Offene Karpaldachspaltung bei Karpaltunnelsyndrom - Operationsverfahren

Die offene Karpaldachspaltung ist das führende chirurgische Verfahren zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms. Es ist insbesondere bei Ausfallerscheinungen und Schmerzen infolge eines Karpaltunnelsyndroms indiziert, wenn eine konservative Therapie nicht ausreicht. Gegenüber neueren endoskopischen Operationsverfahren hat die offene Operation eine geringere Komplikationsrate.

In Kooperation mit unserem Partner webop bieten wir an dieser Stelle eine Schritt-für-Schritt-Darstellung der offenen Karpaldachspaltung für chirurgisch interessierte Nutzer an. Neben einer Darstellung der Operationsvorbereitung werden die Lagerung und die Operationstechnik mit Fotografien und Videosequenzen erörtert. Mehr Informationen zu unserer Kooperation mit webop findest Du unter Tipps & Links.

• Ausfallerscheinungen D1-D4: Motorisch und/oder sensibel ± Thenaratrophie
• Schmerzhafte Parästhesien D1-D4: Bei relevanter und den Patienten beeinträchtigender Klinik, die sich durch konservative Maßnahmen nicht bessert
• Bei Schwangeren: Im Falle von Ausfallerscheinungen sowie bei postpartalem Karpaltunnelsyndrom

• Vorerkrankungen
  • Lokal: Hauterkrankungen, die eine Wundheilung oder Antiseptik unmöglich machen (z.B. floride Hautinfektion, schwere Neurodermitis mit offener Haut)
  • Allgemein: Schwere Komorbiditäten, die bspw. eine sachgerechte Lagerung des Patienten (Herzinsuffizienz, COPD) oder auch eine Blutungskontrolle (Blutungsneigung) unmöglich machen

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Präoperative Diagnostik bei Karpaltunnelsyndrom

• Anamnese
  • Nächtliches Brennen, Missempfinden und/oder Kribbelparästhesien der Finger D1-4
  • Nächtliches bzw. belastungsabhängiges Einschlafen der Finger D1-4
  • Besserung durch Schütteln bzw. Stellungsänderung der Hand
• Inspektion und Palpation
  • Inspektion des radialen Thenars im Seitenvergleich
  • Prüfung der Motorik mit Abduktion (90° zur Handebene) und Opposition
    • Positives Flaschenzeichen
  • Prüfung der Oberflächensensibilität (z.B. Berührung mit Wattebausch)
  • Prüfung der Stereoästhesie durch 2-Punkte-Diskrimination (z.B. Erkennen von Münzen oder Büroklammern durch Tasten)
  • Prüfung der Schweißproduktion (Hyperhidrose!)
  • Provokationstests: Phalen-Zeichen, Hoffmann-Tinel-Zeichen

Elektrophysiologische Diagnostik

• Leitbefund: Reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus im Karpaltunnel als Folge der Demyelinisierung
  • Pathologische distale motorische Latenz (DML) des Nervus medianus >4,2 ms (hierbei DML des Nervus ulnaris <3,3 ms)
  • Pathologisch sensible Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) des Nervus medianus <46,9 m/s sowie eine Differenz der NLG von >8 m/s im Vergleich zum N. ulnaris (Grenzwert 44,6 m/s)
  • Erniedrigte Amplitude der Reizantwort als Folge einer axonalen Schädigung
• Fakultative Zusatzdiagnostik
  • Bildgebende Diagnostik (Röntgenaufnahme, Sonografie, MRT) nur bei Hinweis für Begleiterkrankungen

Aufklärung

• Aufklärung über operative Methode: Offen vs. endoskopisch
  • Komplikationsrate bei offenem Eingriff ca. 3%, bei endoskopischem Eingriff ca. 6%
• Allgemeine Operationsrisiken
  • Erweiterungseingriff (z.B. begleitende Tenosynovialektomie)
  • Allgemeine Operationsrisiken (z.B. Wundheilungsstörung)
• Spezielle Operationsrisiken
  • Perioperativ
    • Verletzung des Nervus medianus mit neuropathischen Schmerzen
    • Sehnen-/Gefäßverletzung (extrem selten, <0,1% der Fälle)
  • Postoperativ
    • Wundinfektion (tiefe Infektionen in <0,5% der Fälle)
    • Protrahierte Narbenschmerzen (klingen in der Regel nach 6 Monaten ab)
    • Persistierende Beschwerden, ggf. Erforderlichkeit eines Revisionseingriffes
    • Fehlende Rückbildung eines sensomotorischen Defizits
    • Funktionsdefizit Handgelenk/Hand
    • CRPS (extrem selten)
    • Rezidivgefahr

Optionen für die Anästhesie

• Lokale Infiltrationsanästhesie mit feiner Nadel
• Intravenöse Regional-Anästhesie
• Plexusanästhesie
• Allgemeinanästhesie

• Lagerung
  • Rückenlagerung
  • Lagerung der betroffenen Hand auf einem Handtisch
  • Oberarmblutleere
• Aufstellung des OP-Teams
  • Operateur sitzt auf der Seite, auf der seine Führhand mit der Scherenspitze nach distal zeigt
  • Gegenüber sitzt ggf. ein Assistent
  • Instrumentierende Pflegekraft an der Kopfseite des Handtisches
• Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
  • Einsatz eines Handhalters sinnvoll (z.B. Bleihand )
  • Anwendung einer vergrößernden Optik (z.B. Lupenbrille)
  • Hand-Instrumentarium

