Zusammenfassung
In der Schmerztherapie wird der akute vom chronischen Schmerz unterschieden. Das WHO-Stufenschema wurde zur Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt, wird heutzutage aber auch grundsätzlich bei der Therapie chronischer Schmerzen berücksichtigt. Das Schema gibt einen definierten Behandlungsalgorithmus vor, in dem Nicht-Opioid-Analgetika mit Opioiden kombiniert verabreicht werden. Ziel ist die Schmerzfreiheit des Patienten, welche mit Hilfe einer standardisierten Schmerzanalyse evaluiert wird. Reicht die Medikation aus Basistherapie und Bedarfsmedikation in einer Stufe nicht mehr aus, muss ein step-up innerhalb des Schemas erfolgen. In allen drei Stufen können Koanalgetika verabreicht werden, die über eine supportive Behandlung (bspw. Hemmung des Knochenabbaus bei osteolytischen Metastasen oder Gabe von Anfallssuppressiva bei neuropathischen Beschwerden) Schmerzen und den Bedarf an Schmerzmitteln reduzieren.
Schmerz und Schmerzformen
Definition der IASP : Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht oder als solche empfunden wird. Schmerz ist immer subjektiv.
Schmerzformen
- Akuter vs. chronischer Schmerz
- Akuter Schmerz: Reaktion, die den Organismus vor Schaden schützt
- Chronischer Schmerz: Schutzfunktion des Schmerzes rückt in den Hintergrund
- Zeitliche Limitation nicht absehbar
- Besteht länger als drei bis zwölf Monate (je nach Definition)
- Stellt ein eigenständiges Krankheitsbild dar
- Zentraler vs. peripherer Schmerz
- Zentraler Schmerz: Schmerz, der seinen Ursprung in einer Störung der Integrität des ZNS hat, bspw. nach Läsionen wie bei einem ischämischen Schlaganfall
- Therapie: Opioide sind Mittel der Wahl. Periphere Analgetika sind weitestgehend wirkungslos
- Peripherer Schmerz: Schmerz, der seinen Ursprung in einer Gewebeschädigung hat und über periphere Nervenfasern (Aδ- und C-Fasern ) übertragen wird
- Therapie: Periphere Analgetika und Opioide sind wirksam
- Zentraler Schmerz: Schmerz, der seinen Ursprung in einer Störung der Integrität des ZNS hat, bspw. nach Läsionen wie bei einem ischämischen Schlaganfall
- Nozizeptiver vs. neuropathischer Schmerz
- Nozizeptiver Schmerz: Schmerz, der durch Reizung (chemisch, mechanisch, thermisch) von somatischen (peripheren) oder viszeralen Nervenstrukturen (Nozizeptoren) ausgelöst wird
- Somatischer Schmerz: Schmerz, der vom Bewegungsapparat ausgeht und sich zunächst als kurz, hell und gut lokalisierbar darstellt (Aδ-Fasern )
- Viszeraler Schmerz: Schmerz, der von den inneren Organen ausgeht und meistens auf einer Reizung des viszeralen Blatts des Peritoneums beruht
- Neuropathischer Schmerz: Schmerz, der durch eine Läsion oder eine Dysfunktion peripherer Nerven verursacht wird
- Dabei kann es bspw. durch Schädigung der Neuroglia zu spontanen Entladungen nozizeptiver Afferenzen kommen (bspw. bei neuralgiformen Schmerzsyndromen wie der Trigeminusneuralgie)
- Neuropathische Schmerzen können sich ganz unterschiedlich darstellen, wobei der Schmerz häufig als brennend beschrieben wird
- Nozizeptiver Schmerz: Schmerz, der durch Reizung (chemisch, mechanisch, thermisch) von somatischen (peripheren) oder viszeralen Nervenstrukturen (Nozizeptoren) ausgelöst wird
- Besondere Schmerzkonzepte in der Palliativmedizin
Gestörte Schmerzempfindung
- Hyperalgesie: Übermäßige Schmerzempfindung auf einen üblicherweise nicht in dem Maße schmerzhaften Reiz
- Primäre Hyperalgesie: Meistens liegt eine Sensibilisierung der Nozizeptoren durch vermehrte Mediatorenausschüttung vor (bspw. Prostaglandine)
- Sekundäre Hyperalgesie: Zentrale Sensibilisierung und gesteigerte Erregbarkeit auf Rückenmarks- und Thalamusniveau
- Hypalgesie: Verminderte Schmerzempfindung auf einen üblicherweise schmerzhaften Reiz
- Ursache: Meistens aufgrund einer peripheren Polyneuropathie (bspw. bei Diabetes mellitus), aufgrund derer die Reizweiterleitung nicht in einem adäquaten Maße stattfindet.
