Apparative Diagnostik in der Urologie

Bei urologischen Symptomen können neben der Anamnese, der körperlichen Untersuchung sowie Sonografie, Urin- und Blutuntersuchungen auch speziellere urologische Diagnoseverfahren indiziert sein. Hierzu zählt zum einen die Urodynamik, welche neben dem Uroflow, der Zystomanometrie und der Druck-Fluss-Messstudie auch das Beckenbodenelektromyogramm beinhaltet und zur Abklärung von Funktionsstörungen des unteren Harntrakts eingesetzt wird. Zum anderen ist die Urologie auf moderne Bildgebung wie bspw. die Nierenszintigrafie, das MR-Ausscheidungsurogramm, das i.v. Urogramm und die Miktionszysturethrografie angewiesen. Diese Untersuchungen geben Aufschluss über die Nierenfunktion sowie die der ableitenden Harnwege. Zudem sind die Urethrozystoskopie sowie die diagnostische Ureterorenoskopie zu erwähnen, mit Hilfe derer die Morphologien von Harnröhre, Harnblase, Harnleiter und Nierenbecken untersucht werden können, woraus sich ggf. OP-Indikationen ergeben.

Die Bildgebung in der Urologie ist sehr umfangreich und reicht von der Standard-Sonografie über spezielle Sonografien (Endosonografien, perineale Sonografie), spezifische MRT- und CT-Aufnahmen bis hin zu nuklearmedizinischen Untersuchungen. Im Folgenden werden die gängigsten bildgebenden Verfahren beschrieben. Auf spezielle Methoden wird bei den jeweiligen Krankheitsbildern eingegangen.

Standard-Sonografie ^[1]

Allgemein

• Indikation: Apparative, nicht-invasive Standarduntersuchung
• Darstellung von
  • Nieren
  • Harnleiter
  • Harnblase
  • Prostata
  • Hoden und Nebenhoden
• Technisches Prinzip
  • Visualisierung der Organe des Urogenitaltrakts anhand ihres Ultraschall-Absorptionsprofils
  • Siehe auch: Technischer Hintergrund der Sonografie
• Durchführung
  • Applizieren von Ultraschallgel auf die zu untersuchende Region
  • Wahl des richtigen Schallkopfes
    • Linearschallkopf (Hoden, Nebenhoden)
    • Konvexschallkopf (Nieren, Harnleiter, Harnblase, transvesikale Sonografie der Prostata)
    • Transrektalschallsonde (transrektale Sonografie der Prostata)
• Siehe auch: Sonografie

Darstellung der Nieren

• Untersuchungstechnik
  • Seitenlagerung, Rückenlagerung oder auch im Stehen
  • Darstellung im Längs- und Querschnitt
  • Ggf. als Duplexsonografie
  • Siehe auch: Sonografische Untersuchung der Nieren
• Pathologien
  • Nierentumoren
  • Harnstauung
  • Nierensteine
  • Durchblutungsstörungen
  • Siehe auch: Pathologische Befunde der Nieren-Sonografie

Darstellung der Harnblase

• Untersuchungstechnik
  • Rückenlagerung
  • Darstellung im Längs- und Querschnitt
  • Siehe auch: Sonografische Untersuchung der Harnblase und der Geschlechtsorgane
• Beurteilung von
  • Füllungszustand der Harnblase (bspw. bei Harnverhalt)
  • Harnblasenwand inkl. Unregelmäßigkeiten (bspw. Harnblasentumoren oder Harnblasentamponade)
  • Gefäßen der Harnblase, bei Dilatation auch der distalen Harnleiter

