Mittelhandfrakturen

Frakturen der Mittelhandknochen (MHK) sind meist Folge eines (direkten oder indirekten) Traumas, bspw. eines Sturzes oder eines Faustschlages. Am Daumen gibt es drei typische Verletzungen: die Winterstein-, die Bennett- und die Rolando-Fraktur – wobei bei allen dreien häufig eine durch den Muskelzug des M. abductor pollicis longus bedingte Dislokation eines oder mehrerer Fragmente vorliegt. Nicht dislozierte Frakturen sind i.d.R. mit einer Unterarmgipsschiene für drei bis vier Wochen ausreichend versorgt. Bei komplizierten oder dislozierten Frakturen hingegen muss häufig eine operative Osteosynthese mit Einsatz von (Mini‑)Platten, Kirschner-Drähten oder (Zug‑)Schrauben erfolgen. Eine typische Komplikation ist die Ausbildung einer Pseudarthrose.

• Ca. 30% aller Frakturen an der Hand ^[1]
  • Am häufigsten: Mittelhandknochen V (MHK V)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Unfallursache: Oft Arbeits-, Sportunfälle oder im Rahmen einer körperlichen Auseinandersetzung (Faustschlag)
• Unfallmechanismus: Direktes oder indirektes Trauma ^[1][2]
  • Axiale Kompression auf das rechtwinklig gebeugte Grundglied → Eher subkapitale Frakturen
  • Direktes Trauma → Eher Schräg- oder Querfrakturen
  • Torsion → Eher Spiralfrakturen

• Einteilung nach Lokalisation: Basis-, Schaft- oder Kopffraktur
• Sonderform: Basisfrakturen des MHK I
  • Extraartikulär
    • Winterstein-Fraktur: Basisnahe, extraartikuläre Schräg- oder Querfraktur
  • Intraartikulär mit Subluxation im Daumensattelgelenk
    • Bennett-Luxationsfraktur (Bennett-Fraktur): Basisnahe intraartikuläre Schrägfraktur
    • Rolando-Fraktur: Basisnahe intraartikuläre T- oder Y-Fraktur
• AO-Klassifikation der Mittelhandfrakturen (Regio 77) - Stand 2018 ^[3]
  1. Betroffener Mittelhandknochen: 1–5
  2. Lokalisation der Fraktur: 1–3
  3. Frakturtyp: A–C
  • Beispiel: Proximale, extraartikuläre Fraktur des Os metacarpale III: 77.3.1A

Biomechanischer und anatomischer Hintergrund

• Articulationes carpometacarpales
  • II und III: Sehr starr
  • IV und V: Beweglicher und wichtig für den kraftvollen Faustschluss
  • I: Sehr beweglich und wichtig für komplexe Greifbewegungen
• Ligg. metacarpalia transversa profunda
  • Interkarpale Verspannung der Metakarpalköpfe II–V über straffe Bänder
  • Stärkere Dislokation der MHK II und V bei Fraktur und intakter interkarpaler Verspannung
• Sehnenansätze
  • Dislokationen bei Frakturen durch Muskelzug an Sehnenansätzen, insb. bei Frakturen von MHK I und V
  • Genauere Informationen zu Sehnenansätzen, siehe: Unterarmmuskeln und Handmuskeln

Begleitverletzungen

• Weichteilverletzung: Möglicher Hinweis auf offene Fraktur
• Sehnenverletzung, Sehnenruptur
• Gefäß- und Nervenverletzungen
• Kompartmentsyndrom ^[1]

• Allgemeine Frakturzeichen
• Spezifische Symptome
  • Ruhe-, Druck- und Bewegungsschmerz des betroffenen MHK/Strahls
  • Schmerzhafte Weichteilschwellung des Handrückens
  • Ggf. Verkürzung des MHK
  • Ggf. sichtbare Achsfehlstellung – insb. Flexionsfehlstellung
  • Ggf. Rotationsfehlstellung des entsprechenden Fingers
  • Ggf. Symptome durch Begleitverletzungen (z.B. Empfindungsstörungen bei Nervenverletzungen)

Besonders wichtig zu erkennen, weil therapierelevant: Abweichungen in Länge, Achse und Rotation!

