Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP

Basismaterial ^[1]

• Supraglottische Atemwegshilfe in passender Größe
  • Larynxmaske (siehe auch: Auswahl der Larynxmasken-Größe)
  • Larynxtubus (siehe auch: Auswahl der Larynxtubus-Größe)
• Supraglottische Atemwegshilfen in alternativer Größe
• Gleitmittel (Gel oder Spray, bspw. Glandosane®)
• Blockerspritze
  • Larynxmaske: 10–20 mL
  • Larynxtubus: Spezielle 100-mL-Spritze mit Farbkodierung
• Fixierpflaster
• Cuffdruckmesser
• Magensonde in passender Größe bei Larynxmasken der 2. Generation oder Larynxtuben der 2. Generation
• Absaugvorrichtung
• Beatmungsbeutel oder -gerät

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

• Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege (Guedel-Tubus , Wendl-Tubus )
• Material für die endotracheale Intubation inkl. Videolaryngoskop (siehe auch: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP)
• Material für eine Notfallkoniotomie (siehe auch: Koniotomie - AMBOSS-SOP )

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung

• Analgetikum
  • Hochpotentes, schnell wirkendes Opioid
    • Fentanyl
    • Sufentanil
    • Alfentanil
    • Remifentanil
  • Ketamin bzw. Esketamin
• Hypnotikum
  • Propofol
  • Thiopental
  • Etomidat
  • Midazolam

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

• Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin bzw. Noradrenalin (siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP)
• Muskelrelaxans: Für eine ggf. erforderliche Intubation (siehe auch: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP)
• Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
  • Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
  • MH-Disposition (siehe auch: Anästhesie bei MH-Disposition)

Material und Geräte ^[1]

• Larynxmaske/Larynxtubus
  • Auswahl der passenden Größe
  • Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
  • Cuff entlüften und mit Gleitmittel befeuchten
• Absaugung: Funktionsprüfung
• Beatmungsgerät
  • Gerätecheck nach MPBetreibV und Kurzcheck des Narkosegerätes gemäß DGAI ^[2]
  • Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen

Patient

• Basismonitoring
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • EKG
  • Kapnografie
• Gefäßzugang: Peripherer Venenverweilkatheter
• Lagerung
  • Pat. in Rückenlage
  • Durchführende Person am Kopfende hinter Pat.
  • Leichte Reklination des Kopfes (bei unklarem Verletzungsmuster: Ohne Reklination des Kopfes)

Präoxygenierung ^[3][4]

• Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnografie)
• Gabe von 100% Sauerstoff mit einem Frischgasfluss von 10 L/min über 3–4 min
• Bei hypoxiegefährdeten Personen modifiziertes Vorgehen möglich, bspw.
  • Verlängerte Präoxygenierung (5 min)
  • Oberkörperhochlage (25–30°)
  • Unterstützung der Präoxygenierung mittels NIV

Einleitung

• Ziel: Erreichen des Toleranzstadiums
• Gabe eines Analgetikums (i.d.R. Opioid), bspw.
  • Fentanyl
  • Sufentanil
  • Alfentanil
  • Remifentanil (typischerweise kontinuierliche Gabe via Spritzenpumpe)
• Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioid-Wirkung, bspw.
  • Propofol
  • Thiopental
  • Etomidat

Maskenbeatmung und Anlage der supraglottischen Atemwegshilfe

Maskenbeatmung

• Ziel: Sicherstellung der Oxygenierung bis zur definitiven Atemwegssicherung
• Durchführung siehe: Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP

Anlage einer Larynxmaske ^[1][5][6]

1. Mund von Pat. mit nicht-dominanter Hand öffnen, ggf.
   • Offengehalten durch Hilfsperson oder
   • Esmarch-Handgriff
2. Führende Hand fasst Larynxmaske wie einen Stift
   • Zeigefinger am Übergang zwischen Beatmungsschlauch und Cuff
   • Daumen und restliche Finger fixieren den Schlauch
3. Anlegen der Spitze an den harten Gaumen
4. Vorschieben unter Führung des Zeigefingers am Gaumen entlang nach kaudal
   • Kraftanwendung vermeiden
   • Anatomischem Verlauf folgen
5. Möglichst weites Vorschieben bis zu federndem Widerstand
6. Cuff blocken
7. Lagekontrolle
   • Ausreichende Insertionstiefe
   • Kapnografie und Auskultation
   • Lagetests für Larynxmasken der 2. Generation
8. Einlage einer Magensonde (bei Larynxmasken der 2. Generation)
9. Korrekte Position im Hypopharynx
   • Spitze liegt am Eingang zum Ösophagus
   • Cuff schließt Eingang zur Trachea ringförmig ab

Je nach Modell und Anatomie des Patienten sind auch alternative Methoden zur Platzierung üblich!

