Orthopädische Untersuchung der Hüfte und des Iliosakralgelenkes

Das Hüftgelenk vermittelt die Belastung vom Rumpf auf die untere Extremität und ist damit ein elementarer Bestandteil des Bewegungsapparates. Es ist entsprechend häufig von Verschleißerscheinungen, Traumata und Entzündungen betroffen.

In diesem Kapitel werden neben anatomischen und funktionellen Grundlagen des Gelenkes die wichtigsten Anamnese- und Untersuchungstechniken zur Einschätzung des Hüftgelenkes verdeutlicht. Da im Zusammenhang mit der Untersuchung der Hüfte häufig auch das Iliosakralgelenk mituntersucht wird, werden exemplarisch auch wichtige Untersuchungstechniken dieses Gelenks vorgestellt.

Hüftgelenk

• Gelenktyp: Kugelgelenk
• Bestandteile
  • Caput femoris (Femurkopf)
  • Acetabulum (Gelenkpfanne)
    • Bildung aus Zusammenschluss aller drei Hüftknochen (Os ilium, Os ischii, Os pubis)
    • Knorpelige Gelenkfläche (sog. Facies lunata acetabuli)
    • Labrum acetabulare
  • Band-Apparat
    • Lig. ischiofemorale, Lig. pubofemorale und Lig. iliofemorale
• Funktion: Schlüsselrolle bei Gang und Stand

Iliosakralgelenk

• Gelenktyp: Amphiarthrose
• Bestandteile
  • Gelenkflächen: Facies auriculares von Os sacrum und Os ilium
  • Bandapparat
    • Ligg. sacroiliaca (anteriora, posteriora und interossea)
    • Lig. sacrospinale
    • Lig. sacrotuberale
    • Lig. iliolumbale
• Funktion: Gelenkige Verbindung und Stabilisierung des hinteren Beckenrings

• Patientenalter
  • Jugendliche: Häufiger sind z.B. Morbus Perthes, Coxitis fugax, rheumatische Gelenkerkrankungen, Epiphyseolysis capitis femoris
  • Erwachsene: Häufiger Arthrose
• Beschwerdeanamnese
  • Sensibilitätsstörungen/Kraftverlust/Bewegungseinschränkungen?
  • Schmerz
    • Lokalisation
      • Trochanter major/Leistenschmerz
      • Lendenwirbelsäule oder Iliosakralgelenke mit Einstrahlen ins Bein
        • Z.B. radikuläre Schmerzen
        • Z.B. pseudoradikuläre Schmerzen
    • Auslöser
      • Unfall: Hergang/Mechanismus, z.B.:
        • Anprallverletzung am Armaturenbrett → Hüftluxation
        • Sturz beim Skifahren → Schenkelhalsfraktur
      • Vom Unfall unabhängige Vorerkrankungen
      • Chronische Belastungsfaktoren, bspw. beruflich oder im Rahmen von Leistungssport
    • Belastungsabhängigkeit
    • Akuität , Intensität und Qualität
  • Bisherige Therapie?
• Eigenanamnese
  • Vorerkrankungen allgemein und bzgl. des Gelenks?

• Gehender Patient: Beurteilung des Gangbildes
  • Innenrotationsgang/Außenrotationsgang?
  • Hinken
    • Beinverkürzung: Funktionell oder strukturell
    • Lähmungen: Spastisch oder schlaff
• Stehender Patient: Begutachtung aller Körperseiten
  • Ventral: Begutachtung der Rumpfstellung , der Beckenstellung und der Femurstellung
  • Lateral: Inspektion der Lendenwirbelsäule
    • Beurteilung der Lendenlordose sowie Evaluation des Beckenstandes
      • Beckenrückkippung: z.B. bei Vorderkantenfraktur eines Wirbelkörpers, Morbus Scheuermann, Tuberkulöse Spondylitis
      • Beckenvorkippung: z.B. bei Hohlrundrücken, Hüftbeugekontraktur, Spondylolisthesis, Hüftluxation
  • Dorsal: Inspektion des Beckenstandes und Muskelreliefs
• Liegender Patient
  • Inspektion und Palpation: Untersuchung auf Atrophien, Narben, Verletzungen oder Entzündungszeichen
  • Prüfung auf Trochanter-Klopfschmerz oder Druckschmerz: Positiv z.B. im Rahmen einer Fraktur des Trochanter major, Koxarthrose, Koxitis, Bursitis trochanterica, Gelenkerguss
  • Prüfung auf Leistendruckschmerz: Unspezifisches Zeichen bei vielen Erkrankungen des Hüftkopfes
  • Prüfung auf Stauchungsschmerz: Ggf. Hinweis auf Frakturen (z.B. Schenkelhalsfraktur), Nekrosen (z.B. juvenile Hüftkopfnekrose) oder degenerative Prozesse (Arthrose)
  • Beckenkompression: Anterior-posterior sowie lateral
    • Rückenschmerzen → Unspezifischer Hinweis auf Erkrankungen des Sakroiliakalgelenkes
    • Beckenschmerzen, Krepitationen und Instabilitäten → Ggf. bei Beckenringfraktur

