Atherosklerose und kardiovaskuläre Prävention

Atherosklerose ist eine chronisch degenerative Erkrankung arterieller Blutgefäße mit Bildung lipidhaltiger Plaques in der Intima. Ihre Bedeutung liegt in der Auslösung von Folgeerkrankungen, die unter dem Begriff „atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen“ zusammengefasst werden und die häufigste Todesursache weltweit sind.

Die Entstehung dieser Folgeerkrankungen vollzieht sich i.d.R über Jahrzehnte und bleibt lange asymptomatisch, weswegen präventive Maßnahmen von außerordentlicher Bedeutung sind. Ziel der Diagnostik ist es, gefährdete Patienten rechtzeitig zu erkennen, um die Entwicklung manifester kardiovaskulärer Erkrankungen durch rechtzeitige Interventionen zu verhindern. Deswegen steht die Atherosklerose in engem Zusammenhang mit der kardiovaskulären Risikoabschätzung und Prävention.

Die Prävention umfasst die Reduktion der bekannten Risikofaktoren einer Atherosklerose und umfasst so u.a. Lebensstilmaßnahmen, Lipidsenkung, Blutdruckeinstellung und Therapie eines Diabetes mellitus.

Atherosklerose ist einer der zentralen pathophysiologischen Faktoren bei vielen vaskulären Erkrankungen wie bspw. der KHK. Oft werden die Begriffe „Arteriosklerose“ und „Atherosklerose“ unscharf bzw. fälschlicherweise auch synonym verwendet.

• Arteriosklerose: Verhärtung der Arterienwand unabhängig von der Genese
• Atherosklerose: Multifaktoriell bedingte Erkrankung der Intima mit Bildung lipidhaltiger Plaques, häufigste Unterform der Arteriosklerose

Pathogenese der Atherosklerose ^[1][2][3][4]

1. Chronische Endothelbelastung
   • Hämodynamische Belastung
     • Lokal: An Prädilektionsstellen mit besonderen Strömungsverhältnissen
     • Generalisiert: Durch arterielle Hypertonie
   • Biochemisch-toxische Belastung
     • Dyslipidämien mit LDL↑ → Oxidative Modifikation von LDL → Teufelskreis aus direkter Zytotoxizität , anhaltenden Entzündungs- und Immunreaktionen und weiterer Endothelschädigung
     • Vorbestehende chronisch-entzündliche Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis) bzw. Infektionen ^[5]
     • Homocysteinämie ^[6]
     • Exogene Toxine (insb. durch Rauchen ) ^[7]
2. Chronische endotheliale Dysfunktion: Durch NO-Mangel bedingte Störung der wesentlichen Funktionen des Gefäßendothels ^[8]
   • Ursachen
     • Insuffizienz der endothelialen NO-Synthase (eNOS) durch erhöhte Konzentration asymmetrischen Dimethylarginins (ADMA) und/oder relativen Mangel an L-Arginin ^[9][10][11]
     • Oxidativer Stress
   • Gestörte Funktionen
     • Thrombozytenaggregation und -adhäsion
     • Monozyten- und Leukozytenadhäsion
     • Regulierung der Gefäßpermeabilität und -weite
3. Adaptive Intima-Verdickung: Proliferation von Gefäßmuskelzellen, erhöhte endotheliale Permeabilität
4. Lipidablagerungen
   • Makroskopisch sichtbare intra- und extrazelluläre Akkumulation von Lipiden
   • Lipidablagerungen mit nekrotischem Kern
     • Bildung: Lipidablagerung → Persistierende Inflammation und Gefäßmuskelproliferation → Ablagerung von Matrixbestandteilen (v.a. Kollagenfasern) → Nekrosen (v.a. Schaumzellen)
     • Entstehung aus Fatty Streaks möglich, aber nicht obligat
5. Komplikationen
   • Stenosierung: Mit zunehmendem Wachstum der Plaques Einengung des Gefäßlumens
   • Kalzifikationen: Versteifung der Arterien mit Störung der Hämodynamik
   • Akute Verschlüsse: Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des atherogenen nekrotischen Kerns → Lokale Thrombose oder Embolie
   • Aneurysmen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern führt zu Wandschwäche und in schweren Fällen zur Aneurysma-Bildung

Die Atherosklerose ist eine Erkrankung der Intima! Es gibt viele Hypothesen zu ihrer Entstehung, gänzlich aufgeklärt ist die Pathogenese jedoch noch nicht.

Komplikationen der atheromatösen Plaques sind einerseits die Entwicklung einer Stenose (z.B. KHK) und andererseits die Plaqueruptur mit akutem Gefäßverschluss (z.B. Myokardinfarkt)!

Pathologie atherosklerotischer Läsionen ^[1][2][3]