Darstellung der Prostata und Samenblasen

• Untersuchungstechnik
  • Seitenlagerung mit angewinkelten Beinen , alternativ auch in vorgebeugter Position im Stehen
  • Darstellung der Prostata im Längs- und Querschnitt, Darstellung der Samenblasen im Quer- und Schrägschnitt
  • Siehe auch: Sonografische Untersuchung der Harnblase und der Geschlechtsorgane
• Beurteilung von
  • Prostata: Transrektal
    • Darstellungsmöglichkeiten
      • Genaue Darstellung der Prostata (sowie der Samenblasen)
      • Abgrenzung der echoärmeren zentralen Zone von der echoreicheren peripheren Zone
    • Sonografischer Aspekt häufiger Pathologien
      • Zysten
      • Abszesse
      • Verkalkungen
      • Knoten
      • Prostatakarzinom
  • Prostata: Transvesikal
    • Darstellungsmöglichkeiten: Grobe Darstellung der Prostata (inkl. Messung der Größe)
    • Sonografischer Aspekt häufiger Pathologien
      • Verkalkungen
      • Größere Prostatakarzinome mit organüberschreitendem Wachstum
  • Samenblasen
    • Transrektal: Echoarme keulenförmige Gebilde, direkt hinter der Prostata anliegend
    • Sonografischer Aspekt häufiger Pathologien
      • Zysten
      • Asymmetrische Veränderungen
      • Echoarme Auftreibungen

Darstellung der Hoden und Nebenhoden

• Untersuchungstechnik
  • Rückenlagerung (bei V.a. Varikozele mit Valsalva-Manöver )
  • Darstellung im Längs- und Querschnitt
  • Siehe auch: Sonografische Untersuchung der Harnblase und der Geschlechtsorgane
• Normalbefund
  • Adulte Hoden: Homogene feingranuläre Struktur mittlerer Echodichte
  • Präpubertärer Hoden: Etwas echoärmer als adulter Hoden
  • Rete testis und Tunica albuginea: Echoreicher als das Hodenparenchym
  • Nebenhoden: Caput kranial am Hodenpol, zieht sich dorsal entlang des Hodens nach kaudal
• Pathologien
  • Hoden
    • Hodentumoren , Zysten oder Abszesse
    • Mikrolithiasis testis ^[2]
    • Nach Hodentrauma: Hämatozele , Prüfung auf intakte Tunica albuginea
    • Durchblutungsstörungen
      • Siehe auch: Duplexsonografie bei Hodentorsion
  • Nebenhoden
    • Spermatozelen
    • Epididymitis

Miktionsurosonografie ^[2][3]

• Indikationen: Verlaufs- und Therapiekontrolle, Refluxscreening, Erstuntersuchung bei Mädchen zum Ausschluss eines hochgradigen vesikoureteralen Refluxes
• Durchführung: Intravesikale Applikation sonografisch nachweisbaren Kontrastmittels
• Vorteile: Keine Strahlenbelastung, diagnostisch annähernd gleichwertig zur MCU (wenn Untersucher:in ausreichend erfahren ist)
• Nachteile: Zeitaufwendig, untersucherabhängig, Urethra kann nicht dargestellt werden, relativ unsichere Unterscheidung zwischen Refluxgrad II–IV

Allgemein ^[2][3][4][5]

Technisches Prinzip: Intravenöse Gabe von Gammastrahlern (i.d.R. Technetium-Verbindungen), dann Beobachtung der Verteilung dieser Tracer im Körper mittels Gammakamera

Statische Nierenszintigrafie

• Darstellungsmöglichkeiten
  • Beurteilung der Nierenmorphologie: Lage, Form, Größe, Anomalien
  • Bestimmung der seitengetrennten Nierenfunktion
• Indikationen
  • Sonografisch fehlende oder urografisch stumme Niere
  • Nachweis von Parenchymnarben (bspw. bei entzündlichen Nierenerkrankungen)
  • Funktionsbeurteilung von Nierenanteilen (bspw. bei degenerativen Nierenerkrankungen oder bei Hufeisennieren)
• Durchführung
  • I.v. Gabe von DMSA-99m-Tc (^99mTc-Dimercaptobernsteinsäure)
  • Nach 2 h: Aufnahmen von ventral und dorsal über ca. 30 min
• Normbereich: Seitengetrennte Nierenfunktion zwischen 45 und 55% des Tracer-Uptakes
• Strahlenbelastung: Ca. 1 mSv
  • Weitere Informationen siehe auch: Nuklearmedizin und Strahlenschutz

Dynamische Funktionsszintigrafie der Niere (Nierensequenzszintigrafie)

