Leberzirrhose

Die meisten unbehandelten chronischen Lebererkrankungen münden letztendlich in einer irreversiblen Leberzirrhose, bei der es zu einer Zerstörung und fibrösen Transformation des Lebergewebes kommt. Zwei wesentliche Mechanismen bestimmen den klinischen Verlauf und die Prognose. Einerseits führt der zunehmende Funktionsverlust des Parenchyms zu einer eingeschränkten Synthese- und Stoffwechselfunktion der Leber. Die Folgen sind vielfältig, bspw. resultiert aus der eingeschränkten Gerinnungsfunktion eine gesteigerte Blutungsneigung, während ein Anstieg toxischer Stoffwechselprodukte eine hepatische Enzephalopathie auslösen kann. Andererseits bedingt der fortschreitende Verlust eines funktionsfähigen und regelrecht vaskularisierten Lebergewebes (zunehmende Fibrosierung) eine portale Hypertension mit den Komplikationen Aszites, portokavale Umgehungskreisläufe (z.B. Ösophagusvarizen) und Splenomegalie.

Bei der körperlichen Untersuchung sollte nach den klassischen Leberhautzeichen (z.B. Spider naevi, Palmarerythem) sowie nach einer möglicherweise höckrigen Leberoberfläche und Aszites gefahndet werden. Diagnostisch lassen sich u.a. je nach Schweregrad erhöhte Transaminasen sowie erniedrigte Gerinnungs- und Albuminwerte im Serum feststellen. Neben der Bildgebung (Sonografie/CT) kann eine Leberbiopsie klärend zur Diagnose beitragen. Therapeutisch steht neben der Behandlung einer ggf. auslösenden Grunderkrankung (z.B. chronische Virushepatitis) die Vermeidung von Noxen (Alkohol als häufigster Auslöser der Leberzirrhose) im Vordergrund, zudem sollte auf eine ausgewogene und ausreichend kalorische Ernährung geachtet werden.

Die Erkrankung wird nach Child-Pugh in drei Stadien eingeteilt, wobei Laborparameter (Bilirubin, Albumin, Quick), Aszites und Enzephalopathie berücksichtigt werden. Anhand der Klassifikation kann die Prognose eingeschätzt werden – im dritten und letzten Stadium ergibt sich dabei eine dramatisch eingeschränkte Lebenserwartung mit einer 1-Jahres-Überlebensrate von ca. 35%. Die hohe Morbidität und Mortalität äußert sich auch durch multiple Komplikationen, von denen beispielhaft das hepatorenale Syndrom sowie die durch portale Hypertension verursachte Ösophagusvarizenblutung zu nennen sind.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion „Tipps & Links“.

• Inzidenz: Ca. 250/100.000 pro Jahr (häufig!)
• Prävalenz: 300.000–400.000 in Deutschland ^[1]
• Geschlechterverhältnis: ♂ > ♀ (2:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Toxisch
  • Äthyltoxisch (häufigste Ursache chronischer Lebererkrankungen; siehe: Alkoholtoxischer Leberschaden)
  • Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
  • Medikamentös (z.B. Amiodaron, Zytostatika wie z.B. Methotrexat)
  • Berufliche Exposition gegenüber hepatotoxischen Substanzen wie z.B. Tetrachlormethan , diverse Pflanzenschutzmittel
• Entzündlich
  • (Chronische) Virushepatitis B, C, D (siehe z.B.: Hepatitis C)
  • Primär biliäre Cholangitis
  • Primär sklerosierende Cholangitis
  • Autoimmunhepatitis
  • IgG4-Cholangiopathie
  • Parasitäre Infektionen (z.B. Bilharziose, Leishmaniose, Fasziolose)
• Stoffwechselerkrankungen
  • Hämochromatose
  • Morbus Wilson
  • α₁-Antitrypsin-Mangel
  • Porphyrien
  • Glykogenspeicherkrankheiten
  • Mukoviszidose
  • Hereditäre Fructoseintoleranz
• Chronische Stauung der Lebervenen bzw. Gefäßanomalien
  • Budd-Chiari-Syndrom
  • Cirrhose cardiaque
  • Morbus Osler
• Kryptogene Leberzirrhose
  • Leberzirrhosen, deren Ätiologie nach ausreichender Diagnostik unklar verbleibt

Mit dem Begriff „kryptogene Leberzirrhose“ ist grundsätzlich kritisch umzugehen. Viele als kryptogen bezeichnete Formen sind nicht ausreichend diagnostiziert, ggf. sollte eine Ausschlussdiagnostik erfolgen oder strukturiert wiederholt werden!

Alkoholabusus ist für 50–70% aller Leberzirrhosen in Deutschland (mit‑)verantwortlich – die zweithäufigste Ursache hierzulande sind Virushepatitiden!

