Regionalanästhesie

Mit dem Oberbegriff „Regionalanästhesie“ werden Verfahren zur selektiven Schmerzausschaltung in einer Körperregion bezeichnet. Spontanatmung und Bewusstsein bleiben dabei im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie erhalten. Das Grundprinzip der Regionalanästhesie besteht in der Erzeugung einer örtlich und zeitlich begrenzten Nervenblockade durch eine gezielte perineurale oder intravenöse Injektion eines Lokalanästhetikums. Die entsprechenden Unterformen sind die (rückenmarksnahe oder periphere) Leitungsanästhesie und die intravenöse Regionalanästhesie.

Regionalanästhesieverfahren können sowohl alleine als auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder einer Analgosedierung zur perioperativen Analgesie bei einer Vielzahl chirurgischer Eingriffe eingesetzt werden. Daneben eignen sie sich auch zur Behandlung akuter oder chronischer Schmerzen. Das Lokalanästhetikum kann dabei entweder als Bolus (Single-Shot-Technik) oder kontinuierlich über einen Katheter (Kathetertechnik) verabreicht werden. Mögliche Vorteile einer Regionalanästhesie sind u.a. eine Senkung des Bedarfs an systemischen Narkose- bzw. Schmerzmitteln sowie eine günstige Beeinflussung des postoperativen Outcomes. Dem gegenüber steht das Risiko einer direkten oder indirekten Nervenschädigung mit vorübergehendem oder permanentem neurologischen Defizit.

Für die Besonderheiten bei Kindern siehe: Regionalanästhesie im Kindesalter

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• Lokalanästhesie: Oberbegriff für alle Anästhesieformen, die durch den Einsatz von Lokalanästhetika eine örtlich und zeitlich begrenzte Nervenblockade erzeugen
  • Oberflächenanästhesie: Direkte Applikation des Wirkstoffs auf die Haut bzw. Schleimhaut ^[1][2]
    • Kryoanästhesie: Kurzzeitige Ausschaltung des Schmerzempfindens durch Einsprühen der Haut mit einem Kältespray
  • Infiltrationsanästhesie: Intrakutane, subkutane und/oder intramuskuläre Infiltration mit Lokalanästhetikum ^[3]
    • WALANT („Wide awake local anaesthesia no tourniquet technique“) ^[4][5]
      • Verzicht auf jede Art von Sedierung → Erhöhte Patientensicherheit, reduzierte Kosten, Möglichkeit zur intraoperativen Kommunikation erhalten
      • Zusatz von Adrenalin zum Lokalanästhetikum → Verlängerte Anästhesie und lokale Vasokonstriktion im Operationsgebiet
    • Tumeszenz-Lokalanästhesie: Subkutane Infiltration mit großen Mengen eines verdünnten Lokalanästhetikums ^[6][7][8][9]
  • Regionalanästhesie: Oberbegriff für Verfahren zur selektiven Schmerzausschaltung in einer Körperregion
    • Leitungsanästhesie: Gezielte perineurale Injektion des Lokalanästhetikums (rückenmarksnah oder peripher)
    • Intravenöse Regionalanästhesie: Injektion des Lokalanästhetikums in eine distale Vene einer Extremität (Blutleere erforderlich)

Im klinischen Alltag werden die Begriffe Lokal- und Infiltrationsanästhesie häufig synonym verwendet!

Leitungsanästhesie

• Prinzip: Gezielte Blockade von einzelnen Nerven oder Nervenbahnen/-plexus durch Injektion des Lokalanästhetikums ins angrenzende Gewebe
• Grundsätzliche Unterscheidung nach Lokalisation
  • Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie
  • Periphere Leitungsanästhesie
• Weitere Unterscheidung nach Art der Applikation
  • Einfache Bolusgabe (Single-Shot-Technik )
  • Kontinuierliche Gabe über einen Katheter (Kathetertechnik )

Viele Leitungsanästhesien können sowohl mittels Single-Shot-Technik als auch mittels Kathetertechnik durchgeführt werden!

Intravenöse Regionalanästhesie (IVRA) ^[10][11][12]

• Synonym: Bier-Block
• Prinzip: Periphere Nervenblockade durch Diffusion des Lokalanästhetikums aus dem venösen Gefäßsystem ins Gewebe (Blutleere und Blutsperre erforderlich)
• Vorteile
  • Relativ einfache und zuverlässige bzw. sichere Technik
  • Schneller Wirkungseintritt (typischerweise innerhalb von 10 min)
• Nachteile
  • Kurze Wirkdauer, rasches Abklingen der Wirkung nach Öffnen der Manschette
  • Schmerzen am Oberarm durch Blutsperremanschette möglich
• Typische Indikation: Kurze Eingriffe (max. 1 h) an der Hand oder am Unterarm
• Praktische Durchführung
  • Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters (PVK) am Handrücken
  • Polsterung des Oberarms und Anlage einer pneumatischen Doppelmanschette
  • Erzeugen einer Blutleere durch Auswickeln des Arms mit einer elastischen Gummibinde (sog. Esmarch-Binde)
  • Aufpumpen der proximalen Manschette (Ziel: 100 mmHg über dem aktuellen systolischen Blutdruck)
  • Abwickeln der elastischen Gummibinde, flache Lagerung des Arms und Kontrolle der Blutleere
  • Langsame Injektion des Lokalanästhetikums in den blutleeren Arm
  • Erfolgskontrolle und ggf. Nachinjektion nach ca. 3 min, danach Entfernung des PVK und OP-Freigabe
• Mögliche Wirkstoffe und Dosierungen
  • Prilocain
  • Mepivacain
  • Lidocain
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Wichtigste Komplikation: Systemische Lokalanästhetika-Intoxikation
  • Typische Ursache: Vorzeitiges Aufheben der Blutleere → Einschwemmen einer großen Menge an Lokalanästhetikum in den Kreislauf
  • Prävention: Manschette unabhängig von der Eingriffsdauer frühestens nach 20 min und nicht schlagartig entlasten

Nach der Anlage einer intravenösen Regionalanästhesie darf die Manschette frühestens nach 20 min wieder geöffnet werden!