• Morphologische Kennzeichen
  • Intima-Verdickung: Proliferation und nachfolgend Sklerosierung der (physiologischerweise) sehr dünnen Intima durch chronische Entzündungsreaktionen und Einlagerungen von Lipiden, Calcium und Bestandteilen der extrazellulären Matrix
  • Fatty Streaks: Makroskopisch sichtbare gelbliche Lipidablagerung
    • Meist exzentrisch und nicht erhaben
    • Makroskopisch: Fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende, gelbliche Ansammlungen von eingelagerten Lipiden in den oberflächennahen Schichten der Intima
    • Mikroskopisch
      • Extrazelluläre Lipidakkumulationen
      • Schaumzellen: Mit Lipiden gefüllte Makrophagen oder glatte Gefäßmuskelzellen
    • Prinzipiell reversibel, Entwicklung zu atherosklerotischen Plaques möglich
  • Atherosklerotische Plaques: Lipidablagerung in der Intima mit Fibrosen und Nekrosen
    • Meist exzentrisch und fokal erhaben
    • Makroskopisch: Weißlich bis gelbliche , fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende Läsionen
    • Mikroskopisch
      • Hauptbestandteile: Zellen (v.a. Makrophagen und glatte Gefäßmuskelzellen), Lipid-Ansammlungen (intra- und extrazellulär) und Bindegewebsmaterial (v.a. Kollagenfasern, elastische Fasern und Proteoglykane)
      • Aufbau
        • Luminal: Fibröse Kappe aus Makrophagen, T-Lymphozyten und glatten Gefäßmuskelzellen
        • Kern: Bei größeren Plaques Nekrosen aus Lipidansammlung, Schaumzellen und Zellresten
        • Randbereich: Teilweise Gefäßneubildungen, bei fortgeschrittenen Läsionen auch Vernarbungen
    • Merkmale komplizierter atherosklerotischer Plaques
      • Kalzifikationen
      • Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des nekrotischen Kerns
      • In schweren Fällen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern
• Verteilung
  • Am häufigsten betroffene Gefäße: Aorta abdominalis (insb. der distale Teil) > Koronararterien > Poplitealarterien > Aa. carotis internae > Circulus arteriosus cerebri
  • Prädilektionsstellen: Jeweils v.a. Verzweigungsstellen der Gefäße

Fatty Streaks können sich zu atherosklerotischen Plaques entwickeln, müssen dies aber nicht!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Mittlerweile ist eine Vielzahl an Risikofaktoren für die Atherosklerose bekannt. Für die sog. Hauptrisikofaktoren ist ein großer Einfluss auf das Atheroskleroserisiko nachgewiesen, daher sind sie für die kardiovaskuläre Risikoabschätzung maßgeblich und gleichzeitig die wichtigsten Zielparameter für die Prävention. ^[4][12]

Hauptrisikofaktoren ^[4]

Die Hauptrisikofaktoren für eine Atherosklerose werden unterschiedlich definiert. Hier werden unabhängige Risikofaktoren mit nachgewiesenem großen Einfluss angeführt, die gleichzeitig die Basis für die kardiovaskuläre Risikoabschätzung bilden.

• Dyslipidämie, insb. Hypercholesterinämie und Lp(a)-Erhöhung
• Arterielle Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Adipositas ^[4]
• Nikotinabusus

Die beeinflussbaren Hauptrisikofaktoren sind die wichtigsten Zielparameter für präventive Interventionen!

Die wichtigsten Risikofaktoren sind Teil des metabolischen Syndroms: Adipositas, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie!

Weitere Risikofaktoren ^{[4][13][14][15]}

Viele weitere Risikofaktoren mit teils sehr unterschiedlicher Relevanz sind bekannt. Bedeutung erlangen sie, wenn viele gleichzeitig oder mit Hauptrisikofaktoren kombiniert vorliegen.

• Genetische Vorbelastung
  • Positive Familienanamnese
• Demografische Parameter
  • Männliches Geschlecht
  • Lebensalter
• Lebensstil
  • Bewegungsmangel
  • Ungesunde Ernährung
• Chronische Entzündungen
  • CRP-Erhöhung
• Erkrankungen
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • Obstruktive Schlafapnoe
  • Gebrechlichkeit („Frailty“)
  • Hyperhomocysteinämie ^[6]
  • Hyperphosphatämie
  • Hyperfibrinogenämie
  • Hoher Alkoholkonsum
• Psychosoziale Faktoren
  • Bestehende psychische Erkrankungen (bspw. Depressionen, Angststörungen)
  • Soziale Isolierung
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Stress
• Geografische Herkunft
• Umweltfaktoren
  • Luftverschmutzung ^[16][17]
  • Lärmbelastung
  • Klimawandel, Extremwetterereignisse
  • Siehe auch: Planetary Health - Grundlagen

Klinisch sind die weiteren Risikofaktoren v.a. zur individuellen Entscheidungsfindung in der Prävention hilfreich!

Die Atherosklerose ist primär asymptomatisch. Beschwerden treten erst durch die Folgeerkrankungen auf.

Atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) ^[2][3]

• Definition: Manifestation der Atherosklerose an einem Organsystem mit entsprechenden Symptomen
• Bedeutung: Haupttodesursache in Deutschland und weltweit
• Allgemeine Symptomatik von ASCVD: Schleichend oder akut
  • Schleichend
    • Belastungsabhängige Schmerzen
    • Progrediente Funktionsstörungen
    • Störungen der Sensibilität
  • Akut: Schmerzen auch in Ruhe oder Funktionsstörungen
• Wichtigste ASCVD ^[18]
  • Koronare Herzkrankheit (inkl. Myokardinfarkt und ischämische Kardiomyopathie)
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Ischämischer Schlaganfall inkl. transitorischer ischämischer Attacken
  • Aortenaneurysma
• Weitere ASCVD ^[18]
  • Vaskuläre Demenz
  • Angina abdominalis
  • Mesenteriale Ischämie
  • Nierenarterienstenose, -verschluss
  • Arteriosklerotisch bedingtes Aortenbogensyndrom (ggf. mit Blutdruckseitendifferenz)

Diagnostische Maßnahmen beziehen sich bei der Atherosklerose entweder auf die Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko, ASCVD zu entwickeln, oder auf die Diagnose einer bereits bestehenden ASCVD. Letzteres ist bei den jeweiligen Krankheiten dargestellt.

Indikationen für ein Risikoscreening ^[19]

Insb. bei Hinweisen auf ein erhöhtes Risiko ist ein formalisiertes Screening sinnvoll. Die folgenden Indikationen können dafür als Anhaltspunkte gelten.