Child-Pugh-Klassifikation

Merkspruch: Albumin, Quick, Bilirubin, Enzephalopathie und Aszites → „ALter QUark BILdet ENteral ASZITES“

Child-Pugh-Klassifikation (Rechner)

1. Auslösende Noxe → Aktivierung/Einwanderung eines Entzündungsinfiltrats → Untergang von Hepatozyten und überschießende, bindegewebige Reparaturvorgänge
2. Anhaltende Einwirkung der Noxe → Zirrhotischer Umbau
   • Unterbrechung der Gallekanälchen sowie der Sinusoide → Portale Hypertension
   • Intrahepatische Shuntbildung zwischen Pfortader- und V.-cava-Ästen → Minderdurchblutung der Leber
   • Leberfunktionsstörung (exokrin und metabolisch)
     • Gerinnungsfaktoren↓ → Blutungsneigung
     • Eiweiße↓ (insb. Albumin↓ ) → Aszites
     • Gallensäuren↓ → Aufnahme fettlöslicher Vitamine↓
     • Transportproteine↓ für Hormone
     • Globuline↓ (außer γ-Globuline)
     • Cholinesterase↓
     • Harnstoff↓ → Ammoniak↑ → Hepatische Enzephalopathie
     • Gluconeogenese↓ sowie Glykogenspeicherung↓
     • Arzneimittelmetabolisierung/Entgiftung↓ → Kumulation toxischer Stoffe
     • Bilirubin-Glucuronidierung↓ → Hyperbilirubinämie, Ikterus
     • Gesteigerte Insulinresistenz → Hepatogener Diabetes mellitus
     • Hydroxylierung von Vitamin D₃↓ → Sekundärer Hyperparathyreoidismus
     • Störung des Lipid- und Lipoproteinstoffwechsels

• Unspezifische Allgemeinsymptome (eine Leberzirrhose ist zu Beginn häufig symptomfrei)
  • Müdigkeit, Leistungsminderung
  • Druck- und Völlegefühl im Oberbauch (ggf. unter dem rechten Rippenbogen)
  • Pruritus
  • Ikterus
  • Bauchumfangszunahme
• Leberhautzeichen
  • Kopf: Lacklippen, Lackzunge
  • Kopf und Rumpf
    • Teleangiektasien: Am häufigsten als Spider naevi
    • Periumbilikale Erweiterung der subkutanen Venen: „Caput medusae“
  • Extremitäten
    • Palmar- und Plantarerythem
    • Milchglasnägel/Weißnägel
    • Dupuytren-Kontraktur
    • Uhrglasnägel
  • Generell: Pergamentartige Hautatrophie
• Hormonstörungen
  • Gynäkomastie, Bauchglatze und Brustglatze
  • Libido-/Potenzstörungen
  • Amenorrhö

Eine Gynäkomastie kann auch als Nebenwirkung einer Therapie mit Spironolacton auftreten!

Anamnese

Bestimmte Risikokonstellationen legen schon vor der weiterführenden Diagnostik den Verdacht auf eine Leberzirrhose nahe.

• Adipositas und metabolisches Syndrom
• Vermehrter Alkoholkonsum
• Hepatotoxische Medikation
• Durchgemachte Hepatitiden ohne weitere Abklärung in der Vergangenheit

Körperliche Untersuchung

• Siehe: Leberhautzeichen
• Knotige, höckrige Leber vergrößert tastbar
• Zusätzliche klinische Zeichen bei seltenen Ätiologien der Leberzirrhose
  • Hämochromatose: Dunkles, bronzeartiges Hautkolorit und Diabetes mellitus (Bronzediabetes)
  • Morbus Wilson: Neurologische/psychiatrische Auffälligkeiten (Parkinson-Syndrom, Wesensveränderung), ausgeprägte indirekte Hyperbilirubinämie infolge einer Hämolyse
  • α₁-Antitrypsin-Mangel: Lungenemphysem vor dem 50. Lebensjahr

Laborparameter bei Leberzirrhose

• Leberparenchymschaden
  • Transaminasen↑
  • GLDH↑
  • Alkalische Phosphatase↑
  • γGT↑
  • Evtl. Bilirubin↑
  • Ammoniak↑
    • Tipps für die klinische Praxis
      • Ammoniak muss gekühlt ins Labor versendet werden, da es sonst zu falsch-hohen Werten kommen kann
      • EDTA-Röhrchen für das Blutbild dürfen jedoch nicht gekühlt sein → Ammoniak muss daher separat eingesandt werden!
• Synthesestörung
  • INR↑, Quick-Wert↓
  • Gesamteiweiß bzw. Albumin↓
  • Cholinesterase↓
• Thrombozytopenie bei Hypersplenismus infolge der Splenomegalie
• APRI-Score: Maß für die Wahrscheinlichkeit einer Leberfibrose/-zirrhose
  • Berechnung: Gemessene AST (GOT) / Obere Normgrenze der AST (GOT) / Thrombozytenzahl ^[4]
  • Interpretation
    • APRI >1,5 spricht für eine Leberfibrose (Sensitivität ca. 75%)
    • APRI <0,5 spricht gegen eine Leberfibrose
    • Werte zwischen 0,5 und 1,5 sind indifferent
• Makrozytäre Anämie durch Vitaminmangel (B_12, Folsäure)
• Mikrozytäre Anämie durch chronischen Blutverlust bei Gerinnungsstörung
• Serumelektrophorese
  • Albumin-Bande↓
  • γ-Bande↑
  • α₁-, α₂- und β-Globulinfraktion unverändert .