Allgemeine Grundlagen ^[10]

• Relevante anatomische Strukturen (von dorsal nach ventral)
  • Haut und subkutanes Fettgewebe
  • Lig. supraspinale
  • Lig. interspinale
  • Lig. flavum
  • Peri- bzw. Epiduralraum → Periduralanästhesie
  • Dura mater
  • Arachnoidea mater
  • Subarachnoidalraum → Spinalanästhesie
• Punktionshöhen
  • Spinalanästhesie: Ausschließlich lumbal (bei Erwachsenen nicht höher als L3/4 )
  • Periduralanästhesie: Thorakal oder lumbal (abhängig von der gewünschten Ausbreitung )
  • Kaudalanästhesie: Sakral (Hiatus sacralis)
• Wirkort: Spinalnervenwurzeln (somatische und autonome Nervenfasern)
• Wirkung: Segmentale Blockade von Sensibilität, Motorik und autonomem Nervensystem (Ausprägung verfahrens- und dosierungsabhängig)
  • Testung der Ausbreitungshöhe mittels Spitz-Stumpf-Diskrimination oder Kalt-Warm-Diskrimination
  • Typische Landmarken zur Dermatomzuordnung: Mamillen (Th5), Bauchnabel (Th10), Leistenband (L1)

Spinalanästhesie (SPA) ^{[10][13][14][15]}

• Prinzip: Zentrale Nervenblockade durch Injektion des Lokalanästhetikums in den lumbalen Subarachnoidalraum (intrathekal)
  • Nahezu unmittelbare Unterbrechung der Erregungsleitung an den Wurzeln der Spinalnerven
  • Typischerweise ausgeprägte sensible, motorische und sympathische Blockade
  • Ausbreitungsgebiet insb. abhängig von der Dosierung des Lokalanästhetikums
  • Anwendung typischerweise in Single-Shot-Technik ^[16][17]
• Vorteile
  • Relativ einfache Technik
  • Zuverlässige Unterdrückung von Sensibilität und Motorik
  • Ausbreitung durch Wahl des Lokalanästhetikums und Lagerungsmanöver beeinflussbar
• Nachteile
  • Häufig ausgeprägte Vasodilatation mit Blutdruckabfall durch Sympathikolyse (ggf. Gabe eines Vasopressors erforderlich ) ^[18]
  • In der typischen Anwendung (Single-Shot-Technik) eingeschränkt zur postoperativen Analgesie geeignet
• Typische Indikationen
  • Hüft- bzw. Kniegelenkersatz
  • Arthroskopien im Bereich der unteren Extremität
  • Transurethrale Eingriffe an Prostata oder Blase
  • Offene Herniotomie oder Appendektomie
  • Elektive Sectio caesarea
• Typische Punktionshöhe: L4/5
  • Verwendung einer speziellen Spinalkanüle
  • Punktion nur unterhalb des Conus medullaris
  • Medianer und paramedianer Zugang möglich
• Praktische Durchführung siehe: Spinalanästhesie - Ablauf/Durchführung
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Bei der Spinalanästhesie wird das Lokalanästhetikum in den lumbalen Subarachnoidalraum injiziert!

Das Ausbreitungsgebiet der Spinalanästhesie wird insb. durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt!

Unilaterale Spinalanästhesie ^{[10][19][20][21]}

• Prinzip: Einseitige Anästhesieausbreitung durch
  • Verwendung eines hyperbaren Lokalanästhetikums in niedriger Dosierung und
  • Punktion in Seitenlagerung (auf die zu betäubende Seite) und
  • Ausrichtung der Öffnung der Spinalkanüle nach bodenwärts und
  • Beibehaltung der Lagerung für ca. 20 min nach der Injektion
• Ziel: Vermeidung einer unnötigen Betäubung der Gegenseite
• Vorteile
  • Geringere Beeinflussung der Hämodynamik als eine „klassische“ Spinalanästhesie (geringere Sympathikolyse)
  • Schnelle Erholung (gut für den ambulanten Bereich geeignet)
  • Kein Empfinden einer Querschnittslähmung (erhöhter Patientenkomfort)
• Nachteile
  • Lagerung auf die zu operierende Seite wird teilweise nicht gut toleriert
  • Variable Erfolgsrate (abhängig insb. von Dosis des Lokalanästhetikums)
• Typische Indikation: Kurze, einseitige Eingriffe an der unteren Extremität
• Praktische Durchführung siehe: Unilaterale Spinalanästhesie - Ablauf/Durchführung

Sattelblock ^[10][22]

• Prinzip: Isolierte Blockade der sakralen Segmente durch
  • Verwendung eines hyperbaren Lokalanästhetikums in niedriger Dosierung und
  • Beibehaltung einer sitzenden Position (nach Möglichkeit mit angezogenen Beinen) für ca. 10 min nach der Injektion
• Ziel: Erzeugung einer Reithosenanästhesie bei erhaltener Motorik der Beine
• Vorteile
  • Typischerweise keine Beeinflussung der Hämodynamik (keine Sympathikolyse)
  • Schnelle Erholung (gut für den ambulanten Bereich geeignet)
• Nachteil: Nur für kurze und oberflächliche Eingriffe in einem sehr umschriebenen Bereich geeignet
• Typische Indikation: Operationen im Analbereich
• Praktische Durchführung siehe: Sattelblock - Ablauf/Durchführung

Spinalanalgesie ^[18]

• Synonyme: „low dose spinal“, „single shot spinal analgesia", „rescue spinal analgesia“
• Prinzip: Intrathekale Injektion eines Opioids sowie ggf. eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums
• Ziel: Gute Analgesie ohne relevante motorische Blockade
• Typische Indikation: In der Geburtshilfe, wenn eine Periduralanästhesie nicht (mehr) möglich ist

Periduralanästhesie (PDA) ^[10][13][23]

• Synonym: Epiduralanästhesie
• Prinzip: Zentrale Nervenblockade durch Injektion des Lokalanästhetikums in den lumbalen oder thorakalen Periduralraum ^[24]
  • Unterbrechung der Erregungsleitung an den Wurzeln der Spinalnerven (ca. 20–45 min bis zum maximalen Wirkeintritt )
  • Sensible, motorische und sympathische Blockade im Vergleich zur Spinalanästhesie typischerweise etwas weniger stark ausgeprägt
  • Ausbreitungsgebiet abhängig von der Punktionshöhe und der Menge des Lokalanästhetikums
  • Intensität bzw. Qualität der Wirkung abhängig von der Konzentration des Lokalanästhetikums (Differenzialblock)
• Vorteile
  • Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
  • Sehr gut zur (postoperativen) Schmerztherapie geeignet
• Nachteile
  • Im Vergleich zur Spinalanästhesie anspruchsvollere Technik und größeres Gewebetrauma
  • Teilweise nur einseitige Wirkung trotz korrekter Anlage
• Typische Indikationen
  • Intra- und postoperative Analgesie bei thorax- und abdominalchirurgischen Eingriffen
  • Analgesie im Rahmen der Geburtshilfe
• Punktionshöhe
  • Abhängig von der Indikation
  • Verwendung einer speziellen Periduralkanüle
  • Medianer und paramedianer Zugang möglich
• Praktische Durchführung siehe: Periduralanästhesie - Ablauf/Durchführung
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Eine Periduralanästhesie kann sowohl im thorakalen als auch im lumbalen Bereich durchgeführt werden!

Das Ausbreitungsgebiet der Periduralanästhesie wird durch die gewählte Punktionshöhe und die Menge des injizierten Lokalanästhetikums bestimmt!

