DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie

• Autor: Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Feldkamp, Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE)
  • Co-Autoren: Matthias Schott, Markus Quinkler, Matthias Blüher, Sven Diederich, Martin Reincke
• Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Ärztliches Handeln in Klinik und Praxis basiert auf Erlerntem und kann besonders bei hoher Arbeitsbelastung, wie sie im Berufsalltag typisch ist, in eine wenig hinterfragte Routine münden. Dies kann zu ärztlichen Entscheidungen führen, die für die Patienten entweder ein „Zuwenig“ oder ein „Zuviel“ an Medizin bedeuten. Hier setzt die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) an, die sich zum Ziel gesetzt hat, Felder der Unter- und Überversorgung zu identifizieren. Die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) möchte mit dazu beitragen, eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung auch in der Breite der ärztlichen Betreuung zu gewährleisten.

Die Endokrinologie befasst sich mit vielen Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, arterieller Hypertonie und Osteoporose, sodass diese Empfehlungen sich an einen großen Kreis von Ärzten und Patienten richten. Die Empfehlungen der DGE wurden in einem Konsentierungsprozess erstellt, an dessen Anfang eine E-Mail-Umfrage bei allen Mitgliedern der Gesellschaft stand. Die Vorschläge wurden im Vorstand diskutiert und die Expertise von Mitgliedern der einzelnen Sektionen der Gesellschaft eingeholt. Es erfolgte die Auswahl besonders praxisrelevanter Empfehlungen unter Berücksichtigung der größtmöglichen wissenschaftlichen Evidenz. Die Empfehlungen wurden mit den anderen Schwerpunktgesellschaften der DGIM in mehreren Konsensuskonferenzen abgestimmt.

Was ist „DGIM - Klug entscheiden“

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt. „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Inhaltsverzeichnis

• DGIM - Klug entscheiden
• DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin
• DGIM - Klug entscheiden in der Kardiologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie
• DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin
• DGIM - Klug entscheiden in der Ernährungsmedizin
• DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie
• DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie
• DGIM - Klug entscheiden in der Palliativmedizin
• DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme
• DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2
• DGIM - Klug entscheiden: No-Gos bei Medikamentenkombis
• DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin: Empfehlungen März 2021
• DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin: Empfehlungen April 2023
• DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin: Empfehlungen April 2024

Archiv DGIM-Studientelegramm-Sonderausgaben zu Überversorgung

• DGIM-Studientelegramm Archiv

Spezifische Osteoporosetherapie

Nach osteoporosetypischen Frakturen soll bei älteren Patienten in der Regel eine spezifische Osteoporosetherapie eingeleitet werden.

• Das Risiko für osteoporosebedingte Frakturen steigt mit dem Lebensalter kontinuierlich an (1, 2).
  • Bei Patienten mit osteoporosebedingten Frakturen besteht ein hohes Risiko für Folgefrakturen (3).
  • Nach einem Wirbelkörperbruch steigt das Refrakturrisiko bei osteoporotischer Knochendichte auf über 50% (4).
• Mit der Therapie sinkt das Frakturrisiko stark. Eine spezifische medikamentöse Versorgung erhalten jedoch nur 45–50% der Patienten (5).
  • Bei älteren Patienten mit osteoporosetypischen Frakturen soll deshalb ergänzend zu den Basismaßnahmen eine medikamentöse Therapie begonnen werden, um neue Frakturen zu verhindern (6), auch wenn eine Knochendichtemessung nicht zur Verfügung steht.

Diabetes mellitus

Alle Patienten mit Diabetes mellitus sollen bei Einleitung einer medikamentösen Therapie eine spezifische Schulung erhalten.