Planung und Inzision

1. Anatomische Orientierung durch Tasten und Anzeichnen anatomischer Orientierungspunkte
2. Planung einer Miniinzision mit Schnittführung in der Verlängerungslinie von der Mitte des 3. bzw. 4. Fingerstrahls auf den ulnaren Ansatz des Musculus palmaris longus an der Aponeurose (Leitstruktur)
3. Schnitt an der medianen Hohlhand, etwa 2–3 cm lang (Mini-Inzision) beginnend ca. 1–1,5 cm distal der Rascetta (Linea carpi palmaris distalis)
4. Scharfe Durchtrennung der Subcutis unter bipolarer Koagulation einzelner Venen
5. Darstellung der Palmaraponeurose

• Tipps
  • Orientierung im Karpalkanal anhand tastbarem Os pisiforme und Tuberculum scaphoidei
  • Retinaculum flexorum beginnt in Höhe der Rascetta
  • Orientierend entspricht der Verlauf des Nervus medianus einer Linie zwischen den Sehnen des Musculus flexor carpi radialis und der Sehne des Musculus palmaris longus

Durchtrennung der Palmaraponeurose mit Darstellung des Retinaculum flexorum

1. Scharfes Durchtrennen der Palmaraponeurose in Längsrichtung
2. Darstellung des distalen Retinaculum-flexorum-Anteils, ggf. mit Arcus palmaris superficialis (arterieller oberflächlicher Hohlhandbogen)

Durchtrennung des Retinaculum flexorum und des Ligamentum carpi palmare

1. Scharfes Durchtrennen des distalen Anteils des Retinaculum flexorum unter Sicht
2. Darstellung des Nervus medianus
3. Nun Umsetzen des Operateurs an das Kopfende des Handtisches zur besseren Einsicht in den proximalen Karpalkanal
4. Stumpfes Lösen des Nervus medianus vom Karpaldach (unter vorsichtigem Spreizen der Schere über dem Nerv)
5. Komplettierung der Spaltung des Retinaculum flexorum nach proximal mit der Schere
6. Spaltung des Ligamentum carpi palmare mit der Schere am ulnaren Rand der Sehne des M. palmaris longus (Leitstruktur)

• Tipps
  • Abfahren des Karpaldachs mit der Schere zur Überprüfung der kompletten Spaltung
  • Distal ggf. Darstellung des Arcus palmaris superficialis (arterieller oberflächlicher Hohlhandbogen)

Darstellung und Inspektion Nervus medianus und Beugesehnen

1. Makroskopische Beschreibung des Nervus medianus bzgl. Einengungszeichen (Abflachung, Färbung, prästenotische Auftreibung)
2. Darstellung und Inspektion der Beugesehnen, fakultativ Tenosynovektomie bei ausgeprägter chronischer Tenosynovialitis

• Tipp
  • Bei ausgeprägter Tenosynovialitis ist eine Erweiterungsinzision nach proximal unter ulnarer Umschneidung der Rascetta möglich, um eine komplette Tenosynovektomie durchzuführen.

Austasten des Karpalkanals

1. Eingehen mit dem Kleinfinger nach proximal und distal in den Karpalkanal
2. Überprüfung der Weite des Karpalkanals

Spülung und Hautnaht

1. Sorgfältige Spülung des OP-Situs z.B. mit physiologischer Ringerlösung mit abschließender Inspektion
2. Ggf. Einbringen einer Mini-Redon- oder einer 8er Redon-Drainage
3. Evertierende Hautnaht (intrakutan fortlaufende Einzelknopfnaht, ggf. Steristrips®)
4. Steriler elastokompressiver Verband
5. Ggf. Anlage einer dorsalen Handgelenkschiene

• Postoperative Analgesie: Bedarfsgerecht, ggf. Auflage von Kältepacks als lokale physikalische Maßnahme ausreichend, ansonsten NSAR
• Wundversorgung
  • Regelmäßige Wundkontrolle, ggf. Drainagenzug am 1. oder 2. postoperativen Tag
  • Elastokompressiver Verband (Cave: Einschnürung!) für wenige Tage
  • Fadenzug nach 14 Tagen
• Rehabilitation und Nachbehandlung
  • Freigabe der Belastung nach 14 Tagen
  • Neurologische Kontrolluntersuchung nach 3–6 Monaten
  • Krankengymnastik: Umgehende aktive Übungsbehandlung mit ggf. krankengymnastischer Unterstützung
  • Arbeitsunfähigkeit: In der Regel 14–21 Tage je nach manueller Tätigkeit (maximal 6 Wochen)

• Intraoperative Komplikationen
  • Verletzungen, die eine primäre mikrochirurgische Nerven- oder Arteriennaht erfordern.
    • Läsion oder Durchtrennung des Nervus medianus, insb. des Ramus thenaris (CAVE: Es bestehen anatomische Varianten)
    • Läsion des Arcus palmaris superficialis am distalen Wundpol
    • Läsion der Arteria ulnaris bzw. des Nervus ulnaris bei Spaltung des Ligamentum carpi palmare
    • Läsion des Ramus palmaris des Nervus medianus bei zu weit radialer oder proximaler Inzision
  • Inkomplette Spaltung des Retinaculum flexorum
• Akute postoperative Komplikationen: Wundheilungsstörung, Wundinfektion
  • Einblutung bzw. Hämatom im Karpalkanal
  • Wundinfektion: Sofortige operative Revision
  • Wundheilungsstörung: Operative Revision bei schwerer Wundheilungsstörung mit schlechtem Ansprechen auf konservative Maßnahmen
• Spätkomplikationen
  • Anhaltende Beschwerden eines Karpaltunnelsyndroms
  • Neuropathische Schmerzen und protrahierte Narbenschmerzen
  • Schmerzen infolge einer Neurodese
  • Bewegungseinschränkung
  • CRPS (Morbus Sudeck)