Kaudalanästhesie ^{[10][13][23][25][26][27][28][29][30][31]}

• Synonyme: Sakralanästhesie, Sakralblock
• Prinzip: Zentrale Nervenblockade durch Injektion des Lokalanästhetikums in den sakralen Periduralraum
• Vorteile
  • Bei Kindern (insb. Säuglingen und Kleinkindern) relativ einfache und sichere Technik
  • Typischerweise gute Analgesie ohne relevante motorische Blockade
  • Im Kindesalter i.d.R. keine relevante Beeinträchtigung der Hämodynamik
  • Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
• Nachteil: Bei Erwachsenen nur in Ausnahmefällen anwendbar ^[32][33][34]
• Typische Indikation: Intra- und postoperative Analgesie bei Eingriffen unterhalb des Bauchnabels
• Praktische Durchführung (bei Kindern)
  • Lagerung entweder in Seitenlage mit angezogenen Knien oder in Froschstellung
  • Palpation und Punktion des Hiatus sacralis unter sterilen Bedingungen
  • Typischer Widerstandsverlust nach Passage des Lig. sacrococcygeum
  • Weiteres Vorschieben der Punktionskanüle um max. 1–2 mm, dann Lagekontrolle
    • Abfluss oder Aspiration von Liquor: Kompletter Abbruch der Punktion
    • Abfluss oder Aspiration von Blut: Abbruch der Punktion, aber erneuter Punktionsversuch möglich
  • Bei unauffälliger Lagekontrolle: Injektion des Lokalanästhetikums (ggf. mit Adjuvanz), bspw.
    • Ropivacain
    • Clonidin
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Die Kaudalanästhesie ist ein regionalanästhesiologisches Verfahren, das primär im pädiatrischen Bereich (insb. Säuglinge und Kleinkinder) angewendet wird!

Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE) ^{[10][35][36][37][38][39]}

• Prinzip: Sequenzielle Anlage einer Spinal- und Periduralanästhesie in einer Sitzung
  • Reihenfolge der Verfahren nicht streng festgelegt
  • Verschiedene Punktionstechniken möglich
    • Einfache Punktion mit einer speziellen CSE-Kanüle
    • Einfache Punktion mit einer Periduralkanüle, über die im Anschluss eine Spinalkanüle vorgeschoben wird
    • Separate Punktion jeweils mit einer Peridural- und einer Spinalkanüle
• Vorteile
  • Schneller Wirkeintritt und initial gute motorische Blockade
  • Kontinuierliche Analgesie ohne relevante motorische Blockade im Verlauf
• Nachteile
  • Vergleichsweise anspruchsvolle Technik
  • Kein Ausschluss einer intrathekalen Fehllage des Periduralkatheters mittels Testdosis möglich
• Typische Indikationen
  • Sectio caesarea
  • Orthopädische Eingriffe an der unteren Extremität
• Praktische Durchführung siehe: Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie - Ablauf/Durchführung
• Modifikation: Epidurale Volumenextension (EVE)
  • Prinzip: Peridurale Injektion von 10 mL NaCl 0,9% unmittelbar nach Anlage der Spinalanästhesie
  • Vermuteter Mechanismus: Volumenzunahme im Periduralraum → Kompression des Subarachnoidalraums → Unterstützung der kranialen Ausbreitung des Lokalanästhetikums
  • Vorteil: Dosisreduktion des Lokalanästhetikums für die Spinalanästhesie ohne Einbußen bei der Ausbreitung möglich
• Kontraindikationen und Komplikationen: Analog zur Spinal- bzw. Periduralanästhesie

Die kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie eignet sich besonders für Eingriffe, bei denen ein schneller Wirkeintritt sowie eine gute motorische Blockade wichtig sind und die von einer Möglichkeit zur kontinuierlichen Analgesie ohne relevante motorische Blockade im Verlauf profitieren!

In diesem Abschnitt wird eine Auswahl gängiger Verfahren zur peripheren Leitungsanästhesie dargestellt, die sich an den typischen Anwendungsfällen im klinischen Alltag orientiert!

Verfahren für die obere Extremität ^{[10][13][40][41][42][43]}

Interskalenäre Plexusblockade ^[44][45][46]

• Prinzip: Blockade des interskalenären Anteils des Plexus brachialis zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius
  • Ausbreitung der Anästhesie abhängig insb. von der individuellen Anatomie und der Punktionstechnik
  • Typischerweise sichere Anästhesie im Innervationsgebiet von C5–C7
  • Wirkung in den Bereichen C4 und C8–Th1 eher unsicher
• Vorteile: Sowohl Single-Shot-Technik (interskalenäre Blockade, ISB) als auch Kathetertechnik (interskalenärer Katheter, ISK) möglich
• Nachteile
  • Punktion in Pleuranähe (Gefahr eines Pneumothorax)
  • Akzidentelle Blockade des Ganglion stellatum, des N. phrenicus und des N. laryngeus recurrens möglich, siehe auch
    • Horner-Syndrom
    • Nervus-phrenicus-Läsion
    • Parese des N. recurrens
• Typische Indikation: Eingriffe an der Schulter oder am proximalen Humerus
  • Einsatz auch bei Claviculafraktur des mittleren bzw. lateralen Drittels möglich ^[47]
  • Häufig Kombination mit Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung
• Praktische Durchführung siehe: Interskalenäre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Die interskalenäre Plexusblockade eignet sich insb. für Eingriffe an der Schulter oder am proximalen Humerus!

Bei akzidenteller Blockade des Ganglion stellatum kann ein passageres Horner-Syndrom auftreten!

Supraklavikuläre Plexusblockade ^[48][49][50]

• Umgangssprachliches Synonym: „Spinalanästhesie des Arms“ ^[51]
• Prinzip: Blockade des Plexus brachialis auf Truncusebene (bzw. auf Höhe des Übergangs in die Faszikel)
  • Ausbreitung der Anästhesie kann nicht exakt einzelnen Dermatomen zugeordnet werden
  • Typischerweise sichere Anästhesie im Innervationsgebiet des Fasciculus lateralis und posterior
  • Wirkung im Bereich des Fasciculus medialis eher unsicher
• Vorteile
  • Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
  • Zielstrukturen bei supraklavikulärer Punktion typischerweise gut zugänglich (oberflächliche Lage)
• Nachteile
  • Punktion in Pleuranähe (Gefahr eines Pneumothorax)
  • Akzidentelle Blockade des Ganglion stellatum, des N. phrenicus und des N. laryngeus recurrens möglich , siehe auch
    • Horner-Syndrom
    • Nervus-phrenicus-Läsion
    • Parese des N. recurrens
• Typische Indikation: Eingriffe im Bereich des distalen Oberarms, des Unterarms und der Hand
  • Mögliche Alternative zur interskalenären Plexusblockade bei Eingriffen an der Schulter ^[52][53][54]
  • Kombination mit Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung möglich, aber nicht zwingend erforderlich
• Praktische Durchführung siehe: Supraklavikuläre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Die supraklavikuläre Plexusblockade eignet sich prinzipiell für alle Eingriffe am Unterarm oder an der Hand!