• Zu den häufigsten Gründen für eine stationäre Aufnahme von Diabetikern gehören Blutzuckerentgleisungen mit Hypo- und Hyperglykämien (7).
• Die erhöhte Mortalität von Diabetikern ist auch auf vermehrte Hypoglykämien zurückzuführen.
• Schulungsmaßnahmen für die Patienten können helfen, Blutzuckerentgleisungen zu verhindern.
  • Trotz Einschreibung in das Disease-Management-Programm Diabetes mellitus haben 30–40% der Patienten keine strukturierte Schulung erhalten (8).
  • In der Schulung lernt der Patient die Zeichen für eine Über- und Unterzuckerung kennen und kann sie einschätzen.
  • Die Schulung führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität, hilft, die notfallmäßige Aufnahme ins Krankenhaus zu vermeiden, und spart Kosten im Gesundheitssystem (9).

Jodsupplementation bei Schwangeren

Allen Schwangeren soll eine Jodsupplementation angeboten werden.

• Auch ein milder mütterlicher Jodmangel in der Schwangerschaft kann zu kognitiven Entwicklungsstörungen beim Kind führen (10). Der Jodbedarf ist in der Schwangerschaft deutlich erhöht.
• Besonders Frauen im fertilen Alter weisen in Deutschland nur eine grenzwertig gute oder sogar unzureichende Jodversorgung auf (11). Die Jodversorgung der Mutter im ersten Trimenon ist dabei von entscheidender Bedeutung (12, 13).
• Allen Schwangeren und stillenden Müttern soll deshalb eine Jodsupplementation mit 150–200 μg empfohlen werden (14).
  • Auch Frauen mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow in Remission) kann dies gefahrlos angeboten werden.

Sekundärer Hypertonus

Bei jüngeren und therapierefraktären Patienten soll auch nach endokrinen Ursachen einer Bluthochdruckerkrankung gesucht werden.

• Die arterielle Hypertonie kann bei bis zu 10% endokrine Ursachen haben (15, 16).
• Endokrine Ursachen umfassen vor allem den primären Hyperaldosteronismus, aber auch das Phäochromozytom, den Hypercortisolismus und Enzymdefekte der Nebenniere.
  • Als Screeningtest dient der Aldosteron-Renin-Quotient beim primären Hyperaldosteronismus (17).
  • Der 1-mg-Dexamethason-Hemmtest ist als Screeningtest für den Hypercortisolismus geeignet (18).
  • Die Bestimmung der Metanephrine und Normetanephrine im Plasma (Abnahmebedingungen beachten) und angesäuerten 24-Stunden-Urin gibt Hinweise auf ein Phäochromozytom.

Hyperkalzämie

Jede unklare Hyperkalzämie soll abgeklärt werden.

• 1% der Bevölkerung und bis zu 3% der postmenopausalen Frauen entwickeln eine Hyperkalzämie (19, 20)
• Plasmozytom, Mammakarzinom, Lungenkarzinom und Prostatakarzinom sind besonders mit der Tumorhyperkalzämie assoziiert.
• Die Inzidenz des primären Hyperparathyreoidismus steigt und findet sich bei 40–50% der Patienten mit Hyperkalzämie (22).
  • Folgen des primären Hyperparathyreoidismus sind Osteoporose, Nierensteinleiden, Müdigkeit und neuropsychiatrische Veränderungen.
  • Durch eine rechtzeitige Diagnose und Therapie kann die Erkrankung geheilt und Folgeschäden vermieden werden (23).

Testosteronsubstitution

Eine Testosteronsubstitution soll nicht aufgrund eines einzelnen erniedrigten Testosteronwertes ohne Klinik und Ursachenabklärung eingeleitet werden.

• Unspezifische Symptome wie zum Beispiel Müdigkeit, Schlafstörungen, depressive Stimmungslage, verminderter Antrieb und Gewichtszunahme in Kombination mit einem einzelnen erniedrigten Testosteronwert sind kein eindeutiges Indiz für einen Hypogonadismus (24).
• Der Testosteronwert ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Die Werte unterliegen einer tageszeitlichen Rhythmik, sind negativ beeinflusst von Medikamenten und von begleitenden Erkrankungen (25).
• Bei einmalig erniedrigt gemessenen Testosteronwerten findet sich bei bis zu 30% ein Normwert bei der Kontrolle (26, 27).
• Eine Ursachenabklärung (primärer bzw. sekundärer Hypogonadismus) muss einer Therapieeinleitung vorausgehen.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden.

