Axiale Spondylarthritis

Die axiale Spondylarthritis (axSpA) ist eine chronisch-entzündliche, systemische Erkrankung, die vorwiegend das Achsenskelett (v.a. das Iliosakralgelenk) und die Sehnenansätze befällt. Auch periphere Gelenke im Sinne einer Oligoarthritis sowie weitere Organe können betroffen sein. Typischerweise bestehen dumpfe, nächtliche Rückenschmerzen. Im Verlauf kann die Wirbelsäule zunehmend versteifen und damit verbunden in ihrer Funktion eingeschränkt sein.

Die Erkrankung ist häufig mit dem MHC-I-Antigen HLA-B27 assoziiert. Je nachdem, ob strukturelle Veränderungen röntgenologisch sichtbar sind, wird unterschieden in radiografische (r-axSpA, Syn.: Morbus Bechterew) und nicht-radiografische (nr-axSpA) axiale Spondylarthritis. In der MRT können Entzündungsherde jedoch bei beiden Formen bereits in frühen Stadien nachgewiesen werden. Wichtigster therapeutischer Pfeiler ist die Physiotherapie, die den Krankheitsprogress bei konsequenter Anwendung verlangsamen kann. Des Weiteren stehen NSAR und Biologika als Therapieoptionen zur Verfügung.

Für Informationen zu einem axialen Befall im Rahmen anderer Krankheitsbilder siehe auch:

• Psoriasis-Arthritis
• Reaktive Arthritis
• Enteropathische Arthritis

Die axiale Spondylarthritis wird anhand sichtbarer struktureller Veränderungen in der Röntgenaufnahme in zwei Gruppen eingeteilt:

• Radiografische axiale Spondylarthritis (r-axSpA; Morbus Bechterew; Spondylitis ankylosans)
  • Symptome der axSpA
  • Radiografisch sichtbare, entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule bzw. des Iliosakralgelenks
• Nicht-radiografische axiale Spondylarthritis (nr-axSpA)
  • Symptome der axSpa
  • Keine radiografisch sichtbaren, entzündlichen Veränderungen der Wirbelsäule bzw. des Iliosakralgelenks
  • Jedoch meist nachweisbare Sakroiliitis in der MRT
  • Bis zu 30% der Fälle entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine r-axSpA

• Inzidenz
  • Geschlecht: ♂ > ♀ (ca. 3:2) für r-axSpA, ♂ = ♀ für nr-axSpA ^[3]
  • Krankheitsbeginn meist im Alter zwischen 10 und 30 Jahren
  • Diagnosestellung häufig mit Latenz von mehreren Jahren ^[3]

• Prävalenz
  • Mitteleuropa: Ca. 0,3–0,5%
  • Weltweit: 0,1–1,4%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Genetische Prädisposition ^[4]
  • Assoziation zu HLA-B27: Bei bis zu 90% der Erkrankten
  • HLA-B27 kodierendes Gen liegt auf Chromosom 6
  • Weitere genetische Komponenten mit deutlich geringerer Relevanz: Bspw. ERAP-1 und IL-23R ^[4]

Die Klassifikationskriterien wurden primär für die Durchführung von Studien entwickelt. Neben Anamnese, klinischer Präsentation, Laborbefunden und Bildgebung können sie jedoch unterstützend zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden. Die Kriterien der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) lösen seit 2009 die älteren Kriterien der European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) bzw. Amor-Kriterien ab. ^[2]

• Voraussetzung zur Anwendung
  • Chronische Rückenschmerzen seit ≥3 Monaten
  • Alter bei Symptombeginn <45 Jahren

1. Beginn der Immunantwort ^[6]
2. Freisetzung von Zytokinen (TGF-β und TNF-α) und Interleukinen (IL17 und IL23)
3. Infiltration der paravertebralen und iliosakralen Sehnenansätze mit Makrophagen, CD4-T-Zellen und CD8-T-Zellen
4. Chronische Enthesitis mit Gelenkerosion v.a. des Iliosakralgelenks
5. Bildung von Syndesmophyten entlang der spinalen Ligamente und um den Anulus fibrosus der Bandscheiben
6. Fusion der Syndesmophyten
7. Ankylose der Bandscheiben und Wirbelkörper

