AMBOSS-Pflegewissen: Chronische Wunden

Chronische Wunden stellen Patient:innen, Pflegefachpersonen und Angehörige vor besondere Herausforderungen. Der verlängerte Heilungsverlauf, aber auch zahlreiche andere Faktoren erschweren die Wundheilung. Zudem sind Betroffene in ihrem Alltag stark eingeschränkt, bspw. durch Schmerzen oder eine begrenzte Mobilität. Die Therapie sollte interdisziplinär erfolgen, um den Behandlungserfolg sicherzustellen. Bei Unsicherheiten sollten immer pflegerische Wundexpert:innen kontaktiert werden. Der aktuelle Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) gibt Empfehlungen zu pflegerischen Maßnahmen und sollte in jeder Einrichtung vorhanden sein.

Siehe auch:

• Akute Wunden und Wundverschluss
• Chronische Wunden und Wundbehandlung, insb. Wundauflagen

Ziele der pflegerischen Maßnahmen

• Selbstpflege/-management und Wohlergehen der Betroffenen aufrechterhalten bzw. verbessern
• Betroffene und ggf. Angehörige informieren, schulen, beraten
• Ggf. je nach Selbstständigkeit/Einschränkungen der Betroffenen: Wundversorgung sicherstellen, Rezidivprophylaxe umsetzen

Bei chronischen Wunden liegt das Hauptaugenmerk der Behandlung nicht zwangsläufig auf der Wunde bzw. der Wundheilung, sondern auf dem Erreichen der bestmöglichen Lebensqualität! Dazu muss oftmals die Grunderkrankung therapiert und das Krankheitsverständnis bzw. der Umgang mit der Erkrankung bei den Betroffenen verbessert werden.

Grundlagen im Umgang mit Betroffenen

• Respektvolle und verständnisvolle Kommunikation und Betrachtungsweise
• Ausrichtung der pflegerischen Maßnahmen (insb. auch die Beratung) an den Bedürfnissen der Betroffenen

Insb. im alltäglichen Leben bemühen sich chronisch erkrankte Patient:innen oftmals um „Normalität“! Dies kann dazu führen, dass sie pflegerische oder ärztliche Empfehlungen nicht zwingend umsetzen.

Hygienische Aspekte im Umgang mit Wunden

• Keimarme Einmalhandschuhe
• Konsequent fachgerecht durchgeführte Händedesinfektion, Basishandhygiene
• Keine unnötigen (insb. unsterilen) Manipulationen, nur sterile Materialien verwenden, auf einen korrekten hygienischen Umgang achten
• Schutzkleidung für beteiligte Personen
• Keine Spülung/Reinigung der Wunden mit Trinkwasser, empfohlen sind sterile Wundspülungen
• Bei kritisch kolonisierten und keimbelasteten Wunden bzw. bei Patient:innen mit geschwächtem Immunsystem: Antiseptische Reinigung der Wunde

Keine mehrmalige Anwendung von Einmalprodukten oder Verwendung unsteriler Materialien!

Übernimmt die Pflegefachperson den Verbandswechsel, ist sie für eine fachgerechte Durchführung zuständig! Bei ärztlichen Anordnungen, die nicht dem aktuellen Wissensstand entsprechen, sind die entsprechenden Personen darauf hinzuweisen und dies sowie Ergebnisse aus dem Gespräch zu dokumentieren! Die Einrichtungen sollten sicherstellen, dass die Mitarbeitenden genügend Zeit und alle notwendigen Ressourcen haben, um den Verbandswechsel fachgerecht durchführen zu können!

Bei chronischen Erkrankungen ist es notwendig, regelmäßige Verlaufskontrollen durchzuführen, um Veränderungen und Probleme schnell zu erkennen. Dies gilt nicht nur für die Wunde, sondern auch für mögliche Einschränkungen, die die Betroffenen in ihrem Alltag erleben.

