Naht- und Knotenkunde

Chirurgisches Nähen und Knoten beruht auf grundlegenden Prinzipien und bedarf v.a. einiger Übung. In diesem Kapitel möchten wir dir die Grundzüge und Basistechniken des chirurgischen Nähens und Knotens sowie das dabei verwendete Material vorstellen, damit du für Famulaturen, PJ und die ersten Berufsjahre gewappnet bist.

• Meist Nadel-Faden-Kombination
  • Unterschiedliche Färbung von Nadeln und Fäden
  • Einfache (eine Nadel) oder doppelte Armierung (eine Nadel auf jeder Seite des Fadens)
  • Stabile oder Abreißfäden
• Verpackung ^[1]
  • Beschriftung: Nadelform und -größe (Nadelcode), Fadenmaterial und -länge, Anzahl
  • Material: Aluminiumfolie , Polyethylen

Nadelkörper und Nadelspitze

• Material: Edelstahl, ggf. mit Beschichtung
• Form: Rund, dreieckig, abgeflacht
  • Rundkörpernadel/Konische Nadel
    • Mit stumpfer Spitze
    • Kegelspitznadel/„Taper Point“: Rundkörpernadel mit spitzer Spitze
    • Kegelschneidnadel/„Taper Cut“: Rundkörpernadel mit scharfer Spitze
  • Schneidkantennadel
    • Konventionell/Innenschneidend: 3 Schneidkanten, von denen 2 außen liegen und 1 innen
    • Umgekehrt/Außenschneidend: 3 Schneidkanten, von denen 1 außen liegt und 2 innen
    • Präzisionsschnitt: 3 konkave Schneidkanten
    • Spatula/Seitenschneidend: 4 Schneidkanten, trapezförmig angeordnet
• Armierungszone/Nadelöhr
  • Atraumatisch: Nahtmaterial ist stufenlos in einem Bohrloch am Ende der Nadel verankert
  • Traumatisch: Nahtmaterial wird durch ein Öhr (Langlochöhr oder Schlitzöhr/Federöhr ) eingefädelt

Nadelform

• Gebogen: 1/4-Kreis–5/8 Kreis: Einsatz abhängig von Operationssitus
  • 5/8-Kreis (225°)
  • 1/2-Kreis (180°)
  • 3/8-Kreis (135°)
  • 1/4-Kreis (90°)
  • 1/8-Kreis (45°)
• Gerade (0°)
• Asymptotisch (vordere Hälfte 1/2-, hintere Hälfte 3/8-Kreis)

Weitere Eigenschaften

• Nadeldurchmesser
• Bogenlänge/Nadellänge: Strecke zwischen Nadelspitze und Armierungszone entlang der Nadel
• Sehnenlänge: Direkte Strecke zwischen Nadelspitze und Armierungszone
• Radius
• Färbung
• Armierung: Einfach oder doppelt

Hintergrund

• Kodierung von Eigenschaften der Nadeln in einer Buchstaben-Zahlen-Kombination
• Systematik
  • Nach Nadeleigenschaften
  • Nach Einsatzgebiet bzw. Funktion

Nadeln mit 5/8-Krümmung ^[2][3]

Nadeln mit 1/2-Krümmung ^[2][3]

Nadeln mit 3/8-Krümmung ^[2][3]

Nadeln mit 1/4-Krümmung ^[2][3]

Gerade Nadeln ^[2][3]

Struktur

• Polyfiler Faden: Gedrehter oder geflochtener Faden
  • Vorteil: Gute Knoten- und Reißfestigkeit
  • Nachteil: Schneidend im Gewebe
  • Einsatzgebiete: Subkutannaht, Ligaturen
• Monofiler Faden: Glatter Faden
  • Vorteil: Leichter Gewebedurchzug (nicht-schneidend), Knoten gleitet leicht
  • Nachteil: Wenig flexibler Faden, schlechterer Knotensitz
  • Einsatzgebiete: Wundverschluss (intrakutan), Gefäßnaht
• Pseudomonofiler Faden: Beschichteter polyfiler Faden

Fadenstärke ^[1][4]

• Allgemein: Je dicker der Faden, desto reißfester
• Einheit
  • USP
    • Willkürlich gewählte Einteilung
    • Je dünner der Faden, desto höher die vor der durch einen Gedankenstrich getrennten „0“ stehende Zahl
  • Metrisches System
    • Einteilung nach dem Dezimalsystem: Fadendurchmesser in 1/10 mm
    • Je dünner der Faden, desto kleiner die Zahl

Abbaubarkeit

• Absorption: Abbau durch metabolische Prozesse (Hydrolyse)
  • Material: Synthetisches Nahtmaterial
  • Dauer: 7–240 Tage
  • Einflussfaktoren auf die Dauer der Absorption
    • Infektion, Feuchtigkeit: Verkürzt
    • Großer Fadendurchmesser: Verlängert
• Resorption: Abbau durch proteolytische Enzyme
  • Material: Organische Nahtmaterialien, z.B. Catgut
  • Nachteil: Stärkere Gewebereaktion als bei der Absorption

Material ^[3][5]