Allgemeinsymptome

• Müdigkeit
• Fieber
• Gewichtsverlust

Spezifische Symptome

• Leitsymptom: Chronischer Schmerz im Bereich der Wirbelsäule
  • Meist im unteren Rücken
  • Dauer >3 Monate
  • Insb. als entzündlicher Rückenschmerz (bei 75% der Betroffenen)
    • Definition nach ASAS ^{[7] [8][9]}: Entzündlicher Rückenschmerz bei 4 erfüllten der folgenden Kriterien
      1. Manifestationsalter <40 Jahren
      2. Schleichender Beginn
      3. Besserung der Schmerzen durch Bewegung
      4. Keine Verbesserung der Schmerzen durch Ruhe
      5. Nächtliche Schmerzen ^[10]
    • Häufig zusätzlich Morgensteifigkeit >30 min und alternierender Gesäßschmerz
  • Zunehmende Steifheit und Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule
• Entzündliche Enthesiopathien bspw.
  • Kostosternaler Übergang
  • Dornfortsätze
  • Beckenkamm
  • Trochanter major
  • Ansatz der Achillessehne (Fersensporn bei Enthesiopathie mit ossifizierender Periostitis)
• Stammnahe, asymmetrische Oligoarthritis (etwa 25–35% der Fälle, kann der Sakroiliitis vorausgehen! )
  • Hüftgelenk ^[4]
  • Schultergelenk
  • Kniegelenk

Extraartikuläre Manifestation

• Auge
  • Akute einseitige Uveitis anterior (ca. 30–50% der Fälle)
    • Iritis oder Iridozyklitis
    • Häufig Rezidiv auf der Gegenseite
• Magen-Darm-Trakt
  • Entzündliche, meist asymptomatische Veränderungen des Kolons oder Ileums (ca. 60% der Fälle)
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (ca. 5–10% der Fälle)
• Urogenital
  • Prostatitis
• Selten
  • Herz: Aortenklappeninsuffizienz, AV-Blockierungen, ischämische Herzerkrankungen
  • Gefäße: Aortitis, Aorteninsuffizienz
  • Niere: Nephrolithiasis, sekundäre Amyloidose, IgA-Nephropathie
  • Lunge: restriktive Ventilationsstörungen

Anamnese

• Positive Familienanamnese ^[4]
• Symptome des entzündlichen Rückenschmerzes
• Häufig gutes Ansprechen auf die Einnahme von NSAR ^[2]
• Vorerkrankungen (insb. Enthesitis, Uveitis, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen)

Körperliche Untersuchung

Inspektion

• Haltung
  • Hyperkyphose der BWS
  • Abgeflachte Lumbarlordose
• Haut
  • Psoriatische Veränderungen
  • Erythema nodosum
• Augen: Uveitis
• Atmung: Bauchatmung

Palpation

• Druckschmerzhafte, z.T. geschwollene oder derbe Sehnenansätze (insb. Ansatz von Achillessehne und Plantarfaszie am Calcaneus betroffen)

Bewegungsprüfung ^[12]

Gemessen wird üblicherweise zweimal. Der bessere Wert wird notiert.

• HWS
  • Flèche-Maß (Hinterkopf-Wand-Abstand)
  • Tragus-Wand-Abstand
  • Kinn-Sternum-Abstand
  • Zervikale Rotation
• BWS
  • Ott-Maß (Inklination/Reklination der BWS)
  • Thoraxumfangsdifferenz in Exspiration und Inspiration
• LWS
  • Schober-Maß (lumbale Flexion)
  • Finger-Boden-Abstand
  • Laterale Lumbalflexion
  • Mennell-Zeichen positiv
• Hüftgelenke: Intermalleolar-Abstand

Labordiagnostik ^[2]

• Entzündungswerte: Ggf. CRP↑ und BSG↑
• Blutbild: Ggf. Hb↓
• Gendiagnostik: HLA-B27
  • Hohe Sensitivität: 90–95% positiv
  • CAVE: Geringer positiver prädiktiver Wert
• Antikörper: Anti-CD74-Antikörper ^[13]

Bildgebung

MRT der Iliosakralgelenke

• Indikation
  • Goldstandard zur Diagnosestellung
  • Verlaufskontrolle bei fraglicher entzündlicher Aktivität
• Typische Befunde
  • Entzündungssensitive STIR- oder TRIM-Sequenz: Akute Entzündung
    • Sakroiliitis: Knochenödem um den Gelenkspalt in mind. 3 konsekutiven MRT-Schichten oder mind. 4 Gelenkquadranten ^[14]
    • Synovitis, Enthesitis, Kapsulitis
  • T1-Sequenz: Chronische Veränderungen
    • Fettmetaplasie nach abgelaufener Entzündung
    • Erosionen an der Knorpel-Knochen-Grenze
    • Subchondrale Sklerose
    • Ankylosierende Veränderungen

Die MRT ist zur Frühdiagnostik geeignet: Entzündliche Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken sind bereits sichtbar, wenn konventionelle Verfahren (Röntgen) noch unauffällig sind!

