65-2019-2/3: SPRINT-Subanalyse: Kann die intensive Blutdrucksenkung einer Demenz vorbeugen?
• DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
  • DGIM-Studientelegramm 3-2020-4/7: Kein Vorteil von Low-Dose-ASS für die Kognition
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 110-2024-2/3: Keep the safety on for individuals with Alzheimer disease
  • One-Minute Telegram 87-2023-3/3: Memory lane: dementia risk is increased in adult-onset ADHD
  • One-Minute Telegram 81-2023-3/3: Clearing the way: targeting amyloid plaques in Alzheimer disease
  • One-Minute Telegram 64-2022-1/3: Crossword puzzles beat cognitive games
  • One-Minute Telegram 42-2022-3/3: Does cataract surgery decrease the risk of dementia?

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Demenzerkrankung – Mehr als nur Alzheimer (September 2021)

Anticholinergika und Demenz (November 2019)

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Demenz (F00–F03)

F00.-:* Demenz bei Alzheimer-Krankheit (G30.-†)

• F00.0*: Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit frühem Beginn (Typ 2) (G30.0†)
  • Alzheimer-Krankheit, Typ 2
  • Präsenile Demenz vom Alzheimer-Typ
  • Primär degenerative Demenz vom Alzheimer-Typ, präseniler Beginn
• F00.1*: Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn (Typ 1) (G30.1†)
  • Alzheimer-Krankheit, Typ 1
  • Primär degenerative Demenz vom Alzheimer-Typ, seniler Beginn
  • Senile Demenz vom Alzheimer-Typ (SDAT)
• F00.2*: Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte Form (G30.8†)
  • Atypische Demenz vom Alzheimer-Typ
• F00.9*: Demenz bei Alzheimer-Krankheit, nicht näher bezeichnet (G30.9†)

F01.-: Vaskuläre Demenz

• Inklusive: Arteriosklerotische Demenz
• F01.0: Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn
• F01.1: Multiinfarktdemenz
  • Vorwiegend kortikale Demenz
• F01.2: Subkortikale vaskuläre Demenz
• F01.3: Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz
• F01.8: Sonstige vaskuläre Demenz
• F01.9: Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet

F02.-:* Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

• F02.0*: Demenz bei Pick-Krankheit (G31.0†)
• F02.1*: Demenz bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (A81.0†)
• F02.2*: Demenz bei Chorea Huntington (G10†)
  • Demenz bei Huntington-Krankheit
• F02.3*: Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom (G20.-†)
  • Demenz bei: Paralysis agitans, Parkinsonismus oder Parkinson-Krankheit
• F02.4*: Demenz bei HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit] (B22†)
• F02.8*: Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheitsbildern
  • Demenz (bei):
    • Epilepsie (G40.-†)
    • Hepatolentikulärer Degeneration [M. Wilson] (E83.0†)
    • Hyperkalzämie (E83.5-†)
    • Hypothyreose, erworben (E01.-†, E03.-†)
    • Intoxikationen (T36-T65†)
    • Lewy-Körper-Krankheit (G31.82†)
    • Multipler Sklerose (G35.-†)
    • Neurosyphilis (A52.1†)
    • Niazinmangel [Pellagra] (E52†)
    • Panarteriitis nodosa (M30.0†)
    • Systemischem Lupus erythematodes (M32.-†)
    • Trypanosomiasis (B56.-†, B57.-†)
    • Urämie (N18.-†)
    • Vitamin-B₁₂-Mangel (E53.8†)
    • Zerebraler Lipidstoffwechselstörung (E75.-†)

F03: Nicht näher bezeichnete Demenz

• Inklusive
  • Präsenil: Demenz o.n.A., Psychose o.n.A.
  • Primäre degenerative Demenz o.n.A.
  • Senil
    • Demenz: Depressiver oder paranoider Typus, o.n.A.
    • Psychose o.n.A.
• Exklusive: Senilität o.n.A. (R54)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.