• Ersteinschätzung der Situation: I.d.R. Selbstvorstellung ohne Rettungsdienst
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Anamnese mit Fokus auf Unfallhergang
    • Bei vermutetem Arbeitsunfall: Meldung an die gesetzliche Unfallversicherung bzw. Vorstellung bei einem Durchgangsarzt
  • Typische Symptomatik mit Bewegungseinschränkung
  • Hinweise auf Luxation bzw. Fehlstellung des Mittelhandknochens und Fingers
  • Kontrolle von pDMS und Begleitverletzungen, hier insb. auf Weichteil- und Gelenkverletzungen achten
  • Sonderfall: Verletzung infolge einer körperlichen Auseinandersetzung
    • Jede Wunde über einem Metakarpophalangealgelenk wird bis zum Beweis des Gegenteils als offene Fraktur gewertet
    • Bissverletzungen sowie die sog. Boxer's Fracture erfordern aufgrund der Mundflora ein spezielles Prozedere, zum Management inkl. Antibiotikatherapie siehe auch: Bisswunden ^[4]
• Venöser Zugang und Blutentnahme
• Schmerzadaptierte Analgesie
  • Bspw. mit Ibuprofen
  • Bei Kontraindikationen: Metamizol
  Bildgebung: Röntgen der Mittelhand in 3 Ebenen (a.p., schräg und streng seitlich) mit distaler Reihe der Handwurzelknochen
• Weitere Maßnahmen
  • Entfernung von Schmuck an der betroffenen Seite (z.B. Armbänder, Ringe)
  • Bei offener Fraktur: Wundabstrich, nachfolgendes Prozedere abhängig vom klinischen Befund ^[5][6][7]
    • Bei offener Fraktur 1. oder 2. Grades: Wundreinigung und -spülung mit ausreichend(!) Kochsalzlösung in der Notaufnahme, Antibiotikatherapie z.B. mit Cefuroxim , im Verlauf chirurgische Versorgung
    • Bei offener Fraktur 3. Grades: Verletzung so wenig wie möglich außerhalb des Operationssaals inspizieren, rasche chirurgische Versorgung , Antibiotikatherapie z.B. mit Ampicillin/Sulbactam
    • Siehe auch: Klassifikation nach Gustilo/Anderson
  • Kühlung und Hochlagerung
  • Versorgung von Begleitverletzungen
  • Tetanusschutz: Je nach Impfstatus auffrischen (siehe: Impfschema bei Verletzungen)
  • Vorübergehende Ruhigstellung der Hand (siehe: Ruhigstellung von Finger und Hand)
  • Anfordern eines handchirurgischen Konsils
  • Planung der weiteren Therapie je nach Befund

Bei Verletzungen der Mittelhandknochen ist ein Anschwellen der Hand und Finger zu erwarten. Daher sollten Armbänder und Ringe an der betroffenen Seite abgelegt bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Anamnese und klinische Untersuchung

• Unfallmechanismus, -hergang
• Allgemeine Frakturzeichen
• pDMS
• Fehlstellungen: Hilfreich ist der Seitenvergleich der Hände bspw. auf
  • Rotationsfehlstellung: Abweichung des entsprechenden Fingers bei Faustschluss
  • Achsfehlstellung: Abkippung des distalen Frakturfragmentes nach palmar bei Flexion im Metakarpophalangealgelenk
  • Verkürzung des MHK
• Begleitverletzungen
  • Insb. Ausschluss einer offenen Verletzung des Metakarpophalangealgelenk durch Inspektion in Beugestellung ^[8]

Bei der körperlichen Untersuchung sollte sehr vorsichtig vorgegangen werden, da Manipulationen für den Patienten oftmals sehr schmerzhaft sind. Manchmal ist die gezielte klinische Untersuchung aufgrund einer massiven Schwellung oder Deformität des Handrückens nicht möglich!

Besonders wichtig weil therapierelevant: Abweichungen in Länge, Achse und Rotation!