MRT der Wirbelsäule

• Indikation: Bei V.a. Wirbelsäulenbeteiligung zur Lokalisation der Entzündungsherde, ggf. mit Kontrastmittelgabe
• Typische Befunde
  • Akute Entzündung
    • Anteriore/posteriore Spondylitis
    • Spondylodiszitis
    • Kostovertebralarthritis
    • Enthesitis
  • Chronische strukturelle Läsionen
    • Fettige Degeneration
    • Erosionen
    • Syndesmophyten
    • Ankylose

Konventionelles Röntgen bei axialer Spondylarthritis

• Indikation
  • Darstellung knöcherner Strukturveränderungen infolge der Entzündungsprozesse
  • Ggf. als Verlaufskontrolle ^[11]
• Typische Befunde
  • Becken: Sakroiliitis (Einteilung nach modifizierten New-York-Kriterien)
    • Ankylose: Verwachsene Kortikalisgrenze
    • Gelenkspaltverbreiterung oder Gelenkspaltverschmälerung
    • Gelenknahe Erosionen
    • Gelenknahe Sklerose
  • Wirbelsäule
    • Kasten- oder Tonnenwirbel
    • Verknöcherung der Disci intervertebrales
    • Sklerosierung des Bandapparates
    • Aufhebung der Lordose mit zunehmender Steilhaltung
    • Zeichen der Spondylarthritis mit Ankylosierung der Intervertebralgelenke
    • Syndesmophyten (Syndesmophyten wachsen in vertikaler Richtung, DD Spondylophyten!) → Bambusrohrform der Wirbelsäule im Endstadium
  • Periphere Gelenke oder Sehnenansätze
    • Enthesiopathie mit ossifizierender Periostitis (z.B. Fersensporn )

Sonografie

• Indikation
  • Abklärung peripherer Gelenkbeschwerden
  • Bei V.a. Enthesitis
• Typische Befunde
  • Gelenkerguss
  • Hypervaskularisation im Bereich der Sehnenansätze
  • Zeichen einer Synovialitis oder Bursitis

Instrumente zur Erst- und Verlaufsbeurteilung bei axialer Spondylarthritis, Patient-reported Outcomes ^[15]

Die folgenden Scores und Fragebogen wurden zur Beurteilung und Verlaufsbeschreibung der axialen Spondylarthritis entwickelt. Regelmäßig erhoben können sie bei Therapieentscheidungen herangezogen werden.

• Krankheitsaktivität
  • ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)
    • Niedrige Krankheitsaktivität: 1,3–2,0 Punkte
    • Hohe Krankheitsaktivität: 2,1–3,4 Punkte
    • Sehr hohe Krankheitsaktivität: ≥3,5 Punkte
    • Klinisch relevante Änderung bei ≥1,1 Punkten
  • BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
    • Hohe Krankheitsaktivität: ≥4 Punkte
    • Klinisch relevante Änderung: Ab ≥1 Punkt
• Funktionalität: BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functionality Index) , siehe Link in der Quelle ^[16]
• Beweglichkeit: BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)

Zur Abklärung bei Rückenschmerzen siehe auch: Red Flags bei Rückenschmerz und Orthopädische Untersuchung der Wirbelsäule

• Häufige orthopädische Differenzialdiagnosen
  • Osteoporose
  • Bandscheibenvorfall
  • Spondylitis
• Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH, Spondylosis hyperostotica, Morbus Forestier)
  • Definition: Degenerative Erkrankung der Wirbelsäule (hauptsächlich BWS und LWS) mit ausgeprägter Osteophytenbildung
  • Epidemiologie
    • Keine HLA-B27-Assoziation
    • Häufig ältere Männer betroffen
    • Assoziation mit Diabetes mellitus Typ 2
  • Klinisches Bild: Bewegungseinschränkung, oftmals nicht oder nur gering schmerzhaft
  • Diagnostik: Konventionelles Röntgen der Wirbelsäule
    • Spondylophytenbildung (seitliche knöcherne Ausziehung, DD Syndesmophyten) → „Zuckergussartige“ Sklerosierungen des vorderen Wirbelsäulenbandes → Blockwirbelbildung mit benachbarten Wirbelkörpern
    • Anteriore Ankylosierung des Iliosakralgelenks möglich
    • Keine Sakroiliitis
  • Therapie: Symptomatisch (Analgesie, Physiotherapie)
• Osteitis condensans ilii (Hyperostosis triangularis ilii) ^[18][19]
  • Definition: Selbstlimitierende Erkrankung des Os ileum
  • Epidemiologie
    • Ca. 1–2,5% der Bevölkerung betroffen
    • Häufiger bei postpartalen Frauen
  • Klinisches Bild
    • Meist asymptomatisch und daher häufig als Zufallsbefund
    • Selten: Unspezifische Rückenschmerzen mit Besserung in Ruhe
  • Diagnostik: Konventionelles Röntgen der Iliosakralgelenke
    • Dreieckige, sklerotische Veränderungen des Os ileum in unmittelbarer Nähe des Iliosakralgelenks
  • Therapie: Symptomatisch (sofern nötig)
• Andere Spondylarthritiden (z.B. reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis)
• Sonstige
  • Infektiöse Sakroiliitis
  • Sarkoidose
  • Familiäres Mittelmeerfieber
  • Gicht, Chondrokalzinose
  • Hypoparathyreoidismus
  • Morbus Paget
  • Knochentumoren/Metastasen
  • SAPHO-Syndrom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapiegrundsätze ^[2]