• Computertomographie, Kernspintomographie und andere bildgebende Verfahren werden in Deutschland oft eingesetzt (28).
• Bei Hormonerkrankungen können unterschiedliche Organe bei ähnlicher Laborkonstellation ursächlich verantwortlich sein.
• Eine bildgebende Diagnostik vor Nachweis einer hormonellen Erkrankung ist oft nicht indiziert oder zielt auf falsche Organe.
  • Dies betrifft besonders den Hypercortisolismus und das Conn-Syndrom (29–31).
  • Ein laborchemischer Nachweis einer hormonellen Erkrankung soll immer der Bildgebung vorausgehen.

Ultraschallscreening

Ein Ultraschallscreening auf Schilddrüsenveränderungen bei älteren Menschen soll nicht durchgeführt werden.

• In Deutschland sind Schilddrüsenknoten bei über 60-jährigen Menschen ein sehr häufiger Befund (32). Die SHIP- und die KORA-Studie zeigen die steigende Prävalenz von Schilddrüsenknoten in höherem Lebensalter (33, 34).
  • Im Alter von 75 Jahren liegen bereits bei etwa 75% der Bevölkerung Veränderungen vor.
• Schilddrüsenkrebs ist sehr selten mit sinkenden Mortalitätsraten. Die Neuerkrankungsrate an Schilddrüsenkrebs nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab (35).
  • Ein generelles Screening (wie z.B. in Südkorea) führt zu einer starken Steigerung der Operationsraten mit einer beträchtlichen Morbidität (Recurrensparesen, Hypoparathyreoidismus) bei gleichbleibender Mortalität an Schilddrüsenkrebs (37).
  • Ein allgemeines Screening auf Schilddrüsenknoten ist daher bei älteren Menschen nicht sinnvoll.

Dauertherapie mit Levothyroxin

Eine Dauertherapie mit Levothyroxin bei Struma nodosa soll nicht durchgeführt werden.

• Therapieoptionen der Struma nodosa umfassen die Behandlung mit Jod, L-Thyroxin oder die Kombination aus Jod und Thyroxin. Die beste Evidenz für einen günstigen Therapieeffekt hat die Kombinationsbehandlung aus L-Thyroxin und Jod (37). Studiendaten, die den Nutzen einer Dauertherapie mit L-Thyroxin zeigen, existieren nicht (38).
  • Die SHIP-Studie zeigte, dass 19,5% der Patienten, die Thyroxinpräparate einnahmen, einen zu niedrigen TSH-Wert hatten (39, 40).
    • Bei supprimierten TSH-Werten ist das Risiko für Vorhofflimmern deutlich erhöht (41) und mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität verknüpft (42).
    • Bei jahrelanger TSH-Suppression besteht zudem die Gefahr der Osteoporose mit erhöhter Frakturgefahr (43).

Hydrocortisontherapie bei substitutionspflichtigen Patienten

Eine Hydrocortisontherapie bei substitutionspflichtigen Patienten soll in relevanten Stresssituationen nicht ohne Dosisanpassung bleiben.

• Primäre Erkrankungen der Nebenniere (Morbus Addison, angeborene Nebennierenenzymdefekte), hypothalamisch-hypophysäre Erkrankungen und sekundäre Störungen nach Pharmakotherapie mit Glucocorticoiden können zu einer Substitutionspflicht für Hydrocortison (Cortisol) und ggf. Fludrocortison führen.
  • Situationen mit erhöhtem Steroidbedarf (z.B. Infekte, Operationen) können zu krisenhaften Situationen, zu erhöhter Morbidität und Mortalität führen (44, 45).
  • Notwendige Dosisanpassungen der Substitutionstherapie sollen bei relevanten Ereignissen durch die betreuenden Ärzte erfolgen. Patienten und Angehörige sollen eine Schulung zur Anpassung der Medikation erhalten (46, 47).

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