Bildgebende Diagnostik

• Röntgen der Mittelhand in 3 Ebenen mit distaler Handwurzelreihe ^[9]
  • Dorsopalmar
  • Schräg (20° seitlich)
    • Bei V.a. Fraktur im Bereich der MHK I–III: „Zitherspielerstellung“
    • Bei V.a. Fraktur im Bereich der MHK IV–V: Mittelhand seitlich
  • Streng seitlich (radio-ulnar)
    • Darstellung von Luxationen/Luxationsfrakturen im Karpometakarpalbereich und von basisnahen Frakturen
    • Diese werden insb. bei starker Schwellung des Handrückens in den zwei anderen Aufnahmen oftmals übersehen!
• Ggf. CT: Zur genaueren Darstellung von bspw. Luxationen, Luxationsfrakturen, Trümmerfrakturen und Verletzungen der Handwurzelknochen ^[10]
• Ggf. ergänzende CT oder MRT: Bei nicht ausreichender Darstellung im Röntgen zur Therapieplanung ^[1]

Ziele der Therapie

• Schmerzfreiheit
• Wiederherstellung von Form, Funktion und Bewegungsausmaß
• Soziale Wiedereingliederung, Arbeitsfähigkeit

Konservative Therapie der Mittelhandfraktur ^[1][9][11]

Indikationen

• Keine/geringe Dislokation
• Keine Rotationsfehlstellung
• Verkürzung des MHK <0,5 cm
• Geringe Achsfehlstellung – insb. Flexionsfehlstellung
  • Variation der Toleranzgrenzen je nach Autor, Lokalisation und Anspruch des Patienten
  • Generell: Je weiter radial, desto geringer sollte die Achsabweichung sein!

Prozedere ^[1][8]

Konservative Therapie von MHK-I-Frakturen

• Setting: Ambulant
• Vorbereitung
  • Patientenaufklärung
  • Ggf. in Zusammenarbeit mit der Anästhesie: Regionalanästhesie oder Analgosedierung für nicht-elektive Prozeduren
• Geschlossene Reposition des MHK I
  • Längszug am Daumen bei leichter Abduktion
  • Gleichzeitig Druck auf die Basis des MHK I von dorsoradial her
  • Ggf. Fixation mit Kirschner-Draht-Osteosynthese (siehe: Osteosynthese-Verfahren bei Mittelhandfrakturen)
• Ruhigstellung: In Intrinsic-Plus-Stellung
  • Umfang und Material: Zunächst Unterarmgipsschiene mit Einschluss des Daumengrundgelenks, im Verlauf thermoplastische Materialien/Kunststoffschienen
  • Dauer: I.d.R. ca. 3–4 Wochen, anschließend bis zur 6. Woche Versorgung mit Kompressionshandschuh
  • Siehe auch: Ruhigstellung von Finger und Hand

Konservative Therapie von Frakturen der MHK II–V

• Setting: Ambulant
• Vorbereitung
  • Patientenaufklärung
  • Ggf. in Zusammenarbeit mit der Anästhesie: Regionalanästhesie oder Analgosedierung für nicht-elektive Prozeduren
• Geschlossene Reposition nach Jahss
  • 90°-Beugung in MP- und PIP-Gelenken
  • Gleichzeitig Druck vom Handrücken her auf das proximale Segment und über den gebeugten Finger auf das distale Segment
  • Ggf. Fixation mit Kirschner-Draht-Osteosynthese (siehe: Osteosynthese-Verfahren bei Mittelhandfrakturen)
• Ruhigstellung: In Intrinsic-Plus-Stellung
  • Umfang und Material: Zunächst Unterarmgipsschiene mit Einschluss des Grundgelenks, im Verlauf thermoplastische Materialien/Kunststoffschienen
    • Bei Frakturen des MHK II oder V: Miteinschluss des Nachbarfingers
    • Bei Frakturen des MHK III oder IV: Miteinschluss beider Nachbarfinger
  • Dauer: I.d.R. ca. 3–4 Wochen, anschließend bis zur 6. Woche Versorgung mit Kompressionshandschuh
  • Siehe auch: Ruhigstellung von Finger und Hand

Nachsorge ^[12]

