Weichteilläsionen der Schulter

Degenerative Schulterläsionen gehen mit einer Vielzahl an strukturellen Veränderungen der Weichteile einher, wobei die Bezeichnungen der Läsionen in der Literatur nicht eindeutig sind. Auch ob eine Läsion eher die Ursache oder die Folge darstellt, kann nicht immer eindeutig definiert werden. Der Begriff Periarthropathia humeroscapularis ist dabei ein Sammelbegriff für verschiedene Erkrankungen im Schulterbereich, die allesamt mit einer Verengung des subakromialen Raums einhergehen. Leitsymptom stellt ein meist bewegungsabhängiger Schulterschmerz dar. Weiterhin gehen die meisten Störungen mit einem „Impingement“ der Schulter einher. Der Ausdruck bezeichnet das schmerzhafte Einklemmen von Weichteilgewebe in einem Gelenk und lässt sich durch das Prüfen des „Painful Arc“ (Schmerzen bei Abduktion des Arms zwischen 60 und 120 Grad) nachweisen.

Eine weitere wichtige Ursache für Schulterbeschwerden stellen degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette (M. teres minor, subscapularis, supraspinatus und infraspinatus) dar. Neben den beschriebenen Schulterschmerzen ist die Rotatorenmanschettenruptur (besonders gefährdet hierfür ist der M. supraspinatus aufgrund der physiologischen Enge unter dem Acromion) eine mögliche Komplikation, die zu einer weiteren Bewegungseinschränkung der Schulter führt. Eine operative Rekonstruktion wird allerdings nur bei akuten traumatischen Rupturen junger Menschen angestrebt.

Bei einer akuten Entzündung besteht die Therapie der ersten Wahl in Schonung und medikamentöser Schmerztherapie; im entzündungsfreien Intervall sollten dann Physiotherapie, muskulärer Aufbau und Belastung bis zur Schmerzgrenze erfolgen. Dosierte Glucocorticoidinjektionen und operative Maßnahmen (z.B. Kalkentfernung) können bei Therapierefraktärität versucht werden.

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Die verschiedenen Schulterläsionen sorgen aufgrund der unterschiedlichen Verwendung der Begriffe in der Literatur immer wieder für Verwirrung. Hinzu kommt, dass die Pathologien selten einzeln vorkommen und sich gegenseitig bedingen. Die Aufteilung ist an das Kapitel „Schulterläsionen (M75)“ aus dem Bereich „Krankheiten der Weichteilgewebe (M60–79)“ des ICD-10 angelehnt.

• Schulterläsionen
  • Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel
    • Frozen Shoulder
    • Periarthropathia humeroscapularis adhaesiva
  • Läsionen der Rotatorenmanschette: Rotatorenmanschettensyndrom
    • Nicht-traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette oder der Supraspinatus-Sehne
    • Supraspinatus-Syndrom
  • Tendinitis des M. biceps brachii = Bizepssehnensyndrom
  • Tendinitis calcarea im Schulterbereich = Periarthropathia humeroscapularis calcarea = Kalkschulter
    • Komplikation: Bursitis calcarea im Schulterbereich
  • Impingement-Syndrom der Schulter
  • Bursitis im Schulterbereich

Verengung des subakromialen und/oder subkorakoidalen Raumes

• Kurzbeschreibung: Es handelt sich i.d.R. um ein multifaktorielles Geschehen, wobei degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette eine übergeordnete Rolle spielen: 80% aller >80-Jährigen haben degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette. Die Folge kann eine Einklemmung der dort verlaufenden Weichteile, vor allem der eben genannten Rotatorenmanschette (insb. Sehne des M. supraspinatus) sowie der Bursa subacromialis sein.
• Risikofaktoren für eine Einklemmung der Weichteile
  • Anatomische Form des Acromions (eine Hakenform führt bei >70% der Betroffenen zu Beschwerden)
  • Starker Neigungswinkel des Acromions
  • Weitere Strukturen, die bei Veränderung (z.B. Entzündung) zu Beschwerden führen können
    • Bursa subacromialis
    • Gelenkkapsel
    • Bizepssehne
    • Tuberculum majus (anatomische Fehlstellung)
  • Überbeanspruchung: Muskuläre Dysbalance, z.B. bei Tätigkeiten oder Sportarten, die mit Überkopfarbeit einhergehen; besonders in Verbindung mit einer der genannten anatomischen Veränderungen
  • Iatrogen: Fremdkörper, die in den Raum eingebracht wurden (Z.n. Operation)