Weitergeleitete Schmerzen
- Anatomischer/Physiologischer Hintergrund: Viszerokutaner Reflexbogen
- An denselben Neuronen des Rückenmarks enden verschiedene Schmerznervenfasern → Nervenfasern für den viszeralen Schmerz von inneren Organen konvergieren auf Höhe des Rückenmarkhinterhorns mit Nervenfasern für den somatischen Schmerz aus den verschiedenen Dermatomen → Von dort gemeinsame Weiterleitung in Richtung zentrales Nervensystem → Strikte Zuordnung von Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung geht verloren
- Dieses Phänomen manifestiert sich als weitergeleiteter Schmerz (auch „übertragener Schmerz“ bzw. „referred pain“)
- Andererseits beruhen die Effekte von reflextherapeutischen Verfahren auf diesem Zusammenhang
- An denselben Neuronen des Rückenmarks enden verschiedene Schmerznervenfasern → Nervenfasern für den viszeralen Schmerz von inneren Organen konvergieren auf Höhe des Rückenmarkhinterhorns mit Nervenfasern für den somatischen Schmerz aus den verschiedenen Dermatomen → Von dort gemeinsame Weiterleitung in Richtung zentrales Nervensystem → Strikte Zuordnung von Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung geht verloren
- Klinische Manifestation: Head'sche Zone und MacKenzie-Zone
- Übertragung von Schmerzen aus einem Organ auf ein bestimmtes, fest definiertes Hautareal (Dermatom) → Das zugehörige Areal wird als Head'sche Zone bezeichnet
- Analog: Schmerzübertragung in die vom entsprechenden Rückenmarkssegment innervierte Muskulatur (Myotom) → MacKenzie-Zone (bspw. Schmerzen im linken Arm bei Herzinfarkt)
- Weitere Phänomene der Schmerzübertragung
- Gallenblase: Unter anderem sensibel vom rechten N. phrenicus (C4) versorgt → Bspw. bei Cholezystolithiasis Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter und Hyperästhesie unter dem rechten Schulterblatt/Rücken (= Boas-Zeichen)
- Milz: Unter anderem sensibel vom linken N. phrenicus (C4) versorgt → Bei Milzruptur Schmerzausstrahlung in die linke Schulter (= Kehr-Zeichen) und Druckschmerz an der linken Halsseite (= Saegesser-Zeichen)
Übersicht Head'sche Zonen | ||
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Organ | Dermatom | Projektion |
Diaphragma | C4 | Schulter |
Herz | Th3–4 | Linker Thorax |
Ösophagus | Th4–5 | Retrosternal |
Magen | Th6–7 | Epigastrium |
Leber/Gallenblase | Th8–L1 | Rechter Oberbauch |
Dünndarm | Th10–L1 | Paraumbilikal |
Dickdarm | Th11–L1 | Unterbauch |
Harnblase | Th11–L1 | Suprapubisch |
Nieren/Hoden | Th10–L1 | Leiste |
Phantomsensationen
- Ätiologie: Phantomsensationen sind eine wichtige und häufige Komplikation nach Amputation
- Mehr als 50% der Patienten haben Empfindungen in den Bereichen, die amputiert wurden
- Definition
- Phantomschmerz
- Schmerzqualität: Intermittierender Schmerz, der verschiedene Qualitäten haben kann, bspw. brennend, kribbelnd, juckend, quetschend
- Phantomempfindung
- Telescoping
- Phantomschmerz
- Ursache: „Erlernen eines Schmerzes“ durch Sensibilisierung nozizeptiver Strukturen in peripheren, spinalen und supraspinalen Strukturen → Übererregung an glutamatergen NMDA-Rezeptoren
- Prophylaxe bzw. spezielle Therapie
- Frühzeitige Regionalanästhesie: Eine perioperative Regionalanästhesie senkt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Phantomschmerzen
- NMDA-Antagonisten
- Koanalgetika (bspw. trizyklische Antidepressiva)
- Spiegeltherapie
- Hintergrund: Zum Teil beruht der Phantomschmerz darauf, dass die Betroffenen das Gefühl haben, die amputierte Extremität befinde sich in einer schmerzhaften Position, könne aber nicht bewegt werden.
- Durchführung
- Mit Hilfe von Spiegeln wird eine gesunde Gliedmaße des Patienten so gespiegelt, dass es für ihn so aussieht, als wäre die amputierte wieder vorhanden.
- Der Patient wird nun aufgefordert, die nicht-amputierte Extremität zu bewegen, um bei der gespiegelten die schmerzhafte Position zu verändern. Durch den visuellen Effekt kann es zu einer Schmerzlinderung kommen.
- Ziel ist es, dass die Betroffenen lernen, imaginär eine schmerzhafte Position zu verändern.