Axilläre Plexusblockade ^[55][56]

• Prinzip: Blockade der Abgänge des Plexus brachialis nach deren Aufzweigung in periphere Nerven
  • Typischerweise zuverlässige Blockade von N. radialis, N. medianus, N. ulnaris und N. cutaneus antebrachii medialis
  • Abhängig von der Punktionsrichtung auch Blockade des N. musculocutaneus möglich
  • Trotz begrifflicher Nähe keine Blockade des N. axillaris
• Vorteile
  • Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
  • Geringste Komplikationsrate im Vergleich zur interskalenären und supraklavikulären Plexusblockade ^[41][56]
• Nachteil: Erhöhtes Risiko für Dislokation bzw. Infektion bei Kathetertechnik ^[55][57]
• Typische Indikation: Eingriffe unterhalb des Ellenbogens
  • Prinzipiell auch für Eingriffe am Ellenbogen geeignet
  • Kombination mit Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung möglich, aber nicht zwingend erforderlich
• Praktische Durchführung siehe: Axilläre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Die axilläre Plexusblockade eignet sich insb. für Eingriffe unterhalb des Ellenbogens!

Verfahren für die untere Extremität ^{[10][13][58][59]}

Femoralisblockade ^[60][61]

• Prinzip: Blockade des N. femoralis nach seinem Durchtritt durch die Lacuna musculorum
  • Typischerweise zuverlässige Blockade des gesamten Innervationsgebietes des N. femoralis
  • Abhängig von Punktionstechnik und Dosierung des Lokalanästhetikums zusätzliche Blockade des N. cutaneus femoris lateralis und N. obturatorius möglich ^[60][62][63]
• Vorteil: Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
• Nachteil: Postoperativ potenziell verzögerte Mobilisation und Sturzgefahr durch motorische Blockade ^[64]
• Typische Indikation: Eingriffe an der unteren Extremität (ggf. in Kombination mit einer Ischiadikusblockade)
  • Eingriffs- und patientenabhängig intraoperative Kombination mit Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung erwägen
  • Bei besonders schmerzhaften Prozeduren und erwartbaren Revisionseingriffen Kathetertechnik bevorzugen ^[58]
• Praktische Durchführung siehe: Femoralisblockade - Ablauf/Durchführung
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Ischiadikusblockade ^{[65][66][67][68]}

• Prinzip: Proximale oder distale Blockade des N. ischiadicus
  • Ausbreitung von Höhe und Technik der Punktion abhängig
  • Generell zuverlässige Blockade des gesamten Innervationsgebietes des N. ischiadicus möglich
• Vorteil: Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
• Nachteile
  • Zielstrukturen können bei Adipositas sehr tief liegen (eingeschränkte Beurteilbarkeit in der Sonografie ^[69])
  • Postoperativ potenziell verzögerte Mobilisation und Sturzgefahr durch motorische Blockade ^[70][71]
• Typische Indikation: Eingriffe an der unteren Extremität (ggf. in Kombination mit einer Femoralisblockade)
  • Eingriffs- und patientenabhängig intraoperative Kombination mit Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung erwägen
  • Bei besonders schmerzhaften Prozeduren und erwartbaren Revisionseingriffen Kathetertechnik bevorzugen ^[58]
• Praktische Durchführung siehe: Ischiadikusblockade - Ablauf/Durchführung
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Sonstige Verfahren

Leitungsanästhesie nach Oberst ^[72]

• Prinzip: Blockade peripherer Nerven auf Höhe der Finger- oder Zehengrundgelenke
  • Verschiedene Punktions- und Injektionstechniken möglich
  • Komplette Anästhesie distal der Injektionsstelle nach ca. 5–10 min (Wirkdauer ca. 2–3 h)
• Vorteile
  • Einfache und zuverlässige Technik
  • Typischerweise keine systemischen Nebenwirkungen
  • Keine anästhesiologische Überwachung erforderlich
• Nachteil: Wirkung auf eine Phalanx begrenzt
• Typische Indikation: Kleine ambulante Eingriffe an Fingern und Zehen distal des Grundgelenks
• Praktische Durchführung (Zweifachpunktionstechnik)
  • Material: 5-mL-Spritze mit dünner Kanüle (22–29 G)
  • Lagerung: Handfläche- bzw. Fußsohle auf glatte Oberfläche auflegen
  • Punktionsstellen: Unmittelbar distal des Grundgelenks auf beiden Seiten des jeweiligen Fingers/Zehs
  • Punktionsrichtung: Von dorsal, tangential am Knochen vorbei nach palmar
    • Setzen eines subkutanen Lokalanästhetikum-Depots
    • Nach kurzer Einwirkzeit: Vorschieben der Kanüle nach palmar und weitere Lokalanästhetikum-Injektion
  • Wiederholung der Prozedur auf der anderen Seite
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Paravertebralblockade ^[73][74][75]

• Prinzip: Spinalnervenblockade durch paravertebrale Injektion des Lokalanästhetikums
  • Sowohl einseitig als auch (nach individueller Indikationsstellung) beidseitig durchführbar
  • Analgetische Wirkung vergleichbar mit der einer Periduralanästhesie
  • Anwendung meist im thorakalen Bereich, prinzipiell aber auch lumbale oder zervikale Paravertebralblockade möglich
• Vorteile
  • Relativ leichte Technik mit hoher Erfolgsrate
  • Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
  • Selten relevante Beeinträchtigung der Hämodynamik
  • Geringe Komplikationsrate
• Nachteil: Beeinträchtigung der Atemmuskulatur möglich bei thorakaler Paravertebralblockade
• Typische Indikationen: Alternative zur Periduralanästhesie
  • Insb. bei einseitigen Eingriffen im thorakoabdominellen Bereich
  • Zur Behandlung akuter oder chronischer Schmerzen ^{[76][77][78][79]}
• Praktische Durchführung (Landmarkentechnik ) ^[80]
  • Vorbereitung und Lagerung analog zur Periduralanästhesie
  • Paravertebrale Punktion im Abstand von ca. 2,5 cm Abstand zum Dornfortsatz
  • Stichrichtung sagittal im rechten Winkel zur Haut
  • Vorschieben der Tuohy-Kanüle bis zum Proc. transversus
  • „Wandern“ der Tuohy-Kanüle über oder unter den Proc. transversus
  • Weiteres Vorschieben der Tuohy-Kanüle bis zum Paravertebralraum
  • Aspirationsprobe analog zur Periduralanästhesie
  • Injektion des Lokalanästhetikums in Single-Shot-Technik oder über einen Paravertebralkatheter
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Transversus-abdominis-Plane-Blockade (TAP-­Block) ^{[81][82][83][84]}

