EKG

Die Elektrokardiografie (EKG) ist ein bedeutendes Standarddiagnostikum in der Erkennung kardialer Erkrankungen. Durch Anlage externer Elektroden wird die kardiale Erregungsausbreitung abgeleitet und in Form einer charakteristischen Linie festgehalten. Zu den Beurteilungskriterien gehören Lagetyp, Frequenz und Regelmäßigkeit des Ausschlags sowie Abstände und Amplituden der einzelnen Komplexe (z.B. P-Welle, PQ-Strecke, QRS-Komplex, ST-Strecke). In diesem Kapitel erfolgt ein Überblick über die wichtigsten Beurteilungskriterien, während spezielle Befunde im Rahmen der jeweiligen Erkrankungen abgehandelt werden.

Im EKG wird elektrische Spannung zwischen Kardiomyozyten über einen Zeitraum aufgezeichnet. Während der Erregungsausbreitung und -rückbildung im Myokard sind die Ionen in verschiedenen Bereichen des Herzens unterschiedlich verteilt. So entstehen Potenzialdifferenzen, die sich als elektrische Spannung messen lassen und eine Beurteilung der Herzerregung ermöglichen.

x-Achse: Zeit

• Schreibgeschwindigkeit (Papiervorschub): Legt fest, wie viele mm auf der x-Achse einer Sekunde entsprechen
  • Standard in Deutschland für 12-Kanal-EKGs: 50 mm/s
  • Alternativ (insb. zur Überwachung und Rhythmusanalyse) und in vielen anderen Ländern: 25 mm/s
  • Praxistipp: Anhand der Kästchen des Millimeterpapiers lassen sich die Zeiten unter Beachtung der Schreibgeschwindigkeit auszählen
    • Bei 25 mm/s
      • Ein kleines Kästchen = 1 mm ≙ 40 ms
      • Ein großes Kästchen = 5 kleine Kästchen = 5 mm ≙ 200 ms
      • 10 große Kästchen = 50 kleine Kästchen = 50 mm ≙ 2 s
    • Bei 50 mm/s
      • Kleines Kästchen = 1 mm ≙ 20 ms
      • Großes Kästchen = 5 kleine Kästchen = 5 mm ≙ 100 ms
      • 10 große Kästchen = 50 kleine Kästchen = 50 mm ≙ 1 s

Bei der Zeitmessung im EKG muss unbedingt die Schreibgeschwindigkeit beachtet werden!

Wenn nicht explizit angegeben, kann man die Schreibgeschwindigkeit bspw. anhand der QRS-Komplexe erkennen: Sie sind normalerweise ca. 100 ms lang, passen also bei einer Schreibgeschwindigkeit von 50 mm/s ungefähr in ein großes Kästchen (5 mm).

y-Achse: Spannung

• Standard-Kalibrierung: 10 mm ≙ 1 mV
• Eichzacke: Ausschlag, der durch eine Spannung von 1 mV entsteht

Ableitung

• Messung der Spannung zwischen 2 oder mehr Elektroden
  • Differente Elektroden: Spannungsmessende Elektroden
  • Indifferente Elektroden: Als Referenz dienende Zusammenschaltung mehrerer differenter Elektroden
• Entspricht der Spannung in einer bestimmten Richtung
• Durch Wahl verschiedener Elektroden entstehen unterschiedliche Ableitungen
  • Bipolare Ableitung: Ableitung zwischen zwei gleichberechtigten differenten Elektroden
  • Unipolare Ableitung: Ableitung zwischen einer differenten und einer indifferenten Elektrode

Damit EKGs vergleichbar sind, haben sich aus der Vielzahl an theoretisch möglichen Ableitungen standardisierte Kombinationen ergeben. Am bedeutendsten ist das sog. 12-Kanal-EKG.

AMBOSS-Video-Tutorial zum Schreiben eines 12-Kanal-EKG:

12-Kanal-EKG

• Definition: Standardisierte Kombination von 12 Ableitungen, die sich für die meisten klinischen Fragestellungen eignet
• Elektroden: 9 Messelektroden plus eine Erdungselektrode = 10 Elektroden insg.
• Anlage
  • Extremitätenelektroden
    • Rot: Rechter Arm
    • Gelb: Linker Arm
    • Grün: Linkes Bein
    • Schwarz: Rechtes Bein (Erdungselektrode)
  • Brustwandelektroden
    • V₁ (Rot): 4. ICR parasternal rechts
    • V₂ (Gelb): 4. ICR parasternal links
    • V₃ (Grün): Mittig zwischen V₂ und V₄
    • V₄ (Braun): 5. ICR medioklavikulär links
    • V₅ (Schwarz): Vordere Axillarlinie, gleiche Höhe wie V₄
    • V₆ (Violett): Mittlere Axillarlinie, gleiche Höhe wie V₄

In der Praxis ist mit „EKG“ meist ein 12-Kanal-EKG gemeint.

Zur Aufzeichnung eines 12-Kanal-EKG werden inkl. der Erdung 10 Elektroden benötigt.

Verdeckt das Brustgewebe die anatomischen Landmarken zur korrekten Elektrodenplatzierung, sollten diese dennoch möglichst nah an den Standardpositionen angebracht werden. Insb. bei großen Mammae empfiehlt sich ggf. die Anlage der Elektroden V₄–V₆ unterhalb der Brust. ^[1][2]

Ableitungen des 12-Kanal-EKG

• Extremitätenableitungen: 6 Ableitungen in der Frontalebene
  • Einthoven-Ableitungen: 3 bipolare Extremitätenableitungen
    • Ableitung I: Rechter Arm zu linkem Arm
    • Ableitung II: Rechter Arm zu linkem Bein
    • Ableitung III: Linker Arm zu linkem Bein
  • Goldberger-Ableitungen: 3 unipolare Extremitätenableitungen
    • aVL: Rechter Arm und linkes Bein zu linkem Arm
    • aVR: Linker Arm und linkes Bein zu rechtem Arm
      • -aVR: An der x-Achse gespiegelte Ableitung aVR
    • aVF: Linker Arm und rechter Arm zu linkem Bein
  • Cabrera-Kreis: Zusammenfassende Darstellung der verschiedenen Extremitätenableitungen
• Brustwandableitungen
  • Wilson-Ableitungen: 6 unipolare Ableitungen in der Horizontalebene (V₁–V₆)
• Benachbarte Ableitungen: Anatomisch direkt nebeneinander liegende Ableitungen
  • Extremitäten: Winkel von 30°, am einfachsten über den Cabrera-Kreis beurteilbar
  • Brustwand: Entsprechend der Nummerierung

Übersicht: EKG-Formen

EKG-Geräte mit weniger als 12 Kanälen (Anzahl simultan registrierter Ableitungen) ermöglichen keine vollständige Erfassung der Brustwandableitungen und sind daher zur differenzierten Diagnostik nicht geeignet. Sie können jedoch zur Überwachung des Herzrhythmus eingesetzt werden und hilfreich zur Diagnose von Herzrhythmusstörungen sein.

Zur differenzierten Diagnostik ist ein 12-Kanal-EKG notwendig. Alle anderen Formen dienen primär der Rhythmusüberwachung!

Spezielle Ableitungen

• Lewis-Ableitung ^[3]
  • Modifizierte Ableitung I zur Hervorhebung der P-Wellen
  • Elektroden: Rot (rechter Arm) ans Manubrium sterni, gelb (linker Arm) 5. ICR rechts parasternal
  • Skalierung: 20 mm/mV
• Linksdorsale Ableitungen (posteriore Ableitungen): Bei V.a. posterioren Hinterwandinfarkt
  • V₇: Hintere Axillarlinie auf Höhe von V₄
  • V₈: Skapularlinie auf Höhe von V₄
  • V₉: Paravertebral links auf Höhe von V₄
• Rechtsthorakale Ableitungen: Bei V.a. Myokardinfarkt des rechten Ventrikels oder Situs inversus
  • V₃–V₆ spiegelbildlich auf der rechten Seite
  • V_3R: Punkt zwischen V₁ und V_4R
  • V_4R: 5. ICR medioklavikulär rechts
  • V_5R: Vordere Axillarlinie Höhe V_4R
  • V_6R: Mittlere Axillarlinie Höhe V_4R

Zur verbesserten Ableitungsqualität bei Lungenemphysem und damit einhergehendem „Fassthorax“ können die Brustwandelektroden versuchsweise einen ICR tiefer angelegt werden!

Projektionen der Extremitätenableitungen ^[4]

Projektionen der Brustwandableitungen ^[4]

• EKG ggf. wiederholt ableiten (insb. bei Auftreten und Veränderung von Symptomen)
• Mit Vorbefunden vergleichen (wenn möglich)
• Feste Reihenfolge einhalten, bspw.
  • REBLIQ-Schema (aus der AMBOSS-Fortbildung „EKG | Grundlagen praxisnah & fallbasiert“)
    1. Rhythmus
    2. Extrasystolen
    3. Blockbild
    4. Lagetyp
    5. Ischämiezeichen
    6. QT-Intervall
  • Individuelles Schema
    1. Rhythmus
    2. Herzfrequenz
    3. Lagetyp
    4. Morphologie
    5. Zeiten
• Siehe auch: Praxistipp EKG-Befundung

Rhythmusanalyse

1. Regelmäßige P-Wellen vorhanden?
2. Folgt auf jede P-Welle ein QRS-Komplex?
3. Normale PQ-Zeit?

Ein Sinusrhythmus liegt vor, wenn regelmäßige P-Wellen vorhanden sind, auf die immer ein QRS-Komplex folgt.