Apparative Untersuchungen

• Sonografie bei Leberzirrhose
  • Leberform und -struktur
    • Leberkontur höckrig
    • Abrundung des Leberwinkels
    • Verplumpte, bikonvexe Organform
    • Inhomogene Parenchymstruktur, variable Hyperechogenität des Parenchyms mit bindegewebiger Septierung
  • Lebergröße: Initial Organvergrößerung, im Verlauf Atrophie mit Organverkleinerung
    • Hypertrophie des Lobus caudatus
  • Weitere Merkmale
    • Rarefizierte intrahepatische Portal- und Lebervenen
    • Komplikationen der Leberzirrhose wie eine portale Hypertension
• Leber-Elastografie: Ultraschallverfahren zur Messung der Leberelastizität
  • Anwendung: Zur Messung des Fibrosegrades bei allen in eine Leberzirrhose mündenden Lebererkrankungen, nach wiederholter Messung im Verlauf kann eine Progression zur Leberzirrhose frühzeitig erkannt und in ihrer Dynamik beurteilt werden.
  • Verfahren: Scherwellen-Elastografie (z.B. ARFI ) und transiente Elastografie (z.B. Fibroscan®)
• CT/MRT
  • Indikation: Zur Differenzialdiagnostik bei Leberraumforderungen (z.B. bei Verdacht auf HCC)
  • Typische Befunde der Leberzirrhose
    • Unregelmäßige Oberfläche
    • Ausbildung von Regeneratknoten
    • Relative Hypertrophie des linken Leberlappens und des Lobus caudatus
  • Indirekte Hinweise: Aszites, Splenomegalie, portokavale Kollateralen

Allen Patienten mit einer Hepatitis-C-Virus-assoziierten Leberzirrhose (inkl. aller Patienten mit Leberzirrhose nach erfolgreicher HCV-Eradikation), Patienten mit chronischer Hepatitis B und Fettleberhepatitis sollte eine Früherkennungsuntersuchung (Sonografie der Leber) angeboten werden, sofern sie im Falle des Auftretens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) einer Therapie zugeführt werden können (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie).

Die regelmäßige Sonografie der Leber zum Screening für ein HCC ist bei allen Formen der Leberzirrhose eine sinnvolle Verlaufsuntersuchung!

Screening- und Verlaufsdiagnostik

• HCC-Screening: Sonografie für Patienten mit Leberzirrhose alle 6 Monate
  • Frühdiagnose eines hepatozellulären Karzinoms möglich
• Gastroskopie
  • Ggf. Nachweis von Ösophagusvarizen als Komplikation
  • Ggf. Nachweis einer portal-hypertensiven Gastropathie
• Leberbiopsie
  • Indikation: Eine Biopsie ist bei unklarer Ätiologie und möglicher therapeutischer Konsequenz indiziert. Bei fortgeschrittener Zirrhose und eindeutiger Ätiologie sollte eine Biopsie aufgrund ihrer Invasivität vermieden werden. Etablierte Indikationen sind:
    • Grading und Staging der Autoimmunhepatitis, (PBC,) PSC, Hämochromatose (Bestimmung des Eisengehaltes), Morbus Wilson, nach Lebertransplantation (Abstoßung?)
    • Abklärung der Effektivität einer Therapie
    • Abklärung raumfordernder Prozesse
  • Durchführung
    • Meist transkutan, sonografisch gesteuert: Relativ einfach durchzuführen, die Aussagekraft kann jedoch eingeschränkt sein, wenn nur kleine Punktionszylinder gewonnen werden
    • Alternative Verfahrensweisen
      • Laparoskopische Biopsie: Vorteil ist die Möglichkeit, größere Biopsate zu gewinnen
      • Transjuguläre Biopsie (transvenöse Biopsie): Kann auch bei massiver Adipositas und/oder Aszites noch erfolgen; vergleichsweise geringes Blutungsrisiko
• Etablierte Progressionsfaktoren
  • Alkoholkonsum und Rauchen
  • Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis: Progression zur fortgeschrittenen Leberfibrose beschleunigt bei histopathologischem Nachweis entzündlicher Veränderungen.
  • Hepatitis B: Progression abhängig von der Höhe der Viruslast, >2.000 IU/mL bedingt hohes Risiko
  • Hepatitis C: Progressionswahrscheinlichkeit bei unbehandelten Patienten ab dem 40. Lebensjahr hoch
  • Varianten des PNPLA 3-Gens (Adiponutrin) bei alkoholischer und nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung

Bei Leberzirrhose ist vor invasiver Diagnostik (Biopsie) und jedem operativen Eingriff die Überprüfung des Gerinnungsstatus (inkl. der Thrombozyten) besonders wichtig, da das Blutungsrisiko deutlich erhöht sein kann!

Allgemein

• Bestimmung des Stadiums der Leberzirrhose nach Child-Pugh-Score
• Identifikation der Ursache
  • Nach Elimination der Ursache kann reversibel fibrosiertes Lebergewebe erhalten und gewissermaßen „rekrutiert“ werden

Empfehlung zur Ausschlussdiagnostik

• Hepatitis-Serologie: Anti-HBs-, Anti-HBc- und Anti-HCV-Antikörper, HBsAg
• Hämochromatose: Eisen im Serum, Ferritin, Transferrinsättigung
• Morbus Wilson: Kupfer in Serum und Urin, Caeruloplasmin im Serum
• Autoimmunhepatitis: Hypergammaglobulinämie in der Serumelektrophorese, ANA, Anti-SMA, pANCA, Anti-SLA-AK, Anti-LKM1-AK
• PBC: Antimitochondriale Antikörper (AMA bzw. die Untergruppe AMA-M2), IgM↑ bei der quantitativen Immunglobulinbestimmung
• PSC: Cholestaseparameter γGT, AP und Bilirubin↑, pANCA↑, ggf. ANA↑
• Budd-Chiari-Syndrom: Duplexsonografie der Leber zur Prüfung der Leberdurchblutung
  • Insb. bei Patienten ohne vorbekannte Leberzirrhose und einer portalhypertensiven Blutung als Erstsymptom sollte das Augenmerk auf die Leberdurchblutung gerichtet werden
• Pfortaderthrombose: Duplexsonografie der Leber zur Prüfung der Leberdurchblutung und Ausschluss eines HCC