• Therapieziele festlegen , z.B.
  • Symptomfreiheit
  • Reduktion der Entzündung
  • Verbesserung/Erhalt der Lebensqualität
  • Prävention struktureller Veränderungen und Versteifungen
  • Erhalt von Funktion, Alltagsaktivität und sozialer Teilhabe
• Beurteilung: Mittels standardisierter Instrumente zur Erst- und Verlaufsbeurteilung bei axialer Spondylarthritis

Bewegungstherapie

• Physiotherapie
  • Einzel- oder Gruppenkrankengymnastik
  • Trocken, im Wasser oder als kombinierte Therapie
• Regelmäßige Heimübungen: Erarbeiten eines Übungsplans, der selbstständig durchgeführt werden kann
• Ergotherapie

Physiotherapie = wichtigste Therapiesäule!

Medikamentöse Standardtherapie

• Standardtherapie: NSAR (nicht-selektive und selektive COX2-Hemmer) ^[2]
  • Dosierung
    • Symptomorientiert ^[2]
    • Akuter Schub: Höchste verträgliche Dosierung ^[10]
  • Begleitmedikation: Bei gastrointestinalen Risikofaktoren oder Alter >60 Jahre zusätzlich PPI
• Therapieanpassung: Evaluation nach 2–4 Wochen
  • Unzureichendes Ansprechen oder Unverträglichkeit: NSAR-Wechsel
    • Ggf. weitere Analgetika (Paracetamol, ggf. kurzfristig auch Opioide)
  • Unzureichendes Ansprechen oder Unverträglichkeit nach mind. 2 NSAR-Therapien: Beginn einer Eskalationstherapie
• Therapiefortführung
  • Bedarfsorientierte Gabe
  • Dauertherapie möglich, sofern zur Symptomkontrolle nötig
• Bei peripherer Gelenkbeteiligung (zusätzlich zur NSAR-Therapie)
  • Sulfasalazin (Off-Label Use) ^[21]
  • Einmalige intraartikuläre Steroidinjektion

Medikamentöse Eskalationstherapie ^[22][23]

• Indikation (alle Voraussetzungen müssen erfüllt sein) ^[11]
  • Rheumatologisch bestätigte Diagnose einer axSpA
  • Aktive Erkrankung
    • Erhöhtes CRP oder
    • Entzündliche Veränderungen in der MRT oder
    • Radiografische Sakroiliitis
  • Versagen der Standardtherapie
    • Therapieversagen 2 verschiedener NSARs über mind. 4 Wochen
    • Bei peripherer Beteiligung: Zusätzlich unzureichende Besserung nach
      • Therapieversuch mit Sulfasalazin und/oder
      • Intraartikulärer Steroidinjektion (sofern möglich )
  • Beschwerdepersistenz (ASDAS ≥2,1 oder BASDAI ≥4)
  • Positive Expertenmeinung
• Auswahl des Wirkstoffes
  • Je nach Nebenwirkungsspektrum bzw. Wirksamkeit auf Begleiterkrankungen
    • Periphere Gelenkbeteiligung: TNF-Inhibitoren bevorzugen
    • Rekurrierende Uveitis oder aktive CED: TNF-Inhibitoren bevorzugen
    • Ausgeprägte Psoriasis: IL17-Inhibitoren bevorzugen
    • Alter >50 Jahre plus ≥1 kardiovaskulärer Risikofaktor bzw. Alter >65 Jahre: JAK-Inhibitoren nur eingeschränkt anwenden
  • bDMARD sind tsDMARD vorzuziehen ^[20]
• Evaluation: Nach 6–12 Wochen, bei unzureichendem Ansprechen ggf. Reevaluation der Diagnose
• Therapieanpassung: Ggf. Wechsel des DMARD
• Therapiedauer
  • Bei anhaltender Remission ^[2]: Dosisreduktion erwägen