• Darstellungsmöglichkeiten ^[4]
  • Clearance der Niere im Seitenvergleich mit Messung der glomerulären Filtrationsrate und Rückschluss auf Harnabflussstörungen
  • Beurteilung der arteriellen Perfusionsrate
• Indikationen
  • Unklare Nierenbeckenkelchektasie
  • Schrumpfniere unklarer Genese
  • Bei V.a. Harnabflussstörung (Verlaufskontrolle nach Antirefluxplastik)
  • Abklärung urografisch stummer Niere
  • Ausschluss einer Nierenarterienstenose
  • Vor Lebendspende
  • Kontrolle einer Transplantatniere bei V.a. Transplantatabstoßung
• Durchführung
  • Patientenvorbereitung: Gute Hydrierung (oral oder i.v.)
  • I.v. Gabe von MAG3-99m-Tc (^99mTc-Mercaptoacetyltriglycin)
    • Alternative Substanzen
      • ^99mTc-DTPA (Diethylentriaminpentaacetat)
      • ¹²³I-Hippuran, ^99mTc-Ethylendicystein (EC)
  • Szintigrafische Bildgebung und Aktivitätsmessungen von der Injektion bis zum Ende der Untersuchung (bis zu 30 min)
  • Während der Untersuchung zwei venöse Blutabnahmen → Messung der Radioaktivität
  • Postmiktionsaufnahme: 30 min nach Beginn der Untersuchung
• Auswertung
  • Anhand der szintigrafischen Bilder
  • Einzeichnen von „Regions of interest“ (ROI) über beiden Nieren und Einzeichnen einer Referenzregion (Hintergrundaktivität) → Erstellen einer Zeit-Aktivitäts-Kurve

Diureseszintigrafie

• Darstellungsmöglichkeit: Quantitative Bestimmung des Harnabflusses unter forcierter Diurese → Differenzierung zwischen funktioneller und obstruktiver Harnabflussstörung möglich
• Indikation: Verlaufskontrolle (alle 3–6 Monate), falls initial keine operative Korrektur der Harnabflussbehinderung
• Prinzip: Druckerhöhung innerhalb des Nierenbeckenkelchsystems durch Furosemid-Gabe (Dosis angepasst an Lebensalter und Nierenfunktion)
• Durchführung: I.v. Gabe von Furosemid, dann zweite Sequenzszintigrafie über 20 min, dann Orthostaseaufnahme
• Auswertung
  • Harnabfluss <50% trotz Furosemid → Sog. „urodynamisch hochgradig relevante Abflussstörung“
  • Harnabfluss >50% mit Furosemid → Sog. „urodynamisch mäßiggradig relevante Abflussstörung“ (kein unmittelbarer Interventionsbedarf)
• Strahlenbelastung: Ca. 0,2–0,4 mSv
  • Für weitere Informationen siehe auch: Nuklearmedizin und Strahlenschutz

• Darstellungsmöglichkeiten ^[4]
  • FDG (F-18-Fluorodeoxyglucose)-PET bei dedifferenzierten Tumoren
  • Kombination mit CT möglich
• Indikationen ^[4]
  • Seminom nach Chemotherapie
  • Peniskarzinom zum Lymphknotenstaging
  • Metastasenbeurteilung bei Blasenkarzinom und Nierenzellkarzinom
• Durchführung ^[6]
  • Patientenvorbereitung: Mind. 6 h nüchtern vor Untersuchung
  • I.v. Gabe von F-18-FDG (Ausscheidung renal )
  • Wartezeit: Ruhiges Liegen für ca. 60–90 min
  • Aufnahme mittels PET-Scanner

• Definition: Röntgenologische Darstellung der gesamten Harnröhre von Meatus urethrae externus bis zum Blasenhals mittels Kontrastmittel ^[7]
• Indikationen
  • ♂: Harnstrahlabschwächung, hohes Restharnvolumen, Algurie, Pollakisurie, Nykturie, Verdacht auf Verletzungen (bspw. bei Beckenringfraktur)
  • ♀: Urethraldivertikel, Harnröhrenfistel
• Durchführung (beim Mann)
  • Halbseitenlage des Patienten (Lauenstein-Aufnahme)
  • Desinfektion von Penis und Meatus urethrae externus
  • Fassen des Penis am Sulcus unterhalb der Glans penis mit Penisklemme und Strecken des Penis
  • Intubieren des Meatus urethrae externus mit einem Katheter mit olivenförmiger Spitze
  • Übersichtsaufnahme
  • Langsames Injizieren von 30–50 mL Röntgenkontrastmittel in den Meatus urethrae externus unter Röntgenkontrolle
  • Darstellung der gesamten Harnröhre bis hin zum Blasenhals und ggf. der Harnblase (unter Relaxation des Beckenbodens)
• Durchführung (bei der Frau): Doppelballonkatheter
• Pathologien
  • Kontrastmittelaussparung
    • Harnröhrenstriktur
    • Elongierte und enge prostatische Harnröhre, bspw. bei benigner Prostatahyperplasie
    • Blasenhalsenge
    • Urethralklappe
    • Fremdkörper
    • Harnröhrentumor
    • Utrikuluszyste
  • Kontrastmittelparavasat
    • Harnröhrenfistel
    • Harnröhrendivertikel
    • Z.n. Beckentrauma mit posteriorer Harnröhrenverletzung

