Sprunggelenksfraktur im Kindesalter

Auch bei Kindern und Jugendlichen tritt die Sprunggelenksfraktur typischerweise in Folge eines Umknicktraumas auf. Bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung muss auf Alter und Entwicklung des Patienten Rücksicht genommen werden. Während sich Jugendliche und Erwachsene genau zum Unfallhergang und zur Schmerzlokalisation äußern können, ist man bei sehr kleinen Kindern unter Umständen auf die Fremdanamnese durch z.B. die Eltern angewiesen. Das Entwicklungsstadium des Knochens sollte v.a. in der apparativen Diagnostik bedacht werden. Akzessorische Knochenkerne können hierbei zu Fehldiagnosen verleiten. Aus Strahlenschutzgründen sollte bei den im Wachstum befindlichen Patienten die Indikation zum Röntgen streng gestellt werden. Fehlt die Indikation, kann auch primär ruhiggestellt und bei Beschwerdepersistenz im Verlauf die Röntgenaufnahme nachgeholt werden. Die mediale Malleolarfraktur stellt eine diagnostische Herausforderung dar, weil sie im Röntgenbild meist nicht sichtbar ist und häufig zu Wachstumsstörungen führt (siehe hierzu auch: Kadi-Läsionen).

Nach der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ist die Sprunggelenksfraktur als Fraktur des Innen- und/oder Außenknöchels definiert (=Malleolarfraktur).

• Mediale Malleolarfraktur: Fraktur des Innenknöchels
  • I.d.R. Frakturen Grad III oder IV nach Salter-Harris
  • Fraktur verläuft typischerweise als Verlängerung der medialen Taluskante
  • Bei Jugendlichen: Rein epiphysärer Frakturverlauf analog zum Erwachsenen möglich
• Laterale Malleolarfraktur: Fraktur des Außenknöchels
  • Häufig isolierte Fraktur Grad I nach Salter-Harris

• Kapselbandapparat im Kindesalter stabiler als Knochen ^[1][2] → Häufiger Knochenbrüche als rein ligamentäre Verletzungen

• Typische Anamnese mit Umknicktrauma
• Druckschmerz im Bereich des Innen- oder Außenknöchels
• Klinische Zeichen einer schweren knöchernen und ligamentären Verletzung ^[3]
  • Hämarthros: Sichtbare Protrusion der Gelenkkapsel im Bereich der Malleolen
  • Ausgedehntes Hämatom im Bereich des OSG
  • Ausgedehnte Schwellung im Bereich der Malleolen (insb. innerhalb der ersten 5 Tage)

Standarddiagnostik

• Röntgenaufnahmen: A.p. in ca. 20° Innenrotation und seitlich
  • Indikation: Klinische Zeichen einer schweren knöchernen und ligamentären Verletzung
    • Ottawa-Ankle-Rules ^[4][5]

Weiterführende Diagnostik

• Schräge Röntgenaufnahmen: Bei V.a. eine Epiphysenfraktur des medialen Malleolus oder Übergangsfrakturen ^[3]
• Sonografie des Sprunggelenks: Zur genaueren Beurteilung des Frakturhämatoms und der Periostverletzungen sowie zur Detektion von Stufenbildungen in noch nicht verknöcherten Gelenkanteilen
• MRT: Bei V.a. isolierte Verletzungen der Wachstumsfuge, des Periosts oder Bandapparates
• CT: Nur bei komplexen Frakturen

Isolierte Epiphysenfugenverletzungen der distalen Fibula sind meist nur im MRT sichtbar!

Akzessorische Knochenkerne sind Wachstumszentren, die v.a. zwischen dem 7. und dem 10. Lebensjahr sichtbar sind, bevor sie mit den sekundären Ossifikationszentren verschmelzen. In den Aufnahmen des Sprunggelenks fällt am häufigsten das Os subfibulare auf, ein akzessorischer Knochenkern an der distalen Spitze der Fibula. Knochenkerne haben keinen Krankheitswert, sollten aber differenzialdiagnostisch bedacht und bei unklarer Abgrenzbarkeit zur Fraktur durch eine zusätzliche MRT-Aufnahme weiter abgeklärt werden. ^[2][3]

Vorgehen in der Notaufnahme

• Ersteinschätzung der Situation: Selbstvorstellung oder Übergabe durch das Rettungspersonal
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Notfallanamnese inkl. Fremdanamnese (Erziehungsberechtigte/Begleitpersonen) mit Schwerpunkt auf Unfallhergang
    • Arbeitsunfall bei Verletzungen in Bildungseinrichtungen (z.B. Schule) → Einleitung eines berufsgenossenschaftlichen Verfahrens analog zum Erwachsenen
  • Benachrichtigung der Erziehungsberechtigten (sofern nicht anwesend)
  • Kurzer Bodycheck zur Untersuchung auf Begleitverletzungen
  • Fokus auf Frakturzeichen, pDMS, auffällige Verhaltensänderungen (z.B. Kind will nicht mehr Krabbeln) und Schonhaltung
• Venöser Zugang und Blutentnahme: Abhängig von der klinischen Situation
• Schmerzadaptierte Analgesie: Bspw. mit Ibuprofen
  • Dosierung abhängig von Körpergewicht und Patientenalter
  • Siehe hierzu auch: Ibuprofen (pädiatrisch)
• Bildgebung: Konventionelle Röntgenaufnahme des Sprunggelenks in zwei Ebenen (a.p. in ca. 20° Innenrotation und seitlich)
• Weitere (therapeutische) Maßnahmen
  • Bei Fraktur: Anlage eines Unterschenkelgipses (weiteres Prozedere siehe: Therapie der kindlichen Sprunggelenksfraktur)
  • Bei Luxationsfraktur: Grobreposition unter Schmerzausschaltung und anschließende Ruhigstellung im Unterschenkelgips
  • Bei unauffälliger Röntgendiagnostik: Initiale Ruhigstellung durch z.B. elastische Binde, Gipsschiene oder Unterschenkelgips (Art der Ruhigstellung abhängig vom klinischen Beschwerdebild)
  • Bei fehlender Röntgenindikation ^[3]
    • Initiale Ruhigstellung für 5 Tage
    • Dann Wiedervorstellung und Untersuchung ohne ruhigstellenden Verband
      • Asymptomatisch: Keine Röntgendiagnostik ; weitere Ruhigstellung je nach Verdachtsdiagnose (z.B. Bandruptur: Anlage einer gelenkführenden Orthese); schmerzadaptierte Belastung
      • Persistierende Symptome: Röntgendiagnostik und bei unauffälligem Befund Fortführen der Ruhigstellung bis zum Abklingen der Schmerzen ; ggf. Erwägen weiter Diagnostik (z.B. MRT)

