Harnröhrenstriktur

Bei der Harnröhrenstriktur handelt es sich um eine narbige Verengung unterschiedlicher Länge der Harnröhre, welche zu Miktionsproblemen, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Prostatitiden oder Epididymitiden führen kann. Sie tritt meist als Folge urologischer Eingriffe nach mehreren Monaten bis Jahren auf und hat eine hohe Rezidivrate.

• Anteriore Harnröhrenstriktur: Abnormale Einengung der im Corpus spongiosum verlaufenden Urethra, also im penilen und bulbären Teil
• Posteriore Harnröhrenstriktur (Harnröhrenstenose): Einengung im Bereich der prostatischen Harnröhre sowie des Blasenhalses
• Spongiofibrose: Vernarbung des Corpus spongiosum, welche auch zu einer Harnröhrenstriktur führen kann

Postentzündlich

• Ablauf: Entzündung → Vernarbung von Schleimhäuten und Corpus spongiosum → Brückenbildung der Schleimhaut und Kontraktur des Corpus spongiosum → Harnröhrenstriktur
• Entzündliche Ursachen
  • Akut/bakteriell
    • Erreger: Insb. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae
      • Sehr selten Mycobacterium tuberculosis
    • Lokalisation: Insb. im Bereich der Cowper-Drüsen im bulbären Anteil der Harnröhre
  • Chronische Entzündung der Cowper-Drüsen: Fibrosierung der Schleimhäute
  • Autoimmun: Lichen sclerosus
    • Lokalisation: Befall ausgehend von Präputium und Glans → Meatusenge → Penile Harnröhrenstriktur

Posttraumatisch

• Lokalisation
  • Bulbär (z.B. nach Straddle-Trauma )
  • Penil (z.B. nach Beckenringfraktur)

Iatrogen

• Postoperativ
  • Nach endourethralen Eingriffen : Insb. nach TUR-P und Prostatektomie
  • Nach Hypospadiekorrektur : Striktur v.a. im Bereich des Meatus und der penilen Harnröhre
• Katheterismus und Dauerkatheterversorgung
  • Risikofaktoren: Dicklumige Katheter, Latexkatheter, längere Liegedauer, intensivmedizinische Behandlung und Infekte

Idiopathisch

• Lokalisation: Bulbär
• Mögliche Ursachen
  • Kongenital: Auftreten der Symptome meist ab jungem Erwachsenenalter (um die 3. Lebensdekade)
  • Ischämisch: Meist im höheren Alter

• Keine allgemeingültige Klassifikation: Gängig sind Einteilungen nach therapeutischem Vorgehen bzw. Länge oder Lokalisation

• Leitsymptome
  • Abgeschwächter oder dünner Harnstrahl („Spraying“ oder gespaltener Harnstrahl)
  • Restharngefühl/-bildung
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen (ggf. mit Prostatitiden bzw. Epididymitiden als Komplikation)
  • Dysurie
  • Hämaturie
  • Harnverhalt
• Zeitlicher Verlauf: I.d.R. Entwicklung über Monate bis Jahre
• Begleitsymptomatik: Ggf. sexuelle Dysfunktion
  • Einordnung mittels IPSS-Fragebogen

Uroflowmetrie

• Befund
  • Kurve mit schnellem Anstieg
  • Verlängerte flache Miktionskurve mit Plateau
  • Untergrenze zur weiteren Diagnostik: Max. Flussrate (Flow Rate) von 15 mL/s
• Sonderform: „High pressure flow“ = guter Harnstrahl bei Harnröhrenstriktur durch einen erhöhten Blasendruck
• Postoperativ: Verlaufskontrolle