Für die präklinische Anwendung und im Notfall sollen Larynxmasken der 2. Generation verwendet werden!

Anlage eines Larynxtubus ^[1]

1. Mund von Pat. mit nicht-dominanter Hand öffnen, ggf.
   • Esmarch-Handgriff durch Hilfsperson oder
   • Anheben des Unterkiefers nach ventral
2. Führende Hand fasst Larynxtubus wie einen Stift über dem pharyngealen, oberen Cuff
3. Anlegen der Spitze mittig am harten Gaumen
4. Vorschieben am Gaumen entlang nach kaudal
   • Anatomischem Verlauf folgen
   • Beschädigung des Cuffs an Zähnen vermeiden
5. Vorschieben über den Zungengrund bis zu federndem Widerstand
6. Cuffs blocken
7. Lagekontrolle
   • Ausreichende Insertionstiefe: Zielmarkierung auf dem Schaft
   • Kapnografie und Auskultation
8. Einlage einer Magensonde (bei Larynxtuben der 2. Generation)
9. Korrekte Position
   • Tubusspitze liegt geblockt im Ösophagus
   • Pharyngealer Cuff dichtet den Atemweg an Gaumenbögen und Zungengrund ab

Zur Überprüfung der korrekten Lage ist bei allen supraglottischen Atemwegshilfen neben der Auskultation obligatorisch eine Kapnografie durchzuführen!

Lagetests für Larynxmasken der 2. Generation ^[3][6]

Die Lagetests sind für die Modelle LMA ProSeal® und die LMA Supreme® konzipiert und nicht zwingend auf andere Modell anwendbar.

• Obligatorisch
  • Optische Kontrolle der ausreichenden Insertionstiefe
  • Magen-Leckage Test (Bubble-Test)
  • Widerstandsfreie Einlage einer Magensonde
• Fakultativ: Jugulum-Test („Suprasternal-Notch-Test“)

Magen-Leckage-Test (Bubble-Test)

• Vorbereitung: Verschluss des Drainagekanals mit Geltropfen
• Durchführung: Beatmung
  • Positiver Test: Gel wird atemsynchron aus dem Kanal gedrückt oder wirft Blasen (bubbles)
  • Negativer Test: Gel verbleibt im Drainagekanal
• Beurteilung
  • Test positiv → Fehllage der LMA
  • Test negativ → Lage wahrscheinlich korrekt oder falsch-negativ bei umgeschlagener Spitze

Jugulum-Test (Suprasternal-Notch-Test)

• Vorbereitung: Verschluss des Drainagekanals mit Geltropfen
• Durchführung: Druck mit dem Finger auf das Jugulum
  • Positiver Test: Gel bewegt sich synchron zum Fingerdruck im Drainagekanal
  • Negativer Test: Keine Bewegung des Gels
• Beurteilung
  • Test positiv → Korrekte Lage der LMA-Spitze
  • Test negativ → Lage nicht beurteilbar

Anlage einer Magensonde

• Ziele
  • Entlastung des gastralen Druckes und Inhalts → Regurgitations- und Aspirationsrisiko↓
  • Lagekontrolle für Larynxmasken der 2. Generation
• Durchführung: Platzierung einer passenden Magensonde durch den Drainagekanal
• Beurteilung: Widerstandsfreies Einlegen der Magensonde → Korrekte Lage der LMA-Spitze über dem Ösophagussphinkter
• Interpretation als Lagetest für Larynxmasken der 2. Generation: Korrekte Lage der LMA-Spitze bei
  • Widerstandsfreiem Einlegen der Magensonde
  • Ggf. Aspiration von Mageninhalt

Dichtigkeitstests für Larynxmasken ^[6]

Nach der Platzierung supraglottischer Atemwegshilfen ist neben der Lagekontrolle die Überprüfung der sog. „Performance“ wichtig, um eine insuffiziente Beatmung frühzeitig zu bemerken und ggf. auf andere Möglichkeiten der Atemwegssicherung auszuweichen. Ziel ist die Sicherstellung eines ausreichenden Atemminutenvolumens ohne Überschreitung des kritischen inspiratorischen Spitzendrucks.

