DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin

Letzte Aktualisierung: 23.7.2024

Zusammenfassung

Autor: Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)
Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

Die Vermeidung von Überversorgung und Futility – verstanden als der Einsatz nicht (oder nicht mehr) indizierter diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen – ist in der letzten Lebensphase, insb. im Sterbeprozess, aus medizinischen und aus individual- und gesellschaftsethischen Gründen in besonderer Weise geboten. So schreibt die Bundesärztekammer in ihren „Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung“: „Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten. Er muss dabei den Willen des Patienten achten …“

Ein offensichtlicher Sterbevorgang soll nicht durch lebenserhaltende Therapien künstlich in die Länge gezogen werden. Darüber hinaus darf das Sterben durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung ermöglicht werden, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht. Dies gilt auch für die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr“ (1; vgl. auch 2–10).

Aber auch die Vermeidung einer Unterversorgung an indizierten Maßnahmen in der letzten Lebensphase – insb. zur Behandlung belastender Symptome oder zur umfassenden medizinischen, pflegerischen, psychosozialen oder spirituellen Unterstützung in komplexen Belastungssituationen – bedarf ein Mehr an Aufmerksamkeit. Beispiele hierfür sind:

Die Schmerztherapie bei schwerkranken und sterbenden Patienten (zur Notwendigkeit der Verbesserung vgl. 11–16)
Der Einsatz von Opioiden zur symptomatischen Behandlung der Atemnot (zur Wirksamkeit, vgl. 17–20) sowie die wiederholte Beurteilung von Atemnot vor, während und nach einer symptomatischen Therapie (vgl. S3-Leitlinie Palliativmedizin, Empfehlung 5.3; QI 1, Quelle 21)
Der frühzeitige Einbezug palliativmedizinischer Perspektiven und Mitbehandlungskompetenzen in einem inkurablen Erkrankungsverlauf (zur Effektivität palliativmedizinischer Frühintegrationskonzepte vgl. 22–25)
Die palliativmedizinische Mitbehandlung von Patienten mit anderen lebenslimitierenden Erkrankungen als Krebs (zum Bedarf an palliativmedizinischer Unterstützung bei nicht-onkologisch erkrankten Patienten vgl. 26, 27, 28).

Die im Folgenden ausgewählten Positiv- und Negativaussagen beziehen sich aus inhaltlichen und methodischen Gründen ausschließlich auf konsentierte Empfehlungen der im Jahr 2015 erschienenen „S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (21; kurz: „S3-Leitlinie Palliativmedizin“), insb. auf diejenigen Empfehlungen der Empfehlungsstärke A, die Eingang in die Festlegung von Qualitätsindikatoren (QI) und damit in das Qualitätsmanagement fanden. Der Mehrzahl der genannten Empfehlungen liegen kontrollierte klinische Studien zugrunde. Einige A-Empfehlungen, z.B. zur Therapiebegrenzung in der Sterbephase, beruhen auf einem Expertenkonsens der S3-Leitlinie und unterstreichen damit auch die Bedeutung der normativen Rahmenbedingungen ärztlicher Therapieentscheidungen insb. in den Behandlungssituationen am Lebensende.

DGIM - Klug entscheiden

Was ist „DGIM - Klug entscheiden“

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

Archiv DGIM-Studientelegramm-Sonderausgaben zu Überversorgung

DGIM-Studientelegramm Archiv

Positiv-Empfehlungen

Bedürfnisse des Patienten

Bei einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen die körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse sowie die Belastungen und Informationsbedürfnisse der Patienten und Angehörigen wiederholt und bei einer Änderung der klinischen Situation erfasst werden.

Die Bedürfnisse und Belastungen von Patienten können vielfältig sein und reichen von der Linderung belastender Symptome über therapieentscheidungsrelevanten Informationsbedarf hin zu psychosozialer Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung oder spiritueller Unterstützung bei existentiellen Fragen.
Die Bedürfnisse der Angehörigen sind häufig ausgeprägt in Bezug auf eigene psychische Belastungen, praktische Unterstützung inkl. pflegerischer Anleitung sowie Informationen z.B. über Schmerztherapie und Symptomkontrolle (21; vgl. auch 29, 30)

Informationen über palliativmedizinische Behandlungskonzepte

Bei Diagnose einer inkurablen Grunderkrankung sollen Patienten Informationen über palliativmedizinische Behandlungskonzepte erhalten und (wenn erforderlich) entsprechende Unterstützung angeboten bekommen.