• Allgemeine Maßnahmen
  • Regelmäßige Gipskontrollen: Überprüfung von pDMS und Untersuchung auf Druckstellen/Beschwerden am ersten Tag sowie im Verlauf
  • Regelmäßige Röntgenkontrollen
  • Weiterführen der schmerzadaptierten Analgesie (siehe: Mittelhandfraktur - Notaufnahme)
  • Kühlung, Schonung und Hochlagerung der betroffenen Extremität
  • Bei sekundärer Dislokation innerhalb der ersten 10 Tage: Erneute Reposition oder operative Therapie
  • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen ^[13]
• Physiotherapie
  • Während Ruhigstellung: Eigenständiges Beüben der nicht ruhiggestellten Gelenke (=lagerungsstabil)
  • Nach ca. 3–4 Wochen: Kompressionshandschuh, aktive Bewegung, Physio- und Ergotherapie, Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen (=belastungsstabil)
  • Ab ca. 6 Wochen: Unlimitierte Bewegung und Belastung (=trainingsstabil)
  • Ab 3. Monat: Sportfähigkeit für Low-Impact-Sportarten
  • Ab 6. Monat: Sportfähigkeit für High-Impact-Sportarten

Operative Therapie der Mittelhandfraktur ^{[1][10][11][14]}

Indikationen

• Erfolglose geschlossene Reposition
• Instabile Frakturen
• Rotationsfehlstellungen
• Signifikante Verkürzungen
• Signifikante Achsfehlstellungen – insb. Flexionsfehlstellung
  • Variation der Toleranzgrenzen je nach Autor, Lokalisation und Anspruch des Patienten
  • Generell: Je weiter radial, desto geringer sollte die Achsabweichung sein!
• Intraartikuläre Frakturen
• Offene Frakturen
• (Sub‑)Luxationen in Articulationes carpometacarpales (pollicis)
• Mehrfragmentfrakturen
• Begleitverletzungen der distalen Handwurzelknochen (Frakturen, Bandrupturen)

OP-Vorbereitung

• Setting: Häufig ambulant möglich
• Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen: Labor, EKG und Röntgen-Thorax (je nach Alter und Anamnese)
• Aufklärung: Allgemeine und spezifische OP-Risiken, siehe auch: Chirurgische Aufklärung und Anästhesiologische Aufklärung
• Intraoperative Durchleuchtungsmöglichkeit: C-Bogen, röntgendurchlässiger Tisch und Röntgenschutz für Personal und Patient
• Lagerung: Rückenlagerung mit Armtisch

Mögliche Osteosynthese-Verfahren bei Mittelhandfrakturen

• Basisfrakturen
  • Winterstein-Frakturen und Basisfrakturen der MHK II–V
    • Geschlossene Reposition des MHK I bzw. geschlossene Reposition nach Jahss und Kirschner-Draht-Osteosynthese
    • Alternativ: Offene Reposition und Plattenosteosynthese
  • Bennett-Frakturen und Rolando-Frakturen
    • Offene Reposition und Schraubenosteosynthese
    • Alternativ: Geschlossene Reposition des MHK I und Kirschner-Draht-Osteosynthese
• Schaftfrakturen
  • Spiralfrakturen: Offene Reposition und Zugschraubenosteosynthese
  • Quer-, Schräg- und Mehrfragmentfrakturen: Offene Reposition und Plattenosteosynthese
• Subkapitale Frakturen
  • Intramedulläre, antegrade Kirschner-Draht-Osteosynthese oder
  • Offene Reposition mit Plattenosteosynthese
• Kopffrakturen
  • Offene Reposition und Minizugschraubenosteosynthese
  • In Einzelfällen: Einsatz von Miniplatten
• Schwere Weichteilschäden oder Mehrfragmentfrakturen
  • Kirschner-Draht-Osteosynthese oder
  • Minifixateur externe

Nachsorge

Hier das Wichtigste in Kürze, für detailliertere Informationen siehe auch: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie und Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Mittelhandfraktur