Zu den Verwendungszwecken der unterschiedlichen Materialien siehe: Nahtmaterial nach Einsatzgebiet

Absorbierbares synthetisches Nahtmaterial

Monofiles abbaubares synthetisches Nahtmaterial

• Allgemeine Eigenschaften
  • Keine Kapillarität
  • Hohe Flexibilität
  • Kein fester Knotensitz ^[4]
  • Abbaubar → Gewebereaktion
  • Gute Gleitfähigkeit
• Glyconat/Polyglyconat
  • Material: Kopolymer aus Polyglykolsäure und Trimethylencarbonat in einem Verhältnis von 2:1
  • Produktbeispiele
    • Kurze Abbauzeit: MONOSYN® Quick, MONOSYN®
    • Mittlere Abbauzeit: MAXON™
• Polydioxanon
  • Material: Polymer Polydioxanon
  • Spezielle Eigenschaften: Längste Abbauzeit, resistent gegen Pankreassaft
  • Produktbeispiele: PDS II, PDO RESORBA®, PDSplus , MONOplus® , SERASYNTH®
• Polyglecapron 25
  • Material: Kopolymer aus Glycolid und E-Caprolacton im Verhältnis 3:1
  • Spezielle Eigenschaften: Hohe initiale Reißfestigkeit, aber schnelle Resorption
  • Produktbeispiele: MONOCRYL™, MONOCRYL™plus
• Polyglycolsäure-Caprolacton
  • Material: Segmentiertes Copolymer aus Glycolid und ε-Caprolacton
  • Produktbeispiele: GLYCOLON®, SERAFAST®, MARICRYL®
• Polyhydroxyalkanoate
  • Material: Abbaubares Polyester aus Bakterien
  • Produktbeispiele: Monomax®
• Polyglytone 6211
  • Material: Glycolid, Caprolacton, Trimethylencarbonat und Lactid
  • Spezielle Eigenschaft: Sehr schnelle Absorption

Polyfiles abbaubares synthetisches Nahtmaterial

• Allgemeine Eigenschaften
  • Polyfil → Rauhe Oberfläche → Sägewirkung
  • Sicherer Knotensitz
  • Hohe Reißkraft
  • Sägewirkung bei Fäden ohne Beschichtung
• Polyglactin 910
  • Material: Kopolymer aus Glycolid und Lactid im Verhältnis 9:1, beschichtet mit Polyglactin und Calciumstearat
  • Produktbeispiele: VICRYL™rapid, Novosyn®quick, VICRYL™, VICRYL™plus
• Polyglycolsäure
  • Material: Polymer aus Polyglycolsäure, beschichtet mit Polyglyconat
  • Spezielle Eigenschaft: Hohe initiale Reißfestigkeit
  • Produktbeispiele
    • Kurze Abbauzeit: Safil Quick®, SERAPID®, PGAresoquick™, SURGICRYL®rapid, Velosorb™fast, MARLIN®rapid
    • Mittlere Abbauzeit: PGA RESORBA®, DEXON®, MARLIN®, NOVOSYN®, CHIRASORB®, CHIRASORBplus® , SAFIL®, SERAFIT®
• Glycomer 631
  • Material: Polyesterderivat aus Glycolid, Trimethylencarbonat und Dioxanon
  • Spezielle Eigenschaft: Hohe initiale Reißfestigkeit
  • Produktbeispiel: BIOSYN®
• Lactomer 9–1
  • Material: Kopolymer aus Glycolid und Lactid im Verhältnis 1:1, beschichtet mit Glycolid und Lactid, Polyethylenoxid, Glycerin und Calciumlactat
  • Spezielle Eigenschaft: Hohe initiale Reißfestigkeit

Nicht-abbaubares synthetisches Nahtmaterial

Monofiles nicht-abbaubares synthetisches Nahtmaterial

• Allgemeine Eigenschaften
  • Gute langfristige Reißfestigkeit
  • Gute Gleitfähigkeit
  • Geringe Gewebereaktion
  • Keine Kapillarität
• Polyolefine
  • Polypropylen
    • Material: Polymer des Propen
    • Spezielle Eigenschaft: Kein fester Knotensitz
    • Produktbeispiele: PROLENE®, SURGIPRO™, MOPYLEN®, SERAPREN®, MOPYLEN® CV
  • Polypropylen-Polyethylen-Mischung
    • Material:
    • Produktbeispiele: OPTILENE®, SURGIPRO™ II
  • Polybutester
    • Material: Kopolymer aus Polyglycolterephthalat und Polybutylenterephthalat
    • Produktbeispiele: NOVAFIL™, VASCUFIL™
• Polyvinylidenfluorid (PVDF)
  • Material: Fluorkunststoff
  • Produktbeispiele: PRONOVA®, RESOPREN®
• Polytetrafluorethylen („Teflon“)
  • Material: Polymer aus Fluor und Kohlenstoff
  • Produktbeispiel: SERAMON®
• Polyamid
  • Material: Nylon 6 oder Nylon6/6
  • Produktbeispiele: ETHILON®, DAFILON®, DERMALON™, MONOSOF™, NYLON, RESOLON®, SERALON®