Herzfrequenz

• Berechnung
  • Papiervorschub 50 mm/s: HF = 300/RR-Abstand in cm
  • Papiervorschub 25 mm/s: HF = 150/RR-Abstand in cm
• Grobe Abschätzung: Anzahl der QRS-Komplexe, die sich innerhalb einer Ableitung auf dem DIN-A4-Blatt im Querformat befindet, mit 10 multipliziert
• Interpretation
  • Normale Herzfrequenz: 50–100/min
  • Tachykardie: >100/min (siehe auch: Tachykarde Rhythmusstörungen)
  • Bradykardie: <50–60/min (siehe auch: Bradykarde Rhythmusstörungen)

Die automatische Frequenzberechnung durch das EKG-Gerät ist gerade bei pathologischen EKGs unzuverlässig, sodass im Zweifel eine manuelle Bestimmung erfolgen sollte!

Bestimmung der Herzfrequenz im EKG (Rechner)

Bestimmung der Zykluslänge im EKG (Rechner)

Grundlagen

• Definition: Einteilung nach Richtung der elektrischen Herzachse in der Frontalebene
  • Relevante Ableitungen: Nur Ableitungen der Frontalebene
• Normale Lagetypen: Die Herzachse verschiebt sich im Laufe des Lebens nach links
  • Rechtstyp: Bei Neugeborenen/Säuglingen
  • Steiltyp: Bei Kindern und schlanken Jugendlichen/Erwachsenen
  • Indifferenztyp (Normaltyp): Klassischer Lagetyp bei Erwachsenen
  • Linkstyp: Bei älteren Personen
• Sonderfälle
  • S_IS_IIS_III-Typ: In allen Extremitätenableitungen sind sowohl R- als auch S-Zacken vorhanden
    • Sagittaltyp: Zusätzlich haben R- und S-Zacken eine ähnlich hohe Amplitude
  • S_IQ_III-Typ: Tiefe S-Zacke in Ableitung I und tiefe Q-Zacke in Ableitung III

Ein QRS-Vektor von 0° bedeutet, dass die elektrische Herzachse horizontal nach links zeigt, und entspricht einem Linkstyp!

Die sagittalen Lagetypen (S_IS_IIS_III-Typ und S_IQ_III-Typ) können Folge einer Rechtsherzbelastung wie bspw. bei einer Lungenembolie sein!

Lagetypbestimmung

Bestimmung mittels Cabrera-Kreis

• Prinzipien
  • Ableitung mit größtem positiven Ausschlag → Herzachse zeigt ungefähr in die Richtung dieser Ableitung
  • Positiver Anteil des QRS-Komplexes ist in einer Ableitung größer als der negative Anteil („überwiegend positive Ableitung“) → Herzachse liegt auf der Hälfte des Cabrera-Kreises, in die diese Ableitung zeigt
  • Positiver Anteil des QRS-Komplexes ist in einer Ableitung kleiner als der negative Anteil („überwiegend negative Ableitung“) → Herzachse liegt auf der Hälfte des Cabrera-Kreises, in die die betrachtete Ableitung nicht zeigt
  • Ableitung mit etwa gleich großen positiven und negativen Anteilen des QRS-Komplexes → Herzachse liegt ca. im rechten Winkel zu dieser Ableitung
• Mögliches Vorgehen
  1. Ableitung mit größtem positiven Ausschlag in der Frontalebene suchen → Elektrische Herzachse entspricht ungefähr der Richtung dieser Ableitung
  2. Betrachten der anderen Ableitungen → Auf welcher Seite der in Schritt 1 gefundenen Ableitung liegt der Hauptvektor?

Vereinfachte Lagetypbestimmung

In der Praxis haben sich vereinfachte Methoden bewährt, die ohne den Cabrera-Kreis und ohne Messung auskommen. Die hier vorgestellte Methode basiert ausschließlich auf den Ableitungen I, II und III.

1. Einteilung der Ableitungen I, II und III in überwiegend positiv („+“) und überwiegend negativ („-“)
2. Zuordnung gemäß folgender Tabelle

Klinische Bedeutung

• Im Laufe des Lebens physiologische Änderung des Lagetyps von rechts nach links (bis etwa +90°)
• Verschiebung der Herzachse nach links oder rechts → Hypertrophie des entsprechenden Herzanteils möglich
• Rechtsverschiebung oder sagittale Herzachse → Rechtsherzbelastungszeichen, bspw. bei Lungenembolie
• Störungen der ventrikulären Erregungsausbreitung → Häufig Veränderungen der elektrischen Herzachse

Sensitivität und Spezifität von Lagetypveränderungen sind sehr gering, bei der Interpretation müssen andere Befunde einbezogen werden!

P-Welle

• Definition: P-Welle entspricht der Erregungsausbreitung in den Vorhöfen
  • Ausgangspunkt der Erregung: Sinusknoten
  • Ausbreitung: Vom rechten über den linken Vorhof
  • Vektor: Richtung Herzspitze
  • Endpunkt: Vorhöfe vollständig erregt → EKG-Linie geht zurück zur isoelektrischen Linie
• Dauer: ≤110 ms
• Amplitude: <0,25 mV

Das Erkennen der P-Welle ist insb. für die Rhythmusanalyse essenziell!

PQ-Zeit und PQ-Strecke

• PQ-Zeit
  • Definition: Zeit zwischen Anfang der P-Welle und Beginn des QRS-Komplexes (intraatriale Erregungsausbreitung und atrioventrikuläre Überleitung)
  • Dauer: ≤200 ms
• PQ-Strecke
  • Definition: Zeit zwischen Ende der P-Welle und Beginn des QRS-Komplexes (isoelektrische Linie)
  • Dauer: ≤100 ms

Verlängerungen und Schwankungen der PQ-Zeit sind Hinweise auf einen AV-Block I° oder II°!

QRS-Komplex

• Definition: QRS-Komplex entspricht der Erregungsausbreitung in den Herzkammern
  • Innenschicht der Herzkammern wird vor der Außenschicht erregt
  • Am Ende des QRS-Komplexes sind beide Kammern vollständig erregt
• Morphologie und Bedeutung
  • Q-Zacke: Initialer negativer Ausschlag des QRS-Komplexes
  • R-Zacke: Jeder positive Ausschlag des QRS-Komplexes
  • S-Zacke: Jeder negative Ausschlag nach dem ersten positiven Ausschlag
  • R-Progression: Physiologische Zunahme der R-Zacken-Amplitude von V_1/V₂ bis V₅/V₆
  • R/S-Umschlag: Brustwandableitungen, bei denen die größte Zacke von S auf R wechselt
    • Normalerweise bei V₂/V₃ oder V₃/V₄
• Dauer: ≤100 ms
• Nomenklatur: Für die genaue Beschreibung der QRS-Komplexe in einzelnen Ableitungen haben sich bestimmte Schreibweisen etabliert
  • Definition Zacke: Der initiale Ausschlag und jede Richtungsänderung mit Überschreitung der isoelektrischen Linie
    • Jede Zacke wird mit einem Buchstaben bezeichnet, Richtungsänderungen ohne Überschreitung der Nulllinie („Knotungen“) jedoch nicht
  • Relative Höhe der Zacke: Ausschläge des QRS-Komplexes werden entweder groß- oder klein geschrieben, je nachdem ob sie im Vergleich zu den anderen Ausschlägen des selben Komplexes groß oder klein sind
  • Zusätzliche Ausschläge: Gibt es mehr als einen positiven oder mehr als zwei negative Ausschläge, so werden die zusätzlichen Zacken mit einem Strich (') bzw. mehreren Strichen gekennzeichnet

Verbreiterungen und Deformierungen des QRS-Komplexes sind typische Zeichen einer intraventrikulären Erregungsausbreitungsstörung. Siehe hierzu auch: Schenkelblock.

ST-Strecke

• Definition: Strecke zwischen dem Ende der S-Zacke bis zum Beginn der T-Welle, entspricht der vollständigen Erregung der Ventrikel
• Verlauf: Isoelektrische Linie vom Ende der S-Zacke bis zum Beginn der T-Welle

Veränderungen der ST-Strecke wie ST-Hebungen und ST-Senkungen sind wichtig für die Ischämiediagnostik! Siehe hierzu auch: EKG bei Myokardinfarkt.

T-Welle

• Definition: T-Welle entspricht der Rückbildung der Kammererregung
• Verlauf: Physiologisch besteht sog. Konkordanz der T-Welle zum QRS-Komplex
  • Positive Amplitude, wenn QRS-Komplex positiv
  • Negative Amplitude, wenn QRS-Komplex negativ

Mit dem Begriff „Erregungsrückbildungsstörungen“ werden pathologische Veränderungen sowohl der ST-Strecke als auch der T-Welle bezeichnet! Beiden ist gemeinsam, dass sie durch eine Ischämie verursacht sein können.

Diskordant negative T-Wellen sind ein unspezifischer, potenziell pathologischer Befund, der bspw. bei akuten Ischämien auftreten kann!

Kaliumstörungen können über Veränderungen der T-Welle auffallen: Hypokaliämie führt typischerweise zu einer Abflachung, während Hyperkaliämie hohe und spitze T-Wellen verursacht!

QT-Zeit

• Definition: Zeit vom Anfang der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle; entspricht der gesamten intraventrikulären Erregungsdauer, inkl. Depolarisation und Repolarisation der Kammern
• Dauer: Ca. 350–440 ms
  • QT-Zeit ist abhängig von der Herzfrequenz
  • Anstieg der Herzfrequenz → Verkürzung der QT-Zeit

Verlängerungen der QT-Zeit (Long-QT-Syndrom) können zu lebensbedrohlichen Torsade-de-Pointes-Tachykardien führen!

Bei QT-Zeit-Verlängerung und positiver Familienanamnese für plötzlichen Herztod oder Long-QT-Syndrom (LQTS) muss an ein angeborenes LQTS gedacht werden!