Mögliche Kriterien zur Einschätzung

• Krankheitsverständnis: Wissen zu
  • Grunderkrankung
  • Ätiologie (der Wunde)
  • Symptomen (der Wunde)
  • Therapie (der Wunde)
  • Wundheilungszeit
  • Maßnahmen
• Erkrankungsbedingte Einschränkungen
  • Schmerzen
  • Symptome der Grunderkrankung
  • Soziale Isolation
  • Psychische Aspekte
  • Probleme bei der adäquaten persönlichen Hygiene
  • Schlafstörungen
  • Probleme mit Schuhen und Kleidung, insb. bei der Auswahl
  • In der Mobilität und im alltäglichen Leben
  • Hilfsbedürftigkeit
  • Körperbildstörung: Kompensationsmechanismen nicht vorhanden
  • Überlastungshinweise
• Hilfsmittel
  • Vorhanden
• Selbstpflege/-management der Betroffenen
  • Alltagsfähigkeit, insb. Hobbys, Verpflegung
  • Ernährung
  • Nikotinverzicht
  • Umgang mit den erkrankungsbedingten Einschränkungen
  • Wundmanagement
  • Hautpflege bzw. -schutz
  • Ggf. Blutzuckertherapie
  • Spezielle erkrankungsbedingte Maßnahmen
    • Prävention
    • Förderung des venösen Rückflusses bzw. des Abbaus von Ödemen (bspw. Kompressionstherapie)
    • Fußpflege, insb. Inspektion
    • Druckentlastende Maßnahmen
    • Gefäßtraining

Assessments zur Einschätzung der Einschränkungen von Betroffenen

Die folgenden Assessments sind zur Selbsteinschätzung der Betroffenen gedacht.

• Wound-QoL: Selbsteinschätzung der Lebensqualität durch 17 Fragen
• Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB): Selbsteinschätzung der Selbstpflegekompetenz
• Frankfurter Aktivitätenkatalog der Selbstpflege – Prävention Diabetisches Fußsyndrom (FAS-PräDiFuß): Selbsteinschätzung der Selbstpflegekompetenz bei Menschen mit diabetischem Fußsyndrom

Allgemeines

• Dokumentation sollte neben dem Wundassessment auch die Einschränkungen/Probleme der Betroffenen enthalten
• Zusätzliche Fotodokumentation nur nach Einwilligung
• Erneutes Wundassessment in folgenden Situationen
  • Bei Verschlechterung der Wundsituation
  • Nach individuell angepasstem Zeitintervall, spätestens jedoch alle 4 Wochen
  • Nach Manipulation an der Wunde
  • Bei jedem Verbandswechsel Veränderungen dokumentieren!
• Siehe auch: Dokumentation chronischer Wunden

Eine Fotodokumentation der Wunde darf nur nach Einwilligung der Patient:innen erfolgen und dann auch nur zusätzlich zur textbasierten Wunddokumentation!

Bei jedem Verbandswechsel sollten Veränderungen der Wunde und der umgebenden Haut dokumentiert werden!