Pseudomonofiles nicht-abbaubares synthetisches Nahtmaterial

• Allgemeine Eigenschaften
  • Geringe Gewebereaktion bzw. gute Gewebeverträglichkeit
  • Gute Gleitfähigkeit
  • Sicherer Knotensitz
• Polyamid
  • Material: Nylon 6
  • Produktbeispiel: SUPRAMID®

Polyfiles nicht-abbaubares synthetisches Nahtmaterial

• Allgemeine Eigenschaften
  • Polyfil → Rauhe Oberfläche → Sägewirkung
  • Sicherer Knotensitz
  • Hohe Reißkraft
  • Sägewirkung bei Fäden ohne Beschichtung
• Polyamid
  • Material: Nylon
  • Produktbeispiel: SURGILON™
• Polyethylen (PE)
  • Material: Polymer des Ethen
  • Produktbeispiele: RESORBA® OT-Cord
• Polyester
  • Material: Polymere
  • Spezielle Eigenschaft: Gute langfristige Reißfestigkeit
  • Produktbeispiele
    • Ohne Beschichtung: MERSILENE®, DAGROFIL®, SURGIDAC™, SYNTHOFIL®, SABAguard®-Polyester
    • Polybutyratbeschichtet: ETHIBOND EXCEL®, SUPOLENE®, SULENE®, TERYLENE®, SERACOR®
    • Silikonbeschichtet: PremiCron®, Ti-Cron™

Tierisches Nahtmaterial

• Seide: Beschichtet und imprägniert
  • Geringe Elastizität
  • Hohe Kapillarität bei Catgut
  • Stärkste Gewebereaktion
  • Produktbeispiele
    • Seidenfibroin: Sofsilk™, SEIDE
    • Wachsbeschichtet: PERMA-HAND Seide
    • Wachs- und silikonbeschichtet: Silkam®
    • Silikonbeschichtet: Silkam®
• Catgut (aus der Submukosa des Schafdarms)
  • Geringe Elastizität
  • Hohe Kapillarität bei Catgut
  • Stärkste Gewebereaktion
• Haare (historisch)
• Tiersehnen (historisch)

Metallisch

• Edelstahl
  • Sehr gute Gewebeverträglichkeit
  • Unflexibel
  • Produktbeispiele: STEELEX®, SERANOX®, STEEL, SERANOX® TI
• Titan, Gold: Obsolet

• Auswahl des Nahtmaterials je nach Einsatzgebiet und Vorliebe der Operateure
• Im Folgenden sind einige Beispiele aufgeführt – klinikinterne Standards können abweichen

Die hier aufgeführten Materialien beziehen sich auf den Wundverschluss der Haut. Für weitere Gewebekleber und Materialien der Blutungskontrolle siehe: Hämostatika.

Gewebekleber ^[6][7]

• Voraussetzungen für die Anwendung: Reizlose, saubere und trockene Wunde , spannungsfreie Adaptation der Wundränder möglich
• Anwendungsbeispiele
  • Wundverschluss von Platzwunden mit Cyanoacrylat-Kleber
  • Wundverschluss mit Haaren
  • Fixierung von Herniennetzen
• Kontraindikation: Allergie gegen Formaldehyd oder Cyanoacrylat
• Vorteile: Schnelle Anwendung, Infektionsschutz, schmerzloses Auftragen, kein Fadenzug notwendig , bewegungsflexibel
• Nachteil: Nicht in allen Körperregionen anwendbar , eingeschränkte Stabilität

Ein Schutz empfindlicher Strukturen in der Wundumgebung ist bei der Verwendung von Wundkleber unbedingt notwendig!

Nach der Wundversorgung mit Wundkleber ist kurzzeitiger Wasserkontakt (bspw. Duschen) problemlos möglich. Von langem Wasserkontakt (bspw. Baden) sollte innerhalb der ersten 10 Tage jedoch abgesehen werden!

Pflasterzügel ^[8][9]

• Definition: Wundverschlussstreifen
• Indikationen: Hautverschluss bei kleinen Wunden , Verbesserung der Wundstabilität in beanspruchten Gebieten nach Fadenzug
• Vorteile
  • Atraumatischer Wundverschluss
  • Verringerung des Gewebetraumas durch flächige Verteilung der Spannung
  • Durchlässig für Sekret

Grundlagen

• Wahl des richtigen Nahtmaterials anhand des Einsatzgebietes ist entscheidend für Heilungsverlauf
• Instrumentenführung beim Nähen
  • Nadel immer senkrecht einstechen
  • Nadeln entsprechend ihrer Krümmung durch eine Drehbewegung im Handgelenk durch das Gewebe führen
  • Abstände zum Wundrand auf beiden Seiten bzw. zwischen den Stichen möglichst gleichmäßig halten
  • Fadenführung durch Assistenz mit Zugrichtung senkrecht zur Gewebeoberfläche, um Erweiterungen der Stichkanäle zu vermeiden
• Nahtschicht: Gewebeschicht, in der die Naht angelegt wird
• Nahtreihe: Folge von Nähten

Auswahl der Nahttechnik

Einfache Naht

Einzelknopfnaht ^[10]