Definitionen

• P-Welle: Erste Welle eines Erregungszyklus
  • Korrelat: Erregungsausbreitung im Vorhofmyokard
• PQ-Strecke: Distanz zwischen Ende der P-Welle und Beginn des QRS-Komplexes
  • Korrelat: Überleitungszeit durch AV-Knoten zwischen Vorhofdepolarisation und Kammererregung durch AV-Knoten
• PQ-Intervall: Distanz zwischen Beginn der P-Welle und Beginn des QRS-Komplexes
  • Korrelat: Erregungsausbreitung im Vorhofmyokard mit nachfolgender Überleitungszeit im AV-Knoten
• PQ-Zeit: Dauer des PQ-Intervalls

Die PQ-Zeit entspricht der Dauer des PQ-Intervalls und ist die Summe der Dauer von P-Welle und PQ-Strecke!

Elektrophysiologischer Hintergrund

Entstehung der normalen P-Welle ^[5]

• Beginn: Spontandepolarisation des Sinusknoten im rechten Vorhof, die angrenzendes Vorhofmyokard erregt
• Potenzialdifferenz: Zwischen erregtem und noch nicht erregtem Vorhofmyokard
  • Summenvektor der Potenzialdifferenzen im EKG als Ausschlag sichtbar
    • Rechtsatrialer Vektor: Nach vorne, unten, rechts
    • Linksatrialer Vektor: Nach hinten, unten, links
    • Vektoren des rechten und linken Vorhofs überlagern sich
    • Erregung des rechten Vorhofs ca. 30 ms vor Erregung des linken
  • Summenvektor der Potenzialdifferenz: Vom Sinusknoten entsprechend der Ausbreitung Richtung AV-Knoten
• Ende: Vollständige Depolarisation aller Vorhofkardiomyozyten
• Dauer: Abhängig von Leitungsgeschwindigkeit im Vorhof und Vorhofgröße

Entstehung der PQ-Strecke

• Beginn: Vollständige Depolarisation aller Vorhofkardiomyozyten
• Potenzialdifferenz: Keine; Vorhofmyokard vollständig depolarisiert, Ventrikelmyokard noch nicht depolarisiert
  • Kein Ausschlag im EKG
  • Isoelektrische Linie
• Ende: Überleitung der Erregung auf das ventrikuläre Septum

Physiologische Polarität, Morphologie und Dauer

Sinusale P-Welle ^[4]

• Definition: P-Welle, die dem Sinusknoten entstammt
• Kennzeichen: Normale Achsen, Morphologie und Zeiten

Achsen ^[4]

• Achse in der Frontalebene: Links-inferior (ca. 70°)
  • Polarität in den frontalen Ableitungen
    • Einthoven- und Goldberger-Ableitungen
      • I: Immer positiv
      • II, aVF, III: Positiv bis biphasisch
      • aVL: Biphasisch bis negativ
      • aVR: Immer negativ
• Achse in der Horizontalebene: Links-anterior
  • Polarität in den horizontalen Ableitungen
    • In V₂–V₆ positiv, größter Ausschlag zwischen V₂ und V₄
    • In V₁ biphasisch bis positiv

Morphologie ^[4]

• Allgemein
  • Glatte Welle, keine Zacken
  • Monophasisch bis auf V₁
  • Deutlich kleinere Amplitude als QRS-Komplex
• In Ableitung II
  • Monophasisch positiv
  • Leichte Doppelgipfligkeit möglich (Abstand der Gipfel <40 ms)

Messwerte

• Dauer: 90–110 ms
• Amplitude: <0,25 mV in allen Ableitungen

Die normale, d.h. sinusale, P-Welle ist in der Ableitung I immer positiv und in der Ableitung aVR immer negativ!

PQ-Strecke

• Morphologie: Isoelektrische Linie
• Amplitude: 0 mV
• Dauer: <100 ms
  • PQ-Zeit: 130–200 ms

Die Relevanz der PQ-Strecke liegt v.a. in der Festlegung der isoelektrischen Linie als Referenzwert! Zur Einschätzung der atrioventrikulären Überleitung wird die PQ-Zeit benutzt.

Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der P-Welle

Achsenabweichung ^[4]

• Definition: P-Achse weicht deutlich von 70° in der Frontalebene bzw. links-anterior in der Horizontalebene ab
• Negative P-Welle in I: Meist verursacht durch falsche Polung
• Negative P-Welle in V₁, negative oder biphasische P-Welle in V₂
  • Häufige Ursache: Zu kraniale Platzierung der entsprechenden Brustwandelektroden ^[6]
• Andere atypische Richtungen des P-Vektors
  • Nicht-sinusale P-Welle: P-Welle entstammt nicht dem Sinusknoten, sondern einem ektopen atrialen Fokus
    • Supraventrikuläre Extrasystolen
    • Ektope atriale Tachykardien
    • Retrograde Vorhoferregung

Eine veränderte Achse des P-Vektors deutet auf eine Erregungsbildung außerhalb des Sinusknotens hin!

Veränderungen der Morphologie und Größe ^[4][7][8]

Verbreiterung (verlängerte Dauer)

• Definition: P-Wellen-Dauer >110 ms
  • P-mitrale : Spezialfall einer P-Verlängerung mit zusätzlicher Doppelgipfligkeit
    • Merkmale
      • Dauer: >110 ms
      • Doppelgipfligkeit insb. in I, II und V₆
      • Verstärkte terminale Negativität in V₁, terminale Negativität in V₂
• Ursachen: Vergrößerung des linken Vorhofs oder Störung der intraatrialen Erregungsleitung , bspw. durch
  • Kardiomyopathien
  • Arterielle Hypertonie
  • Aorten- oder Mitralklappenvitien
  • Intraatriale Leitungsblockierung
  • Historisch: Mitralstenose
  • Nicht bei akuter linksatrialer Überlastung

Erhöhung (erhöhte Voltage)

• Definition: P-Voltage >0,25 mV
  • P-pulmonale : Spezialfall einer P-Erhöhung mit sehr spitzen P-Wellen ^[7]
    • Merkmale
      • P-Voltage >0,25 mV in II, III oder aVF und ggf. in V₁ und V₂
      • Negatives P in aVL
      • Normale Dauer (<110 ms)
• Ursachen
  • Normvariante, insb. bei asthenischem Typus und Jugendlichen ^[4]
  • Erhöhter Sympathikotonus
  • Chronische Vergrößerung des rechten Vorhofs, bspw. durch
    • Cor pulmonale
    • Trikuspidalinsuffizienz oder -stenose
    • Angeborene Herzfehler (bspw. Atriumseptumdefekt, Pulmonalstenose, Fallot-Tetralogie)
  • Ausgeprägte Hypokaliämie ^[4]

Kombination von Verbreiterung und Erhöhung ^[4]

• Definition: P-Dauer ≥110 ms und P-Voltage >0,25 mV
  • Sehr selten
  • P-biatriale: Kombination von P-pulmonale und P-mitrale
    • Merkmale
      • Dauer: ≥110 ms, insb. in Ableitung II
      • Voltage >0,25 mV, insb. in Ableitung II, III oder aVF
      • Überhöhte spitze, terminal negative P-Wellen in V₁ und V₂
  • Ursachen
    • Kombinierte Links- und Rechtsherzerkrankungen, bspw.
      • Komplexe angeborene Herzfehler
      • Cor pulmonale und Aortenstenose

Knotungen ^[4][9]

• Definition: Kleiner zusätzlicher Ausschlag in die entgegengesetzte Richtung
• Ursachen
  • Störungen der intraatrialen Erregungsausbreitung, bspw. durch
    • Vorhofinfarkte ^[9]
    • Degeneration des atrialen Leitungssystems ^[4]

Keine typische P-Welle abgrenzbar

• P-Welle nicht vorhanden
  • Vorhofflimmern
  • Sinusarrest mit Ersatzrhythmus der Ventrikel
  • Schwere Hyperkaliämie ^[4]
• P-Welle in anderen EKG-Bestandteilen verborgen
  • Junktionaler Rhythmus
  • Ventrikuläre Tachykardie
• Regelmäßige veränderte P-Wellen mit hoher Frequenz ^[4]
  • Vorhofflattern
  • Atriale Tachykardien

Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der PQ-Strecke und der PQ-Zeit ^[4]

• Abweichende Dauer: Betrachtung der PQ-Zeit
  • Verlängerung
    • Definition: PQ-Zeit >200 ms
    • Ursachen
      • AV-Block I°
      • AV-Block II°
      • Intraatriale Erregungsleitungsstörung
  • Verkürzung
    • Definition: PQ-Zeit <120 ms
    • Ursachen
      • Normvariante ^[4]
      • Präexzitationssyndrome (WPW)
• Abweichende Morphologie: Betrachtung der PQ-Strecke
  • PQ-Hebung ^[4][9]
    • Definition: PQ-Strecke >0 mV
    • Ursachen
      • Vorhofinfarkte
      • Begleitveränderungen bei atrialen Herzrhythmusstörungen (bspw. Vorhofflattern)
  • PQ-Senkung
    • Definition: PQ-Strecke <0 mV
    • Ursachen
      • Akute Perikarditis
      • Vorhofinfarkte
      • Begleitveränderungen bei atrialen Herzrhythmusstörungen (bspw. Vorhofflattern)

Definition ^[4]

• QRS-Komplex: Abschnitt des elektrokardiografisch dargestellten Herzzyklus zwischen dem Ende der PQ-Strecke und dem Beginn der (normalerweise) isoelektrischen ST-Strecke
  • Bildet die Ausbreitung der elektrischen Erregung des Ventrikelmyokards ab

Elektrophysiologischer Hintergrund ^[4]

• Beginn: Depolarisation von Kardiomyozyten im mittleren Teil des interventrikulären Septums
• Ende: Depolarisation von Kardiomyozyten in den hochlateralen Ventrikelwänden und im oberen Teil des interventrikulären Septums
• Detaillierter Ablauf der Erregungsausbreitung
  • Vektor 1 (septaler Vektor ): Entspricht der Q-Zacke in I, II, aVL, V₅, V₆, Dauer ca. 15 ms, Richtung i.d.R. nach rechts, vorne und leicht unten
  • Vektor 2 (Kombination der links- und rechtsventrikulären Vektoren ): Entspricht der R-Zacke in I, Dauer ca. 60 ms, Richtung i.d.R. nach links, unten und leicht hinten
  • Vektor 3 (basaler linksventrikulärer Vektor ): Entspricht der S-Zacke in I, Dauer ca. 15 ms, Richtung i.d.R. nach rechts, oben und hinten