Schmerzbeurteilung
- Schmerzskala: Objektivierung der Schmerzintensität anhand einer subjektiven Einstufung des Schmerzes, bspw. mit Hilfe einer numerischen Rangskala (Numeric Rating Scale, NRS), visuellen Analogskala (bei Kindern: Smiley-Skala) (Visual Analogue Scale, VAS) oder einer verbalen deskriptiven Skala
- Schmerztagebuch: Dokumentation des zeitlichen Verlaufs der Schmerzintensität, um Schmerzspitzen und Schmerzauslöser zu erkennen und ggf. Therapieanpassungen vorzunehmen
- Beurteilung der Schmerzchronifizierung: Mainzer Stadiensystem der Schmerzchronifizierung (MPSS)
- Achse I: Zeitliche Aspekte des Schmerzes
- Achse II: Räumliche Aspekte des Schmerzes
- Achse III: Medikamenteneinnahmeverhalten
- Achse IV: Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
- Die Punkte aus den einzelnen Achsen werden zu einem Score addiert und in drei Stadien eingeteilt
- Weiterführende Informationen siehe: Tipps & Links zum Thema
Medikamentöse Schmerztherapie
Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie | |
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Prinzip | Erläuterung |
„By the mouth“ |
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„By the clock“ |
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„By the ladder“ |
|
Merkwort für die Prinzipien der Schmerztherapie: „DNA“ – „Durch den Mund“ - „Nach der Uhr“ – „Auf der Leiter“!
Auch hier werden zur Beurteilung des Verlaufs und des Therapieerfolgs regelmäßig Schmerzskalen wie die NRS oder VAS angewendet. Gleichzeitig sollte der Patient immer über seine Zufriedenheit mit der Schmerztherapie befragt werden.
Jeder Schmerztherapie geht eine gründliche Anamnese zu Schmerzintensität und -qualität voraus!
WHO-Stufenschema
WHO-Stufenschema | |
---|---|
Stufe I | Nicht-Opioid-Analgetikum (± Koanalgetikum ± Adjuvans) |
Stufe II | Nicht-Opioid-Analgetikum + niedrig-potente Opioide (± Koanalgetikum ± Adjuvans) |
Stufe III | Nicht-Opioid-Analgetikum + hoch-potente Opioide (± Koanalgetikum ± Adjuvans) |
Die Therapie chronischer Schmerzen sollte sich am WHO-Stufenschema orientieren. Die Medikation besteht aus einer Basistherapie (retardierte Präparate, die nach festem Schema und Dosierung eingenommen werden) und einer adäquaten Bedarfsmedikation (unretardierte Analgetika, die Schmerzspitzen therapieren). Weiterhin kann eine Begleitmedikation mit Koanalgetika und Adjuvanzien erfolgen, um spezielle Schmerzformen wirkungsvoller zu behandeln bzw. um Nebenwirkungen der Therapie entgegenzuwirken. Ist der Patient nicht schmerzfrei, muss in die nächst höhere Stufe übergegangen werden.
Ein häufiger „Fehler“ in der Schmerztherapie ist die Durchführung einer analgetischen Therapie mittels alleiniger Gabe eines Opioids. Um eine effektive und ausbalancierte Analgesie zu erreichen, sollte in jeder Behandlungsstufe die (zusätzliche) Gabe eines Nicht-Opioid-Analgetikums sowie ggf. eines Koanalgetikums erfolgen!
Tumorschmerzen sollen konsequent nach dem WHO-Stufenschema behandelt werden. Hierzu gehören Schmerzanamnese, individuell titrierte Dauertherapie, Bedarfsmedikation sowie die Behandlung Morphin-induzierter Nebenwirkungen. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)
Kurzübersicht Analgetika (Beispielsubstanzen)
Übersicht Analgetika (beispielhaft) | ||
---|---|---|
Nicht-Opioid-Analgetika | Niedrig-potente Opioide | Hoch-potente Opioide |
Genaue Informationen zu den Substanzen befinden sich in den jeweiligen Kapiteln |
Bedarfsmedikation
Um Schmerzspitzen und Durchbruchschmerzen adäquat zu behandeln, sollte jedem Schmerzpatienten eine Bedarfsmedikation bereitgestellt werden. Für diese gilt:
- Unretardiertes, schnellwirksames Analgetikum bevorzugen
- Bei Einsatz der Bedarfsmedikation ≥3×/d oder unzureichender Analgesie durch diese sollte die Basismedikation überprüft und ggf. eine höhere Stufe nach dem WHO-Stufenschema oder eine Dosiserhöhung der Basistherapie erwogen werden.
Koanalgetika
Koanalgetika können in jeder Stufe des WHO-Stufenschemas als Begleitmedikation gegeben werden.