Durchführung

• Wunddiagnose
  • Vorerkrankungen, Symptomatik der Wunde (Wundart und Ausprägung) erfragen
  • Ggf. Informationen zu aktueller Therapie bzw. früheren Behandlungen anfragen (lassen)
  • Siehe auch:
    • Dekubitalulzera
    • Ulcus cruris
    • Diabetisches Fußsyndrom
• Lokalisation
  • Grafisch
  • Schriftlich: Körperteil und Richtung
• Zeitlicher Verlauf
  • Erforderlich, um Pflegeaufwand, Einschränkungen und Beeinträchtigungen durch die Wunde abschätzen zu können
  • Vom erstmaligen Auftreten der Wunde bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt
  • In Tagen, Wochen, Monaten angeben
• Rezidive
  • Anzahl des Wiederauftretens einer Wunde nach Heilung angeben
  • Auch Wunden derselben Art an anderen Stellen zählen!
  • Geben Rückschluss darauf, ob Prävention bzw. Behandlung der Grunderkrankung ausreichen
  • Dokumentation der rezidivfreien Zeit in Monaten
• Größe
  • Messung mittels steriler Materialien
  • Länge, Breite, Tiefe (an der tiefsten Stelle in cm oder mm)
  • Taschen, Fisteln, Unterminierungen: Angabe mittels Ziffernblatt und Länge in cm
• Wundgrund
  • Angabe der häufigsten Gewebeart
• Geruch
  • Kann die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen
  • I.d.R. nur Ja/Nein-Angabe
  • Wenn Geruch vorliegt: Wunde ggf. infiziert
• Wundrand
  • Zwischen „intakter“ Haut und Wundfläche
  • Form und Zustand
• Exsudat
  • Kann auf Infektionen hinweisen und die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigen
  • Dokumentation von
    • Anzahl der Verbandswechsel bzw. der vollgesogenen Materialien
    • Farbe, Beschaffenheit des Exsudats
    • Ggf. Geruch des Exsudats
• Wundumgebung
  • „Intakte“ Haut rund um Wundrand bzw. -fläche
  • Beurteilung u.a. von Barrierefunktion , Druckverteilung und Hautirritationen durch Verbände und Kompressionstherapie bzw. Entzündungen
  • Beschreibung notwendig: Unauffällig, trocken, rissig, feucht, livide, mazeriert, atroph
  • Ggf. Veränderungen der Haut dokumentieren
• Entzündungszeichen
  • Lokale Entzündungszeichen
  • Weitere Entzündungszeichen: Erhöhte Menge Exsudat, Wundgeruch, Verhärtungen
• Schmerzen
  • Bei jedem Verbandswechsel kurze Schmerzerfassung durchführen

Die Dokumentation insb. der Größe ist wichtig, um die Wirksamkeit der Maßnahmen sowie die Prognose abzuschätzen und den Heilungsfortschritt zu beobachten!

Anpassung der Maßnahmenplanung

• I.d.R. mit pflegerischen Wundexpert:innen
• Notwendigkeit zur Veränderung, wenn
  • Wundsituation oder Lebensqualität der Betroffenen sich verschlechtern
    • Hinweise auf eine Verschlechterung der Wundsituation: Neu aufgetretener Wundgeruch, steigende Menge an Wundexsudat, Wunde vergrößert sich, lokale Entzündungszeichen
  • Betroffene nicht mitarbeiten
  • Ziele erreicht wurden und neue Maßnahmen geplant werden müssen

Die Änderungen in der Maßnahmenplanung sollten für alle an der Behandlung beteiligten Personen zugänglich dokumentiert werden und mit den Betroffenen abgesprochen sein!

Bei kurzen stationären Aufenthalten sollte die Behandlung kontinuierlich wie im ambulanten Bereich fortgeführt werden!

Maßnahmen bei Schmerzen

• Schmerzmittelgaben vor ggf. schmerzhaften Maßnahmen, insb. Verbandswechseln
• Verband atraumatisch entfernen
• Körperliche Aktivität fördern

Maßnahmen bei Mobilitätseinschränkungen

• Ursache beseitigen (wenn möglich)
• Körperliche Aktivität erhalten bzw. fördern
• Ggf. mit der Behandlung einhergehende Einschränkungen im alltäglichen Leben ausgleichen

Maßnahmen bei Wundgeruch

• Ursache therapieren
• Ggf. häufigere Verbandswechsel durchführen
• Geruchsbindung durch Aktivkohle

Maßnahmen bei verstärktem Wundexsudat

• Ursache therapieren
• Bei Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris mixtum: Kompressionstherapie durchführen
• Verbandsmaterialien verwenden, die große Mengen Wundexsudat aufnehmen können
• Bei voluminösen Verbänden: Weite, dunkle Hosen oder dunkle Strümpfe empfehlen, Kleidung sollte nicht einschnüren