• Indikation: Wundrandadaptation
• Durchführung (siehe auch: Chirurgische Wundversorgung)
  1. Nadel in einem Abstand von ca. 0,5–0,7 cm zum Wundrand einstechen und durch Drehung im Handgelenk senkrecht zum Wundrand durch das Gewebe in die Tiefe führen
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und die Nadel von unten nach oben durch das Gewebe stechen (Ausstich ebenfalls ca. 0,5–0,7 cm vom Wundrand entfernt)
  3. Faden knoten (Anzahl je nach Nahtmaterial), Knoten neben die Wunde legen und Restfaden abschneiden
• Invertierende Einzelknopfnaht
  1. Nadel neben der Wunde senkrecht zu dieser ein- und ausstechen (ohne dabei den Wundrand zu durchstechen)
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und die Nadel in gleicher Technik senkrecht ein- und ausstechen
  3. Faden knoten, wobei sich der Wundrand invertiert, Restfaden abschneiden
  4. Schritt 1–3 über die Länge der Anastomose wiederholen, Stichabstand ca. 0,4–0,5 cm

Erweiterung zur einfachen fortlaufenden Naht

• Indikationen: Wundverschluss, Peritoneal- und Faszienverschluss
• Durchführung
  1. Einzelknopfnaht mit Knoten anlegen, jedoch nur das Fadenende ohne Nadel kürzen
  2. Erneut Kutis und Subkutis parallel zum ersten Stich im Wundverlauf durchstechen (Abstand zum Wundrand von ca. 0,5–0,7 cm, Stichabstand 0,3–1 cm)
  3. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und von innen nach außen durch Subkutis und Kutis stechen
  4. Schritt 2 und 3 wiederholen, bis die Wunde geschlossen ist
  5. Beim letzten Stich: Faden nicht komplett durchziehen, sondern Fadenende mit der Schlinge verknoten (Anzahl der Knoten je nach Nahtmaterial)
  6. Instrumentenknoten (Anzahl je nach Nahtmaterial), Fadenenden abschneiden
• Varianten: Fortlaufende Connell-Naht oder Cushing-Naht bei Hohlorganen

Erweiterung zur überwendlich fortlaufenden Naht

• Indikationen: Einnaht von Hauttransplantationen ^[11], Gefäßnaht, Uterotomieverschluss nach Sectio caesarea
• Nachteil: Fadenmaterial ggf. schwer zu entfernen
• Durchführung
  1. Einzelknopfnaht mit Knoten anlegen, jedoch nur das Fadenende ohne Nadel kürzen
  2. Wundrand der ersten Wundseite mit der Pinzette greifen und Nadel parallel zum ersten Stich erneut durch Kutis und Subkutis führen (ca. 0,5–0,7 cm vom Wundrand und ca. 0,7–1 cm vom ersten Stich entfernt)
  3. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und die Nadel durch das Subkutangewebe nach oben durch die Haut stechen (Ausstich ebenfalls ca. 0,5–0,7 cm vom Wundrand entfernt)
  4. Faden unter dem schräg verlaufenden oberflächlichen Fadenanteil zwischen ersten Ausstich und zweitem Einstich hindurchführen
  5. Schritt 2–4 wiederholen über die gesamte Wundlänge
  6. Beim letzten Stich: Faden nicht komplett durchziehen, sondern Fadenende mit der Schlinge verknoten (Anzahl der Knoten je nach Nahtmaterial)
  7. Knoten neben die Wunde legen und Restfaden abschneiden

Intrakutannaht ^[11]

• Indikation: Wundrandadaptation
• Vorteil: Gute kosmetische Ergebnisse
• Durchführung
  1. Nadel in das obere Subkutangewebe einstechen und nach oben durch die Kutis führen und dort ausstechen
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen, leicht evertieren und in die Kutis einstechen (in gleicher Höhe des vorherigen Ausstichs)
  3. Die Nadel nach unten durch das obere Subkutangewebe führen
  4. Lockeren Knoten in der Tiefe knüpfen und Restfaden kurz abschneiden

Erweiterung zur fortlaufenden Intrakutannaht

• Indikation: Hautnaht in exponierten Arealen
• Durchführung bspw.
  1. Nadel intrakutan stechen und Knoten knüpfen, dann jedoch nur das Fadenende ohne Nadel kürzen
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und leicht evertieren, dann die Nadel in die Kutis einstechen (möglichst auf Höhe des vorherigen Ausstichs) und horizontal intrakutan führen
  3. Selbes Vorgehen auf der gegenüberliegenden Seite
  4. Schritt 2 und 3 wiederholen, bis die Wunde verschlossen ist
  5. Knoten knüpfen (Anzahl je nach Nahtmaterial) und Restfaden abschneiden

