Nicht-Opioid-Analgetika

Die Nicht-Opioid-Analgetika sind eine heterogene Gruppe von Pharmaka, denen allen der Einsatz in der Schmerztherapie gemein ist. Darüber hinaus finden sie Verwendung in der Behandlung von orthopädisch-rheumatischen Erkrankungen, zur Fiebersenkung sowie (im Falle von Acetylsalicylsäure) zur Thrombozytenaggregationshemmung. Vorwiegend entfalten sie ihre Wirkung über eine Hemmung der Cyclooxygenasen, sie haben jedoch auch vereinzelt andersartige, zentrale Effekte. Die jeweiligen Nebenwirkungen richten sich nach der verwendeten Medikamentensubgruppe. Vor allem nicht-steroidale Antirheumatika werden oftmals bezüglich ihrer Gefahren für Magen und Niere unterschätzt.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion „Tipps & Links“.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR, Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)

• Wirkmechanismus
  • Reversible Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase 1 und 2 (COX) → Verminderte Prostaglandinsynthese
    • Nicht-selektive COX-Hemmer: Bspw. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin, Piroxicam, ASS
    • Selektive COX2-Hemmer: Coxibe (z.B. Celecoxib, Parecoxib)
• Wirkung
  • Analgetisch , antipyretisch und antiphlogistisch (antirheumatisch)
  • (Bis auf Acetylsalicylsäure) Nur geringe und reversible Thrombozytenaggregationshemmung
  • COX2-Hemmer wirken kaum antipyretisch und führen zu keiner Thrombozytenaggregationshemmung

Weitere Nicht-Opioid-Analgetika

• Paracetamol
  • Wirkmechanismus: Reversible Hemmung der Cyclooxygenase + zentrale Effekte
    • Analgetisch und antipyretisch (gerne in der Kinderheilkunde eingesetzt)
    • Nicht antiphlogistisch!
• Metamizol
  • Wirkmechanismus: Reversible Hemmung der Cyclooxygenase + zentrale Effekte
    • Höchste antipyretische und analgetische Potenz unter den Nicht-Opioid-Analgetika
    • Besonderheit: Starke spasmolytische Wirkung
    • Kaum antiphlogistische Wirkung
• Flupirtin
  • CAVE: Die Zulassung in Deutschland wurde aufgrund erhöhter Hepatotoxizität 2018 aufgehoben!
  • Wirkung: Vorwiegend (zentral) analgetisch, muskelentspannend

Nicht-steroidale Antirheumatika

• Magen: Magen- und Duodenalulzera mit Gefahr für gastrointestinale Blutung und Perforation
  • Unter NSAR-Gabe ist je nach Dosierung das Ulkusrisiko etwa 5-fach erhöht
  • Seltener treten gastrointestinale Nebenwirkungen bei selektiven COX2-Inhibitoren auf
  • Bei jeder längeren NSAR-Therapie sollte eine Begleittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren in Erwägung gezogen werden
  • Möglichkeit einer topischen NSAR-Gabe erwägen
  • Kombinationstherapie: NSAR und Protonenpumpeninhibitoren ^[3]
    • Indikation: Erhöhtes Risiko für eine gastroduodenale Ulkusblutung
      • Alter: ≥65 Jahre
      • Positive Ulkusanamnese
      • Helicobacter-pylori-Infektion
      • Schwerer Verlauf einer Grunderkrankung
      • Gleichzeitige Therapie mit Glucocorticoiden, SSRI oder gerinnungshemmenden Medikamenten
    • Anwendung: Siehe Protonenpumpeninhibitoren
• Niere: Besteht eine Niereninsuffizienz, ist die Nierendurchblutung in verstärktem Maße von der Wirkung von Prostaglandinen abhängig; da NSAR eine Hemmung der Prostaglandinsynthese bewirken, kann ihre Einnahme zu einer schädigenden Minderdurchblutung der Nieren führen
  • Folgen: Vermehrte Natrium- und Wasserretention, Ödeme, Anstieg von Blutdruck, Hyperkaliämie, selten akute Nierenschädigung
• Herz: Erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, Hirnischämie, kardiovaskulärer Tod)
• Thrombozytenfunktion
  • Acetylsalicylsäure führt als einziges NSAR zu einer irreversiblen Thrombozytenaggregationshemmung
  • Auch nicht-selektive COX-Hemmer führen durch eine reversible(!) Bindung an der Cyclooxygenase-1 (COX1) zu einer vorübergehenden Thrombozytenaggregationshemmung
  • Selektive COX2-Hemmer (z.B. Parecoxib) führen dagegen zu keiner wesentlichen Beeinflussung (Thrombozyten besitzen nur COX1)
• Pseudoallergische Reaktionen
  • Analgetika-Asthma
  • Samter-Trias
  • Angioödem
  • Siehe auch: ASS-Unverträglichkeit und adaptive ASS-Desaktivierung
• Spezielle Nebenwirkung von ASS: Reye-Syndrom mit akuter Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung

Die gleichzeitige Gabe von NSAR und eines Glucocorticoids erhöht das Ulkusrisiko etwa um den Faktor 10–15!