• Prinzip: Betäubung der anterolateralen Bauchwand durch beidseitige Punktion der Faszienschicht oberhalb des M. transversus abdominis (Transversus abdominis Plane, TAP) mit Blockade der Segmente Th10–L1 , insb.:
  • Rami cutanei anteriores der Nn. intercostales und des N. subcostalis
  • Teile des Plexus lumbalis (N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis)
• Vorteile
  • Relevante Strukturen sonografisch schnell und einfach darstellbar
  • Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
• Nachteile
  • Hohe Komplikationsrate bzw. Versagen der Technik bei Durchführung ohne sonografische Kontrolle
  • Bei bilateraler Anlage: Sehr hohe (potenziell neurotoxische) Lokalanästhetikakonzentration im Blut
  • Im Vergleich zur Periduralanästhesie weniger effektive Analgesie
• Typische Indikationen: Postoperative Schmerztherapie nach
  • Abdominalchirurgischen Eingriffen
    • Kolektomie
    • Leistenhernien-OP
    • Offene Appendektomie
    • Laparoskopische Cholezystektomie
  • Sectio caesarea, insb. bei
    • Patientinnen mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom (OSAS)
    • Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
    • Therapierefraktärem Durchbruchschmerz trotz Gabe von Opioiden
  • Gynäkologischen Eingriffen im Unterbauch
  • Offener Prostatektomie
• Praktische Durchführung (subkostaler TAP-Block)
  • Ultraschallgestütztes Vorgehen
  • Positionierung des Schallkopfes: Unmittelbar subkostal parallel zum Rippenbogen auf Höhe der Medioklavikularlinie
  • Identifikation der Leitstrukturen, Aufsuchen des Raumes zwischen M. rectus abdominis und M. transversus abdominis
  • Punktion von medial nach lateral mittels In-Plane-Technik
  • Spürbares Durchstechen der Faszie bei Erreichen der Transversus abdominis Plane
  • Applikation eines Lokalanästhetikums, bspw. Ropivacain 0,375% 20 mL oder Mepivacain 1% 20 mL
  • Ggf. Wiederholung der Prozedur auf der anderen Seite
• Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Die ventralen Äste zur sensiblen Versorgung der Bauchwand ziehen durch eine Faszienschicht (Transversus abdominis Plane) und können dort mit Lokalanästhetikum umspült werden!

Obturatoriusblockade ^[85][86]

• Prinzip: Blockade des N. obturatorius nach seinem Durchtritt durch den Canalis obturatorius
• Typische Indikation: Transurethrale Resektion von lateralen Harnblasentumoren in Spinalanästhesie
• Praktische Durchführung (ultraschallgestütztes Vorgehen)
  • Schallkopf parallel zur Leistenfalte ansetzen
  • Identifizierung von A. femoralis und V. femoralis
  • Schallkopf nach medial bewegen, bis Adduktoren sichbar sind
  • Identifikation der beiden Äste des N. obturatorius
    • R. anterior (bzw. superficialis) zwischen M. pectineus, M. adductor brevis und M. adductor longus
    • R. posterior (bzw. profundus) zwischen M. adductor brevis und M. adductor magnus
  • Applikation eines Lokalanästhetikums, bspw. Mepivacain 1% (jeweils 5–7 mL im Bereich beider Äste)
• Besonderheit: Durchführung auch intraoperativ durch Chirurgie möglich (transvesikaler Zugang)
• Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

• Typische Indikationen
  • Perioperative Analgesie
    • Als alleiniges Verfahren oder
    • In Kombination mit Allgemeinanästhesie oder Analgosedierung
  • Behandlung akuter oder chronischer Schmerzen
• Indikationsstellung nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung
  • Anamnese und körperliche Untersuchung zur Identifikation möglicher Kontraindikationen
  • Konkrete Auswahl des Verfahrens abhängig von Anwendungszweck und klinikinternen Standards
• Mögliche Vorteile einer Regionalanästhesie ^{[87][88][89][90]}
  • Vermeidung typischer Komplikationen einer Allgemeinanästhesie, insb. bei
    • Schweren kardiopulmonalen Vorerkrankungen
    • Bekanntem schwierigen Atemweg oder PONV
    • Nicht-nüchternen oder gebrechlichen Personen ^[91][92]
  • Reduktion des Opioidbedarfs und Vermeidung wirkstoffbezogener Nebenwirkungen
  • Verminderung der neuroendokrinen Stressantwort auf chirurgischen Reiz ^[93][94]
  • Schnellere postoperative Erholung der gastrointestinalen Funktion und raschere Mobilisierung
  • Verbesserung des Outcomes (Morbidität und Mortalität ↓) und Verkürzung des Krankenhausaufenthalts
  • Durchführung prinzipiell auch durch nicht-anästhesiologisches Personal möglich ^[95]
  • Potenziell kostengünstiger als eine Allgemeinanästhesie ^[96]

Regionalanästhesieverfahren können sowohl alleine als auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder Analgosedierung zur perioperativen Analgesie eingesetzt werden!

Von einer (alleinigen) Regionalanästhesie profitieren insb. Personen mit erhöhtem Narkoserisiko!

Absolut

• Ablehnung des Verfahrens durch Patient:in
• Bekannte oder vermutete Allergie gegen Lokalanästhetika
• Lokale Infektion oder Tumorerkrankung an der Punktionsstelle
• Zeitkritische Notfallsituation (bspw. Notsectio, akute Extremitätenblutung)
• Störung der Blutgerinnung (angeboren oder medikamentös bedingt) , siehe hierzu:
  • Regionalanästhesie unter Antikoagulation - Risikoeinschätzung und Screening
  • Rückenmarksnahe Regionalanästhesie unter Antikoagulation
  • Periphere Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Normwertige Laborparameter in der routinemäßig durchgeführten laborchemischen Gerinnungsdiagnostik (INR, aPTT, Thrombozytenzahl) schließen eine klinisch relevante Gerinnungsstörung nicht sicher aus! ^[97]

Bei laufender Behandlung mit Antikoagulanzien ist vor bzw. nach einer Punktion oder Katheterentfernung streng auf die Einhaltung der empfohlenen wirkstoffspezifischen Sicherheitsabstände zu achten!

Faustregel zum erforderlichen Sicherheitsabstand zwischen der letzten Gabe einer prophylaktischen Antikoagulation und der Durchführung einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie (bei normaler Nieren- und Leberfunktion): 2 Halbwertszeiten bei Monotherapie bzw. 4–5 Halbwertszeiten bei zusätzlicher ASS-Einnahme! ^[98][99]

Relativ

• Eingeschränkte Kooperations- bzw. Kommunikationsfähigkeit der zu behandelnden Person
• Vorbestehendes neurologisches Defizit
• Systemische Infektion bzw. Sepsis ^[100]
• Akutes Extremitätentrauma mit Gefahr eines Kompartmentsyndroms ^[101][102]
• Bei alleiniger Anwendung zur intraoperativen Analgesie: Lange oder laparoskopische Eingriffe, unbequeme Lagerung
• Bei Zusatz von Adrenalin zum Lokalanästhetikum: Periphere Nervenblockade in Endstromgebieten ^[103][104]
• Beidseitige periphere Nervenblockade ^{[105][106][107]}
• Tätowierungen an der Punktionsstelle ^[108][109]