Sonografie

• Restharnsonografie
• Detrusordickenmessung
  • Füllvolumen von 250 mL zur Bestimmung der Hypertrophie der Blasenmuskulatur nötig
  • Suspekt ab 1 cm Blasenwanddicke oder Doppelkontur der Blasenwand
• Prä- und postoperative Sonografiebefunde
  • Trabekulierung der Harnblase
  • Blasensteine
  • Blasendivertikel
  • Nierenektasie
• Harnröhrensonografie
  • Längenbestimmung der Striktur
  • Ablauf
    • Instillation von Kochsalzlösung oder Gleitmittel in die Harnröhre
    • 7,5- bis 10-MHz-Schallkopf
• Siehe auch: Sonografische Untersuchung der Harnblase und der Geschlechtsorgane

Retrograde Urethrografie

• Durchführung
  • Standardisierte Lagerung: Abduzierter linker Oberschenkel und angewinkeltes Becken etwa 40°
  • Penis mit einer Klemme unterhalb der Glans fassen und strecken → Langsam Kontrastmittel in die Urethra geben → Röntgen
  • Mitarbeit durch den Patienten nötig, um eine Passage des Sphinkters mit Darstellung der Harnblase zu ermöglichen

Zystoskopie

• Gelegentlich nötig nach radiologischer Diagnostik
• Ambulant häufig erstes Diagnostikum

Follow-up

• IPSS-Fragebogen
• Uroflowmetrie
• Restharnsonografie

• Allgemeine Therapieziele
  • Erweiterung der Harnröhre
  • Gewährleisten des adäquaten Harnabflusses

Bougierung/Dilatation

• Dauerbehandlung in mehreren Sitzungen
• Älteste Methode
• Rezidivrate: Nahezu 100%

Ballondilatation

• Kurzfristige Erfolgsraten wie bei der Urethrotomie
• Selbstdilatation
• Indikation: Meatusstenosen, kurzstreckige Strikturen, die den Sphinkter externus betreffen

Urethrotomia interna

• Indikation: Kurzstreckige Strikturen von max. 1 cm
• Interventionsprinzip: Transurethrale Inzision des narbigen Anteils bei 12 Uhr in SSL
  • Single-Shot-Antibiotikatherapie (z.B. Cotrimoxazol oder Cefuroxim )
• Postoperativ: Einlage eines DK für ca. 1–3 Tage
• Mögliche Komplikationen
  • Via falsa
  • Strikturrezidiv
  • Blutung
  • Infektion
  • Erektile Dysfunktion
  • Inkontinenz
• Rezidivrate: Ca. 50% bei Ersteingriff, dann deutlich höher bei wiederholten Eingriffen

Eine Urethrotomia interna sollte grundsätzlich unter Sicht (Technik nach Sachse) durchgeführt werden! Die Technik nach Otis mittels Otis-Urethrotom stellt eine veraltete Methode dar!

Laser-Urethrotomie

• Holmium-Laser
• Effektivitäts- und Komplikationsrate wie bei der Urethrotomia interna nach Sachse
• Vorteil: Minimale intraoperative Blutungen

Harnröhrenstent

• Palliative Therapie
• Gitter- oder Geflechtröhrchen aus Metall
• Nachteil: Nur kurzzeitige Verbesserung, hohe Komplikationsrate, geringe Erfolgsrate
• Rezidivrate: 20–100%

End-zu-End-Anastomose

• Indikation: Kurzstreckige (<1,5 cm) bulbäre und membranöse Harnröhrenstrikturen
• Aufklärung über mögliche Komplikationen
  • Erektile Dysfunktion
  • Katheter-Einlage für mind. 2 Wochen erforderlich
  • Ggf. MCU im Verlauf
  • Rezidivbildung mit Reoperation
  • Allgemeine Komplikationen (Blutung, Nachblutung, Infektion)
• Durchführung
  • Glans-Haltenaht
  • Skalpieren des Penis
  • Mobilisierung der Harnröhre
  • Exzision des Narbenringes
  • Anastomose der beiden gesunden Harnröhrenenden
  • Vernähen der Schnittränder und der Vorhautblätter mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. Monosyn® 4,0)
• Vorteile: Kein Transplantatverlust, keine Transplantatschrumpfung oder Divertikelbildung
• Nachteile: Ausreichende Länge, Elastizität und gute Durchblutung der Harnröhre nötig, Deviation des Penis bei Erektion möglich
• Rezidivrate: Zwischen 5% und 20%