Umgang mit Körperbildstörungen

• Trauerphasen und individuelle Kompensationsmechanismen zugestehen
• Aktives Zuhören bei Redebedarf, Patient:innen vermeintlich „untätig“ begleiten
• Ggf. Beratung über
  • Hilfsmittel, Pflegeartikel, Kleidung
  • Soziale Unterstützung durch Freund:innen und Angehörige
  • Gewichtsabnahme bzw. -zunahme
  • Positive gedankliche Verknüpfungen mit anderen Körperteilen/Eigenschaften
  • Steigerung des körperlichen Wohlbefindens: Aromatherapie, Einreibungen, Ölauflagen, Massagen
  • Passende Literatur, Selbsthilfegruppen
  • Ggf. weiterführende chirurgische Maßnahmen
  • Ggf. weiterführende psychotherapeutische Behandlungen

Druckverteilung und Bewegungsförderung

Bei Dekubitalulzera

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Dekubitusprophylaxe

• Druck auf die Wunde vermeiden!
• Hilfsmittel einsetzen : Auswählen nach
  • Allgemeinzustand der Betroffenen
  • Gewicht der Betroffenen
  • Versorgungszielen
  • Eigenbewegungen der Betroffenen
  • Auswirkung auf Schlaf, Wohlbefinden, Schmerzen, Bewegung
  • Kosten-Nutzen-Analyse
• Sichtfeld der Betroffenen durch Positionierungen möglichst nicht einschränken
• Weitere Maßnahmen: Individuelle körperliche Aktivität fördern, Scher- und Reibungskräfte vermeiden

Bei diabetischem Fußulkus

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus

• Druck auf die Wunde vermeiden: Möglichst wenig gehen/laufen
  • Hilfsmittel (bspw. einen Rollstuhl, spezielle Schuhe/Einlagen) verwenden
  • Unterstützung im Alltag organisieren, insb. für die Hauswirtschaft
• Sturzprophylaxe!
  • Ggf. Gangschulung/Gehtraining anraten
  • Insb. auf ein seitengleiches Sohlenniveau der Schuhe achten
• Tägliche Fußinspektion
• Schuhe vor dem Anziehen auf Fremdkörper/Unebenheiten untersuchen
• Schulung der Betroffenen

Bei Ulcus cruris

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Ulcus cruris

Kompressionstherapie

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Kompressionstherapie

• Insb. bei Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris mixtum wichtiger Bestandteil der Therapie
  • Ggf. auch manuelle Lymphdrainage sinnvoll
  • Mind. alle 4 Wochen: Vorfuß-, Knöchel- und Wadenumfang immer an der gleichen Stelle messen
• Kompressionstherapie mit Binden nur durch erfahrene Pflegefachpersonen , ggf. Druck mit Kompressionsdruckmessgerät überprüfen
• Sofortiges Beenden der Kompressionstherapie bei
  • Missempfindungen
  • Starken/zunehmenden Schmerzen
  • Dyspnoe, plötzlich starkem Schwitzen
  • Bewegungseinschränkungen
  • Durchblutungsstörungen der Zehen
• Patient:in ggf. über die Notwendigkeit der dauerhaften Kompressionstherapie informieren

Ernährung

• Mangelernährung vermeiden
• Ggf. ärztliches Personal / Ernährungsberatung hinzuziehen

Wundversorgung

• Phasengerecht, siehe auch: Wundheilung
• Voraussetzungen guter Wundversorgungsmaterialien
  • Einfache Hand- und Verwendbarkeit
  • Hohe Wirksamkeit
  • Niedrige Kosten
  • Möglichst keine negativen Konsequenzen für den Alltag
• Zeitliches Intervall der Verbandswechsel abhängig von Herstellerangaben und Wundsituation

Die Behandlung der Grunderkrankung ist bei chronischen Wunden meist relevanter als die Auswahl der richtigen Wundauflage! Jedoch sollte immer die bestmögliche (Wund‑)Versorgung für die Patient:innen angestrebt werden!