• Einmaliges Screening auf Dyslipidämien bei allen Patienten, vorzugsweise schon im Kindesalter ^[20]
• Einmaliges altersabhängiges Gesundheitsscreening
  • Frauen: ab 60 Jahren
  • Männer: ab 55 Jahren
  • Niedriger sozialer Status oder Bildungsgrad: Ggf. schon ab 35 Jahren
• Regelmäßiges Screening bei bestehenden Risikofaktoren (bspw. alle 2 Jahre)
• Hinweis auf eine bestehende ASCVD
• Patientenwunsch

Durchführung

• Anamnese und Untersuchung
  • Suche nach bestehenden Risikofaktoren (siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose)
  • Hinweise auf atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen
• Labordiagnostik
  • Lipide, insb. Gesamtcholesterin (Details siehe: Diagnostik bei Dyslipidämien und Parameter des Fettstoffwechsels)
  • Ggf. hsCRP (nur bei fraglicher Indikation zu einer Intervention)
• Auswertung
  • Risikoabschätzung für ein kardiovaskuläres Ereignis mittels verschiedener Scores, in die Alter, Nikotinkonsum und Blutfettwerte sowie ggf. weitere Faktoren einfließen

Einordnung in Risikoklassen

Aus pragmatischen Gründen hat sich die Einordnung von Patienten in Risikoklassen etabliert.

• Vorgehen: Einordnung des Patienten in eine Risikoklasse über Scores oder direkt bei bestimmten Grunderkrankungen

Einordnung in Risikoklassen nach Grunderkrankung

Bei einigen Grunderkrankungen kann ein Patient ohne Risikokalkulation direkt in eine Risikoklasse eingeordnet werden. ^[4][19][21]

Personen mit einer manifesten atherosklerotischen Folgeerkrankung sollten ohne weitere Risikokalkulation der Kategorie „sehr hohes Risiko“ zugeordnet werden!

Primärprävention: Einordnung in Risikoklassen über Scores ^[21][23]

Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko ist ein komplexes Zusammenspiel vieler Risikofaktoren, daher hat sich in der Primärprävention die Abschätzung über Scores etabliert. ^[19]

• Auswahl des Scores: Individuell nach Land, Patientencharakteristika und Situation, keine allgemeingültige Empfehlung möglich
  • ESC: SCORE2-Charts bzw. HeartScore
  • DEGAM: arriba-Rechner
  • ACC/AHA: ASCVD Risk Estimator ^[15]

Risikomodifikation ^[21]

Bei asymptomatischen Patienten mit einem niedrigen bis mittleren Risiko gemäß Kalkulation sollte ggf. nach Faktoren gesucht werden, die das Risiko erhöhen.

• Anamnese siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose
• Laborparameter
  • hsCRP
  • Lp(a)
• Bildgebung: Nachweis atherosklerotischer Gefäßschäden ^[4]
  • CT: Koronar-CT mit Kalk-Score (höheres Risiko bspw. bei Agatston-Score >100)
  • Sonografie
    • Nachweis arterieller Plaques in A. femoralis oder carotis („plaque burden“)
    • Intima-Media-Dicke : Nachweis von Plaques über Zunahme der Dicke der Tunica media, im Allgemeinen in der A. carotis communis

Risikomodifikatoren können zur Entscheidungsfindung in Grenzfällen herangezogen werden. In Einzelfällen kann hierzu auch eine Bildgebung sinnvoll sein!

Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2 und SCORE2-OP) und HeartScore ^[4][24][25]

Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen die Anwendung des SCORE2 bzw. SCORE2-OP zur kardiovaskulären Risikoabschätzung in der Primärprävention.

• Prognostizierte Ereignisse: Kardiovaskulär bedingter Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder nicht-tödlicher Schlaganfall innerhalb der nächsten 10 Jahre
• Datengrundlage: 45 europäische Studien mit über 600.000 Teilnehmern
• Geografische Risikogruppen: Für verschiedene Länder gibt es aufgrund des unterschiedlichen Risikos auch andere SCORE-Charts
  • Für Deutschland ist hier normalerweise der Chart für „Länder mit moderatem Risiko“ maßgeblich
• Vorgehen
  1. Auswahl des Charts (nach Land)
  2. Auswahl der Seite (nach Geschlecht)
  3. Auswahl der Reihe (nach Altersgruppe)
  4. Auswahl der Spalte (nach Tabakkonsum)
  5. Ermittlung des passenden Einzelkästchens mit dem individuellen Risiko (Zahl entspricht Prozentwert) anhand des systolischen arteriellen Blutdrucks und des Nicht-HDL-Cholesterinspiegels
• Download der Charts siehe: ^[26] oder Tipps & Links
• HeartScore: Digitalisierte Version des SCORE, kostenfreie Nutzung nach Anmeldung möglich, siehe: ^[27]
  • Aktuell (März 2022) veraltet!

Die digitalisierte Version des SCORE „HeartScore“ darf nicht mit dem fast gleichnamigen Verfahren „HEART-Score“ verwechselt werden. Der „HEART-Score“ ist zur Risikostratifikation von Patienten mit Myokardinfarkt im akuten Setting gedacht. Er wird in Deutschland klinisch aber kaum genutzt! ^[28]

arriba-Rechner für kardiovaskuläre Prävention

• Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt oder Schlaganfall innerhalb der nächsten 10 Jahre
• Datengrundlage: Framingham-Studien (USA)
• Berücksichtigte Faktoren
  • Alter
  • Geschlecht
  • Gesamtcholesterin
  • HDL-Cholesterin
  • Systolischer Blutdruck
  • Bestehende antihypertensive Therapie
  • Raucherstatus
  • Diabetes mellitus, HbA_1c
  • Manifeste ASCVD
  • Familienanamnese für ASCVD
• Bewertung: Von DEGAM zur Nutzung im hausärztlichen Kontext empfohlen ^[19]
• Rechner: Kostenlose Nutzung nach Anfrage möglich, siehe ^[29]

ASCVD Risk Estimator ^[15][23]

• Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall und koronararteriell bedingter Tod innerhalb der nächsten 10 Jahre und lebenslang
• Datengrundlage: US-amerikanische Kohortenstudie, ca. 25.000 Teilnehmer
• Berücksichtigte Faktoren
  • Alter
  • Geschlecht
  • Ethnizität („race“) ^[22][30][31]
  • Gesamtcholesterin
  • HDL-Cholesterin
  • Systolischer Blutdruck
  • Bestehende antihypertensive Therapie
  • Raucherstatus
  • Diabetes mellitus
• Bewertung
  • Empfohlener Score des American College of Cardiology ^[15]
  • Gute Daten für Deutschland vorhanden ^[23]

PROCAM-Score ^[32]

Die Angaben beziehen sich auf den „PROCAM-Gesundheitstest“.

• Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt innerhalb der nächsten 10 Jahre
• Datengrundlage: Procam-Studie, ca. 50.000 Teilnehmer in aus Deutschland
• Berücksichtigte Faktoren
  • Geschlecht
  • Alter
  • Diabetes mellitus
  • Nikotinstatus
  • Systolischer arterieller Blutdruck
  • Blutfette (LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride)
  • Myokardinfarkt vor dem 60. Lebensjahr bei Geschwistern, Eltern oder Großeltern
• Bewertung: Gut anwendbar in Deutschland, da lokale Studie die Datengrundlage bildet
• Rechner: Siehe ^[33] oder unter Tipps & Links

Framingham-Scores ^[34][35]

• Ziel: Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen
• Berücksichtigte Faktoren
  • Geschlecht
  • Alter
  • Nikotinstatus
  • Derzeit laufende antihypertensive Therapie
  • Gesamtcholesterinspiegel
  • HDL-Spiegel
  • Systolischer arterieller Blutdruck
• Datengrundlage: Framingham-Studien aus den USA
  • Adaptation für deutsche Bevölkerung vorhanden
• Gilt für Patienten von 30 bis inkl. 74 Jahren

Der arriba-Rechner für kardiovaskuläre Prävention basiert auf den Framingham-Daten und eignet sich insb. für die hausärztliche Risikoabschätzung.

Reynolds-Risk-Score ^[36][37][38]

• Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von schweren kardiovaskulären Ereignissen (bspw. Myokardinfarkt oder ischämischer Schlaganfall)
• Berücksichtigte Faktoren
  • Geschlecht
  • Alter
  • Nikotinkonsum aktuell (ja/nein)
  • Systolischer Blutdruck
  • Gesamtcholesterinspiegel
  • HDL-Spiegel
  • hsCRP
  • Myokardinfarkt bei einem oder beiden der Elternteile vor dem 60. Geburtstag
• Scheint den Framingham-basierten Verfahren überlegen, derzeit aber noch keine große Verbreitung in der Praxis

Differenzialdiagnostische Erwägungen spielen primär bei den ASCVD eine Rolle. In Einzelfällen müssen folgende Krankheitsbilder von einer atherosklerotischen Veränderung der Arterie abgegrenzt werden.

• Nicht-atheromatöse Arteriosklerose (z.B. Mönckeberg-Mediasklerose)
• Entzündliche Arterienerkrankungen (z.B. Riesenzellarteriitis)
• Mechanisch bedingte Arterienläsionen und -verschlüsse (z.B. traumatisch)
• Funktionelle Erkrankungen der Arterien (z.B. Raynaud-Syndrom)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapeutische Interventionen beziehen sich bei der Atherosklerose entweder auf Folgeerkrankungen (siehe: ASCVD) oder sind Teil der kardiovaskulären Prävention.

• Ziel: Verhinderung bzw. Verzögerung atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankungen
• Prinzip: Risikofaktoren rechtzeitig erkennen und reduzieren
• Vorgehen
  • Abschätzung des individuellen kardiovaskulären Risikos eines Patienten (siehe: Kardiovaskuläre Risikoabschätzung)
  • Risikoadaptierte Therapie
    • Bei allen Patienten primär: Lebensstilveränderungen zur kardiovaskulären Risikoreduktion
    • Bei unzureichender Wirkung/Adhärenz oder entsprechend hohem Risikoprofil: Zusätzliche medikamentöse Therapie durch
      • Lipidsenkung
      • Ggf. weitere medikamentöse Interventionen zur kardiovaskulären Risikoreduktion
  • Regelmäßige Reevaluation mit Erfolgskontrolle und ggf. Neubewertung des Risikos
• Probleme
  • Behandlung evtl. noch asymptomatischer Patienten erfordert sorgfältige Indikationsstellung und Aufklärung
  • Sehr große Populationen betroffen, daher auch gesundheitsökonomische Abwägung erforderlich

Da für eine optimale Prävention auch asymptomatische Patienten ggf. behandelt werden sollten, kommt dem Patientengespräch eine außerordentliche Bedeutung zu!

Allgemeines

• Hintergrund: Viele kardiovaskuläre Risikofaktoren werden durch den Lebensstil beeinflusst
• Wirkung: Komplex; teilweise Beeinflussung mehrerer Risikofaktoren auf einmal
• Problem: Interventionsstudien sehr schwer durchführbar, daher keine gute Datenlage