bDMARDs

• TNF-Inhibitoren
  • Wirkung auf Begleiterkrankungen: Akute Uveitis anterior, Psoriasis(arthritis), CED ^[2][22]
  • Nebenwirkungen: Schwere Infektionen inkl. Reaktivierung einer latenten Tuberkulose , siehe: Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie
  • Wirkstoffe
    • Adalimumab
    • Infliximab (keine Zulassung für nr-axSpA)
    • Golimumab
    • Certolizumab + Pegol
    • Etanercept
• IL17-Inhibitoren
  • Wirkung auf Begleiterkrankungen: Psoriasis ^[22]
  • Wirkstoffe
    • Secukinumab
    • Ixekizumab

tsDMARDs

• JAK-Inhibitoren
  • Wirkung auf Begleiterkrankungen: Psoriasis (Tofacitinib), Colitis ulcerosa (Tofacitinib) ^[2][22]
  • Eingeschränkte Behandlungsempfehlung (siehe auch: Rote-Hand-Brief zu Januskinase-Inhibitoren) bei
    • Personen ≥65 Jahre
    • Rauchanamnese (auch nach Rauchstopp)
    • Erhöhtem Malignomrisiko
    • Erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil
    • Erhöhtem Risiko für thromboembolische Ereignisse
  • Wirkstoffe
    • Tofacitinib (keine Zulassung für nr-axSpA)
    • Upadacitinib

Physikalische Therapie ^[2]

• Thermische Therapie: Wärme- und Kälteanwendungen, Kältekammer
• Radonstollen ^[24]

Operative Therapie

• Hüftgelenkersatz: Bei Patient:innen mit klinisch symptomatischer Gelenkdestruktion, unabhängig vom Alter
• Aufrichtungsoperation der Wirbelsäule mit Korrekturosteotomie: Bei ausgeprägter Kyphose der Wirbelsäule mit Verlust der horizontalen Sicht
• Versorgung von Wirbelkörperfrakturen zur Stabilisierung der Wirbelsäule

Supportive Maßnahmen

• Körperliche Aktivität
• Ggf. Rauchen beenden
• Ernährung: Möglicherweise günstig bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wirken ^[25]
  • Arachidonsäurearme Kost
  • Hohe Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren
  • Reduzierte Aufnahme von raffiniertem Zucker
• Schulung zu Krankheitsbild und Therapieoptionen ^[26]
• Patientenorganisationen
• Rehabilitationsaufenthalte zum Erhalt der Arbeitskraft

• Ankylose der Wirbelsäule bzw. der Iliosakralgelenke
  • Fixierte Kyphose
  • Erhebliche Bewegungs- und damit Funktionseinschränkungen im Alltag und bei der Berufsausübung
• Osteoporose bei ca. 25% ^[27]
  • Pathologische Frakturen der Wirbelkörper bei ca. 10% der Betroffenen ^[28]
• Neurologische Beschwerden durch Einengung nervaler Strukturen (z.B. Rückenmarksverletzungen, Cauda-equina-Syndrom)
• Erhöhtes Auftreten von
  • Depressionen
  • Fibromyalgie- und Schmerzsyndromen
  • Sexuellen Funktionsstörungen
• Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Verlauf: Extrem variabel in Schüben
• Prädiktoren für einen schweren Verlauf ^[2]
  • Beginn in der Adoleszenz
  • Frühe, schwere Hüftbeteiligung

• Studientelegramm 285-2024-1/3: Wer ist eigentlich axSpA?

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Axiale Spondylarthritis (Morbus Bechterew)

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• M45.-: Spondylitis ankylosans
  • Inklusive: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule, Nichtröntgenologische axiale Spondylarthritis
  • Exklusive: Arthropathie bei Reiter-Krankheit (M02.3‑), Behçet-Krankheit (M35.2), Juvenile Spondylitis ankylosans (M08.1‑)
  • M45.0-: Spondylitis ankylosans [0–9]

• M08.-: Juvenile Arthritis
  • M08.1-: Juvenile Spondylitis ankylosans [0–9]
    • Exklusive: Spondylitis ankylosans bei Erwachsenen (M45.0‑)

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

• 0 Mehrere Lokalisationen
• 1 Schulterregion
• 2 Oberarm
• 3 Unterarm
• 4 Hand
• 5 Beckenregion und Oberschenkel
• 6 Unterschenkel
• 7 Knöchel und Fuß
• 8 Sonstige
• 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.