• Befund: Knotiger, bindegewebiger Umbau des Parenchyms, die grobe pathologische Einteilung folgt der Größe der Regeneratknoten

• Histopathologische Charakteristika
  • Fibröse Septen
  • Abnorme Zellaktivierung mit Infiltration von Entzündungszellen
  • Verlust der physiologischen Gefäßarchitektur (Schwund der Zentralvenen)
• Siehe auch
  • Alkoholtoxischer Leberschaden
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C

Zum Vergleich: Normalbefunde

Allgemeine Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose

• Behandlung einer auslösenden Grunderkrankung
• Alkoholabstinenz
• Vermeidung lebertoxischer Medikamente
• Ausgewogene, kalorisch ausreichende Kost, keine Eiweißrestriktion
  • Ausreichende Energiezufuhr (35–40 kcal/kgKG täglich)
  • Vermeidung einer Katabolie durch ausreichenden Proteingehalt der Ernährung (1,2–1,5 g Protein pro kgKG täglich)
  • Supplementation mit verzweigtkettigen Aminosäuren: Bei Patienten mit rezidivierenden Dekompensationen einer hepatischen Enzephalopathie
  • Großzügige Substitution vor allem von B-Vitaminen
    • Thiamin (B₁), Pyridoxin (B₆) und Vitamin-B₁₂
  • Substitution fettlöslicher Vitamine bei Mangelerscheinungen
    • Osteoporoseprophylaxe: Inzidenz osteoporotischer Frakturen ist bei Patienten mit Leberzirrhose erhöht, eine Substitution von Vitamin D und Calcium ist zu erwägen

Medikamentöse Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose

• Senkung des portalen Drucks bei Nachweis von Ösophagusvarizen bzw. klinischer Erscheinung der portokavalen Anastomosen: Nicht-selektive Betablocker, z.B. Propranolol (siehe: Medikamentöse Senkung des portalen Drucks)
• Aszitestherapie und Therapie der oft begleitenden generalisierten Ödeme bei Hypalbuminämie: Spironolacton, ggf. + Schleifendiuretikum
  • Spironolacton: Schrittweise Aufdosierung bis zu einer ausreichenden Symptomkontrolle
  • Bei dekompensierter Leberzirrhose
    • Therapie mit Aldosteronantagonisten i.v. möglich und sinnvoll
    • Schleifendiuretikum i.v. oder p.o.
    • Bei Notwendigkeit einer dauerhaften Diuretikagabe
      • Möglichst niedrige Dosierung der Schleifendiuretika, diese auch sobald wie möglich absetzen, wenn der Aszites unter Kontrolle ist
        • Z.B. stufenweise Reduktion von Torasemid unter täglicher Gewichtskontrolle
      • Ausreizen der Spironolacton-Dosierung, sofern Komplikationen der Nierenfunktionsverschlechterung und Elektrolytentgleisung ausbleiben
  • Flüssigkeitsrestriktion: Bei Aszites und Hyponatriämie (<125 mmol/L) → Trinkmenge 1,5–2 L täglich.
    • Kochsalzrestriktion: Nachsalzen + Verzehr von stark salzhaltigen Speisen meiden, eine weitere Restriktion auf <5 g/d ist bei schwer mobilisierbarem Aszites zu erwägen

Weitere Maßnahmen

• Bei Mangel an Gerinnungsfaktoren, ggf. kombiniert mit Thrombozytopenie → Koagulopathie mit Auftreten einer diffusen Blutungsneigung, z.B. disseminierte Marklagerblutungen, diffuse Blutung bei erosiver Gastritis
  • Vitamin K substituieren
  • In der Blutungssituation sollten Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren (PPSB) und/oder Blutplasma substituiert werden
• Interventionell
  • Bei medikamentös therapierefraktärem Aszites >3 L
    • Aszitespunktion
      • Zusätzlich Albuminsubstitution, wenn bei Leberzirrhose mehr als 5 L Aszites punktiert werden → 6–8 g Humanalbumin pro L punktiertem Aszites
      • Indikation zur TIPS prüfen (siehe: Portale Hypertension): Bei rezidivierendem Punktionsbedarf und Komplikationen der Punktionen oder weiterhin ausbleibendem Ansprechen auf Medikamente
  • Senkung des portalen Drucks durch eine TIPS-Anlage (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)
    • Indikation: Therapierefraktärer Aszites, rezidivierende Ösophagusvarizenblutung und ggf. Überbrückung der Wartezeit bei geplanter Lebertransplantation
• Operativ: Lebertransplantation als Ultima Ratio

Eine konsequente Therapie und die Ausschaltung identifizierter Progressionsfaktoren trägt entscheidend zum Erhalt einer ausreichenden, wenn auch reduzierten Leberfunktion bei!