Physiologische Dauer und Morphologie ^[4][10]

• Dauer: ≤100 ms
• Q-Zacke
  • Ableitungen: Physiologischerweise in den Ableitungen I, II, aVL, V₅, V₆ als sog. septale Q-Zacke
    • Ableitung III: Gelegentliches Auftreten einer Q-Zacke als Normvariante
  • Dauer: <25 ms
  • Amplitude: Deutlich kleiner als die R-Zacke
• R-Zacke
  • Ableitungen: Physiologischerweise in allen Ableitungen zu sehen
  • Dauer: R-Zacken-Spitzenzeit (das Zeitintervall vom Beginn des QRS-Komplexes bis zur maximalen Amplitude der R-Zacke)
    • V₁ und V₂: <35 ms
    • V₅ und V₆: <45 ms
  • Amplitude: ≤2 mV in I, II und III
  • Pseudo-Deltawelle
    • Definition: Auftreten einer positiven Deltawelle in Ableitung III und aVF sowie V₂ und/oder V₃ bei normaler PQ-Dauer
    • Bedeutung: Normvariante aufgrund individueller elektrophysiologischer Gegebenheiten, die zu kleineren Veränderungen des Vektors führen
• S-Zacke
  • Ableitungen: Physiologischerweise in allen Ableitungen zu sehen (außer Ableitung III und V₆, dort evtl. sehr klein oder fehlend)
  • Dauer: Terminal Activation Duration (TAD; das Zeitintervall zwischen dem negativsten Punkt der S-Zacke und dem Ende des QRS-Komplexes)
    • In V₁ und V₂: <55 ms
  • Amplitude: Physiologischerweise stetige Abnahme der S-Amplitude von V₁ und V₂ bis V₅ und V₆

Morphologische Variabilität

• Frontalebene
  • Extremitäten-Ableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) sind ausschlaggebend für die Messung der Potenzialdifferenzen in der Frontalebene
  • QRS-Komplex in diesen Ableitungen sehr variabel
    • Variabilität führt zu den verschiedenen Lagetypen
• Horizontalebene
  • Brustwand-Ableitungen (V₁–V₆) sind ausschlaggebend für die Messung der Potenzialdifferenzen in der Horizontalebene
  • QRS-Komplex in diesen Ableitungen vergleichsweise konstant
    • R-Progression und R/S-Umschlag können daher als Kriterien benutzt werden

Mit zunehmendem Alter und Gewicht verschiebt sich die Herzachse von rechts nach links, sodass die alleinige Betrachtung des Lagetyps keine sichere Beurteilung über pathologische Veränderungen erlaubt!

Insb. Sagittal- und (überdrehter) Rechtstyp sollten bei Erwachsenen an eine Rechtsherzbelastung denken lassen!

Differenzialdiagnostik bei Veränderungen des QRS-Komplexes ^[4][10][11]

Veränderungen des gesamten QRS-Komplexes

Es gibt einige typische Konfigurationen des QRS-Komplexes, die auf spezielle Krankheitsbilder hinweisen können. Die Spezifität ist allerdings gering, da alle auch als Normvarianten auftreten.

• S_IS_IIS_III-Typ: S-Zacken in allen Einthoven-Ableitungen (I, II, III) sichtbar
  • Differenzialdiagnosen
    • Normvariante, insb. bei jungen Personen
    • Lungenembolie
    • Chronische Rechtsherzbelastung (z.B. chronisches Cor pulmonale)
    • Apikaler Vorderwandinfarkt
    • Trichterbrust mit Verlagerung des Herzens nach dorsal
• S_IQ_III-Typ: Tiefe S-Zacke in I und tiefe Q-Zacke in III, ggf. zusätzlich negative T-Welle in III (McGinn-White-Muster)
  • Differenzialdiagnosen
    • (Ausgeprägte) Lungenembolie (dann akutes Auftreten)
    • Rechtsventrikuläre Hypertrophie (dann langsame Entstehung)
• Q_III-Typ: QS- oder QR-Konfiguration in III
  • Differenzialdiagnosen
    • Normvariante
    • Inferiorer Myokardinfarkt (oft kombiniert mit persistierenden symmetrisch negativen T-Wellen )
    • Systolische Überlastung / linksventrikuläre Hypertrophie (oft kombiniert mit einer positiven T-Welle)
    • Präexzitation (kombiniert mit einer negativen Deltawelle)
    • Linksschenkelblock (kombiniert mit einer Verbreiterung des QRS-Komplexes )
• QS_V1/V2-Typ: QS-Muster in V₁ und/oder V₂
  • Differenzialdiagnosen
    • Normvariante
    • Elektroden zu kranial platziert ^[6]
    • Anteroseptaler Myokardinfarkt (i.d.R. kombiniert mit zusätzlicher Q-Zacke in V₃ oder QRS-Knotung in >2 präkordialen Ableitungen plus T-Negativierung in V₃)

Einige Konfigurationen wie bspw. der S_IS_IIS_III- und S_IQ_III-Typ werden manchmal auch als spezielle Lagetypen interpretiert!

Veränderungen der Dauer

• Verbreiterung: QRS-Dauer ≥120 ms
  • Differenzialdiagnosen
    • Faszikelblock
    • Schenkelblock
    • Hyperkaliämie
    • Medikamente (insb. Klasse-I-Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva)
    • Präexzitationssyndrome
    • Vorhofflimmern mit Aberrationen
    • Ventrikulärer Rhythmus oder ventrikuläre Extrasystolen
      • Kammertachykardie (dann oft ≥140 ms)
      • Ventrikuläre Ektopie
      • Ventrikulärer Schrittmacher
• Verschmälerung: Supraventrikuläre Tachykardien

Veränderungen der Amplitude

• Erhöhung: Auffällig hohe R- und tiefe S-Zacken
  • Differenzialdiagnosen
    • Normvariante (insb. bei jungen schlanken Männern)
    • Kachexie
    • Myokardiale Hypertrophie (für Details siehe Hypertrophiezeichen)
• Verringerung: Amplitude des QRS-Komplexes <0,5 mV in den Extremitäten oder <0,7 mV in den Brustwandableitungen (sog. Niedervoltage)
  • Differenzialdiagnosen: siehe Niedervoltage

Veränderungen der Q-Zacke

• Pathologisches Q
  • Morphologie:
    • Jede Q-Zacke in V₂–V₃ >20 ms oder QS-Komplex in V₂–V₃
    • Q-Zacke ≥30 ms und ≥1 mm Tiefe oder QS-Komplex in den Ableitungen I, II, aVL, aVF oder V₄–V₆, in mind. zwei Ableitungen einer Ableitungsgruppe (I, aVL; V₁–V₆; II, III, aVF)
    • R-Zacke >40 ms in V₁–V₂ und R/S-Verhältnis >1 mit konkordant positiver T-Welle ohne Überleitungsstörung
      • Größte Spezifität bei
        • Q-Zacken in denselben Ableitungen wie ST-Abweichungen oder T-Wellen-Veränderung
        • Q-Zacken in mehreren Ableitungen oder Ableitungsgruppen oder >40 ms
  • Differenzialdiagnosen
    • Myokardinfarkt
    • Kardiomyopathie
    • Schenkelblock
    • Faszikelblock
    • Pneumothorax links
    • Amyloidose
    • Präexzitationssyndrome
    • Ventrikuläre Hypertrophie
    • Akutes Cor pulmonale
    • Bland-White-Garland-Syndrom ^[12]

Veränderungen der R- und/oder S-Zacke

Veränderte Morphologie

• Initial verbreiterter Aufstrich der R-Zacke
  • Differenzialdiagnosen
    • Präexzitationssyndrom bei akzessorischer Leitungsbahn (sichtbar als sog. Deltawelle)
      • Hinweise: Typischerweise Auftreten in I, V₅ und/oder V₆, gleichzeitige Verkürzung der PQ-Zeit
      • Bedeutung: Auslösung von tachykarden Herzrhythmusstörungen möglich (WPW-Syndrom)
    • Normvariante (sog. Pseudo-Deltawelle)
      • Hinweise: Typischerweise Auftreten in Ableitung III, und aVF sowie V₂ und/oder V₃ bei normaler PQ-Zeit
      • Bedeutung: Variante aufgrund individueller elektrophysiologischer Gegegebenheiten, die zu kleineren Veränderungen des Vektors führen
• Kleiner positiver Ausschlag am Ende des QRS-Komplexes oder zwischen dem Ende des QRS-Komplexes und dem Beginn der T-Welle (Epsilonwelle) ^[13]
  • Differenzialdiagnose: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)
• Knotung im aufsteigenden Schenkel der S-Zacke in den präkordialen Ableitungen, meist V₂–V₄(Cabrera-Zeichen)
  • Differenzialdiagnosen (bei gleichzeitigem Linksschenkelblock)
    • Abgelaufener anteriorer Myokardinfarkt
    • Schwere hypertrophe Kardiomyopathie

Veränderungen der Dauer

• R-Zacke: Verbreiterung
  • >100 ms
    • Differenzialdiagnosen
      • Schenkelblock
      • Faszikelblock
      • Ventrikuläre Extrasystolen
      • Ventrikuläre Hypertrophien
      • Präexzitationssyndrome
  • >400 ms: Posteriorer Myokardinfarkt
• S-Zacke: Verlängerung der Terminal Activation Duration
  • >55 ms in V₁/V₂: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

Veränderungen der Amplituden

• Veränderte Amplitude der R-Zacke
  • R-Verlust: Ausbleibende Zunahme der R-Amplitude in den Brustwandableitungen
  • Gestörte R-Progression: Verzögerte Zunahme der R-Amplitude in den Brustwandableitungen
  • Differenzialdiagnosen
    • Vorderwandinfarkt
    • Linksanteriorer Hemiblock
• Veränderte Amplitude der S-Zacke
  • S-Persistenz: Verbleiben einer deutlichen S-Zacke bis V₆
  • Differenzialdiagnosen
    • Rechtsherzbelastung
    • Linksanteriorer Hemiblock