Oropharyngealer Leckagedrucktest

• Vorbereitung während der maschinellen Beatmung
  • Narkosevertiefung
  • Präoxygenierung über 3 min
  • APL-Ventil am Beatmungsgerät auf Maximaldruck einstellen
• Durchführung
  • Umstellen des Beatmungsgerätes auf Modus „manuell/spontan“
  • Kontinuierlicher Frischgasflow 8 L/min → Ansteigen des Atemwegsdruckes
  • Bei Erreichen des Plateaus (kein weiterer Druckanstieg): Ablesen des Atemwegsdruckes
• Beurteilung der Dichtigkeitsgrenze
  • Druckniveau des Plateaus entspricht oropharyngealem Leckagedruck (OLP)
  • OLP ≥25 cm H₂O → Ausreichende Dichtigkeit

„Maximum Minute Volume Test“

• Vorbereitung während der maschinellen Beatmung
  • Druckkontrollierten Beatmungsmodus wählen
  • Inspirationsdruck 30 cm H₂O
  • Atemfrequenz 16/min
  • I:E-Verhältnis 1:1
• Durchführung: Beatmung für 15 s nach den eingestellten Parametern vornehmen
• Beurteilung: Erreichtes AMV ≥12 L/min → Ausreichende Dichtigkeit

Korrekte Platzierung nicht möglich

Insuffiziente Beatmung

• Mögliche Hinweise
  • Atemminutenvolumen zu gering
  • Inspirationsdruck zu hoch
  • Pathologische Kapnografie
• Maßnahmen
  • Lagekontrolle und ggf. Neuplatzierung mit anderer Größe oder Form
  • Narkose vertiefen
  • Lagekorrektur des Kopfes (insb. bei Larynxmaske)
  • Bei weiterhin insuffizienter Beatmung
    • Intubation erwägen (siehe auch: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP)
    • Bei unerwartet schwieriger Intubation: Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg

Leckage

• Mögliche Hinweise
  • Hörbar entweichende Luft
  • Atemminutenvolumen zu gering
  • Gerätealarm, bspw. „Leckage im Atemkreis“
  • Dichtigkeitstests für Larynxmasken auffällig
• Maßnahmen
  • Lagekontrolle und ggf. Neuplatzierung mit anderer Größe oder Form
  • Narkose vertiefen
  • Cuffdruck kontrollieren und ggf. Nachblocken (nicht >60 cm H₂O!)
  • Bei weiterhin insuffizienter Beatmung
    • Intubation erwägen (siehe auch: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP)
    • Bei unerwartet schwieriger Intubation: Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

• Mögliche Hinweise
  • Plötzlich erhöhter Inspirationsdruck
  • Deutlich vermindertes Atemminutenvolumen
  • Auskultation: Inspiratorischer Stridor/fehlendes Atemgeräusch oder Giemen/Brummen
• Maßnahmen
  • Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
  • Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie, Bronchospasmus - Therapie

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

• Mögliche Hinweise
  • Beobachtete Regurgitation
  • Bronchospasmus, Rasselgeräusche
  • Zyanose bei Hypoxämie
• Maßnahmen
  • Unterbrechung der Beatmung
  • Umgehendes Absaugen des Oropharynx vor und nach Entfernen der Larynxmaske
  • Zügige Atemwegssicherung über Endotrachealtubus und endotracheales Absaugen
  • Beatmung mit FiO₂ von 1,0
  • Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
  • Siehe auch
    • Aspiration - Therapie
    • Patientenaufnahme (Intensiv- und Intermediate-Care-Station)

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

• Mögliche Hinweise
  • Sichtbare Blutungsquelle
  • Blutspuren auf Larynxmaske oder Handschuhen
• Maßnahmen
  • In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
    • Ggf. Intubation erwägen
  • Aspiration von Blut vermeiden
  • Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.