Leitsymptom: Subakromialsyndrom

• Bewegungsabhängige Schulterschmerzen
• Bewegungseinschränkung je nach betroffenem Muskel
• Impingement-Syndrom der Schulter
  • Definition: Impingement = Einklemmen von Sehnenmaterial oder Weichteilgewebe im Gelenk (häufig Sehne des M. supraspinatus) aufgrund einer Verengung des subakromialen und/oder subkorakoidalen Raumes
  • Stadien
    • I. Stadium: Degenerationen, Überkopfarbeiten oder anderweitige Überbeanspruchungen führen zu Ödembildung und Blutung im Bereich der Rotatorenmanschette und Bursae
    • II. Stadium: Fibrosierung der Bursa
    • III. Stadium: Rotatorenmanschettenruptur, intermittierende Bursitis und Pseudoparalyse des Arms
  • Klinische Zeichen eines Impingements
    • Schmerzbedingte Bewegungs- und Krafteinschränkung insb. zwischen 60° und 120° (bspw. einschießende Schmerzen bei Abduktion des Arms) → Painful Arc (engl. für „schmerzhafter Bogen“)
    • Nächtliche Schmerzexazerbation vor allem beim Liegen auf der kranken Schulter

Frozen shoulder

• Kurzbeschreibung: Maximal eingeschränkte Beweglichkeit des Schultergelenks in allen Bewegungsebenen
• Ätiologie
  • Primär/idiopathisch: Rezidivierende Gelenkkapselentzündung nach Synovitis, die zu einer fibrosierenden Schrumpfung der Kapsel führt. Die Krankheit verläuft i.d.R. in drei Stadien.
    • I. Stadium: „Einfrieren“ → Geringe Synovitis mit Schmerzen, die eine Bewegungsvermeidung provozieren.
    • II. Stadium: „Gefrorensein“ → Proliferative Synovitis mit Kapselschrumpfung und Verklebung des Recessus axillaris.
    • III. Stadium: „Auftauen“ → Entzündung nimmt ab, Kapsel bleibt verkleinert zurück.
  • Sekundär: Durch bekannte Ursachen ausgelöste Schultersteife, z.B. durch Operationen.

Periarthropathia humeroscapularis adhaesiva

• Kurzbeschreibung: Durch wiederholte Reizzustände der Rotatorensehne kommt es zu Verklebungen zwischen Tuberculum majus humeri und dem korakoakromialen Bogen

Rotatorenmanschettensyndrom

• Definition: Bursitis subacromialis mit Peritendinitis der Rotatoren
• Anatomie: Die Rotatorenmanschette umfasst die Mm. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis und teres minor
  • M. supraspinatus: Starter der Abduktion
  • M. subscapularis: Innenrotation und Adduktion
  • M. teres minor und M. infraspinatus: Außenrotation und Adduktion
• Klinik: Zumeist Schmerzen bei Abduktion zwischen 60–120° („Painful Arc“)
• Komplikationen: Bursitis, Ruptur der langen Bizepssehne, Rotatorenmanschettenruptur

Bizepssehnensyndrom

• Definition: Peritendinitis der langen Bizepssehne
• Komplikation: Bizepssehnenruptur

Kalkschulter (Periarthropathia humeroscapularis calcarea/Tendinosis calcarea/Tendinitis calcarea)

• Kurzbeschreibung
  • Kalkeinlagerung zumeist im Bereich der Ansatzsehne des M. supraspinatus
  • Symptomlose bis hochakute Verläufe und oft spontan regredient
• Klinik
  • Bewegungseinschränkung
  • Je nach Ausmaß der Kalkeinlagerungen und dem vorliegenden Stadium: Schmerzen aufgrund intratendinöser Druckerhöhung
  • Bei aktiver Entzündung (Tendinitis): Tumor, Rubor, Calor, Dolor, Functio laesa
• Diagnostik: Nachweis von Kalk im konventionellen Röntgen
• Stadien nach Uhthoff
  1. Präkalzifizierende Phase: Metaplasie von Sehnenzellen zu Chondrozyten, fehlende oder nur leichte Schmerzen
  2. Kalzifizierende Phase (Formations-, Ruhe- und Resorptionsphase): In der Resorptionsphase starke Schmerzen mit Gefahr der Bursitis calcarea aufgrund intratendinöser Druckerhöhung
  3. Postkalzifizierende Phase: Reparationsphase (→ Ausheilung bei 70% der Patienten)
• Spezielle Komplikation: Bursitis calcarea mit röntgenologisch nachweisbarem Einbruch des Kalkherds in die Bursa subacromialis
• Spezielle Therapie bei Nachweis von Kalk
  • Needling
  • Extrakorporale Stoßwellentherapie