Hüftgelenk

Das Hüftgelenk besitzt drei Freiheitsgrade, bei denen Bewegungen um drei Hauptbewegungsachsen (die longitudinale, die sagittale und die transversale Achse) möglich sind. Daraus resultieren die folgenden Bewegungsumfänge:

• Flexion/Extension : 140°/0°/15°
• Adduktion/Abduktion : 25°/0°/45°
• Innen-/Außenrotation : 35°/0°/45°

Trendelenburg-Zeichen

• Kurzbeschreibung: Die Prüfung des Trendelenburg-Zeichens dient dem Nachweis einer Insuffizienz der Mm. glutei medius und minimus.
• Durchführung (Patient steht, Untersuchung von dorsal)
  • Der Untersucher prüft den Beckenstand durch den Höhenvergleich beider Darmbeinkämme
  • Anschließend wird der Patient gebeten, ein Bein anzuheben, während der Beckenstand und die Patientenhaltung weiter beobachtet werden
• Befund und Bedeutung
  • Physiologisch: Einbeinstand ohne Absinken einer Beckenseite und ohne kompensatorische Bewegung des Oberkörpers
  • Pathologisch: Absinken des Beckens zur gesunden Seite, d.h. der Spielbeinseite (Trendelenburg-Zeichen)
    • Dem Absinken der Hüfte auf der gesunden Seite wird durch eine Neigung des Oberkörpers zur kontralateralen Seite entgegengewirkt → Duchenne-Zeichen
    • Ein (häufig beidseitiges) Duchenne-Zeichen führt beim gehenden Patienten zur kompensatorischen Hin-und-Her-Bewegung des Oberkörpers → Duchenne-Hinken

Thomas-Handgriff

• Kurzbeschreibung: Test zur Feststellung einer Hüftbeugekontraktur
• Durchführung (Patient liegt auf dem Rücken)
  • Der Untersucher legt eine Hand flach unter die Lendenwirbelsäule des Patienten. Während der Untersuchung sollte mit dieser Hand eine Hyperlordosierung der LWS ausgeschlossen werden, die das Testergebnis verfälschen würde.
  • Mit der anderen Hand wird ein Bein angehoben und das Knie so weit wie möglich zur Brust des Patienten geführt → Hierdurch wird das Becken in eine neutrale Stellung gebracht und die Lendenlordose ausgeglichen.
• Befund und Beurteilung
  • Physiologisch: Beim Anheben und Beugen eines Beines verschwindet die Lendenlordose und der Oberschenkel der Gegenseite verbleibt glatt auf der Liege.
  • Pathologisch
    • Beim Anheben und Beugen eines Beines verschwindet die Lendenlordose und das kontralaterale Bein hebt sich von der Liege ab → Direkter Hinweis auf Hüftbeugekontraktur
    • Beim Anheben und Beugen eines Beines verbleibt die Lendenlordose → Indirekter Hinweis auf Hüftbeugekontraktur

Hüft-Beuge-Kontrakturen führen häufig sekundär zu LWS-Beschwerden, obwohl die primäre Ursache im Hüftgelenk liegt (z.B. eine Koxarthrose)!