Dekompensierte Leberzirrhose

• Definition: Situative Verschlechterung der Leberfunktion im Rahmen einer Leberzirrhose, klinisch fassbar durch Auftreten oder Exazerbation von Komplikationen wie Aszites, Ikterus, Enzephalopathie oder Ösophagusvarizenblutung
• Manifestationen
  • Direkte Folgen einer portalen Hypertension
    • Ösophagusvarizenblutung
    • Aszites und Folgezustände wie die spontane bakterielle Peritonitis
  • Metabolische Komplikationen bzw. assoziierte Organfehlfunktionen
    • Ikterus bzw. dessen Exazerbation
    • Hepatische Enzephalopathie
    • Hepatorenales Syndrom
    • Hepatopulmonales Syndrom
    • Infektneigung (insb. SBP)
    • Verdünnungshyponatriämie
  • Spätkomplikationen in Form maligner Tumoren
    • Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
    • Cholangiokarzinom (CCA)
    • Pankreaskarzinom
  • Akute Dekompensation: Akut-auf-chronisches Leberversagen

Bereits die erste akute Dekompensation führt zu einer deutlichen Verkürzung der Lebenserwartung, wobei bakterielle Infektionen die häufigste Todesursache darstellen!

Weitere Komplikationen, die vor allem mit der Leberzirrhose assoziiert, aber auch bei anderen schweren Leberfunktionsstörungen auftreten können, werden nachfolgend in eigenen Sektionen behandelt.

• Hepatische Enzephalopathie
• Hepatorenales Syndrom
• Pulmonale Komplikationen bei portaler Hypertension
  • Hepatopulmonales Syndrom
  • Portopulmonale Hypertonie
  • Hepatischer Hydrothorax

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeines

Die Hepatische Enzephalopathie ist eine Funktionsstörung des Gehirns, die durch eine unzureichende Entgiftungsfunktion der Leber und konsekutive Akkumulation von neurotoxischen Stoffwechselprodukten entsteht (insb. Ammoniak).

Trigger

• Jegliche Verschlechterung der Leberfunktion
• Infektionen (z.B. die spontan-bakterielle Peritonitis)
• Gastrointestinale Blutungen
• Obstipation
• Pfortaderthrombose
• Exsikkose und Elektrolytstörungen (Na↓, K↑)
• Exzessive Eiweißaufnahme

Symptomatik

• Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma („Leberzerfalls- oder -ausfallskoma“)
• Multiple neuropsychiatrische Auffälligkeiten
• Details siehe: Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie

Diagnostik

• Diagnosestellung: I.d.R. klinisch durch typische Symptomatik bei bestehender Leberzirrhose und ggf. vorausgegangenem Triggerfaktor
• Weitere Untersuchungen: I.d.R. nur bei asymptomatischen/milden Verläufen oder zur Abgrenzung von Differenzialdiagnosen notwendig
  • Psychometrische Tests (z.B. Zahlenverbindungstest)
  • Flimmerfrequenzanalyse
  • EEG mit Nachweis triphasischer Wellen
• Seltene Differenzialdiagnose: Hepatische Myelopathie ; therapeutisch kaum beeinflussbar, außer durch Lebertransplantation

Stadieneinteilung der hepatischen Enzephalopathie nach West-Haven

Therapie der hepatischen Enzephalopathie

• Leichte Formen (Stadium 0-1): ambulante Behandlung
  • Vermeidung auslösender Faktoren (z.B. leberschädigende Medikamente, Alkohol)
  • Gabe von Lactulose
    • Wirkung
      • Bakterielle Spaltung in Galactose und Fructose → Dabei entsteht Milchsäure, die zu einer pH-Senkung führt
        • Hemmung der Bakterienurease mit verminderter intestinaler Ammoniakbildung
        • Umwandlung von NH₃ (lipidlöslich) in schwer resorbierbare NH₄⁺-Ionen (hydrophil)
        • Sekundär verändert Lactulose die Zusammensetzung der Darmflora durch Förderung einer Ansiedlung weniger ammoniakbildender Bakterien
      • Laxierende Wirkung → Defäkation inklusive des schädlichen Ammoniaks
  • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit der Lactulose
    • Gabe von Ornithinaspartat
      • Verordnung zu Lasten der GKV ggf. schwierig
      • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit von Lactulose und Ornithinaspartat: Nicht-resorbierbare Antibiotika erwägen, z.B. Rifaximin
  • Bei häufigen Rezidiven: Supplementnahrung in Form von Trinklösungen mit verzweigtkettigen Aminosäuren erwägen, z.B. Fresubin hepa®
• Schwere Formen (Stadium ≥2): stationäre Behandlung
  • Behandlung weiterer Komplikationen (Blutungen, Infektion)
  • Gabe von Lactulose
  • Bei gastrointestinaler Blutung: Breitspektrumantibiotikum für 5 Tage, empfohlen wird ein Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon ); alternativ ein Fluorchinolon (z.B. Levofloxacin )
  • Restriktion der Proteinzufuhr über einige Tage, Supplementation mit verzweigtkettigen Aminosäuren
    • Gabe von Aminosäurenformulierungen für Patienten mit chronischen Lebererkrankungen erwägen
  • Intravenöse Gabe von Ornithinaspartat → Steigerung der Ammoniakentgiftung