Der breit gefächerte Nutzen des Einbezugs palliativmedizinischer Unterstützungsangebote bereits frühzeitig im Verlauf einer inkurablen Grunderkrankung ist mithilfe mehrerer Studien umfassend abgesichert. (22, 24, 25)
Diese schlossen insb. Patienten mit nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom ein, sodass eine Übertragbarkeit der Resultate auf Patienten mit weniger aggressiv verlaufenden Tumorentitäten oder anderen nicht-onkologischen Grunderkrankungen infrage steht.
Für Patienten mit einer inkurablen Krebserkrankung ist mit „frühzeitig“ i.d.R. der Diagnosezeitpunkt der Inkurabilität selbst gemeint.
In anderen Kontexten lässt sich die Dringlichkeit der Erörterung palliativmedizinischer Unterstützung auch durch die sog. „Surprise Question“ abschätzen: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten 6–12 Monate versterben würde?“ (31, 32)

Vorausschauende Versorgungsplanung und Gesprächsbegleitung

Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen das Angebot einer vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning) erhalten. Die Gesprächsbegleitung zur vorausschauenden Versorgungsplanung soll frühzeitig im Verlauf sowie wiederholt bei wesentlichen Veränderungen von Befinden und Prognose angeboten werden.

Die „vorausschauende Versorgungsplanung“ beschreibt einen systematischen, interprofessionell begleiteten Kommunikations- und Implementierungsprozess zwischen Patienten, Angehörigen und an der Behandlung des Patienten beteiligten Personen.
Dieser Prozess dient der bestmöglichen Umsetzung der individuellen Präferenzen des betroffenen Patienten und seiner Angehörigen und umfasst die bestmögliche Sensibilisierung, Reflexion, Dokumentation und ggf. klinische Umsetzung der Behandlungspräferenzen von Patienten hinsichtlich künftiger hypothetischer klinischer Szenarien.

Laxanzien bei opioidbedingter Obstipation

Laxanzien zur Behandlung oder Vorbeugung von opioidbedingter Obstipation sollen routinemäßig verordnet werden.

Eine prophylaktische Laxanzienbehandlung stellt eine häufige und wichtige flankierende Maßnahme bei Patienten mit langanhaltender Opioidtherapie dar. In der systematischen Cochrane-Analyse von Candy et al. wurden sieben RCTs mit 616 teilnehmenden Patienten ausgewertet (33)
- Hier zeigte sich zudem keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber einem anderen zu bevorzugen sei.

Angst in der Sterbephase

In der Sterbephase auftretende Angst sollen regelmäßig evaluiert werden. Hierbei soll neben verbalen Äußerungen auf klinische Hinweise – wie Unruhe, Schwitzen, Mimik oder Abwehrreaktionen – geachtet werden. Bei Unruhe in der Sterbephase sollen die im Vordergrund stehenden, auslösenden Ursachen bestimmt werden, z.B. Schmerz, Obstipation, Harnverhalt, Atemnot, Angst und/oder ein Delir.

Neben Traurigkeit können Affekte wie Angst und Verzweiflung die Auseinandersetzung mit Sterben und Tod bestimmen, insb. dann, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht. (34)
Angst in der Sterbephase ist oft von Unruhe begleitet und kann das Leid des Patienten, aber auch der Angehörigen, verstärken

Negativ-Empfehlungen

Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität

Alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden.

Darunter fallen therapeutische Maßnahmen wie tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen, Beatmung, Dialyse/Hämofiltration, Intensivtherapie, die Defibrillator-/ Kardioverterfunktion implantierter Devices als auch Lagerungsmaßnahmen zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe, Messung und Dokumentation von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur, wenn kein Nutzen im Hinblick auf Symptomlinderung besteht.

Literatur

1. Bundesärztekammer (BÄK): Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Präambel. Deutsches Ärzteblatt 2011; 108 (7): A346–8. accessed on 14. September 2015).
2. Bundesärztekammer (BÄK): Stellungnahme der Bundesärztekammer „Medizinische Indikationsstellung und Ökonomisierung“. http://d.aerzteblatt.de/BS61 (last accessed on 14. September 2015).
3. Bundesgerichtshof (BGH): AZ XII ZB 2/03. N Jurist Wochenschr 2003; 56: 1588–94.
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