Subkutannaht

• Indikation: Verkleinerung des Wundhohlraums
• Durchführung
  1. Nadel in das obere Subkutangewebe einstechen und in das untere Subkutangewebe führen
  2. Auf der gegenüberliegenden Wundseite in das untere Subkutangewebe einstechen (auf Höhe des vorherigen Ausstichs) und die Nadel durch das obere Subkutangewebe führen
  3. Lockeren Knoten in der Tiefe knüpfen und Restfaden kurz abschneiden
• Durchführung mit invertiertem Knoten
  1. Nadel in das untere Subkutangewebe einstechen und aus der Tiefe in das obere Subkutangewebe führen
  2. Auf der gegenüberliegenden Wundseite in das obere Subkutangewebe einstechen (auf Höhe des vorherigen Ausstichs) und die Nadel durch das untere Subkutangewebe führen
  3. Lockeren Knoten in der Tiefe knüpfen und Restfaden kurz abschneiden

Erweiterung zur fortlaufenden Subkutannaht

1. Subkutane Einzelknopfnaht mit invertiertem Knoten anlegen, jedoch nur das Fadenende ohne Nadel kürzen
2. Nadel parallel zum ersten Stich erneut in das untere Subkutangewebe der ersten Wundseite einstechen und aus der Tiefe in das obere Subkutangewebe führen
3. Gegenüber des Ausstichs in das obere Subkutangewebe einstechen und die Nadel nach unten führen
4. Schritt 2 und 3 wiederholen über die gesamte Wundlänge
5. Lockeren Knoten in der Tiefe knüpfen und Restfaden kurz abschneiden

Rückstichnaht ^[11][12][13]

Rückstichnaht nach Allgöwer ^[11]

• Indikation: Hautnaht von Wunden mit glatten Wundrändern in optisch exponierten Arealen
• Vorteile: Sehr gute Eversion der Wundränder , gute Stabilität
• Durchführung
  1. Nadel senkrecht zum Wundrand (Abstand ca. 1 cm) einstechen und bis durch die Subkutis führen
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen, leicht evertieren und die Nadel von der Subkutis nach oben in die Kutis führen , ohne auf Hautniveau auszustechen
  3. Erneut in die Kutis der ersten Wundseite einstechen und die Nadel senkrecht zum Wundrand intrakutan führen, dann ausstechen (Abstand zum Wundrand ca. 0,5 cm)
  4. Faden knoten (Anzahl je nach Nahtmaterial) und Restfaden abschneiden

Erweiterung zur fortlaufenden Rückstichnaht nach Allgöwer

1. Einzelne Naht anlegen , Faden knoten, jedoch nur das Fadenende ohne Nadel kürzen
2. Weitere Stiche über die gesamte Länge in der Rückstichtechnik nach Allgöwer durchführen (Stichabstand 0,7–1 cm)
3. Beim letzten Stich den Faden nicht ganz durchziehen und das Fadenende mit der Schlinge verknoten (Anzahl je nach Nahtmaterial), Restfaden abschneiden

Rückstichnaht nach Donati (vertikale Rückstichnaht)

• Indikation: Wundtiefe >10 mm
• Vorteil: Sehr gute Eversion der Wundränder , gute Stabilität
• Durchführung
  1. Nadel in einem Abstand von ca. 0,5–1 cm zum Wundrand einstechen und senkrecht zum Wundrand durch Drehung im Handgelenk durch Kutis und Subkutangewebe führen
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und die Nadel durch das Subkutangewebe nach oben durch die Haut stechen (Ausstich ebenfalls ca. 0,5–1 cm vom Wundrand entfernt)
  3. Nadel um 180° drehen und etwa auf der halben Strecke zwischen letztem Ausstich und Wundrand wieder einstechen und durch Kutis und Subkutangewebe führen
  4. Erneut in die Kutis der ersten Wundseite einstechen und die Nadel senkrecht zum Wundrand intrakutan führen, dann ausstechen (ebenfalls etwa auf halber Strecke zwischen erstem Einstich und Wundrand)
  5. Faden knoten (Anzahl je nach Nahtmaterial) und Restfaden abschneiden

Erweiterung zur fortlaufenden Rückstichnaht nach Donati

1. Einzelne Naht anlegen , Faden knoten, jedoch nur das Fadenende ohne Nadel kürzen
2. Weitere Stiche über die gesamte Länge in der Rückstichtechnik nach Donati durchführen (Stichabstand 0,7–1 cm)
3. Beim letzten Stich den Faden nicht ganz durchziehen und das Fadenende mit der Schlinge verknoten (Anzahl je nach Nahtmaterial), Restfaden abschneiden

Horizontale Rückstichnaht

• Indikation: Hautnaht von Wunden in stark beanspruchter Umgebung
• Vorteil: Flächige Anlagerung der Wundränder
• Nachteil: Ggf. klaffende Wundränder
• Durchführung
  1. Nadel in einem Abstand von ca. 0,5–0,7 cm zum Wundrand einstechen und senkrecht zum Wundrand durch Drehung im Handgelenk durch Kutis und Subkutangewebe führen
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und die Nadel durch das Subkutangewebe nach oben durch die Haut stechen
  3. Nadel um 180° drehen und ca. 0,7–1 cm neben dem Ausstich erneut einstechen und die Nadel durch Kutis und Subkutis führen
  4. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und die Nadel durch das Subkutangewebe nach oben durch die Haut stechen
  5. Faden knoten (Anzahl je nach Nahtmaterial) und Restfaden abschneiden
• Varianten
  • Durchschlungene horizontale Rückstichnaht: Vor dem Knoten Faden durch die auf der gegenüberliegenden Wundseite liegende Fadenschlinge führen
  • Evertierende horizontale Rückstichnaht: Leicht erhöhter Fadenzug, sodass die Wundränder etwas über dem Hautniveau zum Liegen kommen
  • Invertierende Rückstichnaht: Nadel nicht durch das Subkutangewebe, sondern direkt auf der ersten Wundseite bereits wieder aus der Haut führen; anschließend auf der gegenüberliegenden Wundseite in gleicher Technik senkrecht zum Wundrand ein- und ausstechen