Hautschutz und Hautpflege

• Ursachen für beanspruchte Haut
  • Exsudat
  • Stuhlgang und Urin auf der Haut
• Schützende Maßnahmen
  • Überflüssige Verbandswechsel und unnötiges Waschen der Haut (mit aggressiven Pflegeprodukten) vermeiden
  • Keine hautschädigenden oder autolytisch wirkenden Materialien beim Verband verwenden
  • Atraumatisches Entfernen des Verbandes
  • Verbands- und Inkontinenzmaterialien mit ausreichender Saugfähigkeit verwenden, Wechselintervalle individuell anpassen
  • Allergene meiden
  • Keine Evidenz für bestimmte Hautschutz- und -pflegeprodukte

Hautpflege unter Kompressionstherapie

Oftmals treten Hautveränderungen (z.B. trockene/schuppige Haut, Juckreiz, Rötungen) durch Reibung der Kompressionsmaterialien auf der Haut oder als Folge der zugrunde liegenden Erkrankung unter der Kompressionstherapie auf. Die Haut benötigt dann eine spezielle Pflege.

• Täglich (oder bei jedem Wechsel der Kompressionstherapie) Hautpflege der betroffenen Stelle
• Individuell festgelegte Produkte, angepasst an den Hautzustand der Betroffenen
  • Reinigung der Haut mit Wasser und z.B. Seifen/Tensiden
  • Rückfettung der Haut mit unterschiedlichen Cremes und Wirkstoffen
  • Zu vermeiden: Alkohol, Allergene, Konservierungsstoffe, Emulgatoren, Parfumzusätze
• Eincremen der Beine am besten abends bzw. Beginn der Kompressionstherapie erst, nachdem die Creme eingezogen ist
• Baumwollschlauch unter Kompressionsverbänden

Pflege bei Ulcus cruris venosum

• Förderung des venösen Rückflusses
  • Kompressionstherapie
  • Bewegungsübungen/Fußgymnastik
  • Gehtraining unter Kompressionstherapie
  • Beine hochlegen um 10–30° über Herzniveau (Füße auf Augenhöhe)
    • Leiste dabei möglichst nicht abknicken
    • Nicht mit gleichzeitiger Kompressionstherapie
  • Langes Stehen oder Sitzen vermeiden
  • Keine einschnürende Kleidung
• Wundversorgung: Nach Hautzustand bzw. Stadium der Wundheilung, siehe auch: Wundauflagen
  • Spülen oder mechanische Reinigung zum Lösen fibrinöser Beläge mittels isotoner Lösungen
  • Feuchte Wundbehandlung entsprechend der Exsudatmenge und der Wundheilphase
  • Kompressionstherapie über dem Verband
• Hautpflege: Umgebung um Ulkus reinigen und mit Hautschutz versehen, um Mazerationen zu verhindern; bei trockener Haut mit harnstoffhaltigen (feuchtigkeitsspendenden) Mitteln arbeiten
• Schmerztherapie: Nach ärztlicher Anordnung, nach Bedarf vor Verbandswechseln
• Rezidivprophylaxe
  • Kompressionsstrümpfe bzw. -verbände
  • Bein höher positionieren
  • Regelmäßiger Sport
  • Flache Schuhe
  • Kalte, kreisende Wadenduschen (bzw. Wechselduschen)
  • Verletzungen vermeiden
  • Hautpflege
  • Gewichtsabnahme bei Übergewicht
  • Vorstellung beim ärztlichen Personal bei kleinsten Verletzungen
  • Keine Selbstbehandlung mit frei verkäuflichen Venenmedikamenten
• Beratung
  • Kompressionstherapie und mögliche Einschränkungen / alltägliche Probleme
  • Hautpflege
  • Umgang mit An- und Ausziehhilfen
  • Körperliche Aktivität, insb. Aktivierung der Muskelpumpe