OSG-Distorsion

• Definition: Zerrung der Bänder des oberen Sprunggelenks
• Therapie: Symptomatisch (PECH-Regel, schmerzadaptierte Belastung, elastische Bandage)

Mediale Bandruptur ^[3]

• Epidemiologie: Selten (eher noch bei Jugendlichen)
• Diagnostik: Röntgen des OSG in 2 Ebenen (siehe auch: Diagnostik - Kindliche Sprunggelenksfraktur)
• Verletzungsart: Häufig nur Teilruptur des vorderen Deltabandes
• Therapie: Meist konservativ
  • Ruhigstellung im Unterschenkelgips für 4 Wochen
  • Anschließend schmerzadaptierte Belastung

Laterale Bandruptur ^[3]

• Epidemiologie: Häufig
• Diagnostik: Röntgen des OSG in 2 Ebenen (siehe auch: Diagnostik - Kindliche Sprunggelenksfraktur)
• Therapie: Konservativ
  • Ruhigstellung, z.B. in gelenkführender Orthese oder Unterschenkelgips
  • Schmerzadaptierte Vollbelastung

Syndesmosenverletzung

• Epidemiologie: Rein ligamentäre Syndesmosenverletzungen im Kindesalter extrem selten
• Diagnose: Nur mittels MRT möglich
• Therapie ^[6]
  • Konservativ: Bei nicht-dislozierten knöchernen Ausrissen
    • Durchführung: 4-wöchige Entlastung im Unterschenkelgips mit Röntgenkontrolle nach Gipsabnahme
  • Operativ: Bei Instabilität des oberen Sprunggelenks
    • Durchführung: Offene Revision und Implantation einer Stellschraube für 8 Wochen
    • Nachbehandlung: 6-wöchige Ruhigstellung im Unterschenkelgips unter Entlastung; nach Entfernung der Stellschraube Vollbelastung

Osteochondrale Verletzungen ^[7]

• Ätiologie: Insb. nach Umknicktrauma (z.B. als Taluskantenfraktur ) oder auch ohne direktes Trauma (siehe auch: Osteochondrosis dissecans)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Mediale Malleolarfraktur ^[3][8]

• Therapie
  • Konservativ
    • Indikation: Nicht-dislozierte Frakturen
    • Durchführung: Unterschenkelgips für ca. 4 Wochen (primär gespalten, nach Abschwellen Wechsel auf zirkulären Gips); Belastung vermeiden für ca. 4 Wochen
  • Operativ
    • Indikation: Dislozierte Frakturen
    • Durchführung: ORIF mit z.B. Schrauben- oder K-Draht-Osteosynthese; anschließende Ruhigstellung im Unterschenkelgips
• Nachsorge
  • Röntgenkontrolle nach Gipsabnahme; bei regelrechter Knochenheilung: Beginn mit Belastung
  • Belastungssteigerung für ca. 2 Wochen nach Gipsabnahme bis zur Vollbelastung
  • Sportfähigkeit ca. 2 Wochen nach Vollbelastung
  • Metallentfernung nach ca. 10–12 Wochen postoperativ
  • Kontrolluntersuchungen zum Screening auf Wachstumsstörungen
    • Klinisches Frühzeichen einer Wachstumsstörung: Axiale Asymmetrie im Seitenvergleich
    • Bei Verdacht: Röntgendiagnostik

Laterale Malleolarfraktur ^[9]

• Therapie
  • Konservativ
    • Indikation: Nicht-dislozierte Frakturen
    • Durchführung: Primär gespaltener Unterschenkelgips, dann nach ca. 5–8 Tagen Wechsel auf zirkulären Unterschenkelgehgips mit schmerzadaptierter Vollbelastung
  • Operativ
    • Indikation: Dislozierte Frakturen (insb. bei Beteiligung der Wachstumsfuge)
    • Durchführung: ORIF, meist mit K-Draht-Osteosynthese
    • Nachbehandlung: Ruhigstellung im Unterschenkelgips für 4 Wochen, dann nach Entfernung der K-Drähte Belastung mit allmählicher Steigerung möglich
• Nachsorge: Keine routinemäßigen Kontrolluntersuchungen zum Screening auf Wachstumsstörungen notwendig

• Mediale Malleolarfraktur: Bei beteiligter Wachstumsfuge Auftreten einer Wachstumsstörung in 20–30% der Fälle
  • Prognosefaktoren: Alter des Patienten zum Zeitpunkt des Traumas und Ausmaß der Schädigung der Wachstumsfuge
  • Kein Einfluss: Art der Therapie
• Laterale Malleolarfraktur: Nur selten Wachstumsstörung

Eltern sollten bei medialer Malleolarfraktur darüber aufgeklärt werden, dass eine Operation eine Wachstumsstörung nicht verhindert!