Substitutionsurethroplastik

Material

• Mundschleimhaut (aus Wange, Zunge, Lippe)
• Gestielte Hautlappen (Penis-/Präputiallappen)
• Voll- und Spalthauttransplantate
• Blasen- und Kolonschleimhaut (selten)
• „Matrices“ (aus Schweinedünndarm)
• Tissue-Engineering

Aufklärung über mögliche Komplikationen

• Erektile Dysfunktion
• Großlumige Dauerkathetereinlage für mind. 2 Wochen
• Rezidivbildung mit Reoperation
• Allgemeine Komplikationen (Blutung, Nachblutung, Infektion)

Gestielter Lappen

• Indikation: Kurzstreckige penile und bulbäre Harnröhrenstrikturen
• Wichtig: Suffiziente Durchblutung und gute Beweglichkeit des Hautlappens nötig
• Nachteil: Wundheilungsstörung bei Minderperfusion, Hautnekrosen, Fistelbildung, Penisdeviation bei langstreckigen Harnröhrenstrikturen
• Rezidivrate: 5–12%

Mundschleimhautplastik

• Indikation: Langstreckige penile und bulbäre Harnröhrenstriktur
• Vorteil: Geringe Morbidität an der Entnahmestelle, gute Verfügbarkeit, sehr gutes Heilungsverhalten, gute Dehnbarkeit und Reißfestigkeit, geringes Schrumpfungsverhalten, keine Haare
• Rezidivrate: 10% nach 7 Jahren

Durchführung

• Glans-Haltenaht
• Skalpieren des Penis
• Mobilisierung der Harnröhre
• Exzision des Narbengewebes
• Ausmessen der Strikturlänge
• Entnahme der Mundschleimhaut
  • Desinfektion des Mundraumes
  • Anzeichnen der Papilla parotidea und des Präparationsgebietes an der Innenseite der Wange
  • Ca. 1 cm Abstand zum Zahnfleisch
  • Transplantatlänge ca. 4–5 cm
  • Transplantatbreite ca.1,5–2 cm
  • Ausschneiden des Transplantats mit Skalpell
  • Koagulation der Wundfläche
  • Vernähen der Mundschleimhaut
• Befreiung des Transplantates auf der Unterseite von Fettgewebs- und Muskelresten
• Annähen des Präparates (als Onlay oder Inlay) dorsal oder ventral mittels Einzelknopfnähten
• Einlage eines dicklumigen Dauerkatheters intraoperativ
• Vernähen der Schnittränder und der Vorhautblätter mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. Monosyn® 4,0)
• Annähen des Dauerkatheters mit nach oben liegendem Penis am Bauch
• Fixierung für ca. 3 Wochen

Boutonnière (perineale Urethrostomie)

• Definition: Anlage des Harnausgangs distal des Sphinkter externus perineal
• Indikation
  • Ausgeprägte Harnröhrenstriktur
  • Multimorbide Personen
• Vorteil: Umgehen der langstreckigen penilen Harnröhrenstriktur
• Nachteil: Miktion im Stehen nicht möglich

End-zu-End-Anastomose bei Harnröhrenstriktur

• Autoren: Mikhail Borisenkov, Dr. Hansjörg Keller
• Zur Verfügung stellende Institution: German Society of Residents in Urology (GeSRU) e.V. ^[1]

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Uretherotomia interna nach Sachse

• Autoren: Julian Struck, Prof. Herbert Sperling
• Zur Verfügung stellende Institution: German Society of Residents in Urology (GeSRU) e.V. ^[1]

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Für eine Gesamtübersicht der urologischen Operationsvideos siehe: Urologische Operationsvideos - GeSRU Steps