Allgemeines

• Hintergrund: LDL-Cholesterin ist der wichtigste veränderbare Risikofaktor für Atherosklerose ^[18]
  • Sehr gute Evidenzlage für LDL-Senkung
  • Gut verträgliche Medikamente verfügbar
• Interventionen
  • Bei allen Patienten primär Lebensstilintervention
  • Bei unzureichender Wirkung/Adhärenz oder entsprechend hohem Risikoprofil: Einleitung einer medikamentösen Therapie (siehe: Strategien zur medikamentösen Lipidsenkung)
• Wirkstoffe (Lipidsenker) :
  • Statine: Wirkstoffgruppe der 1. Wahl, gute Verträglichkeit und Evidenzlage
  • Ezetimib: Wichtigstes Medikament zur dualen Therapie, günstig und gut verträglich, Monotherapie nur bei Statinunverträglichkeit
  • Bempedoinsäure: Neuer Wirkmechanismus, aktuell wenig Daten, mögliche Alternative bei Statin-Unverträglichkeit in Kombination mit Ezetimib oder weiterer Kombinationspartner anderer Lipidsenker
  • Gallensäurebinder: Möglicher zusätzlicher Kombinationspartner, aber Verträglichkeit schlecht und viele Interaktionen
  • PCSK9-basierte Medikamente (PCSK9-Inhibitoren und PCSK9-Synthese-Inhibitoren): Gute Wirkung, aber sehr teuer und wenig Erfahrung
  • Fibrate: Nutzen bzgl. kardiovaskulärer Endpunkte unklar, Einsatz bei Hypertriglyceridämie oder bei Statinunverträglichkeit kann erwogen werden ^[19][21]

Dialysepatienten sollten trotz sehr hohem kardiovaskulärem Risiko keine cholesterinsenkenden Medikamente erhalten, da Studien keinen Benefit gezeigt haben! ^[21][22]

Strategien zur medikamentösen LDL-Senkung ^[52]

Aktuell gibt es widersprüchliche Empfehlungen zur cholesterinsenkenden Therapie. Insb. stehen sich zwei verschiedene Strategien gegenüber.

1. Strategie der festen Dosis („fire and forget“) ^[19][21][52]
   • Feste Therapieschemata
   • Auswahl des Schemas nach Risiko
   • Empfohlen von DEGAM und ACC/AHA
   • Vorteile
     • Einfache Durchführbarkeit
     • Weniger LDL-Kontrollen erforderlich
     • Evidenzlage besser
   • Nachteile
     • Erreichte LDL-Spiegel evtl. höher als bei Zielwertstrategie
2. Zielwertstrategie („treat to target“) ^[22][52]
   • Festlegung eines LDL-Zielwertes je nach Risiko
   • Eskalierung der Therapie, bis Ziel erreicht
   • Empfohlen von der ESC ^[21]
   • Vorteile
     • Niedrigere LDL-Spiegel erreichbar
     • „The lower, the better“ ^[21]
   • Nachteile
     • Aufwendig
     • Teuer
     • Evidenzlage schlechter

Die Empfehlungen der ESC zur Lipidsenkung basieren auf der umstrittenen sog. „the lower the better- Hypothese“. Damit ist gemeint, dass hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos der LDL-Cholesterinspiegel so niedrig wie möglich sein sollte.

Lebensstilinterventionen stehen immer an erster Stelle unter den Therapiemaßnahmen!

Strategie der festen Dosis ^[19][22]

Die Strategie der festen Dosis basiert auf definierten Therapieschemata, die je nach individuellem Risiko des Patienten angewandt werden.

• Therapieeinleitung
  • Niedriges kardiovaskuläres Risiko → Primär Lebensstilinterventionen, keine medikamentöse Therapie
    • Mögliche LDL-Senkung individuell stark schwankend
  • Mittleres kardiovaskuläres Risiko → Mittlere Intensität der Statintherapie
    • Erwartete LDL-Senkung: 30–49% des Ausgangswertes
  • Hohes kardiovaskuläres Risiko → Hohe Intensität der Statintherapie
    • Erwartete LDL-Senkung: >50% des Ausgangswertes
  • Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko → Hohe Intensität der Statintherapie mit max. tolerierter Dosis
    • Erwartete LDL-Senkung: >50% des Ausgangswertes

Die Therapieeinleitung sollte mit einer niedrigen Dosierung innerhalb der angestrebten Intensität erfolgen (bei mittlerer Intensität bspw. mit Atorvastatin 10 mg)!

• Verlaufskontrollen
  • Zeitpunkte
    • 4–12 Wochen nach Einleitung/Änderung
    • Sonst ca. alle 6 Monate
  • Durchführung
    • Evaluation der Lebensstilinterventionen
    • Bestimmung des LDL-Cholesterins, ggf. kompletter Lipidstatus
    • Erfassen möglicher Nebenwirkungen (siehe: Nebenwirkungen von Statinen)
• Therapieeskalation: Bei unzureichender Wirkung
  • Kriterien für unzureichende Wirkung
    • Patienten mit sehr hohem Risiko: LDL >50% des Ausgangswertes oder >70 mg/dL
    • Patienten mit hohem Risiko: LDL >50% des Ausgangswertes
    • Patienten mit mittlerem Risiko: LDL >70% des Ausgangswertes
  • Mögliche Anpassungen (Eskalationsstufen)
    1. Dosiserhöhrung des Wirkstoffes innerhalb der jeweiligen Intensitätsstufe
    2. Wechsel des Statins auf ein Präparat der selben Intensität
    3. Steigerung auf die nächste Intensitätsstufe
    4. Kombination mit Ezetimib
    5. Kombination mit Bempedoinsäure
    6. Kombination mit PCSK9-basierten Medikamenten (insb. bei sehr hohem Risiko und LDL-Cholesterin >70 mg/dL)
• Therapiedeeskalation: Bei Nebenwirkungen
  • Mögliche Anpassungen (je nach Schwere der Nebenwirkungen)
    • Statintherapie mit anderem Wirkstoff innerhalb der gleichen Intensitätsstufe
    • Wechsel auf niedrigere Intensität, ggf. Hinzufügen einer anderen Wirkstoffklasse
    • Absetzen des Statins, Umstellung auf andere Cholesterinsenker

Übersicht Strategie der festen Dosis

Zielwertstrategie ^[21]

Bei der u.a. von der ESC empfohlenen Zielwertstrategie werden individuelle Zielwerte (primär LDL-Cholesterin) anhand des kardiovaskulären Risikos festgelegt und die Therapie möglichst so lange eskaliert, bis der Wert erreicht ist.