Definition

• Strecke zwischen Ende des QRS-Komplexes und Anfang der T-Welle

Elektrophysiologischer Hintergrund

• Entspricht der Plateauphase des Myokardzellen-Aktionspotenzials
  • Beginn: Bei vollständiger Depolarisation der ganzen Kammer
  • Potenzialdifferenz: Keine
  • Ende: Beginn der Kammerrepolarisation (T-Welle)

Physiologische Dauer und Morphologie

• Beginn: J-Punkt
• Ende: Bis zum Beginn der T-Welle
• Dauer: Keine relevanten Normwerte, abhängig von der Herzfrequenz
• Morphologie: I.d.R horizontaler Verlauf entlang der isoelektrischen Linie
  • Extremitätenableitungen: Meist isoelektrisch
  • Brustwandableitungen V₁–V₃: Häufig physiologische ST-Hebung mit ggf. langsam aszendierendem Verlauf ohne klaren Übergang in die T-Welle
  • ST-Hebungen oder -Senkungen <0,1 mV sind unabhängig von der Ableitung als unspezifisch zu werten

Bestimmung pathologischer Veränderungen

1. Messung von ST-Hebungen und -Senkungen: Am J-Punkt; hierbei gilt die PQ-Strecke vor dem QRS-Komplex als isoelektrisches Nullniveau
2. Lokalisation von Veränderungen: Diffus ubiquitär oder einem bestimmten Versorgungsgebiet zugeordnet
   • Voraussetzung für den EKG-Verdacht auf eine Ischämie sind ST-Strecken-Veränderungen in zwei benachbarten Ableitungen
3. Spiegelbildliche Darstellung: Von ST-Hebungen bzw. ST-Senkungen in den jeweils gegenüberliegenden Extremitätenableitungen
   • Weniger eindeutige Spiegelbilder in den Brustwandableitungen

Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der ST-Strecke

ST-Hebungen

• Signifikant ab einer Höhe von >0,1 mV am J-Punkt

Pathologische Ursachen

• Myokardinfarkt
  • ST-Strecken-Veränderungen in zwei benachbarten Ableitungen
  • In 90% der Fälle geht die ST-Hebung beim Myokardinfarkt von dem absteigenden R ab; Ausnahmen mit einem Abgang aus der S-Zacke sind aber möglich
  • Für Details und weitere Differenzierung siehe auch: EKG bei Myokardinfarkt
    • Bei einem Linksschenkelblock bzw. Rechtsschenkelblock können ST-Hebungen maskiert sein → Heranziehen der Sgarbossa-Kriterien zur Diagnose eines STEMI
• Perimyokarditis
  • In 80% der Fälle geht die ST-Hebung von der S-Zacke ab; insb. in den Extremitätenableitungen und in V₅–V₆ ist seltener aber auch ein Abgang aus der R-Zacke möglich
  • ST-Hebung <0,3 mV, typischerweise in l und aVF, konkav, ohne pathologische Q-Zacken, meist diffuse Verteilung in mehreren auch nicht benachbarten Ableitungen, evtl. Osborn-Welle
  • Bei begleitendem größeren Perikarderguss Niedervoltage möglich
• Prinzmetal-Angina
  • Meist ST-Hebung aus dem absteigenden R
  • Reversible ST-Hebungen, die nach ca. 20 min von selbst oder nach Gabe von Calciumantagonisten oder Nitraten verschwinden
• Brugada-Syndrom
  • Gewölbte/sattelförmige ST-Hebungen in V₁–V₃ mit Anhebung des J-Punktes ≥0,2 mV (meist aus der aufsteigenden S-Zacke) ^[12][14]
• Weitere kardiale Ursachen
  • Linksventrikuläre Überlastung oder Linksschenkelblock: Spiegelbild einer ST-Senkung mit ST-Hebung <0,4 mV in V₁–V₃
  • Linksventrikuläre Hypertrophie: Insb. in V₁–V₂
  • Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
    • ST-Hebungen (wie beim STEMI) in 44% der Fälle
    • Jedoch häufig über den seitlichen und präkordialen Ableitungen, ohne Zuordnung zu einem koronaren Versorgungsgebiet
  • Ventrikelaneurysma
    • Hinweisend sind persistierende ST-Hebungen nach Myokardinfarkt
    • Meist an der Ventrikelspitze (V₂–V₅), häufig auch negative T-Welle
  • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
  • Mitralklappenprolaps
• Gefäßerkrankungen
  • Aortendissektion
  • Intrakranielle Blutungen (insb. SAB)
• Pulmonale Ursachen
  • Lungenembolie: Insb. in III, V₁
  • Pneumothorax
• Elektrolytstörungen
  • Hyperkalzämie: Leichte ST-Hebung, meist aus der R-Zacke abgehend
  • Hyperkaliämie
• Weitere Ursachen: Vagotonie bei Sinusbradykardie , akute Blutungsanämie

Frühe Repolarisation ^{[15][16][17][18]}

• Bedeutung
  • Häufig physiologische Normvariante („gutartige frühe Repolarisation“), in seltenen Fällen aber Assoziation mit Arrhythmien bis hin zum plötzlichen Herztod beschrieben
  • Zählt zusammen mit dem Brugada-Syndrom und anderen Kammertachykardien mit J-Punkt-Veränderungen zu den sog. J-Wellen-Syndromen
• Prävalenz: Ca. 1–13%, insb. junge, sportliche Männer betroffen, die Prävalenz scheint bei African Americans höher zu sein
• EKG-Veränderung und Klinik
  • Konstante Hebung von 0,2–0,4 mV des J-Punktes und der ST-Strecke in den anterioren präkordialen Ableitungen und/oder in den inferioren Ableitungen III und aVF
  • Meist asymptomatisch: Im Gegensatz zu Myokardinfarkt und Prinzmetal-Angina keine Brustschmerzen und keine Veränderung der ST-Hebung in kurzer Zeit

Die wichtigste Ursache einer ST-Streckenhebung aus einem absteigenden R ist der Myokardinfarkt. In selteneren Fällen kann die ST-Streckenhebung bei Myokardinfarkt aber auch aus der S-Zacke abgehen!

ST-Senkungen

• Signifikant ab einer Senkung von >0,1 mV am J-Punkt

Formen der ST-Senkung

• Aszendierende ST-Senkung: Bei geringer Ausprägung meist Normvariante, z.B. bei Tachykardie; bei starker Ausprägung Hinweis auf eine KHK
• Muldenförmige ST-Senkung: Bei Digitalis-Einwirkung charakteristisch, meist ca. 0,1 mV
• Deszendierende oder horizontale ST-Senkung: Hinweis auf eine subendokardiale Minderversorgung oder Schädigung des Myokards
  • Ursachen
    • Möglicher Hinweis auf einen akuten transmuralen ST-Hebungsinfarkt
    • NSTEMI (Innenschichtischämie)
    • Auftreten unter Belastung: Hinweis auf KHK
    • Bei ventrikulärer Hypertrophie
      • Linksherzhypertrophie: ST-Senkungen mit präterminalen T-Negativierungen in V₄–V₆
      • Rechtsherzhypertrophie: ST-Senkungen mit präterminalen T-Negativierungen in V₁–V₃(V₄)
    • Bei Schenkelblöcken
      • Linksschenkelblock: ST-Senkung <0,2 mV in den Ableitungen, wo die rSR'-Formation vorliegt (I, (II), aVL, V₅–V₆)
      • Rechtsschenkelblock: Minimale ST-Senkung in V₁, III; aVF
    • Lungenembolie: Insb. in V₁–V₃
    • Selten: Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

Weitere Pathologien der ST-Strecke

• Verkürzte oder fehlende ST-Strecke: Hyperkalzämie (QT-Zeit-Verkürzung)
• Osborn-Welle (J-Welle): Deutliche Anhebung und wellenförmige Transformation des J-Punktes, der physiologischerweise den Übergang von S-Zacke zu ST-Strecke markiert
  • Ursachen
    • Hypothermie
    • Gelegentliche Normvariante (<0,1 mV) in V₅–V₆
    • Assoziation mit früher Repolarisation möglich
  • Sonderform Storchenbeinzeichen: Kurzer positiver Ausschlag von ca. 0,1 mV am J-Punkt in V₄–V₆
    • Hinweis auf akute Perimyokarditis (in ca. 30% der Fälle vorhanden)

Definition

• T-Welle: EKG-Abschnitt, der auf die ST-Strecke folgt
• U-Welle: Fakultativer Ausschlag nach der T-Welle

Elektrophysiologischer Hintergrund

• T-Welle: Erregungsrückbildung des Ventrikels
• U-Welle: Am ehesten Repolarisation der Purkinje-Fasern

Physiologische Dauer, Morphologie und Polarität

T-Welle

• Dauer: Keine Normwerte ^[4]
• Morphologie: Asymmetrisch ^[4]
  • Langsamer Aufstieg
  • Schneller Abfall
• Amplitude
  • Größte Amplitude: Meistens am R/S-Übergang in V₃/V₄ ^[19]
  • In Relation zur R-Zacke
    • Extremitätenableitungen und V₅ und V₆: T-Amplitude zwischen 1/6–2/3 der R-Zacke ^[19]
    • V₂ und V₃: T-Amplitude darf höher als 2/3 R sein ^[20]