Vorsichtige Gabe des Kontrastmittels ohne Druck, um ein Überspritzen und Einschwemmen von Bakterien in die Corpora cavernosa urethrae zu vermeiden!

I.v. Urografie ^[2][8]

• Indikationen
  • Darstellung der Nieren: Form , Lage , Größe und Funktion
  • Darstellung der ableitenden Harnwege
    • Bei V.a. einen Harnleitertumor oder Harnleiterstein
    • Bei V.a. neurogene Harnblasendysfunktion
    • Bei V.a. ektop mündenden Harnleiter
    • Bei V.a. Harntransportstörung
• Durchführung
  • Vorbereitung der zu behandelnden Person nötig (abführende Maßnahmen, um Darmgasüberlagerung zu verringern)
  • Abdomenleeraufnahme
  • Intravenöse Kontrastmittelgabe
  • Röntgenbilder des Abdomens zu verschiedenen Zeitpunkten
  • Einteilung des Harnstaugrades (I°–IV°) nach Emmet ^[7]
• Kontraindikationen
  • Relativ
    • Hyperthyreose
    • Niereninsuffizienz
  • Absolut
    • Schwere Kontrastmittelallergie
    • Plasmozytom
    • Akute Nierenkolik: Gefahr der Fornixruptur ^[2]
    • Schwangerschaft
• Vorteile: Strahlenbelastung bei BMI <30 geringer als bei Nativ-CT, Darstellung des Hohlraumsystems und Aussage über Funktion der Nieren möglich
• Nachteile: Meist weitere Untersuchungen im Verlauf nötig aufgrund von schlechter Beurteilung bei Darmgasüberlagerungen und/oder Koprostase

MR-Urografie ^[8][9][10]

• Definition: MRT mit Kontrastmittel als Alternative zur i.v. Urografie
• Indikationen
  • Abklärung des oberen Harntrakts
  • Aussage über Nierenfunktion (seitengetrennte Beurteilung der Perfusion, glomeruläre Filtrationsrate, Ausscheidungs- und Abflussverhältnisse, Nierenfehlbildungen)
  • Unverträglichkeit von iodhaltigem Kontrastmittel
  • Eingeschränkte Nierenfunktion
  • Z.n. Nierentransplantation
  • Blasendivertikel
• Durchführung
  • Voraussetzung: Gute Mitarbeit der untersuchten Person
  • Anfertigung von Bildern in T1- und T2-Wichtung
  • T2-Wichtung
    • Morphologische Darstellung von Nierenbeckenkelchsystem und Harnleiter bereits ohne Kontrastmittel
    • Nachteil: Keine Aussage über Nierenfunktion möglich
  • T1-Wichtung
    • I.v. Gabe gadoliniumhaltigen Kontrastmittels
    • Zusätzliche Darstellung der Nierenfunktion durch Kontrastmittel möglich
• Kontraindikationen: Bspw. nicht-kompatible künstliche Herzklappen, Schrittmacheraggregate, Klaustrophobie
• Befunde
  • Hydronephrose: Sehr gut in T2-Wichtung sichtbar, in T1-Wichtung mit KM- und Furosemid-Gabe auch Darstellung der unauffälligen schmalen Harnleiter möglich
  • Urolithiasis: Darstellung sehr schlecht bis unmöglich, CT-Bildgebung empfohlen
  • Raumforderungen: Gute Darstellung von Lymphknoten, Tumoren und retroperitonealen Prozessen (bspw. Morbus Ormond)
• Vorteile
  • Keine Strahlenbelastung
  • Keine abführenden Maßnahmen
  • Darstellung des Hohlsystems auch ohne Kontrastmittel in der T2-Sequenz möglich
  • Kontrastmittel auch in höherer Konzentration nicht nephrotoxisch
  • Ergänzende Angiografie möglich
• Nachteile: Geringere Verfügbarkeit als konventionelles Röntgen, höhere Kosten, keine Aussage möglich über intraluminale Füllungsdefekte (bspw. bei Urolithiasis)