Lipid-Zielwert

• Ermittlung: Je nach individuellem kardiovaskulärem Risiko

Therapiebeginn

• Substanzauswahl je nach angestrebter LDL-Reduktion
• 1. Wahl: I.d.R. Statin
  • Wirkstoff
    • Je nach angestrebter LDL-Reduktion
    • Bei angestrebter LDL-Senkung von ≥50%: Beginn mit hochpotentem Statin
    • Siehe auch: Statin-Therapieschemata
• Kombinationstherapie: Wenn für angestrebte LDL-Reduktion erforderlich
  • Siehe auch: LDL-Senkung bei verschiedenen Interventionen

Nachkontrolle

• Zeitpunkt: Ca. 4 Wochen nach Therapiebeginn bzw. Änderungen
• Durchführung
  • Erfassen von Nebenwirkungen
  • Bestimmung von LDL-Cholesterin und Gesamtcholesterin, ggf. kompletter Lipidstatus

Therapieeskalation

• Bei nicht erreichtem Zielwert
• Mögliche Anpassungen
  • Wechsel auf potenteres Statin
  • Dosis des Statins erhöhen
  • Hinzufügen von Ezetimib
  • Hinzufügen von Bempedoinsäure
  • Hinzufügen eines PCSK9-Inhibitors/PCSK9-Synthese-Inhibitors

Vor Einsatz von PCSK9-basierten Medikamenten sollte eine kritische Kosten-Nutzen-Abwägung erfolgen! Sie sind insb. bei Personen mit familiärer Hypercholesterinämie oder bei Hochrisikokonstellationen in der Sekundärprävention geeignet.

• Antihypertensive Therapie: Normotonie anstreben
  • Details siehe: Therapie der arteriellen Hypertonie
• Therapie eines Diabetes mellitus
  • HbA_1c <7% (<53 mmol/mol) ^[21]
  • Details siehe: Diabetes mellitus - Therapieziele und Ernährung, Stufenschema für Typ 2-Diabetiker bzw. Insulintherapie
• Thrombozytenaggregationshemmung: Im Allgemeinen nur zur Sekundärprophylaxe ^[19]
  • Medikament der ersten Wahl: ASS
  • Details je nach Grunderkrankung, siehe
    • Antithrombozytäre Therapie bei KHK
    • Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls
    • Medikamentöse Therapie der pAVK