• Allgemeine Maßnahmen
  • Weiterführen der schmerzadaptierten Analgesie (siehe: Mittelhandfraktur - Notaufnahme)
  • Kühlung, Schonung und Hochlagerung der betroffenen Extremität!
• Ggf. Ruhigstellung in Intrinsic-Plus-Stellung mit Unterarmgipsschiene
  • Nach Kirschner-Draht-Osteosynthese: Für ca. 3 Wochen
  • Nach Schraubenosteosynthese und Plattenosteosynthese: I.d.R. bewegungsstabile Stabilisierung, keine Ruhigstellung notwendig
    • Bei erheblichen Weichteilverletzungen: Ruhigstellung zur Abschwellung für 8 Tage
• Regelmäßige Gipskontrollen: Überprüfung von pDMS und Untersuchung auf Druckstellen/Beschwerden am ersten Tag sowie im Verlauf
• Regelmäßige Röntgenkontrollen
• Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen ^[13]
• Materialentfernung: Im Verlauf je nach Verfahren
  • Kirschner-Drähte: Entfernung i.d.R. nach 6 Wochen
  • Platten und Schrauben: Entfernung i.d.R. nicht notwendig
• Physiotherapie: Abhängig von der Therapie und der postoperativ erreichten Stabilität
  • Bei stabiler Osteosynthese i.d.R. aktive und passive Beübung des Handgelenks ohne Belastung ab 1.–3. Tag, ansonsten eigenständiges Beüben der nicht ruhiggestellten Gelenke
  • Ab 4. Woche: Bewegung ohne Limit
  • Ab 8. Woche: Unlimitierte Bewegung und Belastung
  • Ab 2. Monat: Sportfähigkeit für Low-Impact-Sportarten
  • Ab 3. Monat: Sportfähigkeit für High-Impact-Sportarten

• Allgemeine Komplikationen: Siehe: Komplikationen nach Knochenbruch, Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese
• Spezielle Komplikationen
  • Inkomplette/instabile Reposition
  • Kosmetisch/funktionell störende Fehlstellungen, insb. Rotationsfehlstellungen
  • Störung der Handfunktion
  • Versteifung
  • Ausbildung einer Pseudarthrose
  • Sekundäre Arthrose, insb. Rhizarthrose

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU (Stand 2019) ^[12]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Mittelhandfraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

• Tag 1–Woche 2 postoperativ: Bewegungsstabilität
  • Ruhigstellung abhängig von operativer Versorgung und Weichteilzustand (siehe auch: Mittelhandfraktur - Therapie)
  • Assistive und aktive Bewegung der Finger im schmerzarmen Bereich ohne Belastung
  • Aktive Bewegung von Schulter, Ellenbogen und Handgelenk
  • Bei Bedarf Kompressionshandschuh
  • Physiotherapeutische Anleitung zum Eigen- und Verhaltenstraining (siehe auch: Allgemeine Verhaltensempfehlungen bei orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen)
  • Röntgenkontrolle in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) ohne störende Verbände vor Entlassung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

• Woche 3–4 postoperativ: Belastungsstabilität
  • Aktives und assistives Bewegen der Finger ohne Limit
  • Funktionelles Training zur Erlangung eines physiologischen Bewegungsverhaltens

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

• Woche 5–6 postoperativ
  • Aktives Bewegen mit individueller Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
  • Koordinationstraining
  • Röntgenkontrolle in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) vor Übergang zur Trainingsstabilität

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

• Woche 6–8 postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
• Ab 8. Woche postoperativ: Bewegung und Belastung ohne Limit
• Ab 2. Monat postoperativ: Freigabe für Low-Impact-Sportarten
  • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings
• Ab 3. Monat postoperativ: Freigabe für High-Impact-Sportarten
  • Fortführung des sportartspezifischen Trainings

• S62.-: Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand
  • S62.2-: Fraktur des 1. Mittelhandknochens
    • S62.20: Teil nicht näher bezeichnet
    • S62.21: Basis
      • Bennett-Fraktur
    • S62.22: Schaft
    • S62.23: Kollum
    • S62.24: Kopf
  • S62.3-: Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens
    • S62.30: Teil nicht näher bezeichnet
    • S62.31: Basis
    • S62.32: Schaft
    • S62.33: Kollum
    • S62.34: Kopf
  • S62.4: Multiple Frakturen der Mittelhandknochen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.