Erweiterung zur fortlaufenden horizontalen Rückstichnaht

1. Einzelne Naht anlegen , Faden knoten, jedoch nur das Fadenende ohne Nadel kürzen
2. Weitere Stiche über die gesamte Länge in der horizontalen Rückstichtechnik durchführen (Stichabstand 0,7–1 cm)
3. Beim letzten Stich den Faden nicht ganz durchziehen und das Fadenende mit der Schlinge verknoten (Anzahl je nach Nahtmaterial), Restfaden abschneiden

Überkreuzte Rückstichnaht

• Indikation: Umstechung zur Blutstillung, Wundverschluss
• Durchführung
  1. Nadel in einem Abstand von ca. 0,5–0,7 cm zum Wundrand einstechen und senkrecht zum Wundrand durch Drehung im Handgelenk durch Kutis und Subkutangewebe führen
  2. Den gegenüberliegenden Wundrand mit der Pinzette greifen und die Nadel durch das Subkutangewebe nach oben durch die Haut stechen
  3. Schritt 1 und 2 parallel zum ersten Stich (Abstand ca. 0,7–1 cm) wiederholen
  4. Faden knoten (Anzahl je nach Nahtmaterial), Knoten neben die Wunde legen und Restfaden abschneiden

Tabaksbeutelnaht

• Indikationen: Bspw. Versenken des Appendixstumpfes nach Appendektomie, Einnähen der Andruckplatte von Zirkulärstaplern
• Durchführung
  1. Gewebe zirkulär um den Stumpf herum (Abstand ca. 1 cm) fortlaufend durchstechen (Stichlänge ca. 0,3–0,5 cm)
  2. Fadenenden verknoten (während ggf. gleichzeitig der Stumpf mit einer Pinzette mittig versenkt wird), Restfaden abschneiden
• Durchführung mit Tabaksbeutelklemme
  1. Das Hohlorgan mit der Klemme fassen und durchtrennen
  2. Beide geraden Nadeln eines doppelt armierten Fadens in Nadelhalter einspannen und parallel durch die beiden runden Ösen seitlich an der Klemme durch das Gewebe führen
  3. Tabaksbeutelklemme öffnen
  4. Fadenenden verknoten (während ggf. gleichzeitig der Stumpf mit einer Pinzette mittig versenkt wird), Restfaden abschneiden

In verschiedenen Einsatzbereichen werden automatisch erzeugte Nähte, sog. Klammernähte, eingesetzt.

Klammernaht der Haut ^[6]

• Indikationen: Hautverschluss
• Vorteile: Schnelle Durchführung, Stabilität
• Nachteil: Kosmetisch weniger gute Ergebnisse als bei Naht mit Fadenmaterial
• Material: Sog. Hauttacker mit Metallklammern
• Durchführung
  • Wundränder möglichst genau adaptieren mittels zweier chirurgischer Pinzetten
  • Klammergerät aufsetzen
  • Gerät auslösen und somit Metallklammern transkutan platzieren
  • Prozedere in einem Abstand von ca. 7–10 mm wiederholen

Spezialanwendung: Dynamische Hautnaht (Hautdistraktionsverfahren)

• Indikation: Defektwunden
• Durchführung
  • Klammernähte entlang der Wundränder anlegen, Ausrichtung parallel zur Wunde
  • Gummizügel wechselseitig durch die Klammernähte fädeln
  • Gummizügel unter leichter Spannung verknoten
  • In regelmäßigen Zeitabständen Gummizügel bis zur Adaptation der Wundränder nachziehen
• Nachteile: Teils schmerzhaft, Sekundärheilung

Stapler ^[3][4][14]

• Lineare Stapler
  • Indikationen
    • Partieller oder totaler Verschluss von Hohlorganen
    • Seit-zu-Seit-Anastomosen
  • Durchführung
    • Je nach Zielgewebe passendes Magazin auswählen und einsetzen
    • Gerät im 90°-Winkel zum Zielgewebe anlegen
    • Gerät schließen und so Zielgewebe einklemmen
    • Auslösen des Gerätes
    • Lösen des Gerätes
• Zirkulärstapler
  • Indikation: Endoluminales Anastomosieren zweier blind endender Hohlorgane
  • Durchführung
    • Tabaksbeutelnaht anlegen: Handnaht oder mit Tabaksbeutelklemme
    • Andruckplatte des Zirkulärstaplers in das Darmlumen einführen, sodass die Dornhülse herausragt
    • Knoten der Tabaksbeutelnaht um die Dornhülse der Andruckplatte knüpfen
    • Wundumgebung auf Bluttrockenheit kontrollieren
    • Ggf. Schließmuskel bis zum Durchmesser des gewählten Staplers bougieren
    • Zirkulärstapler vorschieben und Dorn durch die Darmwand ausfahren
    • Dorn mit der Dornhülse der Andruckplatte verbinden
    • Gerät auslösen
    • Stapler entfernen und Andruckplatte mit den ausgestanzten Ringen bergen

Die durch den Zirkulärstapler ausgestanzten Ringe sollten auf Vollständigkeit überprüft werden!