- Neuropathische Schmerzen (Bspw. diabetische Neuropathie, Post-Zoster-Neuralgie)
- Hirndruck und Nervenkompression
- Knochenmetastasen und -schmerzen
- Bisphosphonate (bspw. Pamidronat)
Adjuvanzien
Mit Adjuvanzien wird den Nebenwirkungen der Therapie mit Analgetika sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch entgegengewirkt.
Weitere Verfahren der Schmerztherapie
Supportiv können zahlreiche Verfahren eine Schmerzreduktion erzielen. Die Erfolge können dabei interindividuell sehr unterschiedlich sein.
- Regionalanästhesie-Verfahren: Lokalanästhetika
- Bspw. bei myofaszialem Schmerzsyndrom: Lokal begrenzte, schmerzhafte Funktionsstörungen der Muskulatur, die als Schmerz-/Triggerpunkte fungieren
- Physikalische Maßnahmen: Massagen, Thermotherapie, Physiotherapie, Desensibilisierung etc.
- Psychotherapie
-
Entspannungsverfahren
- Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
- Autogenes Training
- Biofeedback
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Patientenedukation
- Hypnose
-
Entspannungsverfahren
- Akupunktur [1]
Therapieempfehlungen
Für Therapieempfehlungen zur perioperativen Schmerztherapie siehe: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie im Aufwachraum sowie Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station.
Akutschmerztherapie in der Notaufnahme [2][3][4]
Leichter Schmerz (NRS 1–4)
- Bevorzugte Wirkstoffklasse: Nicht-Opioid-Analgetikum (einen Wirkstoff wählen)
- Ibuprofen p.o. oder Diclofenac p.o.
- Paracetamol p.o. oder Metamizol p.o.
- Ggf. Kombination zweier Nicht-Opioid-Analgetika verschiedener Wirkstoffklassen
- Auswahl des Wirkstoffs nach
- Indikation bzw. Art der Schmerzen
- Patientenspezifischen Kontraindikationen
Moderater Schmerz (NRS 5–7)
- Bevorzugte Wirkstoffklassen: Zwei Nicht-Opioid-Analgetika in Kombination und zusätzliches hoch-potentes Opioid
- Nicht-Opioid-Analgetika (Zweier-Kombination)
- Hoch-potentes Opioid (zusätzlich)
Starker Schmerz (NRS 8–10)
- Bevorzugte Wirkstoffklasse: Hoch-potentes Opioid (intravenös oder oral)
- Auswahl der Darreichungsform nach
- Indikation bzw. Art der Schmerzen
- Konstitution bzw. Allgemeinzustand
- Grundsätze
- Keine Kombination mehrerer Opioide!
- Dosistitration bis zu einer Schmerzreduktion >3 Punkte auf der numerischen Schmerzskala
- Anschlagszeit bei repetitiven Dosen beachten
Übersicht der Akutschmerztherapie in der Notaufnahme | ||
---|---|---|
Schmerzstärke | Primärer Therapieansatz | Mögliche Ergänzung |
Leicht |
| |
Moderat |
|
|
Stark |
|
|
Bei Therapieversagen kann trotz initial geringerer Schmerzen die Eskalation auf eine höhere Stufe erwogen werden!
Bei der Akutschmerztherapie mit Opioiden (insb. bei i.v. Anwendung) ist wegen der drohenden Atemdepression ein Monitoring der Vitalparameter obligat!
Beispielschemata für anhaltende Schmerzen
- Gelenkschmerzen: Siehe SYRADOA
- Rückenschmerzen: Siehe Therapie des Kreuzschmerz
- Kopfschmerzen: Siehe
- Neuropathischer Schmerz: Siehe
Studientelegramme zum Thema
- HOMe Studientelegramme Innere Medizin
- Studientelegramm 207-2022-1/3: PATH-BP: Paracetamol auf dem Blutdruckprüfstand
- Studientelegramm 65-2019-3/3: Kombinierte NSAID-Gabe nach Hüft-TEP zur Einsparung von Opioid-Analgetika?
- Studientelegramm 08-2017-2/3: Ibuprofen versus Opioidanalgetika bei akutem Extremitätenschmerz
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 96-2024-3/3: Chocolate: good for dementors and muscle pain
- One-Minute Telegram 61-2022-2/3: Pain control after arthroscopy: Just say no to (more) narcotics!
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AMBOSS-Podcast zum Thema
Cannabis als Medizin – Indikationen und praktische Anwendung (Mai 2021)
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Meditricks
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Schmerzen
Schmerzen – Teil 1: Was ist Schmerz?
Schmerzen – Teil 2: Schmerzverarbeitung
Schmerzen – Teil 3: Schmerzen lindern
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