• Definition: Potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei Leberzirrhose bzw. Leberinsuffizienz mit portaler Hypertension und Aszites oder alkoholischer Steatohepatitis
  • Wichtigste Differentialdiagnose ist eine akute Nierenschädigung infolge eines Akut-auf-chronisches Leberversagen
• Pathophysiologie: Aufgrund der portalen Hypertension bei Leberzirrhose und einer arteriellen Vasodilatation im Splanchnikusgebiet kommt es zu einer Steigerung der Gefäßpermeabilität mit Aszites. Im Verlauf entwickelt sich ein relativer intravasaler Flüssigkeitsmangel (sog. „Underfilling“). Um einen renalen Perfusionsdruck zu erhalten, kommt es zur renovaskulären Vasokonstriktion. Die renale Ausscheidung verringert sich. Die genauen Mechanismen sind komplex und Gegenstand weiterer Forschungsprojekte
• Verlaufsformen
  • HRS Typ 1 : Rasches Nierenversagen (Verdoppelung des Serumkreatinins auf ≥2,5 mg/dL (226 μmol/L) in <2 Wochen)
  • HRS Typ 2: Moderates Nierenversagen (Serumkreatinin zwischen 1,5–2,5 mg/dL (133–226 μmol/L), häufig mit therapierefraktärem Aszites)
• Triggerfaktoren: Volumenverluste
  • Abpunktion großer Aszitesmengen
  • Gastrointestinale Blutung
  • Forcierte Diurese
  • Übermäßiger Einsatz von Laxantien (Lactulose)
• Diagnostische Kriterien des hepatorenalen Syndroms
  • Leberzirrhose mit Aszites
  • Serumkreatinin >1,5 mg/dL (>133 μmol/L)
  • Ausbleibende Besserung des Kreatinin auf <1,5 mg/dL trotz folgender mind. zweitägiger Gegenmaßnahmen:
    • Absetzen aller Diuretika
    • Gabe von Albumin
  • Ausschluss anderer Ursachen eines Nierenversagens
    • Schock
    • Keine laufende oder kürzlich erfolgte Therapie mit nephrotoxischen Medikamenten
  • Ausschluss einer parenchymatösen Nierenerkrankung
    • Keine Mikrohämaturie
    • Keine Proteinurie
    • Keine akut-pathologischen Befunde in der Nierensonografie
• Klinik
  • HRS Typ 1: Rasch, binnen Tagen oder Wochen fortschreitend mit sehr ungünstiger Prognose
  • HRS Typ 2: Eher langsam über Monate progredient, bessere Prognose
  • Oligurie bis hin zur Anurie bei progredientem Nierenversagen
  • Begleitend: Bild einer dekompensierten Leberzirrhose
  • Die renale Wasserretention führt zu ubiquitären Ödemen und Hydrops (Aszites, Pleura- oder Perikarderguss)
• Diagnostik
  • Hyponatriämie bei relativem Natriummangel
  • Erniedrigte Natriumausscheidung im Urin (<10 mmol/L)
    • Siehe auch: Fraktionierte Natriumexkretion
• Therapie
  • Lebertransplantation als einzige kurative Option
  • Intensivmedizinische Therapie mit Gabe von Terlipressin (Vasopressin-Analogon) zusätzlich zur Gabe von Albumin
    • Albumingabe
    • Terlipressin als Dauerinfusion (oder Bolus) ^[5]
      • Rote-Hand-Brief zu Terlipressin: Risiko für schwere bis tödliche Ateminsuffizienz und Sepsis bzw. septischen Schock bei Gabe von Terlipressin bei HRS Typ 1
      • Der Nutzen einer Terlipressin-Gabe ist bei HRS Typ 1 durch Metaanalysen belegt
      • Keine Terlipressin-Gabe, wenn aus anderer Indikation bereits eine medikamentöse Kreislaufunterstützung mit Noradrenalin erfolgt
  • Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) bei jeglichem HRS zu erwägen
  • Nierenersatzverfahren ggf. als Überbrückung bis zu einer Transplantation, Indikationsstellung wie bei akuter Nierenschädigung

• Definition: Vollständiger oder teilweiser Verschluss der Pfortader (Vena portae) oder ihrer Äste
  • Akute Pfortaderthrombose: Ausbildung eines frischen Thrombus mit partiellem oder komplettem Verschluss der Vena portae
  • Chronische Pfortaderthrombose: Chronischer Verschluss bzw. teilweise rekanalisierte akute Pfortaderthrombose
• Ätiologie
  • Komplikation einer Leberzirrhose oder chronischer Lebererkrankungen
  • Myeloproliferative Syndrome
  • Thrombophilie (z.B. Antiphospholipid-Syndrom)
  • Lokale Komplikation bei intraabdominellen Malignomen (z.B. Pankreaskarzinom) oder Entzündungen (z.B. Leberabszess)
  • Tumorthrombose durch ein HCC bei Leberzirrhose
• Pathophysiologie: Thrombotischer Verschluss der Pfortader → Portale Hypertension und Leberdurchblutung↓ → Entwicklung von venösen Kollateralen (Splenomegalie, Ösophagus- und Magenvarizen) sowie kompensatorisch gesteigerte arterielle Perfusion
• Klinik: Zeichen der portalen Hypertension in variabler Ausprägung
  • Akute Pfortaderthrombose
    • Ösophagusvarizenblutung
    • Bauchschmerzen in Verbindung mit einer systemischen Entzündungsreaktion (SIRS)
    • Maximalform eines Mesenterialinfarktes infolge eines sistierenden Abflusses der Vena mesenterica superior
  • Chronische Pfortaderthrombose
    • Häufig asymptomatisch (Zufallsbefund)
    • Ösophagusvarizenblutung
    • Hepatische Enzephalopathie
    • Ikterus und Pruritus infolge einer portalen Cholangiopathie
    • Hypersplenismus
• Diagnostik
  • Farbduplexsonografie
    • Nachweis eines hyperechogenen bzw. isoechogenen Thrombus in der Vena portae
    • Erweiterung der Pfortader
    • Verminderte Flussgeschwindigkeit bzw. komplett fehlender Fluss
      • Dilatierte, geschlängelt verlaufende paraportale Venen
      • Variabler Anteil meist hyperechogenen Thrombusmaterials in der Pfortader
  • CT oder MRT des Abdomens mit Kontrastmittel
• Therapie
  • Allgemein
    • Therapeutische Antikoagulation für 3–6 Monate zur Unterstützung einer Rekanalisierung durch körpereigene Fibrinolyse (komplette Rekanalisierung in etwa 50% der Fälle zu erwarten)
      • Durchführung siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
    • Behandlung der Komplikationen (Ösophagusvarizenblutung)
  • Bei chronischer Pfortaderthrombose: Fortführung einer Antikoagulation, solange lokale Risikofaktoren fortbestehen
    • Bei rezidivierenden Blutungen: Abwägung zwischen Blutungsrisiko bei portaler Hypertension gegenüber den Folgen einer fortschreitenden Thrombose notwendig
  • Bei akuter Pfortaderthrombose: TIPS, ggf. kombiniert mit einer lokalen Lyse durch Katheterintervention
    • Zeitpunkt der TIPS: Initial Antikoagulation und watchful-waiting; persistieren oder exazerbieren die Symptome einer portalen Hypertension (Blutungen, Aszites), ist eine TIPS-Anlage nach 10–14 Tagen zu erwägen.