Verfahrensspezifisch

• Intravenöse Regionalanästhesie ^[10][11][12]
  • Offene Verletzungen oder ausgedehnte Infektion im OP-Gebiet
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Raynaud-Syndrom
  • Sichelzellanämie
• Spinalanästhesie und Periduralanästhesie ^{[10][13][14][15][23]}
  • Erhöhter intrakranieller Druck
  • Höhergradige Herzvitien (insb. Aortenklappenstenose), ausgeprägte Hypovolämie bzw. Schock
  • Deformitäten bzw. Voroperationen der Wirbelsäule
  • Virämie bei primärer genitaler Infektion mit HSV-2 bei Schwangeren
  • Langjährige Kopfschmerzanamnese
  • Mehrfache frustrane Punktionsversuche (insb. bei Periduralanästhesie)
  • Tethered-Cord-Syndrom (nur bei Spinalanästhesie)
• Interskalenäre und supraklavikuläre Plexusblockade ^{[44][45][46][48][49][50]}
  • Fremdmaterial im Punktionsgebiet
  • Schwere pulmonale Vorerkrankungen oder vorbestehende kontralaterale Phrenikusparese
  • Vorbestehende kontralaterale Rekurrensparese
• Transversus-abdominis-Plane-Blockade (TAP-­Block) ^[84]
  • Hernien im Bereich der Punktionsstelle
  • Anatomische Veränderungen mit erschwerten Punktionsbedingungen, bspw. Narben, Adipositas permagna

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Fokussierte Untersuchung vor einer Regionalanästhesie

• Abklärung einer möglichen Gerinnungsstörung
  • Verwendung eines standardisierten Fragebogens zur Gerinnungsanamnese sinnvoll
  • Laborchemische Diagnostik nur bei begründetem Verdacht empfohlen ^[97], bspw. bei
    • Einnahme gerinnungshemmender Medikation
    • Klinischem V.a. das Vorliegen einer Gerinnungsstörung
  • Bei komplexen Fällen hämostaseologisches Konsil erwägen
  • Siehe auch: Präoperative Gerinnungsdiagnostik
• Identifikation vorbestehender neurologischer Defizite
  • Untersuchung von Motorik und Sensibilität im Bereich der geplanten Regionalanästhesie
  • Genaue Dokumentation medizinisch und forensisch sinnvoll
  • Zur praktischen Durchführung siehe
    • Neurologische Untersuchung - Motorik
    • Neurologische Untersuchung - Sensibilität
• Inspektion der voraussichtlichen Punktionsstelle
  • Lokale Besonderheiten identifizieren und dokumentieren
  • Mögliche Einschränkungen bei der erforderlichen Lagerung mitbedenken
• Einschätzung der Kooperations- bzw. Kommunikationsfähigkeit

Zentrale Aspekte der Voruntersuchung bei geplanter Regionalanästhesie sind die Abklärung einer möglichen Gerinnungsstörung und die Identifikation vorbestehender neurologischer Defizite!

Für die allgemeinen anästhesiologischen Voruntersuchungen siehe: Präoperative Evaluation und Aufklärung in der Anästhesiologie!

Aufklärung zur Regionalanästhesie

• Allgemeine Grundsätze ^[110][111]
  • Verwendung standardisierter Aufklärungs- bzw. Einwilligungsbögen sinnvoll
  • Zeitpunkt und Umfang der Aufklärung auf die klinische Situation anpassen
    • Im operativen Bereich Aufklärung typischerweise bis zum Abend vor dem Eingriff
    • Je elektiver der Eingriff, desto ausführlicher und umfassender die Aufklärung
  • Verhalten vor und nach der Regionalanästhesie besprechen, insb. hinsichtlich
    • Einnahme einer gerinnungshemmenden Medikation
    • Gefahr der Selbstverletzung durch eingeschränkte Sensibilität bzw. Motorik
    • Nachsorge bei liegendem Katheter
  • Immer zusätzliche Aufklärung über eine Allgemeinanästhesie durchführen (Verfahrenswechsel bei unzureichender Wirkung)
  • Patient:innen mit ablehnender Haltung nicht zu einer Regionalanästhesie überreden ^[10]
• Typische aufklärungspflichtige Risiken (siehe auch: Regionalanästhesie - Komplikationen)
  • Blutung, Hämatom
  • Infektion, Abszessbildung, Sepsis
  • Nervenschädigung mit vorübergehendem oder permanentem neurologischen Defizit
  • Allergische Reaktion auf das Lokalanästhetikum oder auf Adjuvanzien zum Lokalanästhetikum
  • Akzidentelle intravasale Injektion des Lokalanästhetikums mit kardialen und zentralnervösen Nebenwirkungen
  • Knotenbildung oder Abriss des Katheters zur kontinuierlichen Regionalanästhesie
  • Verfahrensspezifische Risiken (bspw. Pneumothorax, Horner-Syndrom)
  • Zusätzliche Risiken bei rückenmarksnaher Leitungsanästhesie
    • Rückenschmerzen ^[112]
    • Postpunktioneller Kopfschmerz
    • Subdurales Hämatom bzw. Hygrom
    • Harnverhalt
    • Meningitis
    • Totale Spinalanästhesie
    • Querschnittslähmung
• Für weitere Informationen siehe
  • Anästhesiologische Aufklärung
  • Anästhesiologische Aufklärung: Spezifische Risiken

Bei der Aufklärung sollten die Risiken der Regionalanästhesie auch hinsichtlich ihrer Häufigkeit erläutert bzw. eingeordnet werden!

Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren ^[100][113]