Nicht-steroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit Hypertonie oder CKD jeder Genese, inkl. Diabetes! (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Weitere Nicht-Opioid-Analgetika

• Paracetamol
  • Gute Verträglichkeit
  • Bei Paracetamol-Überdosierung: Hepatotoxisch und nephrotoxisch!
    • Hepatotoxizität ab 4 g/d möglich; Letaldosis zwischen 12 und 20 g (in Einzelfällen 7 g)
    • Symptome bei akuter Paracetamol-Intoxikation: Innerhalb der ersten Stunden unspezifische gastrointestinale Symptome, im weiteren Verlauf Zeichen der Leberschädigung mit einem Anstieg der Leberenzyme nach ca. 24–48 h
    • Das Antidot von Paracetamol ist Acetylcystein!
    • Siehe auch Therapie der Paracetamol-Intoxikation
• Metamizol
  • Allergische Reaktion (Exanthem bis anaphylaktischer Schock)
  • Agranulozytose
  • Hypotension
    • In Kombination mit sympathikolytischen Medikamenten (z.B. Betablocker, Opioide) verstärkt sich die blutdrucksenkende Wirkung
  • Einzelne Fälle von arzneimittelbedingten Leberschäden aufgetreten, siehe: Rote-Hand-Brief zu Metamizol

Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

• Zu bevorzugen: Paracetamol
• Zu vermeiden
  • NSAR im 2. und 3. Trimenon
  • Metamizol ^[4]

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Schmerzen

• Gemeinsame Indikation aller Nicht-Opioid-Analgetika
  • Metamizol besonders wirkungsvoll bei viszeralen Schmerzen (v.a. Koliken)
  • NSAR gut wirksam bei leichten bis mittelstarken Schmerzen des Bewegungsapparates

Orthopädisch-rheumatische Indikation (nur NSAR)

• Nicht-rheumatische Entzündungen an Gelenken
• Schmerztherapie bei Beschwerden im Bewegungsapparat
• Rheumatoide Arthritis: Nur als supportive Akutmaßnahme in der Therapie der chronischen Erkrankung
• Akuter Gichtanfall

Fieber

• Insb. Paracetamol, Ibuprofen und Metamizol

Thrombozytenaggregationshemmung (nur ASS)

• In niedriger Dosierung zur Prophylaxe von arteriellen, ischämischen und kardiovaskulären Ereignissen
  • Thrombozytenaggregationshemmer sind nicht zur Prophylaxe von venösen Thrombosen geeignet!

• Ergeben sich aus den Wirkungen und Nebenwirkungen
  • NSAR: Gastroduodenale Ulkuskrankheit, akute Blutung, Niereninsuffizienz
  • Diclofenac: Herzinsuffizienz NYHA II–IV, KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Erkrankungen
  • Paracetamol: Schwere Leberinsuffizienz
• Weiterhin keine NSAR während des 3. Trimenons der Schwangerschaft (während der übrigen Schwangerschaft und Stillzeit nur nach strenger Indikation) und kein ASS bei Kindern mit fieberhaftem Infekt unter 15 Jahren (Reye-Syndrom)

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Paracetamol

N-Acetylcystein (Antidot bei Paracetamol-Intoxikation)

Metamizol

NSAR

NSAR – Teil 1: Indikationen

NSAR – Teil 2: Wirkmechanismus und Nebenwirkungen

Acetylsalicylsäure (ASS)

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• Studientelegramm 207-2022-1/3: PATH-BP: Paracetamol auf dem Blutdruckprüfstand
• Studientelegramm 65-2019-3/3: Kombinierte NSAID-Gabe nach Hüft-TEP zur Einsparung von Opioid-Analgetika?
• Studientelegramm 08-2017-2/3: Ibuprofen versus Opioidanalgetika bei akutem Extremitätenschmerz

Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm (Beiträge zur Inneren Medizin in Kooperation mit HOMe sowie zur Überversorgung in der Inneren Medizin mit der DGIM). Zusätzlich haben wir auch das englische One-Minute-Telegram und den AMBOSS-Podcast im Angebot. Alle Links zur Anmeldung findest du am Seitenende unter „Tipps & Links“.