Polarität: Überwiegend positiv

• Konkordanz der T-Welle zum QRS-Komplex: Bei einem insg. positiven QRS-Komplex (dominante R-Zacke) ist auch die T-Welle positiv, bei einem insg. negativen QRS-Komplex (dominante S-Zacke) ist sie negativ. In den meisten Ableitungen ist die T-Welle daher entsprechend des QRS-Komplexes positiv. Verhält sich die T-Welle gegensätzlich zum QRS-Komplex, spricht man von „diskordant“ (siehe auch: Differenzialdiagnosen diskordant negativer T-Wellen).
• Physiologische negative T-Wellen ^[4]
  • Extremitätenableitungen
    • Ggf. negativ in aVR
    • Ggf. negativ in III ^[19]
    • Sehr selten negativ in II, aVF und aVL
  • Brustwandableitungen
    • Häufig negativ oder isoelektrisch in V₁
    • Selten negativ in V₂ (und V₃) bspw. bei jungen Erwachsenen (Männer ≤25 Jahre und Frauen ≤35 Jahre)
    • Sehr selten negativ in anderen Ableitungen
• Physiologische positive überhöhte T-Wellen ^[4]
  • Brustwandableitungen
    • In V₂–V₄ (ggf. mit Sinusbradykardie): Möglich bei hohem Vagotonus, insb. bei jungen Männern („vegetatives T“)

U-Welle

• Definition: Fakultativer Ausschlag nach der T-Welle ^[21]
• Dauer: Keine Normwerte
• Morphologie
  • Asymmetrisch
    • Schneller Aufstieg
    • Langsamer Abfall
  • Flach , am ausgeprägtesten in den Brustwandableitungen
• Amplitude: U-Amplitude max. 50% der T-Amplitude ^[19]
• Polarität: Positiv, entsprechend der T-Welle

Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der T- bzw. U-Welle

T-Welle ^[4]

• Pathologische positive T-Wellen
  • Überhöht, spitz, „zeltförmig“
    • Vorübergehendes frühestmögliches Infarktzeichen („Erstickungs-T“ )
    • Hyperkaliämie
• Pathologische abgeflachte T-Wellen
  • Abgeflacht: Hypokaliämie
• Pathologische negative T-Wellen (T-Negativierung, T-Inversion) ^{[4][19][21][22]}
  • Negative T-Wellen sollten immer im Kontext der Anamnese und weiterer EKG-Befunde interpretiert werden
  • Formen der T-Negativierung
    • Präterminale T-Negativierung: Winkelhalbierende der T-Welle zeigt zur R-Zacke
    • Terminale T-Negativierung: Winkelhalbierende der T-Welle verläuft senkrecht zur isoelektrischen Linie oder zeigt von der R-Zacke weg
  • Differenzialdiagnosen diskordant negativer T-Wellen
    • Einem Versorgungsgebiet entsprechend (ggf. mit ST-Hebungen oder -Senkungen)
      • KHK („koronare“ T-Wellen)
      • Akuter Myokardinfarkt (Zwischenstadium, ggf. mit Q-Zacke)
      • Postischämisch
    • Diffus (in mehreren Brustwandableitungen, insb. V₃–V₆
      • Perikarditis, Myokarditis
      • Aneurysma
      • Akute Pankreatitis
      • Ausgeprägte Anämie
      • Medikamente (insb. Digitalis)
      • Hyperventilation
      • Subarachnoidalblutung, zerebraler Insult
      • Tachykardie, Posttachykardiesyndrom
      • SM-Erregung
    • In I, aVL (sowie V₅–V₆)
      • Linksventrikuläre Überlastung bzw. Hypertrophie
      • Linksschenkelblock
    • In V₁–V₃
      • Rechtsventrikuläre Hypertrophie, Rechtsschenkelblock
      • Vorhofseptumdefekt
      • Lungenembolie
      • Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
      • Trichterbrust
      • Brugada-Syndrom
    • Riesige negative T-Wellen (Amplitude 5–15 mm): Sehr selten
      • Nach Subarachnoidalblutung, zerebralem Insult, epileptischem Anfall
      • Isoliert (ohne QRS-Veränderung): Klassischer Non-Q-Infarkt, zerebrale Krankheiten, Post-pacing-T-Negativität (Chatterjee-Phänomen), Lungenödem, „globale T-Wellen-Inversion“
      • Mit entsprechenden QRS-Veränderungen: Bei linksventrikulärer Hypertrophie, hypertropher Kardiomyopathie, apikaler Hypertrophie

Jede nicht-konkordante T-Negativierung außerhalb von V₁ und aVR ist suspekt (insb. wenn nicht vorbekannt) und bedarf differenzialdiagnostischer Überlegungen, ggf. Diagnostik!

U-Welle ^[4]

• Negativ: Ggf. bei akuter Myokardischämie, schwerer Aortenklappeninsuffizienz, linksventrikulärer Überlastung bzw. Hypertrophie
• Amplitudenzunahme
  • Hypokaliämie
  • Medikamente: Digitalis, Amiodaron

TU-Welle (TU-Verschmelzung, TU-Fusion) ^[4]

• Flaches oder negatives T, betontes U
  • Typisch für schwere Hypokaliämie
  • Medikamente ^[22]
• Verlängert
  • Long-QT-Syndrome (Messung eines QTU-Intervalls) , QT-verlängernde Medikamente
  • Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

Definition

• Die QT-Zeit repräsentiert die gesamte intraventrikuläre Erregungsdauer; gemessen wird vom Anfang der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle

Bestimmung

• Die QT-Zeit ist abhängig von der Herzfrequenz, sodass eine Frequenzkorrektur erforderlich ist → Frequenzkorrigierte QT-Zeit = QT_c
  • Normwert ca. 350–440 ms
  • Bazett-Formel zur Berechnung: QT_c = Absolute QT-Zeit / Wurzel (RR-Abstand in s)

Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der QT-Zeit

• Verlängerte QT-Zeit bei Hypokalzämie, Hypokaliämie , entzündlichen Herzerkrankungen (Myokarditis, Perikarditis), Schenkelblöcken, hohem Vagotonus, seltenen angeborenen Syndromen (z.B. kongenitales Long-QT-Syndrom wie das Romano-Ward-Syndrom), Hypothyreose oder als Medikamentennebenwirkung (Antiarrhythmika, Antidepressiva, Antibiotika u.a.)
  • Siehe auch → Erworbenes Long-QT-Syndrom
• Verkürzte QT-Zeit
  • Primär: Bei Short-QT-Syndrom
  • Sekundär: Bei Hyperkalzämie, Digitalis-Einnahme oder erhöhtem Sympathikotonus (z.B. durch Hyperthyreose oder Fieber)

Jede QT-Zeit >440 ms sollte aus Sicherheitsgründen dokumentiert werden. Ggf. muss dieser Umstand bei der Verordnung berücksichtigt werden!

QTc-Zeit (Rechner)

Aufgrund seiner Komplexität empfiehlt sich bei der EKG-Befundung ein strukturiertes Vorgehen. Folgende Schritte und dazugehörige Fragen können dabei helfen, alle gängigen Pathologien zu erfassen.

1. Rhythmus (i.d.R. bestmögliche Beurteilung der P-Welle in Ableitung II)
   • Sinusrhythmus und regelmäßige QRS-Komplexe?
     • P-Wellen mit sich verändernden Abständen zum QRS?
     • Gleiche oder verschiedenartige QRS-Komplexe?
       • Haben andersartig aussehende QRS-Komplexe eine sich wiederholende Abfolge (z.B. 1:1 oder 2:1)?
2. Herzfrequenz (in jeder Ableitung beurteilbar)
   • Annäherungsweise kann bei EKGs mit einer Schreibgeschwindigkeit von 50 mm/s die Frequenz abgeschätzt werden, indem die Anzahl der QRS-Komplexe mit 10 multipliziert wird, die sich innerhalb einer Ableitung auf dem DIN-A4-Blatt befindet.
     • Bradykardie <50–60/min, Tachykardie >100/min
3. Lagetypbestimmung nach vereinfachter Methode (Ableitungen I–III wegweisend, siehe: vereinfachte Lagetypbestimmung)
   • Passt der Lagetyp zur Person?
   • Ist das EKG richtig abgeleitet?
4. Zeiten (i.d.R. bestmögliche Beurteilung der P-Welle in Ableitung II)
   1. PQ-Zeit ≤200 ms und konstant? → AV-Block ausgeschlossen
   2. QRS-Komplex ≤100 ms? → Schenkelblock ausgeschlossen
   3. Frequenzkorrigierte QT-Zeit <440 ms? → Long QT-Syndrom unwahrscheinlich
5. Morphologie (jede der 12 Ableitungen einzeln betrachten )
   • Tiefe Q-Zacken (Q-Pardee-Q) bzw. QS-Komplexe vorhanden?
   • Signifikante ST-Streckenhebungen (≥0,1 mV) in benachbarten Ableitungen?
   • Horizontale oder deszendierende ST-Senkungen?
     • Korrelieren ST-Senkungen und Hebungen anatomisch?
     • Sind alle ST-Strecken verändert?
   • Liegen diskordante T-Negativierungen vor?

EKG-Normalbefund und Notation: Sinusrhythmus mit einer Frequenz von X/min, Linkstyp, PQ-Zeit nicht verlängert, QRS nicht verbreitert, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen.