Klinische Untersuchung

In diesem Abschnitt wird nur ein kurzer Überblick über mögliche Befunde gegeben. Ausführlicher werden die einzelnen klinischen Tests im Kapitel „Orthopädische Untersuchung der Schulter“ abgehandelt.

• Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit
  • Subakromiale Schulterschmerzen
  • Aktive und/oder passive Abduktion schmerzhaft, ggf. Verstärkung bei Innen- und/oder Außenrotation
• Zeichen einer subakromialen Enge bzw. eines Impingements
  • „Painful Arc“: Schmerzen bei Abduktion des Arms zwischen 60° und 120°
    • Siehe auch: Painful-Arc-Test
    • Differenzialdiagnostische Abgrenzung: Schmerzen bei Abduktion des Arms zwischen 120° und 170° sprechen für eine Pathologie des Akromioklavikulargelenks, bspw. eine AC-Gelenkarthrose
  • Neer-Zeichen: Passives Anheben des innenrotierten und gestreckten Arms bei gleichzeitiger Fixierung der Scapula verursacht Schmerzen
• Zeichen einer Mitbeteiligung der Supraspinatussehne
  • Positiver Jobe-Test: Schmerzen oder Kraftverlust deuten auf eine Funktionsstörung des M. supraspinatus hin
• Zeichen einer Mitbeteiligung der Subscapularissehne
  • Positiver Lift-Off-Test: Hat der Patient Schmerzen beim Führen der Hand zum Rücken oder ist unfähig die Hand vom Rücken wegzubewegen, dann spricht das für eine Mitbeteiligung bzw. einen Riss der Subscapularissehne
  • Positiver Belly-Press-Test: Wenn es dem Patienten nicht gelingt, Druck auf den Bauch auszuüben oder überhaupt den Ellbogen nach vorne zu bewegen (daran zu erkennen, wenn die Hand gebeugt bleibt), spricht das für eine Mitbeteiligung bzw. einen Riss der Subscapularissehne

Apparative Diagnostik

• Röntgen: Zur Beurteilung der Knochen und Verkalkungen
  • Schulter in mind. zwei Ebenen: True-a.p. plus Outlet-View (modifizierte Y-Aufnahme) und/oder Schulter axial
  • Befunde
    • Degenerative Veränderungen oder Einengung des Subakromialraumes, z.B. durch atypisch konfiguriertes Acromion
    • Verkalkung der Supraspinatussehne bei Tendinitis calcarea
• Sonografie und MRT: Zur Beurteilung der Weichteile (Bursa, Rotatorenmanschette und Sehnen)

Allgemeine Therapieprinzipien bei Schulterschmerzen

• Konservativ
  • Akut
    • Schonung, Sportkarenz (aber keine Ruhigstellung!)
    • Antiinflammatorische und analgetische Medikation (NSAR)
    • Kryotherapie
  • Langfristig
    • Physiotherapie
    • Subakromiale Glucocorticoidinjektion (CAVE: Es kann zur Degeneration der Sehnen kommen)
    • Wärmeanwendungen (nicht im Entzündungsstadium)
• Operativ (bei Therapieresistenz): Arthroskopische Dekompression, evtl. offene Akromioplastik bei Nachweis einer subakromialen Enge
  • Bei Nachweis von Kalk: Ggf. Entfernung mittels Needling (siehe auch: Kalkschulter)

Rotatorenmanschettenruptur ^[1]

Definition

Teilweise oder komplette Ruptur von Sehnenfasern einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette

Ätiologie

• Degenerativ
  • Degeneration der Sehnen der Rotatorenmanschette
  • Kritische Zone („Critical Zone“): Hypovaskularisierter Bereich an ansatznaher Zone der Sehne des M. supraspinatus
• Traumatisch
  • Wiederholte Mikrotraumata bei internen Impingementformen: Ein hakenförmiges Acromion (Bigliani Typ III) erhöht deutlich das Risiko sowohl für ein Impingement-Syndrom als auch für eine Rotatorenmanschettenruptur ^[2]
  • Unfallbedingte Traumata
    • Forcierte Außen- oder Innenrotation beim Versuch sich im Stürzen festzuhalten
    • Passiver Zug nach kaudal, bspw. durch Auffangen eines schweren Gegenstandes
    • Axiale Stauchung, bspw. bei Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm
  • Schulterluxationen
• Entzündlich
  • Komplikation des Rotatorenmanschettensyndroms

Klinik

• Leitsymptome
  • Akute Ruptur
    • Starke akute Schmerzen
    • Akuter Kraftverlust
  • Degenerative Ruptur: Symptome bei Entzündungsreaktion (siehe: Rotatorenmanschettensyndrom)

Diagnostik

• Klinisch: Bewegungseinschränkung und Kraftminderung je nach betroffenem Muskel
  • Am häufigsten betroffener Muskel: M. supraspinatus → Insb. eingeschränkte Abduktion bis zur Horizontalen
    • Positiver Jobe-Test
  • M. subscapularis → Eingeschränkte Innenrotation
  • M. infraspinatus oder M. teres minor → Eingeschränkte Außenrotation
• Apparativ
  • Röntgen der Schulter: Hochstand des Humeruskopfes
  • Sonografie und MRT zur Beurteilung von Ausmaß und Lokalisation der Ruptur
    • Zeichen einer Ruptur in der Sonografie: Eindellung, fokale Unterbrechung oder Kalibersprung der Rotatorenmanschetten-Kontur

Therapie

• Degenerative Ruptur: Insb. bei alten, inaktiven Patienten → Konservative Therapie
  • Bei Therapierefraktärität: Ggf. operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
• Akute Ruptur: Insb. bei jungen Patienten → Operative Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
  • Ansatznahe Defekte: Sehnenrefixation über transossäre Nähte oder Knochenanker
    • So wird bspw. der M. subscapularis im Rahmen einer anatomischen Reinsertion an seinen ursprünglichen Ansatz (Tuberculum minus humeri) refixiert
  • Defekte im Verlauf der Sehne: Seit-zu-Seit-Naht der Sehne
  • Postoperativ: Armlagerung in Abduktionsstellung über 6 Wochen zur Entlastung der Nahtzonen und Dehnung der Gelenkkapsel
• Weiterführende Informationen siehe: Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

Komplikationen

• Fettige Degeneration der Rotatorenmanschette
  • Aufgrund fehlender Belastung der Muskulatur der Rotatorenmanschette bei verzögerter Rekonstruktion einer akuten Ruptur
  • Mittels MRT nachweisbar
• Zerstörung des Glenohumeralgelenks („Cuff-Arthropathie“) ^[3]
  • Seltene Komplikation bei lange unbehandelter Rotatorenmanschettenruptur
  • Arthrose des Glenohumeralgelenks mit degenerativer Veränderung umgebender Strukturen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klassifikation der Subscapularis-Rupturen nach Fox und Romeo (2003) ^[1]

Klassifikation der Supraspinatus-Rupturen ^[1]

Vollständige Rupturen nach Bayne und Bateman (1920)

Partielle und vollständige Rupturen nach Snyder (1994)

Indikationen – Operativ vs. konservativ

• Asymptomatische Patienten: Ausschließlich konservatives Prozedere
• Symptomatische Patienten
  • Degenerative Läsionen
    • Konservatives Prozedere anstreben
    • Bei Versagen der Maßnahmen bzw. Zunahme der klinischen Symptomatik (z.B. Schmerz, eingeschränkte Funktion, subjektive Leidzunahme): Operative Therapie mit dem Patienten evaluieren
  • Akute Läsionen: Zeitnahe Operation

Konservative Therapie

• Passagere Schmerztherapie: Ibuprofen ggf. + Pantoprazol
• Physiotherapie: Bewegungstherapie und manuelle Therapie
• Ggf. intraartikuläre Infiltration mit Glucocorticoidpräparat (z.B. Triamcinolon)

Operative Therapie

Zugangswege

• Arthroskopischer Zugang
• Arthroskopisch-offener Zugang („Mini-Open“)
  • Diagnostische Arthroskopie und ggf. arthroskopische Dekompression
  • Bei Nachweis einer Ruptur: Übergang zu offenem Verfahren zur Naht der Rotatorenmanschette
• Offener Zugang

Die Langzeitergebnisse geben keine Präferenz zu einem der Verfahren. Die Entscheidung, welches Verfahren angestrebt wird, sollte mit dem Patienten gemeinsam erörtert werden.