HOMe Studientelegramme Innere Medizin

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• Studientelegramm 259-2023-2/3: Kardiovaskuläre Prävention bei HIV-Infektion
• Studientelegramm 256-2023-4/4: Leitlinienupdate: Perioperatives kardiologisches Management
• Studientelegramm 255-2023-2/3: CLEAR Outcomes: Kardiovaskulärer Benefit durch Bempedoinsäure
• Studientelegramm 254-2023-1/3: How deep is your Lo...w Density Lipoprotein?
• Studientelegramm 249-2023-3/3: Bempedoinsäure: New Ace against MACE?
• Studientelegramm 249-2023-1/3: HDL-Cholesterin: Not only sticks and stones may break your bones
• Studientelegramm 240-2022-2/3: Cholesterinsenkung bei älteren Menschen
• Studientelegramm 239-2022-1/3: SPRINT oder Marathon? Kein Legacy-Effekt nach intensiver Blutdrucksenkung
• Studientelegramm 230-2022-1/3: Koronare Klempnerei: Stenting-Strategien bei KHK
• Studientelegramm 230-2022-3/3: RACING to the bottom: Medikamentöse LDL-Cholesterin-Senkung
• Studientelegramm 227-2022-3/3: HDL: wirklich “gutes” Cholesterin?
• Studientelegramm 224-2022-2/3: Duale antithrombotische Therapie „under fire“
• Studientelegramm 221-2022-1/3: Kardiovaskuläre Ereignisse im Leistungssport nach SARS-CoV-2-Infektion
• Studientelegramm 216-2022-3/3: ASS in der Primärprophylaxe: Neue Empfehlungen
• Studientelegramm 215-2022-2/2: Angina pectoris ohne KHK - Calciumantagonisten bei mikrovaskulärer Dysfunktion und Vasospasmen
• Studientelegramm 215-2022-1/2: PACMAN: Nächstes Level der LDL-Cholesterinsenkung nach Myokardinfarkt
• Studientelegramm 213-2022-1/3: Myth-busting: Kein kardiovaskulärer Benefit durch Alkohol
• Studientelegramm 199-2021-2/3: In die Heia! – Assoziation zwischen kardiovaskulären Ereignissen und der Zubettgehzeit
• Studientelegramm 198-2021-1/3: AHA-Update VII – Natrium, Kalium und kardiovaskuläre Erkrankungen
• Studientelegramm 188-2021-1/3: Grippeimpfung gegen Herzinfarkt (IAMI-Studie)
• Studientelegramm 185-2021-4/4: ESC-Update IV – HUYGENS: Schnelle LDL-Cholesterinsenkung nach ACS
• Studientelegramm 184-2021-1/3: HOPE-3: Anhaltender Statineffekt auch nach Absetzen
• Studientelegramm 181-2021-3/3: Triglyceridsenkung: REDUCE-IT vs. STRENGTH
• Studientelegramm 176-2021-2/3: Aspirin in der Primärprävention: Zu viel des (vermeintlich) Guten?
• Studientelegramm 175-2021-2/3: Polypharmazie: Statine absetzen?
• Studientelegramm 172-2021-2/3: After all these years – finale Ergebnisse von SPRINT
• Studientelegramm 170-2021-1/3: ACC-Update I: Wenn viel nicht viel hilft – die ADAPTABLE-Studie zur ASS-Dosierung
• Studientelegramm 166-2021-1/3: Sport ist Mord – nur im Beruf
• Studientelegramm 165-2021-1/3: n=1-Studien sprechen gegen statinbedingte Muskelschmerzen
• Studientelegramm 164-2021-3/3: Sugar, how you get so fly? Epidemiologische Daten zur Effektivität einer Zuckersteuer
• Studientelegramm 162-2021-2/3: Rückenwind für ”5 a day”: Mortalitätssenkung durch obst- und gemüsereiche Ernährung
• Studientelegramm 150-2020-3/3: LDL-Cholesterin-Senkung bei niedrigen Ausgangswerten
• Studientelegramm 149-2020-3/3: STRENGTH vs. REDUCE-IT: Widersprüchliche Studien zu Omega-3-Fettsäuren
• Studientelegramm 148-2020-1/3: Mehr Evidenz gegen Vitamin-D- und Omega-3-Fettsäure-Supplementation
• Studientelegramm 144-2020-2/2: Die Global Burden of Disease Study 2019
• Studientelegramm 141-2020-1/3: TREAT-Studie: Hilft Intervallfasten beim Abnehmen?
• Studientelegramm 137-2020-3/4: Trimetazidin – Nicht wirksam bei Angina pectoris nach PCI
• Studientelegramm 137-2020-2/4: LoDoCo2: Spindelgift Colchicin zur antiinflammatorischen Sekundärprävention bei KHK
• Studientelegramm 135-2020-1/3: No STRENGTH für Omega-3-Fettsäuren in der kardiovaskulären Risikoreduktion
• Studientelegramm 133-2020-3/3: Bariatrische Chirurgie zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse
• Studientelegramm 133-2020-2/3: Butter vs. Margarine: Sind pflanzliche Sterole genauso schädlich wie Cholesterin?
• Studientelegramm 128-2020-3/3: Wearables: ein Fallbericht
• Studientelegramm 125-2020-3/3: Fehler in der Matrix – ARD-Reportage zwischen den Frontlinien der Lipidsenkung
• Studientelegramm 122-2020-3/3: Stadtmaus oder Landmaus – Wer bleibt länger kardiovaskulär gesund?
• Studientelegramm 116-2020-3/3: AHA-Statement zu Trainings-assoziierten Risiken
• Studientelegramm 112-2020-2/3: Bempedoic Acid erhält positives EMA-Votum
• Studientelegramm 109-2020-3/3: Noch 'n Toast, noch 'n Ei? ‒ Neue Empfehlungen zur Cholesterinzufuhr
• Studientelegramm 108-2020-1/3: Kölle Alaaf? Weitere präventive Effekte der Alkoholkarenz
• Studientelegramm 107-2020-2/3: Vitamin-D-Supplementation auch bei kritisch-kranken Patienten ohne prognostischen Benefit
• Studientelegramm 107-2020-1/3: Happy birthday, evidenzbasierte Medizin: Ein Vierteljahrhundert 4S
• Studientelegramm 106-2019-3/3: Merits of a marriage – eine rationale Entscheidung für das Herz?
• Studientelegramm 105-2019-2/3: Cola, Limo und Co: Welche Auswirkungen haben Softdrinks auf die Gesundheit?
• Studientelegramm 97-2019-1/3: TCT-Kongress-Update Nr. 1: TWILIGHT – Dämmerung für ASS?
• Studientelegramm 93-2019-3/3: Vorhofflimmern und Koronarintervention – Daten für das 4. DOAK
• Studientelegramm 93-2019-1/3: Längere DAPT bei Diabetikern? ‒ Die THEMIS-Studie
• Studientelegramm 89-2019-1/3: Measure for Measure? ‒ Kochsalzzufuhr und Mortalität
• Studientelegramm 82-2019-1/3: Minus plus Minus bleibt Minus: Kein kardioprotektiver Effekt einer Vitamin-D-Therapie
• Studientelegramm 72-2019-3/3: Safety first – Bempedoic Acid und kardiovaskuläre Todesfälle?
• Studientelegramm 72-2019-2/3: CLEAR HARMONY: LDL-Senkung 4.0
• Studientelegramm 72-2019-1/3: REDUCE-IT: Triglycerid-Senker in aller Munde?
• Studientelegramm 70-2019-2/3: Three strikes and you’re out ‒ ASS in der Primärprophylaxe
• Studientelegramm 69-2019-2/3: ACC Rückblick II: AUGUSTUS ‒ Der Beginn einer neuen Ära?
• Studientelegramm 68-2019-2/3: Vorschau ACC 2019 ‒ Nach den Iden des März erscheint AUGUSTUS
• Studientelegramm 68-2019-1/3: Antikoagulation plus ASS: Zu viel des Guten?
• Studientelegramm 64-2019-3/4: Statin-Noncompliance – Live fast and die young?
• Studientelegramm 57-2018-3/3: Vitamin D zur Kardioprotektion bei Dialysepatienten?
• Studientelegramm 53-2018-2/3: Methotrexat in der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse? – Die CIRT-Studie
• Studientelegramm 53-2018-3/3: Das Ende des Vitamin-D-Hypes? - Die VITAL-Studie
• Studientelegramm 46-2018-2/3: Ausblick auf den AHA-Kongress 2018: Die VITAL-Studie zur präventiven Vit. D-Substitution
• Studientelegramm 39-2018-1/3: LDL-Cholesterinsenkung und kardiovaskuläre Risikoreduktion
• Studientelegramm 38-2018-2/3: D-Dimer-Erhöhung: Langzeitrisikofaktor für Tumor- und Gefäßerkrankungen bei KHK-Patienten?
• Studientelegramm 37-2018-2/3: Grünes Licht für Kaffeetrinker – Gestutzte Flügel für Energydrinks
• Studientelegramm 36-2018-2/3: Low Dose ASS – das dicke Ende
• Studientelegramm 36-2018-3/3: Wer viel misst, misst viel Mist!
• Studientelegramm 31-2018-3/3: Prävention auf dem Prüfstand: EKGs als KHK-Screening bei asymptomatischen Personen
• Studientelegramm 26-2018-2/3: Vermindert eine Gewichtszunahme den kardiovaskulären Benefit der Nikotinkarenz?
• Studientelegramm 17-2018-1/3: Gutes Cholesterin - ein moderner Mythos?
• Studientelegramm 15-2018-1/4: Danke für den Fisch? Omega-3-Fettsäuren und kardiovaskuläre Ereignisse
• Studientelegramm 11-2018-3/4: Für die Neujahrsvorsätze: Körperliche Aktivität senkt Sterblichkeit
• Studientelegramm 07-2017-1/4: Antiinflammatorische Therapie zur Hemmung der Atherosklerose: CANTOS-Subanalyse
• Studientelegramm 03-2017-2/3: Moderater Alkoholkonsum – Rettungsboot oder sinkendes Schiff in der kardiovaskulären Prävention?
• Studientelegramm 02-2017-1/4: Langfristiger Gewichtsverlust und Reduktion kardiovaskulärer Begleiterkrankungen nach bariatrischer Chirurgie
• Studientelegramm 01-2017-2/3: HCHS/SOL-Studie – sitting is the new smoking
• Studientelegramm 01-2017-3/3: COMPASS – Neuer Therapieansatz in der vaskulären Prävention?

DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin

• DGIM-Studientelegramm 1-2019-7/8: Vitamin D zur Verbesserung klinischer Endpunkte: Differenzierte Indikationsstellung nötig!

One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)

• One-Minute Telegram 115-2025-1/3: Morning coffee: think fast, live long!
• One-Minute Telegram 112-2024-1/3: Colchicine for inflammation after MI: not a silver bullet?
• One-Minute Telegram 102-2024-2/3: Large-scale study suggests screening for CVD using resting ECG is beneficial
• One-Minute Telegram 96-2024-2/3: Ultra-processed food: poor health packaged for your convenience
• One-Minute Telegram 95-2024-1/3: Silent killer: plastics’ deadly grip on your heart
• One-Minute Telegram 94-2024-3/3: ASA is an ADAPTABLE therapy for ASCVD, regardless of age
• One-Minute Telegram 90-2024-1/3: A new tool for PREVENTing CVD
• One-Minute Telegram 88-2023-1/3: Semaglutide in the absence of diabetes: slimming the risk of CVD
• One-Minute Telegram 86-2023-1/3: Guideline-based preventive care could save a Million Hearts
• One-Minute Telegram 85-2023-2/3: Aspirin and ASCVD: Is enteric coating beneficial?
• One-Minute Telegram 79-2023-2/3: Does vitamin D supplementation reduce cardiovascular risk?
• One-Minute Telegram 79-2023-1/3: Spill the T: testosterone safety in men with CVD
• One-Minute Telegram 78-2023-3/3: Is bempedoic acid an effective alternative for patients with statin intolerance?
• One-Minute Telegram 71-2023-2/3: Statin your case: high-intensity therapy vs. treat-to-target for elevated LDL-C
• One-Minute Telegram 70-2023-3/3: Sleep tight and keep your heart right
• One-Minute Telegram 66-2023-3/3: I would walk 5000 steps, but should I walk 5000 more?
• One-Minute Telegram 65-2022-1/3: 2022 U.S. Preventive Services Task Force: summary of recommendations
• One-Minute Telegram 59-2022-1/3: Sugar free is not risk free
• One-Minute Telegram 59-2022-2/3: Asporvapril? Ramaspastatin? Single polypill for secondary ASCVD prevention better than usual care
• One-Minute Telegram 58-2022-2/3: 2022 USPSTF recommendations on statins for primary ASCVD prevention
• One-Minute Telegram 57-2022-2/3: Intermittent fasting effective for weight loss
• One-Minute Telegram 55-2022-2/3: Updated USPSTF recommendations on dietary supplements to prevent cardiovascular disease and cancer
• One-Minute Telegram 53-2022-2/3: How accurate are brachial blood pressure cuff devices?
• One-Minute Telegram 53-2022-3/3: Can metformin and lifestyle intervention reduce cardiovascular risk in patients with impaired glucose tolerance?
• One-Minute Telegram 50-2022-1/3: The aspirin debate rages on: 2022 USPSTF updated recommendations.
• One-Minute Telegram 48-2022-2/3: Can any alcohol consumption be considered healthy?
• One-Minute Telegram 41-2021-2/2: 2021 U.S. Preventive Services Task Force: Summary of recommendations
• One-Minute Telegram 28-2021-3/3: Aspirin for cardiovascular disease: How much is enough?
• One-Minute Telegram 27-2021-3/3: Final report of the SPRINT-trial supports lower BP targets to reduce the risk of cardiovascular disease and mortality
• One-Minute Telegram 6-2020-3/3: Statins underprescribed in patients with PAD

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Atherosklerose

Atherosklerose – Teil 1: Pathologie und Risikofaktoren

Atherosklerose – Teil 2: Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)

Atherosklerose – Teil 3: Risikoklassen und Lebensstilveränderungen

Atherosklerose – Teil 4: Lipidsenkung

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    • I25.1-: Koronar
    • K55.1: Mesenterial
    • I27.0: Pulmonal
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  • I70.0: Atherosklerose der Aorta
  • I70.1: Atherosklerose der Nierenarterie
    • Exklusive: Atherosklerose der renalen Arteriolen (I12.‑)
  • I70.8: Atherosklerose sonstiger Arterien
  • I70.9: Generalisierte und nicht näher bezeichnete Atherosklerose

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.