Definition

• Gestörte Erregungsleitung in einem der Tawara-Schenkel → Verspätete Erregung der entsprechenden Myokardanteile

Rechtsschenkelblock (RSB)

• Definition: Blockade des rechten Tawara-Schenkels
• Verspäteter oberer Umschlagspunkt in den rechtspräkordialen Ableitungen V₁ und V₂
• rSR'-Formation in V₁ und V₂ (meist M-förmig), manchmal auch in V₃ bei komplettem Rechtsschenkelblock
  • Inkompletter Rechtsschenkelblock (iRSB)
    • Definition: Gestörte Erregungsweiterleitung im Tawara-Schenkel, dadurch verbreiterter QRS-Komplex, häufig sichtbar als rSr'-Konfiguration in III oder V₁
    • Differenzialdiagnosen
      • Vorläuferstadium eines kompletten Rechtsschenkelblocks
      • Rechtsventrikuläre Überlastung
        • Systolische Überlastung (ggf. mit rechtsventrikulärer Hypertrophie)
        • Diastolische Überlastung
      • Fehlplatzierung der V₁-Elektrode

Linksschenkelblock (LSB)

• Definition: Blockade des linken Tawara-Schenkels (LSB)
• Verspäteter oberer Umschlagspunkt in den linkspräkordialen (linkslateralen) Brustwandableitungen V₅ und V₆
• Tiefe S-Zacken in V₁ und V₂: R-Zacke sehr niedrig oder nicht vorhanden (QS-Komplexe) bei komplettem Linksschenkelblock

Hemiblock

• Definition: Blockade nur eines Faszikels des linken Tawara-Schenkels
• Linksanteriorer Hemiblock: Alleinige Blockade des linksanterioren Faszikels
  • Achsabweichung nach links: Überdrehter Linkstyp
  • S-Persistenz bis V₆
  • Vergleichsweise häufig
• Linksposteriorer Hemiblock: Alleinige Blockade des linksposterioren Faszikels
  • Achsabweichung nach rechts: (Überdrehter) Rechtstyp mit träger R-Progression
  • Selten, fast immer Folge eines inferioren Myokardinfarkts
  • Die Diagnose im EKG ist schwierig und kann nur gestellt werden, wenn der Rechtslagetyp nicht durch Rechtsherzbelastung erklärt werden kann.

Bifaszikulärer Block

• Definition: Oberbegriff für den Ausfall von 2 der 3 intraventrikulären Leitungsbahnen
• Klassische Form: Totaler Rechtsschenkelblock und gleichzeitig linksanteriorer Hemiblock
• Sehr selten: Totaler Rechtsschenkelblock und gleichzeitig linksposteriorer Hemiblock

Kompletter Schenkelblock

• Definition: Typische Schenkelblock-Morphologie und Dauer des QRS-Komplexes ≥120 ms

Inkompletter Schenkelblock

• Definition: Oberer Umschlagspunkt verspätet, QRS-Komplex über der Norm (>100 ms), jedoch <120 ms

Detektion von Schenkelblöcken

Weitere Ursachen und Merkmale von Schenkelblöcken

Beim RECHTSschenkelblock findet sich das Blockbild (typischerweise „M-förmig“) in den RECHTSpräkordialen Ableitungen V₁ und V₂, beim LINKSschenkelblock ist das Blockbild (typischerweise „abgebrochener Zuckerhut“) in den LINKSpräkordialen Ableitungen V₅ und V₆ sichtbar!

Der (inkomplette) Rechtsschenkelblock ist häufig und hat oft keinen pathologischen Wert. Ein Linksschenkelblock hingegen ist i.d.R. Folge einer Herzerkrankung, die mit einer Verkürzung der Lebenserwartung einhergeht!

Eine verzögerte R-Progression, ein persistierendes S und ein verspäteter R/S-Umschlag sind häufig ohne pathologischen Wert. Bei einem R-Verlust muss aber immer auch an einen (zurückliegenden) Myokardinfarkt gedacht werden!

Ein neu aufgetretener Linksschenkelblock mit Angina-pectoris-Beschwerden wird als STEMI gewertet!

Definition

• Kleiner zusätzlicher Ausschlag (Amplitude ca. 0,1–0,2 mV) innerhalb einer Zacke/Welle, wobei der „Knoten“ die der Zacke jeweils entgegengerichtete Polarität aufweist ^[4][4]

Bedeutung

• Lokalisierte Störung der Erregungsleitung und/oder Ausbreitung ^[9]

Pseudo-Knotung ^[4]

• Definition: Phänomen, das EKG-morphologisch einer Knotung entspricht, aber kein biologisches Korrelat besitzt, sondern lediglich aus technischen/physikalischen Faktoren bei der Registrierung des QRS-Komplexes resultiert
• Bedeutung: Keine pathologische Relevanz

EKG-Merkmale für Linksherzhypertrophie

• Lagetypverschiebung durch Verlagerung der Herzachse nach links: Linkstyp oder bei starker Hypertrophie überdrehter Linkstyp
• Große R-Zacke in allen linkslateralen Ableitungen: V₅ und V₆ (I, aVL) >1 mV
• Kleines R und zunehmend tiefes S in rechtspräkordialen Ableitungen V₁ und V₂; es kann in diesen Ableitungen auch zu einem R-Verlust (QS-Komplex) kommen, ohne dass ein Vorderwandinfarkt stattgefunden hat
• Zunächst keine QRS-Verbreiterung, später zunehmende Verbreiterung auf meist <120 ms
• Zunächst T-Abflachung, später diskordantes Verhalten von QRS-Komplex und ST-Strecke mit ST-Senkung und präterminaler T-Negativierung

EKG-Merkmale für Rechtsherzhypertrophie

• Lagetypverschiebung durch Verlagerung der Herzachse nach rechts: Sagittaltyp, Steiltyp oder Rechtstyp
• Große R-Zacke in allen rechtspräkordialen Ableitungen V₁ und V₂
• Kleines R und zunehmend tiefes S in den linkslateralen Ableitungen V₅ und V₆
• Bei ausgeprägter rechtsventrikulärer Hypertrophie (selten) diskordante ST-Senkung und T-Negativierung in den rechtspräkordialen AbleitungenV₁ und V₂
• Hilfestellung
  • Hauptmerkmal einer Rechtsherzhypertrophie ist ein hohes R in V₁ in Verbindung mit einer Verlagerung der Herzachse nach rechts
  • Die Merkmale für eine Rechtsherzhypertrophie gelten nicht bei einem Rechtsschenkelblock

R in V₁ und S in V₅ → „RechtS“ → Hinweis auf Rechtsherzhypertrophie!

Sokolow-Lyon-Index

Aus den oben genannten Zeichen der Rechts- und Linksherzhypertrophie lassen sich zahlreiche Indizes herleiten, von denen der Sokolow-Lyon-Index der etablierteste ist.

• Definition: Vorderwandzeichen für Herzhypertrophie
• Sokolow-Lyon-Index für Linksherzhypertrophie positiv, wenn S_{V1 oder 2} + R_{V5 oder 6} ≥3,5 mV
• Sokolow-Lyon-Index für Rechtsherzhypertrophie positiv, wenn R_{V1 oder 2} + S_{V5 oder 6} ≥1,05 mV

Übersicht verschiedener Hypertrophieindizes

Kinder, Jugendliche und teilweise auch junge Erwachsene haben deutlich höhere R-Amplituden, sodass die Hypertrophiezeichen erst ab einem Lebensalter von 30 Jahren herangezogen werden können!

Indizes zur Diagnose linksventrikulärer Hypertrophien

Indizes zur Diagnose rechtsventrikulärer Hypertrophien

Zur Diagnose ventrikulärer Hypertrophien ist die Echokardiografie in aller Regel besser geeignet als das EKG!

Nicht bei allen Patient:innen mit einer Myokardhypertrophie finden sich entsprechende Zeichen im EKG. Mitunter treten diese erst im Verlauf auf oder fehlen selbst bei ausgeprägten Befunden völlig (bspw. bei schwerer Adipositas). Umgekehrt machen jedoch Hypertrophiezeichen im EKG eine Hypertrophie sehr wahrscheinlich!

Definition

• Kleine QRS-Amplituden in Extremitäten- und/oder Brustwandableitungen, die oft durch zusätzliches Gewebe zwischen Herz und Ableitungselektroden verursacht werden. Die folgenden Grenzwerte sind je nach Quelle unterschiedlich definiert.
  • Periphere Niedervoltage: Amplitude des QRS-Komplexes ≤0,5 mV in den Extremitätenableitungen
  • Totale Niedervoltage: Zusätzlich Amplitude des QRS-Komplexes ≤0,7 mV in den Brustwandableitungen

Bestimmung

• Gemessen wird die Amplitude des QRS-Komplexes, also zwischen R-Spitze und ggf. S- oder Q-Zacke

Ursachen

• Normvariante
• Hypothyreose (häufig!)
• Anasarka
• Lungenemphysem
• Perikarderguss
• Adipositas (selten )

Bei Niedervoltage immer an eine Hypothyreose als Ursache denken!

Durch den Vagotonus und die physiologische Hypertrophie des Herzens ergeben sich insb. bei Ausdauersportler:innen EKG-Veränderungen, die eine Pathologie vortäuschen können. Selbst Expert:innen fällt es im Rahmen der Befundung eines EKGs bei Sportler:innen schwer, physiologische Veränderungen von Zeichen abzugrenzen, die auf eine Herzkrankheit mit dem Risiko eines plötzlichen Herztodes hinweisen.