Drehmann-Zeichen

• Kurzbeschreibung
  • Klinische Untersuchung bei Verdacht auf eine Epiphyseolysis capitis femoris (meist bei Kindern)
  • Kann auch bei Erwachsenen auftreten (z.B. bei einer Koxarthrose, Koxitis oder destruktiven Knochentumoren im Bereich der Hüfte)
• Durchführung (Patient liegt auf dem Rücken)
  • Das Bein des Patienten wird durch den Untersucher in Knie und Hüfte flektiert
• Befund und Bedeutung
  • Physiologisch: Weder Außen- noch Innenrotation während das Bein gebeugt wird
  • Pathologisch: Außenrotation und Abduktion in der Hüfte während der passiven Flexion (Drehmann-Zeichen)

Vierer-Zeichen

• Kurzbeschreibung: Unspezifische Untersuchung, bei der Schmerzen für eine Pathologie in der Hüfte sprechen (z.B. Koxitis oder Morbus Perthes)
• Durchführung (Patient liegt auf dem Rücken)
  • Die Ferse der zu untersuchenden Seite wird auf das Kniegelenk der Gegenseite gelegt
  • Hierdurch kommt es automatisch zur Außenrotation und Abduktion im jeweiligen Hüftgelenk
  • Das Kniegelenk der zu untersuchenden Seite wird nun losgelassen und anschließend vorsichtig in Richtung Boden gedrückt
• Befund
  • Physiologisch: Keine Schmerzen, weniger als 20cm Abstand zwischen Knie und Unterlage bzw. seitengleicher Abstand
  • Pathologisch: Schmerzen oder mehr als 20cm Abstand zwischen Knie und Unterlage bzw. im Seitenvergleich deutlich erhöhter Abstand (Vierer-Zeichen)
• Bedeutung: Das Vierer-Zeichen ist ein Hinweis auf eine Pathologie des Hüftgelenkes, z.B. eine Koxitis oder Morbus Perthes

Mennell-Zeichen

• Durchführung: Das Mennell-Zeichen kann in 3 Körperpositionen des Patienten geprüft werden
  • Patient in Bauchlage
    • Das Os sacrum wird mit einer flach aufgelegten Hand fixiert , mit der anderen Hand wird das Bein überstreckt (Hyperextension)
  • Patient in Seitenlage
    • Das Os sacrum wird mit einer flach aufgelegten Hand fixiert, anschließend wird das oben liegende Bein mit der anderen Hand überstreckt (Hyperextension)
  • Patient in Rückenlage
    • Untersucher übt mit beiden Händen Druck auf die Darmbeinschaufeln aus
• Befund und Bedeutung
  • Schmerzen im Bereich der Iliosakralfuge (Mennell-Zeichen)
    • Auftreten des Zeichens bei Morbus Bechterew mit florider Iliosakralarthritis, aber auch im Rahmen degenerativer Veränderungen der Iliosakralfuge oder einer Blockade des Iliosakralgelenks

Prüfung des Vorlaufphänomens am Iliosakralgelenk (syn.: „Standing-Flexion-Test“)

• Kurzbeschreibung: Test der Beweglichkeit und insbesondere des Gleitverhaltens der Iliosakralgelenke
• Durchführung (Patient steht, Untersuchung von dorsal)
  • Der Untersucher legt nach Palpation beidseits die Daumen auf die Spina iliaca posterior superior und umfasst mit der Außenseite seiner Zeigefinger die Darmbeinschaufeln im Bereich der Crista iliaca
  • Anschließend wird der Patient gebeten, mit gestreckten Knien eine maximale Rumpfbeugung durchzuführen, während der „Vorlauf“ der beiden Untersucherhände inspiziert wird
  • Der Patient sollte in dieser Position etwa 30 Sekunden verbleiben - eine muskelbedingte Seitendifferenz kann somit demaskiert werden.
• Befund und Bedeutung
  • Physiologisch: Seitengleiche Bewegung beider Darmbeinstachel
  • Pathologisch: Seitendifferenz mit einseitigem Hochstand (>0,5cm) eines Darmbeinstachels (Vorlaufphänomen)

Prüfung des Rücklaufphänomens am Iliosakralgelenk (syn.: „Spine-Test“)

• Durchführung (Patient steht)
  • Die Untersuchung erfolgt analog zum Vorlaufphänomen, allerdings führt der Patient keine Rumpfbeugung nach vorne aus, sondern wird gebeten, ein Bein anzuheben und dabei in Knie und Hüfte stark zu beugen
  • Anschließend Prüfung auf der Gegenseite
• Befund und Bedeutung
  • Physiologisch: Kaudalbewegung des ipsilateralen Darmbeinstachels
  • Pathologisch: Verbleiben beider Darmbeinstachel auf gleicher Höhe (Rücklaufphänomen)