• Allgemeine Rahmenbedingungen
  • Beachtung des lokalen Hygieneplans
  • Durchführung der Punktion in einer Räumlichkeit, in der steriles Arbeiten problemlos möglich ist
  • Begrenzung der Personenzahl und der verbalen Kommunikation auf das Notwendigste
• Händedesinfektion
  • Vor der Durchführung stets sämtliches Fremdmaterial an Händen und Unterarmen ablegen
  • Hygienische Händedesinfektion i.d.R. ausreichend
• Schutzkleidung
  • Mund-Nasen-Schutz und Haube für das gesamte medizinische Personal empfohlen
  • Sterile Handschuhe und ggf. steriler Kittel (bei Kathetertechnik) für die punktierende Person obligat
• Patientenvorbereitung
  • Mund-Nasen-Schutz und Haube grundsätzlich empfehlenswert
  • Bei starker Behaarung ggf. Rasur mit elektrischem Rasierer („Clipper“)
  • Säubern der Haut nur bei grober Verschmutzung, keine Entfettung empfohlen
  • Alkoholisches Desinfektionsmittel mit Langzeitwirkung zur Hautdesinfektion verwenden , bspw.
    • Isopropylalkohol/Chlorhexidin ^[114]
    • 2-Phenoxyethanol/Octenidin ^[115]
  • Abdecken der Punktionsstelle mit einem großflächigen selbstklebenden Lochtuch
• Antibiotikaprophylaxe
  • Routinemäßige Durchführung selbst bei Immunsuppression nicht empfohlen
  • Vorziehen einer ohnehin geplanten perioperativen Antibiotikaprophylaxe kann erwogen werden
• Material und Medikamente
  • Ausschließlich Einmalmaterial verwenden
  • Kanülen- und Katheterspitze möglichst nicht berühren (auch nicht mit sterilen Handschuhen)
  • Medikamente frisch aus einem Einzeldosisbehältnis aufziehen
• Ultraschallgestützte Punktion
  • Schallkopf muss mit einer sterilen Hülle versehen werden
  • Ausschließlich steriles Ultraschallgel bzw. sterile Flüssigkeit zur Optimierung der Schallbedingungen verwenden
• Fixierung
  • Auf sichere Fixierung von Katheter und Konnektionsstellen achten
  • Katheterannaht möglich, aber aus infektiologischer Sicht nicht erforderlich
  • Bei Periduralkathetern kann eine Untertunnelung die bakterielle Kolonisation reduzieren
• Verbandtechnik
  • Transparenzverbände erleichtern die visuelle Begutachtung der Punktionsstelle im Verlauf
  • Verbandswechsel nur bei Ablösung, Durchfeuchtung, Verschmutzung oder Infektionsverdacht
  • Punktionsstelle bei jedem Verbandswechsel mit lang wirkendem Desinfektionsmittel behandeln
  • Verwendung antibiotika- bzw. desinfektionsmittelhaltiger Salben nicht empfohlen
• Bakterienfilter
  • Fraglicher Nutzen zur Infektionsprävention, daher keine eindeutige Empfehlung
  • Wechselintervall nach Herstellerangaben
• Kontinuierliche Regionalanästhesie
  • Tägliche Überprüfung der Indikation und der Punktionsstelle obligat
  • Manipulation am Kathetersystem nach Möglichkeit vermeiden
  • Infusionssysteme regelmäßig wechseln (typischerweise alle 72–96 h)
  • Bei erforderlicher Diskonnektion: Sprühdesinfektion der Konnektionsstellen
  • Zügige Entfernung des Katheters bei
    • Längerer Diskonnektion bzw. Diskonnektion von unbekannter Dauer
    • Lokalen bzw. systemischen Infektzeichen
  • Neu aufgetretene neurologische Defizite bzw. meningeale Zeichen unverzüglich abklären und behandeln

Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie

• Für die praktische Durchführung einzelner Verfahren siehe
  • Periduralanästhesie - Ablauf/Durchführung
  • Spinalanästhesie - Ablauf/Durchführung

Punktionskanülen ^[10]

• Spinalanästhesie
  • Atraumatisch mit stumpfem Schliff
    • Pencil-Point-Kanülen (bspw. Sprotte®-Kanüle)
    • Ball-Point-Kanülen
  • Traumatisch mit scharfem Schliff: Quincke-Kanüle
  • Modelle mit Spezialschliff (bspw. Atraucan®-Kanüle)
• Periduralanästhesie
  • Standardmodell: Tuohy-Kanüle
  • Alternative: Crawford-Kanüle
• Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie
  • Modifizierte Tuohy-Kanüle
    • Mit sog. „back eye“ (zusätzliche Öffnung an der distalen Krümmung) oder
    • Mit zwei getrennten Kanälen für die Spinalkanüle bzw. den Periduralkatheter

Punktionskanülen für rückenmarksnahe Leitungsanästhesien besitzen standardmäßig einen Mandrin, der verhindert, dass Gewebestanzen die Kanüle verschließen oder ins Körperinnere verschleppt werden! Bei der Spinalanästhesie dient der Mandrin zudem der Stabilisierung der dünnen Spinalkanülen nach Passage der Führungskanüle bzw. des Introducers!

Zugangswege ^[10][116]

• Standardzugang: Mediane Punktion
  • Punktion zwischen zwei Dornfortsätzen in der Mittellinie
  • Kanüle bleibt in der Sagittalebene und zielt abhängig von der Punktionshöhe ggf. leicht nach kranial
  • Potenziell erschwert oder sogar unmöglich bei
    • Verknöcherungen der dorsalen Wirbelsäulenbänder
    • Eingeschränkter Fähigkeit, einen Rundrücken zu bilden
• Mögliche Alternative: Paramediane Punktion
  • Punktion zwischen zwei Dornfortsätzen ca. 1–1,5 cm lateral der Mittellinie
  • Kanüle zielt leicht nach medial und kranial
  • Etwas anspruchsvollere Technik, aber insb. bei älteren Patient:innen erfolgversprechend

Eine paramediane Punktion kann bei allen Formen der rückenmarksnahen Leitungsanästhesie durchgeführt werden, wenn der Standardzugang über eine mediane Punktion nicht erfolgreich ist!

Periphere Leitungsanästhesie

• Für die praktische Durchführung einzelner Verfahren siehe
  • Interskalenäre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
  • Supraklavikuläre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung
  • Axilläre Plexusblockade - Ablauf/Durchführung

Punktionskanülen

• Wesentliche Unterscheidungsmerkmale
  • Länge und Durchmesser
    • Kürzere und dünnere Kanülen für oberflächliche Blockaden
    • Längere und dickere Kanülen für tiefe Blockaden
  • Kanülenspitze ^[117]
    • Kurz abgeschrägt (stumpf)
    • Lang abgeschrägt (schneidend)
  • Anwendungsbereich
    • Single-Shot-Kanülen
    • Kanülen zur Katheteranlage
    • Kanülen mit Anschlussmöglichkeit für einen Nervenstimulator
    • Kanülen mit hoher Echogenität (Sichtbarkeit in der Sonografie ↑) ^[118]

Die konkrete Auswahl der Punktionskanüle hängt von der Art der peripheren Leitungsanästhesie sowie von lokalen Gegebenheiten ab!

Nervenlokalisation ^[10][119]

• Sonografie ^[120][121]
  • Ultraschallgerät und geeigneter Schallkopf erforderlich
  • Visualisierung von Anatomie, Punktionskanüle und Ausbreitung des Lokalanästhetikums
  • Zielstruktur (Nerv bzw. Plexus) sollte in der Bildmitte liegen und dort über die Geräteeinstellung fokussiert werden
  • Verschiedene Techniken zur Führung der Punktionskanüle im Verhältnis zur Schallebene möglich
    • Out-of-Plane-Technik
    • In-Plane-Technik
  • Potenziell erschwerte Visualisierung der Punktionskanüle bei
    • Dünnkalibrigen Kanülen
    • Tiefen Nervenblockaden (>4 cm)
    • Steilem Punktionswinkel (>40°)
  • Identifikation der Kanülenspitze über Hydrolokalisation, bessere Darstellung von Nerven über Hydrodissektion möglich
• Nervenstimulation ^[122][123]
  • Spezielle Punktionskanüle (Stimulationskanüle) erforderlich
  • Abgabe von Stromimpulsen über einen an Punktionskanüle angeschlossenen Nervenstimulator
  • Kontraktion der Kennmuskulatur zeigt korrekte Lage der Punktionskanüle an
  • Injektion des Lokalanästhetikums nach Aspirationskontrolle (Ausschluss einer intravasalen Fehllage)
  • Eingeschränkte Anwendbarkeit bei Blockaden mit Multiinjektionstechnik
  • Durchführung bei einliegendem Herzschrittmacher bzw. ICD nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

Nervenstimulation und Sonografie lassen sich als Verfahren zur Nervenlokalisation gut kombinieren!