Physiologische trainingsbedingte Veränderungen eines „Sportler-EKG“

• Durch erhöhten Vagotonus
  • Sinusbradykardie und Sinusarrhythmie
  • AV-Block I° und AV-Block II° Typ Wenckebach
  • Frühe Repolarisation mit ST-Hebung von mind. 0,1 mV in V₂–V₄
• Durch Hypertrophie des Herzens
  • Erhöhte QRS-Amplituden
  • Inkompletter Rechtsschenkelblock

Pathologische Veränderungen

• Achsabweichung des Herzens
• ST-Senkung und T-Wellen-Inversion
• LSB, RSB und linksanteriorer sowie -posteriorer Hemiblock
• Pardee-Q
• Präexzitation
• Zeichen eines Brugada-Syndroms
• Pathologische QT-Zeit

Ableitung

• Wichtige Fehlerquellen
  • Kontakt/Überlappung der Brustwandelektroden
  • Kontakt der Betreuungsperson zu den EKG-Elektroden beim Halten des Kindes

Befundung

Überblick der Besonderheiten

• Herzfrequenz: Höher als bei Erwachsenen (siehe: Normwerttabelle kindlicher Vitalparameter)
• Lagetyp: Rechtstyp im Neugeborenen- und Säuglingsalter
• Zeitintervalle : Kürzer als bei Erwachsenen
• QRS-Komplex: Rechtsventrikuläre Dominanz insb. im frühen Kindesalter
• T-Welle: Altersabhängig physiologisch negative T-Welle in den Brustwandableitungen

Zeitintervalle sollten im EKG generell in Ableitung II gemessen werden! Die QT-Zeit kann alternativ auch in den Ableitungen V₅ und V₆ beurteilt werden. ^[12]

Herzfrequenz und Rhythmus

• Grundlagen: Siehe Bestimmung von Herzfrequenz und Rhythmus
• Normwerte der Herzfrequenz: Siehe Normwerttabelle kindlicher Vitalparameter
• Physiologische Normvarianten
  • Respiratorische Arrhythmie
    • Definition: Atemabhängige Veränderung der Herzfrequenz (HF↑ während der Einatmung, HF↓ während der Ausatmung)
    • Bedeutung: Im Kindes- und Jugendalter (jenseits des Säuglingsalters) physiologisch
  • Wandernder Vorhofschrittmacher
    • Definition: Wechsel von Sinusrhythmus mit Vorhof- oder junktionalem Ersatzrhythmus
    • Bedeutung: Im Kindesalter häufig und ohne Krankheitswert
  • Extrasystolen
    • Häufigkeit: Ca. 20% der gesunden Kinder
    • Formen
      • Supraventrikuläre Extrasystolen: Insb. pränatal und im Neugeborenenalter häufig idiopathisch
      • Idiopathische ventrikuläre Extrasystolie
        • Synonym: Benigne ventrikuläre Extrasystolie
        • Definition: Isolierte monomorphe ventrikuläre Extrasystolen, die unter Belastung sistieren, mit ansonsten unauffälligem kardialen Befund
        • Prognose: Gut, meist im Jugendalter selbstlimitierend
• Sinusbradykardie
  • Definition: Sinusrhythmus mit erniedrigter Herzfrequenz unterhalb der Altersnorm
    • Grenzwerte: Siehe Normwerttabelle kindlicher Vitalparameter
  • Ursachen
    • Physiologisch: Erhöhter Vagotonus (physiologisch bei Ausdauersportler:innen und ggf. im Schlaf)
    • Medikamente (bspw. Betablocker)
    • Hypothyreose
    • Hypothermie
    • Anorexie
    • Intrakranielle Druckerhöhung
    • Apnoe-Bradykardie-Syndrom
• Sinustachykardie
  • Definition: Sinusrhythmus mit erhöhter Herzfrequenz oberhalb der Altersnorm
    • Grenzwerte: Siehe Normwerttabelle kindlicher Vitalparameter
    • Max. Frequenz: 220/min (im Alter <1 Jahr 230/min)
  • Ursachen
    • Systemisch
      • Stress / erhöhter Sympathikotonus
      • Fieber/Infektion
      • Ausgeprägte Anämie
      • Hypovolämie
      • Hyperthyreose
      • Medikamente
    • Kardial
      • Myokarditis, Perikarditis
      • Perikarderguss
      • Herzinsuffizienz
      • Rheumatisches Fieber

Lagetyp

• Grundlagen: Siehe Lagetypbestimmung
• Physiologische Lagetypen
  • Neugeborenen-/Säuglingsalter: Rechtstyp
  • Kleinkind- und Vorschulalter: Steiltyp
  • Schulalter: Steil- bis Indifferenztyp
  • Jugendalter: Indifferenztyp
• Wichtige Differenzialdiagnosen bei pathologischen Lagetypen
  • Rechtstyp: Jenseits des Säuglingsalters Zeichen einer Rechtsherzbelastung
  • Linkstyp: Zeichen einer Linksherzbelastung
  • Überdrehter Rechtstyp: Insb. im Säuglingsalter Hinweis auf AVSD
  • Überdrehter Linkstyp
    • ASD I
    • AVSD
    • Trikuspidalatresie
    • Linksanteriorer Hemiblock
  • Zu Sonderformen des Lagetyps (bspw. S_IS_IIS_III-Typ) siehe: Differenzialdiagnostik bei Veränderungen des QRS-Komplexes

Während des Kindes- und Jugendalters dreht sich die elektrische Herzachse von einem Rechtstyp im Säuglingsalter zu einem Indifferenztyp im Schul-/Jugendalter!

Überdrehte Lagetypen sind auch im Kindes- und Jugendalter pathologisch!

P-Welle

• Grundlagen: Siehe Beurteilung der P-Welle
• Normwerte
  • Amplitude: ≤0,3 mV
  • Dauer: ≤100 ms
• Morphologie: Kerbung als Normvariante
• Auffälligkeiten: Siehe Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der P-Welle

PQ-Zeit

• Grundlagen: Siehe Beurteilung der PQ-Zeit
• Normwerte: Alters- und frequenzabhängig (s.u.)
• Auffälligkeiten: Siehe Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der PQ-Strecke und der PQ-Zeit

Ein AV-Block I° oder AV-Block II° Typ Wenckebach kommen bei jeweils rund 10% der gesunden Kinder als Normvariante transient im Schlaf vor!

QRS-Komplex

• Grundlagen: Siehe QRS-Komplex
• Normwerte
  • Dauer: Q-Zacke <15 ms, QRS-Komplex altersabhängig (immer ≤100 ms)
  • Amplitude: Q-Zacke 0,2–0,3 mV , R- und S-Zacken altersabhängig
• Auffälligkeiten: Siehe Differenzialdiagnostik bei Veränderungen des QRS-Komplexes
  • Niedervoltage: Verminderte Amplitude des QRS-Komplexes
    • In den Extremitätenableitungen: Summe R + S <0,5 mV
    • In den Brustwandableitungen: Summe R + S <0,7 mV
    • Siehe auch: Niedervoltage
  • Schenkelblöcke: Siehe Ursachen und Merkmale von Schenkelblöcken im Kindes- und Jugendalter
  • Hypertrophiezeichen: Siehe EKG-Merkmale bei ventrikulärer Hypertrophie im Kindes- und Jugendalter

Bis zum frühen Säuglingsalter und insb. bei Frühgeborenen können physiologischerweise geringe Amplituden des QRS-Komplexes vorliegen!

ST-Strecke

• Grundlagen: Siehe Beurteilung der ST-Strecke
• Normalbefund: ST-Veränderungen ≤0,1 mV
• Wichtige Differenzialdiagnosen bei Auffälligkeiten
  • ST-Hebungen
    • Frühe Repolarisation: Häufige Normvariante, insb. bei sportlichen/männlichen Jugendlichen
    • Myokardinfarkt, bspw. bei Kawasaki-Syndrom oder Bland-White-Garland-Syndrom
    • Perimyokarditis
  • ST-Senkungen
    • Myokardhypertrophie
    • Myokarditis
    • Myokardischämie (selten) ^[26]
    • Elektrolytstörungen, insb. Hypokaliämie
    • Digitalis-Therapie
    • Als sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen bei Schenkelblöcken

T-Welle

• Grundlagen: Siehe T-Welle
• Besonderheit: Altersabhängig physiologisch negative T-Wellen in V₁–V₂(–V₄)
• Wichtige Differenzialdiagnosen bei Auffälligkeiten
  • Überhöhte T-Welle
    • Erhöhter Vagotonus / Bradykardie
    • Schwere Hyperkaliämie
    • Long-QT-Syndrom
    • „Erstickungs-T“ bei Myokardinfarkt
  • T-Abflachung/-Negativierung
    • Tachykardie
    • Orthostatische Dysregulation
    • Myokarditis
    • Myokardischämie (bspw. bei Kawasaki-Syndrom)
    • Myokardhypertrophie
    • Schenkelblock
    • Long-QT-Syndrom
    • Elektrolytstörungen, insb. Hypokaliämie
    • Medikamente (bspw. Digitalis)

Eine positive T-Welle in Ableitung V₁ weist im Kindesalter (>7 Lebenstage bis <12 Jahre) auf eine Rechtsherzhypertrophie hin!

U-Welle

• Grundlagen: Siehe U-Welle
• Normalbefund: Fakultativ, insb. in Ableitung II, aVL, V₂–V₆ vorhanden
  • Polarität: Meist positiv, stets konkordant zur T-Welle
  • Amplitude: <30% der T-Wellen-Amplitude
• Wichtige Differenzialdiagnosen bei Auffälligkeiten
  • Erhöhung/Verbreiterung
    • Erhöhter Vagotonus
    • Hypokaliämie
    • Long-QT-Syndrom
  • Negativierung: Myokardhypertrophie

QT-Zeit

• Grundlagen: Siehe QT-Zeit
• Normwert: Frequenzkorrigierte QT-Zeit (QT_c) im Allgemeinen ≤440 ms ^[12][27]
  • Altersabhängig teils höhere Normwerte
    • Neugeborene <7 Tage: QT_c ≤460–470(–490) ms ^[14][28][29]
    • Säuglinge <1 Jahr: QT_c ≤450 ms ^[29]
• Auffälligkeiten: Siehe Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der QT-Zeit

Schenkelblöcke

• Grundlagen: Siehe Schenkelblock
• EKG-Merkmale
  • Plumpe, aufgesplitterte QRS-Komplexe mit verspätetem oberen Umschlagspunkt
  • Sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen mit diskordanten ST-Strecken/T-Wellen
    • Siehe auch: Altersabhängige Häufigkeit negativer T-Wellen in den Brustwandableitungen
  • Einteilung nach QRS-Dauer
    • Kompletter Schenkelblock: Verlängert (oberhalb der altersspezifischen Norm)
    • Inkompletter Schenkelblock und Hemiblock: Normwertig (altersentsprechend)
    • Siehe auch: Altersabhängige Normwerte für die Dauer des QRS-Komplexes

Hypertrophiezeichen

• Grundlagen: Siehe Hypertrophiezeichen (EKG)

• Studientelegramm 294-2024-2/4: Guarding against Atrial Fibrillation – gefunden aber nicht gewonnen?
• Studientelegramm 290-2024-2/3: PARIS 2024 II – EKG-Veränderungen bei Athletinnen und Athleten

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