Operative Maßnahmen

• Rekonstruktion der Rotatorenmanschette
  • Ansatznahe Defekte: Sehnenrefixation über transossäre Nähte oder Knochenanker (Fadenanker)
  • Defekte im Verlauf der Sehne: Seit-zu-Seit-Naht der Sehne
• Zusätzliche Maßnahmen
  • Ggf. Akromioplastik bzw. arthroskopische subakromiale Dekompression bei subakromialer Enge
  • Ggf. begrenzte Resektion degenerativer Anteile des Akromioklavikulargelenks bei symptomatischer Arthrose
  • Ggf. Durchtrennung der langen Bizepssehne
• Irreparable Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Ggf. Muskeltransfer (M. latissimus dorsi oder M. pectoralis major)
  • Ggf. inverse Schulterprothese

Nachbehandlungsschema bei operativer Rotatorenmanschettenrekonstruktion ^[4]

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU (Stand 2019) ^[4]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Phase 1 – Ziel: Wundheilung, Abschwellung und passive Beweglichkeit

• Tag 1–Woche 4 postoperativ: Bewegungsstabilität
  • Ruhigstellung in Orthese oder Schulterabduktionskissen für ca. 6 Wochen in ca. 15–45° Abduktion in der Schulter
    • Zweck: Entlastung der Nahtzonen und Dehnung der Gelenkkapsel
    • Abnahme der Ruhigstellung zum Essen, zur Körperhygiene und zur Physiotherapie
  • Röntgenkontrolle des Schultergelenks in 2 Ebenen : Vor Entlassung zur Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Passives Bewegen der Schulter im schmerzarmen Bereich: Max. 30° Außenrotation, 90° Flexion, 90° Abduktion und keine Adduktion
  • Aktives Bewegen aller Gelenke distal der Schulter
  • Training mit CPM-Schiene
  • Pendelübungen
  • Physiotherapeutische Anleitung zum Eigen- und Verhaltenstraining (siehe auch: Allgemeine Verhaltensempfehlungen bei orthopädisch-unfallchirurgischen Erkrankungen)
• Woche 4–6 postoperativ
  • Beginn mit schmerzabhängigen assistiven und aktiven Bewegungen der Schulter
  • Limits für passive Bewegungen: 90° Flexion, 90° Abduktion, 45° Außen- und Innenrotation; immer bei anliegender Scapula!

Phase 2 – Ziel: Aktive Beweglichkeit und Reintegration in den Alltag

• Woche 7–12 postoperativ: Belastungsstabilität
  • Phase des Remodelings und der Sehnenheilung
  • Assistives und aktives Bewegen frei in alle Richtungen
  • Individuelle langsame Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
  • Ausdauer- und Koordinationstraining

Phase 3 – Ziel: Volle Belastbarkeit

• Ab 13. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
  • Bewegung und Belastung ohne Limit
  • Funktionstraining, sowie Rehasport und -nachsorge
• Ab 6. Monat postoperativ
  • Freigabe für Low-Impact-Sportarten
  • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

• M75.-: Schulterläsionen
  • Exklusive: Schulter-Hand-Syndrom (M89.0‑)
  • M75.0: Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel
    • Frozen shoulder
    • Periarthropathia humeroscapularis
  • M75.1: Läsionen der Rotatorenmanschette
    • Ruptur (vollständig) (unvollständig) der Rotatorenmanschette oder der Supraspinatus-Sehne, nicht als traumatisch bezeichnet
    • Supraspinatus-Syndrom
  • M75.2: Tendinitis des M. biceps brachii
  • M75.3: Tendinitis calcarea im Schulterbereich
    • Bursitis calcarea im Schulterbereich
  • M75.4: Impingement-Syndrom der Schulter
  • M75.5: Bursitis im Schulterbereich
  • M75.8: Sonstige Schulterläsionen
  • M75.9: Schulterläsion, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.

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