Beim Knoten sind verschiedene Techniken möglich. Generell gilt, dass erst mehrere aufeinanderfolgende Knoten inkl. eines gegenläufigen Knotens zu einem sicheren Halt führen, der Knoten jedoch auch nicht zu fest sein darf, um Gewebeschäden zu vermeiden. Glatte, monofile Fäden erfordern mehr Knoten als polyfile Fäden (siehe hierzu auch: Nahtmaterial)

Einhandknoten

• Prinzip
  • Eine Hand führt die Knotenbewegung aus, während die andere Hand den Faden unter leichter Spannung festhält
  • Abwechselnd Mittelfingerknoten und Zeigefingerknoten mit derselben Hand
• Vorteile
  • Dauerhafter Zug am Faden → Vermeiden von Luftknoten
  • Einsatz in der Tiefe möglich
  • Technik leicht zu erlernen
• Nachteile: Kein unmittelbarer Knotenhalt, dieser ergibt sich erst aus mehreren Knoten
• Durchführung, siehe: Mittelfingerknoten und Zeigefingerknoten

Zweihandknoten

• Prinzip
  • Beidhändiges Knoten
  • Kombination aus Mittelfingerknoten und Zeigefingerknoten
• Vorteil: Sicherer Knotenhalt
• Nachteile
  • Technik schwieriger zu erlernen
  • Keine Spannung am Faden

Im Folgenden wird eine Technik des Mittelfingerknotens beschrieben, bei der der Faden am Ende mit dem Zeigefinger nach unten geschoben wird. Diese Technik lässt das Knoten in der Tiefe zu. Die unten beschriebene Durchführung führt noch nicht zu einer Festigkeit des Knotens. Diese wird erst durch einen gegenläufigen Knoten erreicht, der auf zwei gleichläufige folgt.

Durchführung (mit rechts )

• Ausgangsposition
  • Die Fadenenden werden jeweils zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten
  • Die linke Hand hält den Faden konstant unter leichter Spannung
• Weitere Schritte: Die Hauptbewegung wird von der rechten Hand ausgeführt
  • Der rechte Handrücken wird nach oben gedreht und die rechten freien Finger (Mittel- bis Kleinfinger) auf den rechten Fadenanteil gelegt
  • Die rechte Hand wird wieder zurückgedreht , wodurch sich der rechte Fadenanteil um den Klein- bis Mittelfinger wickelt
  • Der linke Fadenanteil wird auf die Endglieder der Finger der rechten Hand gelegt
  • Mit dem rechten Mittelfinger wird der linke Fadenanteil gegriffen, unterhalb des rechten Fadens hindurchgezogen und darüber auftauchend der Mittelfinger gestreckt
  • Der rechte Fadenanteil wird zwischen Ring- und Mittelfinger eingeklemmt, die anderen Finger werden gelöst und der Faden durch eine Auswärtsdrehung durch die Schlinge gezogen
  • Der rechte Daumen übernimmt die „Fixierung“, sodass der Faden zwischen Daumen und Mittelfinger liegt
  • Der freie rechte Zeigefinger schiebt den Knoten in die Tiefe

Im Folgenden wird eine Technik des Zeigefingerknotens beschrieben, bei der der Faden am Ende mit dem Zeigefinger nach unten geschoben wird. Diese Technik lässt das Knoten in der Tiefe zu. Die unten beschriebene Durchführung führt noch nicht zu einer Festigkeit des Knotens. Diese wird erst durch einen gegenläufigen Knoten erreicht, der auf zwei gleichläufige folgt.

Durchführung (mit rechts )

• Ausgangsposition
  • Die Fadenenden werden mit der rechten Hand zwischen Daumen und Mittelfinger gehalten
  • Die Fadenenden der linken Hand werden zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten. Die linke Hand hält den Faden konstant unter leichter Spannung
• Weitere Schritte: Die Hauptbewegung wird von der rechten Hand ausgeführt
  • Der unter dem rechten Fadenanteil liegende Zeigefinger wird gestreckt und über den linken Fadenanteil geführt
  • Der rechte Zeigefinger greift den linksseitigen Faden, wird gebeugt und umfährt das rechte Fadenende
  • Der Zeigefinger lädt streckseitig den rechten Fadenanteil auf und führt den Faden durch Strecken durch die Schlinge
  • Nun übernimmt der rechte Mittelfinger (zusammen mit dem rechten Zeigefinger) den rechten Fadenanteil
  • Die anderen Finger der rechten Hand werden vom Faden gelöst
  • Mittelfinger und Zeigefinger ziehen den Faden weiter durch die Schlinge
  • Jetzt übernimmt der rechte Daumen (zusammen mit dem Mittelfinger) den Faden
  • Der freie rechte Zeigefinger schiebt den Knoten in die Tiefe