Die früher praktizierte „Parästhesietechnik“ (Auslösen von Parästhesien nach Kontakt der Kanüle mit dem Nerven) ist für Patient:innen sehr unangenehm und kann zu einer direkten Nervenverletzung führen!

Erfolgskontrolle von Nervenblockaden ^[124][125]

• Austestung der Hyposensibilität
  • Applikation eines Kältereizes
  • Applikation eines atraumatischen Schmerzreizes
• Austestung der motorischen Blockade
  • Visuelle Kontrolle der Motorik
  • Manuelle Kontrolle der Kraft
• Zeitliche Reihenfolge der Blockade beachten
  1. Autonome Gefäßregulation
  2. Temperaturempfinden
  3. Schmerzempfinden
  4. Tastsinn bzw. Berührungsempfinden
  5. Lagesinn
  6. Motorik
  7. Vibrationsempfinden

Allgemeine Komplikationen ^{[126][127][128]}

• Unzureichende Wirkung
  • Mögliche Ursachen
    • Menge bzw. Konzentration des Lokalanästhetikums am Wirkort zu niedrig
    • Eingeschränkte oder noch nicht vollständig entfaltete Wirkung des Lokalanästhetikums am Wirkort
    • Verfahren primär oder durch ungeplante Ereignisse nicht für den operativen Eingriff geeignet
  • Vorgehen
    • Begleitende Analgosedierung oder Verfahrenswechsel erwägen
    • Bei Kathetertechnik ggf. Nachinjektion von Lokalanästhetikum sinnvoll
• Blutung
  • Erhöhtes Risiko bei Einnahme gerinnungshemmender Medikation
  • Auftreten auch noch Tage nach Beendigung des Regionalanästhesieverfahrens möglich ^[129][130]
  • Neurologische Folgeschäden durch Nervenkompression möglich (insb. bei spinalem Epiduralhämatom)
  • Siehe auch: Regionalanästhesie unter Antikoagulation
• Infektion
  • Erhöhtes Risiko bei Immunsuppression und Kathetertechnik ^[100]
  • Neurologische Folgeschäden durch Nervenkompression möglich (insb. bei spinalem Epiduralabszess ) ^[131]
  • Typisches Keimspektrum: Grampositive Kokken der Hautflora ^[57][100]
    • 80% koagulasenegative Staphylokokken (insb. Staphylococcus epidermidis)
    • 10% Staphylococcus aureus
• Nervenschädigung ^[132]
  • Traumatisch (direkte Verletzung durch die Punktionskanüle)
  • Nervenkompression (durch Blutung, Infektion oder intraneurale Injektion)
    • Mögliche Folgen: Schmerzen, sensible bzw. motorische Ausfälle
    • Unverzügliche Abklärung und ggf. Therapie erforderlich (insb. bei rückenmarksnaher Leitungsanästhesie)
• Rebound-Schmerz ^{[133][134][135][136][137]}
  • Plötzlich auftretende, starke Schmerzen bei nachlassender Wirkung einer Nervenblockade
  • Auftreten insb. bei peripherer Leitungsanästhesie in Single-Shot-Technik
  • Genauer Pathomechanismus unklar
  • Prävention: Frühzeitige systemische Analgesie
• Allergische Reaktion bzw. Anaphylaxie
  • Erhöhtes Risiko bei Verwendung eines Lokalanästhetikums vom Estertyp ^[10]
  • Siehe auch: Anaphylaxie und anaphylaktoide Reaktionen - AMBOSS-SOP
• Systemische Lokalanästhetika-Intoxikation
• Knotenbildung oder Abriss des Katheters zur kontinuierlichen Regionalanästhesie ^[138][139]

Das Risiko für Blutungen sowie infektiologische bzw. neurologische Komplikationen steigt mit der Anzahl der Punktionsversuche!

Persistierende bzw. neu aufgetretene neurologische Defizite nach rückenmarksnaher Leitungsanästhesie erfordern eine unverzügliche Abklärung mittels MRT! Orientierend gilt ein Zeitfenster von 6 h ab Symptombeginn!

Spezielle Komplikationen bei rückenmarksnaher Leitungsanästhesie ^[10][140]

• Kreislaufdepression
  • Ursache: Blockade präganglionärer sympathischer Fasern (Sympathikolyse)
    • Höhe Th5–L1 → Vasodilatation → Systemischer Gefäßwiderstand↓, venöses Pooling → Arterielle Hypotonie
    • Höhe Th1–Th4 (Nn. accelerantes) → Bradykardie bis Asystolie → Herzzeitvolumen↓
  • Weitere Auslöser/Verstärker einer Bradykardie
    • (Umgekehrter) Bainbridge-Reflex
    • (Paradoxer) Bezold-Jarisch-Reflex
  • Typische Warnzeichen bei Blutdruckabfall: Benommenheit, Übelkeit
  • Prophylaxe/Therapie (insb. bei vorbestehender Hypovolämie )
    • Preloading bzw. Coloading erwägen
    • Ggf. medikamentöse Kreislaufunterstützung erforderlich
• Totale Spinalanästhesie ^[141][142]
  • Ursache: Intrathekale Injektion einer zu hohen Dosis an Lokalanästhetikum
    • Typischerweise bei (primärer oder sekundärer) intrathekaler Fehllage eines Periduralkatheters ^[143]
    • Seltener bei akzidenteller Duraperforation im Rahmen eines peripheren Regionalanästhesieverfahrens in Wirbelsäulennähe ^[144][145]
    • Prinzipiell auch bei geplanter Spinalanästhesie möglich ^[146]
  • Pathomechanismus: Überdosierung des Lokalanästhetikums → Ausbreitung im gesamten Subarachnoidalraum
    • Überschießende Sympathikolyse → Schwere Kreislaufdepression (Hypotonie, Bradykardie)
    • Lähmung der Interkostalmuskulatur und des Zwerchfells → Dyspnoe bzw. Apnoe
    • Hirnstammlähmung (bzw. -minderperfusion) → Bewusstlosigkeit, weite lichtstarre Pupillen
  • Therapie: Symptomatisch
    • Kreislaufstabilisierung
    • Atemwegssicherung
• Postpunktioneller Kopfschmerz ^[147]
  • Auftreten nach Spinalanästhesie oder akzidenteller Duraperforation bei Periduralanästhesie möglich
  • Bei zusätzlichen Symptomen als postpunktionelles Syndrom bezeichnet
  • Mögliche Folgekomplikationen: Subdurales Hämatom bzw. Hygrom
• Harnverhalt
• Transiente neurologische Symptome: Auftreten deutlich häufiger nach Spinal- als nach Periduralanästhesie
• Cauda-equina-Syndrom
• Meningitis ^[148][149]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.