Hepatopulmonales Syndrom

• Definition: Leberzirrhose mit portaler Hypertension, die durch intrapulmonale Vasodilatation mit einem verminderten arteriellen pO₂ einhergeht. Die pulmonale Vasodilatation kann diffus oder auch lokalisiert auftreten, ggf. können auch pulmonale arteriovenöse Shunts nachweisbar sein, die eine zusätzliche Verminderung der Oxygenierung verursachen.
• Pathophysiologie: Wahrscheinlich wird die pulmonale Vasodilatation durch eine Stickstoffmonoxid-Überproduktion in den Lungengefäßzellen vermittelt. Zusätzlich wird angenommen, dass die portale Hypertension die Translokation bakterieller Endotoxine sowie eine veränderte Zytokinausschüttung mit Effekten auf den pulmonalen Gefäßwiderstand mit sich bringt. Die pathophysiologischen Konzepte sind nicht vollständig klar, sodass hieraus auch keine kausale pharmakotherapeutische Maßnahme abgeleitet werden kann.
• Klinik: Leitsymptom ist die Dyspnoe
• Therapie: Die einzige Behandlungsform ist die Lebertransplantation

Portopulmonale Hypertonie

• Definition: Pulmonale Hypertonie, die im Rahmen einer Leberzirrhose oder anderen langfristigen portalhypertensiven Erkrankungen entsteht.
• Pathogenese: Angenommen wird eine Entstehung durch vermehrte Scherkräfte im kleinen Kreislauf im Rahmen der hyperdynamen Kreislaufsituation bei Leberzirrhose. Eine pathogenetische Rolle wird auch vasoaktiven Substanzen aus dem Splanchnikusgebiet zugesprochen, die unter Umgehung der hepatischen Metabolisation den kleinen Kreislauf erreichen.
• Klinik: Entspricht derjenigen der pulmonalen Hypertonie
• Diagnostik: Echokardiografie, zur spezifischen Diagnostik ist eine Rechtsherzkatheter-Untersuchung notwendig
• Therapie: Supportive Maßnahmen; bisher keine kausale Therapie

Hepatischer Hydrothorax

• Definition: Auftreten eines meist einseitigen Pleuraergusses (zu 85% rechts, 15% links) mit Transsudat-Charakter
• Pathogenese: Angenommen wird eine vermehrte Durchlässigkeit des Zwerchfells durch Mikroperforationen, ein erhöhter lymphatischer Durchtritt sowie ein gewichtiger Einfluss der Hypoalbuminämie.
• Klinik: (Ruhe‑)Dyspnoe
• Therapie: Pleurapunktion, dadurch symptomatische Linderung

Weitere pulmonale Risikokonstellationen bei Leberzirrhose

• Pneumonien: Gehäuft bei Immunsuppression infolge der Leberfunktionsstörung, ggf. vermehrte Aspirationsneigung bei hepatischer Enzephalopathie
• Interstitielles Lungenödem mit verminderter Oxygenierung: Bei Hypalbuminämie und Transsudation
• Atelektasen und Pneumonien: Bei Zwerchfellhochstand durch massiven Aszites; dies begünstigt ebenfalls Pneumonien
• Lungenemphysem: Bei α₁-Antitrypsin-Mangel

MELD-Score ^[6][7]

• Ziel: Einschätzung der Krankheitsschwere, bspw. zur Risikostratifizierung oder Priorisierung bei Lebertransplantation
• Kriterien
  • Serumkreatinin bzw. Dialyse
  • Bilirubin
  • INR
• Punkte: 6–40 ^[8]
• Modifikationen
  • MELD-Na: Zusätzliche Berücksichtigung von Serumnatrium
  • MELD 3.0: Zusätzliche Berücksichtigung von Serumnatrium, Serumalbumin, Lebensalter und Geschlecht ^[9]
  • Exceptional-MELD: Anwendung bei / Berücksichtigung von speziellen Grunderkrankungen

1-Jahres-Überlebensraten nach Child-Pugh-Score ^[10]

• Child A: Fast normal
• Child B: 85%
• Child C: 35%

Letalität nach klinisch orientierter Stadieneinteilung

Im Rahmen einer Leberzirrhose deutet die Entwicklung von Aszites eine Verschlechterung der Prognose an. Eine weitere Verschlechterung (und damit der nächste prognoseverschlechternde Faktor) ist das Auftreten portalhypertensiver Blutungen!

• DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
  • DGIM-Studientelegramm 1-2019-4/8: Therapie des hepatorenalen Syndroms bei dekompensierter Leberzirrhose: Keine Evidenz für Albumin/Terlipressin?
• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 194-2021-1/3: NAFLD – die Spitze des Eisbergs taucht weiter auf!
  • Studientelegramm 161-2021-1/3: ATTIRE: Albumin bei dekompensierter Leberzirrhose?
  • Studientelegramm 30-2018-3/3: Albumingabe bei Leberzirrhose – alte Frage, neue Antwort

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Leberzirrhose

Leberzirrhose – Teil 1

Leberzirrhose – Teil 2

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K74.-: Fibrose und Zirrhose der Leber

• Exklusive: Alkoholische Fibrose der Leber (K70.2), Kardiale Lebersklerose (K76.1), Mit toxischer Leberkrankheit (K71.7), Zirrhose (Formen: alkoholisch (K70.3), angeboren (P78.8))
• K74.0: Leberfibrose
• K74.1: Lebersklerose
• K74.2: Leberfibrose mit Lebersklerose
• K74.3: Primäre biliäre Zirrhose (chronische nichteitrige destruktive Cholangitis)
• K74.4: Sekundäre biliäre Zirrhose
• K74.5: Biliäre Zirrhose, nicht näher bezeichnet
• K74.6: Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber
  • Formen: Kryptogen, makronodulär, mikronodulär, Mischform, portal, postnekrotisch, o.n.A.

K70.-: Alkoholische Leberkrankheit

• K70.0: Alkoholische Fettleber
• K70.1: Alkoholische Hepatitis
• K70.2: Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
• K70.3: Alkoholische Leberzirrhose
• K70.4: Alkoholisches Leberversagen
  • Formen: Akut, chronisch, mit oder ohne Coma hepaticum , subakut, o.n.A.
• K70.9: Alkoholische Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet

I81: Pfortaderthrombose

• Inklusive: Pfortaderverschluss
• Exklusive: Phlebitis der Pfortader (K75.1)

K72.-: Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert

• Inklusive: Coma hepaticum o.n.A., Encephalopathia hepatica o.n.A. , Gelbe Leberatrophie oder -dystrophie, Hepatitis (Formen: Maligne, fulminant), Leber- (Zell‑) Nekrose mit Leberversagen
• Exklusive: Alkoholisches Leberversagen (K70.4), Ikterus beim Fetus oder Neugeborenen (P55-P59), Leberversagen als Komplikation (bei: Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O26.6) oder Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00-O07, O08.8)), Mit toxischer Leberkrankheit (K71.1), Virushepatitis (B15-B19)
• K72.0: Akutes und subakutes Leberversagen
  • Verzögert beginnendes [late-onset] Leberversagen
• K72.1: Chronisches Leberversagen
• K72.7-!: Hepatische Enzephalopathie und Coma hepaticum
  • K72.71!: Hepatische Enzephalopathie Grad 1
  • K72.72!: Hepatische Enzephalopathie Grad 2
  • K72.73!: Hepatische Enzephalopathie Grad 3
  • K72.74!: Hepatische Enzephalopathie Grad 4
  • K72.79!: Hepatische Enzephalopathie, Grad nicht näher bezeichnet
• K72.9: Leberversagen, nicht näher bezeichnet

K76.-: Sonstige Krankheiten der Leber

• Exklusive: Alkoholische Leberkrankheit (K70.‑), Amyloide Degeneration der Leber (E85.‑), Hepatomegalie o.n.A. (R16.0), Lebervenenthrombose (I82.0), Pfortaderthrombose (I81), Toxische Leberkrankheit (K71.‑), Zystische Leberkrankheit (angeboren) (Q44.6)
• K76.0: Fettleber [fettige Degeneration], anderenorts nicht klassifiziert (Nicht-alkoholische Fettleber)
  • Exklusive: Nicht-alkoholische Steatohepatitis [NASH] (K75.8)
• K76.1: Chronische Stauungsleber
  • Kardiale: Lebersklerose, Leberzirrhose (so genannt)
• K76.2: Zentrale hämorrhagische Lebernekrose
  • Exklusive: Lebernekrose (mit Leberversagen) (K72.‑)
• K76.3: Leberinfarkt
• K76.4: Peliosis hepatis (Angiomatose der Leber)
• K76.5: Veno-okklusive Leberkrankheit
  • Exklusive: Budd-Chiari-Syndrom (I82.0), Toxische veno-okklusive Leberkrankheit (K71.80)
• K76.6: Portale Hypertonie
• K76.7: Hepatorenales Syndrom
  • Exklusive: Nach Wehen und Entbindung (O90.4)
• K76.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Leber
  • Einfache Leberzyste
  • Erworbener intrahepatischer vaskulärer Shunt
  • Fokale noduläre Hyperplasie der Leber
  • Hepatoptose
  • Exklusive: Vorhandensein eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts [TIPS] (Z95.88)
• K76.9: Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.