• Prinzip: Halbinstrumentelles Knoten um einen Nadelhalter
• Vorteile
  • Fadensparendes Nähen
  • Einsatz bei kurzen Fadenenden möglich
• Durchführung
  • Schritt 1
    • Platzieren des Nadelhalters zwischen den Fadenenden
    • Das lange Fadenende wird zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten und zweifach um den Nadelhalter geschlungen
    • Mit dem Nadelhalter wird das kurze Ende des Fadens gegriffen und durch die Schlinge gezogen
    • Zug an den beiden Fadenenden in entgegengesetzte Richtungen
  • Schritt 2: Einzelschlinge in die entgegengesetzte Richtung
  • Schritt 3: Wie Schritt 1, jedoch mit nur einer Einzelschlinge

Zeitpunkt

• Je nach Körperregion
• Anpassung des Zeitpunkts
  • Frühzeitig: Bei Infektion
  • Protrahiert: Wundheilungsstörungen

Duschen oder Saunabesuche sind bei Hautnähten mit monofilen Fäden bereits vor dem Fadenzug ab dem zweiten postoperativen Tag möglich! ^[4]

Durchführung bei Fadennahtmaterial ^[6]

• Material
  • Pinzette
  • Stitch Cutter, Skalpell oder feine Schere
• Vorgehen
  • Anheben und Durchtrennen des Fadens auf einer Seite möglichst hautnah
  • Einzelknopfnaht: Zug am Knoten mit der Pinzette
  • Fortlaufende Intrakutannaht: Zug am anderen Knoten, sodass der gesamte Faden entfernt wird
• Siehe auch: Entfernung von Fäden und Klammermaterial

Durchführung bei Klammernahtmaterial

• Material: Klammernahtentferner
• Vorgehen: Positionieren der Zinken des Klammernahtentferners unter der Klammer, dann Zusammendrücken des Griffs
• Siehe auch: Entfernung von Fäden und Klammermaterial

Die zu späte Entfernung von Nahtmaterial führt zu punktförmigen Narben! ^[4]

Instrumentarium ^[15]

• Nadelhalter
• Fasszange
• Ggf. Knotenschieber

Durchführung ^[1][16]

• Schwierigkeit: Intrakorporal begrenzter Raum und eingeschränkter Bewegungsumfang hinsichtlich des Einsatzes diverser Instrumente
• Nahtmaterial
  • Standard-Nahtmaterial, ggf. mit Widerhaken und/oder Schlinge am Fadenende, flache Nadeln (Ski-/Kufen-Form, Haken-Form, gerade oder Trokarnadeln)
  • Alternativ vorgefertigte Systeme zur laparoskopischen Naht oder Clipsysteme

Intrakorporales Knoten

• Intrakorporaler Schifferknoten
  • Indikation: Universelle Einzelknopfnaht
  • Durchführung
    1. Schlinge um den Nadelhalter legen , dieser fasst dann das kurze Fadenende
    2. Zuziehen des Knotens
    3. Legen weiterer 2–3 Schlingen (abwechselnd gegenläufig) in gleicher Technik
    4. Festes Zuziehen der Knoten
• Intrakorporaler Schiebeknoten
  • Indikation: Universelle Einzelknopfnaht bei Nahtdistanz >1 cm und hoher Gewebespannung
  • Durchführung
    1. Schlinge um den Nadelhalter legen , dieser fasst dann das kurze Fadenende
    2. Leichtes Zuziehen des Knotens
    3. Legen einer gegenläufigen Schlinge
    4. Leichtes Zuziehen, sodass die beiden Knoten nah aneinander zu liegen kommen
    5. Fassen und Ziehen des langen Fadenendes ober- und unterhalb der Knoten
    6. Weiter Zug am langen Faden oberhalb der Knoten, mit dem anderen Instrument werden die beiden Knoten nach unten geschoben
    7. Zug am kurzen Faden zum Sichern des Knotens

Extrakorporales Knoten

• Vor der Naht: Knoten einer Schlinge
  • Indikationen: Ligatur von Gefäßen, zusätzlicher Stumpfverschluss Ductus cysticus, Appendektomie
  • Durchführung
    • Knüpfen einer Schlinge am Ende des Fadens
    • Einbringen der Nadel-Faden-Kombination mit Schlinge durch den Trokar nach intrakorporal
    • Fassen der zu ligierenden Struktur mit der Fasszange durch die Schlinge hindurch
    • Zuziehen der Schlinge mit der Schiebehülse
• Nach der Naht: Extrakorporaler Schiebeknoten
  • Indikation: Universelle Einzelknopfnaht
  • Durchführung
    • Setzen der Naht intrakorporal
    • Führen der beiden Fadenenden durch den Trokar nach extrakorporal
    • Knoten der Fäden
    • Zug am langen Fadenende bzw. Schieben des Knotens mit einem Instrument nach intrakorporal