Pflege bei Ulcus cruris arteriosum

• Förderung der arteriellen Durchblutung
  • Keine Beinhochlagerung
  • Keine einschnürende Kleidung
  • Keine Wärme- bzw. Kälteanwendungen
  • Watteverbände
  • Dekubitusprophylaxe
• Wundversorgung: Nach Stadium der Wundheilung, siehe auch: Wundauflagen
  • Trockene Gangrän: Trocken verbinden, in die Zehenzwischenräume Kompressen einlegen, locker mit Mullbinde und Watteverband fixieren
  • Feuchte Gangrän
    • Antibiotikatherapie nach ärztlicher Anordnung, Amputation als Ultima Ratio
    • Wunde reinigen mit Schleimhautdesinfektionsmittel, trocken verbinden, Wundauflagen für infizierte Wunden
  • Nach chirurgischer Wundversorgung: Entsprechend dem Hautzustand und Stadium der Wundheilung
• Hautpflege: An trockene, schuppige Haut angepasste Pflege
• Schmerztherapie: Angepasst an die Schmerzsituation
• Prophylaxen: Insb. Dekubitusprophylaxe
• Bewegung: Angepasst an Symptomatik, ggf. intermittierende pneumatische Kompression
• Rezidivprophylaxe
  • Risikofaktoren für Arteriosklerose vermindern, insb. Raucherentwöhnung
  • Diabetes mellitus und Blutdruck einstellen
  • Konsequentes Gehtraining zur Ausbildung von Kollateralen (nicht mehr sinnvoll in Stadium III und IV einer pAVK)
  • Cholesterinarme Ernährung
  • Gewichtsabnahme bei Übergewicht
  • Regelmäßige Medikamenteneinnahme
• Beratung
  • Positionierung der Beine
  • Körperliche Aktivität
  • Blutdruckeinstellung

Dekubitalulzera

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Dekubitusprophylaxe

Diabetischer Fußulkus

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus

• Vorstellung bei ärztlichem Personal bei kleinsten Verletzungen
• Passende Schuhwahl
• Tägliche Fuß- und Schuhinspektion, Vermeidung von Verletzungen
• Fußpflege
• Ernährungsberatung
• Gewichtsabnahme bei Übergewicht

Ulcus cruris

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Ulcus cruris, AMBOSS-Pflegewissen: pAVK,

Die Betroffenen haben mit ihrer chronischen Erkrankung meist schon verschiedene Phasen der Krankheit durchlaufen. Je nach Phase (stabil, instabil, Krise) sind andere Bewältigungsstrategien notwendig.

• An individuelle Bedürfnisse und Lerntypen anpassen
• Klare, verständliche Sprache nutzen
• Ggf. Hilfsmittel benutzen

Allgemeine Edukationsinhalte

• Ätiologie der Wunde, Ablauf der Wundheilung
• Begleitsymptome wie Schmerz, Exsudat, geschwollene Beine, Geruch
• Vermeidung von Verletzungen
• Umgang mit der Wunde / Maßnahmen zur Wundheilung
• Ernährung, angepasste Hautpflege
• Nikotinverzicht
• Empfehlungen für Kleidung und Schuhe
• Vorgehen bei psychosozialen Problemen
• Selbsthilfegruppen, spezielle Sportgruppen

Bei Dekubitalulzera

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Dekubitusprophylaxe

• Körperliche Aktivität
• Zeitliche Limitation in einer Position, geeignete Sitzpositionen
• Einsatz druckentlastender Hilfsmittel

Bei diabetischem Fußulkus

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus

• Ulzerationen identifizieren und vorbeugen
• Tägliche Fuß- und Schuhinspektion, Fußpflege
• Angepasste orthopädische Schuhe
• Vermeidung von und Umgang mit Verletzungen
• Komplikationen eines Diabetes mellitus erkennen und vorbeugen, an die Erkrankung angepasstes Verhalten
• Gehschulung zur Vermeidung von Stürzen
• Kontrolluntersuchungen/Schulungsprogramme durchlaufen

Bei Ulcus cruris

Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Ulcus cruris, AMBOSS-Pflegewissen: pAVK