• Indikation: Darstellung der ableitenden Harnwege bei V.a. Harnabflussstörungen oder vesikoureteralen Reflux
• Durchführung
  • I.d.R. retrograde Befüllung der Harnblase mit körperwarmem Kontrastmittel über Harnblasenkatheter oder Zystoskopiegerät (intraoperativ)
  • Röntgenologische Untersuchung während des Miktionsvorgangs mit Darstellung von Ureter und Urethra
• Mögliche pathologische Befunde
  • Urethra: Stenosen, Urethralklappen oder Fisteln
  • Harnblase: Blasendivertikel, Undichtigkeit bei Anastomoseninsuffizienz und Messung der Kapazität
  • Ureter : Kinking und Grad des vesikoureteralen Refluxes
• MCU-Variante: PIC-Zystogramm ^[3]
  • Durchführung: Kontrastmittel wird zystoskopisch direkt vor die Einmündungsstelle des Ostiums instilliert
  • Indikation: Verdacht auf vesikoureteralen Reflux bei positiver DMSA-Szintigrafie und negativer MCU
  • Vorteil: Therapiemöglichkeit bei vesikoureteralem Reflux mittels Unterspritzung des Ostiums
  • Nachteil: Invasiv, Durchführung in Narkose
• Alternative (strahlenlose) Diagnostik siehe auch: Miktionsurosonografie

Allgemein

Die Urodynamik umfasst mehrere Verfahren zur Untersuchung der Speicher- und Entleerungsfunktion des unteren Harntrakts. Die einzelnen Befunde müssen immer in Zusammenschau mit anderen urologischen Diagnoseverfahren interpretiert werden. Um das geeignete Verfahren für die spezifische Fragestellung zu finden, ist eine eingehende Anamnese und klinische Untersuchung unabdingbar. Vor der Untersuchung sollte ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. ^{[2][8][11][12][13]}

• Indikationen
  • Bei V.a. Speicher- und Entleerungsstörungen des unteren Harntrakts
  • Ggf. vor Inkontinenz-OP (nur bei komplizierter Belastungsinkontinenz) ^[14]

Die Urodynamik identifiziert, reproduziert, quantifiziert und objektiviert Speicher- und Entleerungsstörungen!

Die Anwesenheit der untersuchenden Person ist während der gesamten urodynamischen Funktionsdiagnostik essenziell, da Symptome sofort registriert und im Kurvenverlauf markiert werden sollten!

Einzeluntersuchungen – Überblick ^[8]

• Uroflowmetrie: Nicht-invasive Untersuchung von Speicher- und Entleerungsstörungen des unteren Harntrakts
• Zysto(mano)metrie: Invasive Untersuchung von Speicher- und Entleerungsstörungen des unteren Harntrakts ^[2][15]
• Druck-Fluss-Messung ^[16]
• Beckenboden-EMG
• Urethradruckprofil

Uroflowmetrie

• Technisches Prinzip: Während der Miktion kontinuierliche Messung des Harnflusses (in mL/s) → Erstellung einer Kurve (sog. Uroflowkurve) ^[8]
• Ziel: Objektivierung von Speicher- und Blasenentleerungsstörungen
• Indikationen (Auswahl)
  • Bei V.a. Harnröhrenobstruktion (bspw. benignes Prostatasyndrom) oder Harnröhrenstriktur
  • Im Rahmen der Inkontinenzdiagnostik (bspw. neurogene Blasenentleerungsstörung)
• Durchführung
  • Urinieren der zu untersuchenden Person in einen Trichter
  • Aufzeichnen der Urinausscheidung pro Zeiteinheit und Eintragen in eine Flusskurve
• Beurteilung: Erst ab einem Miktionsvolumen von 150 mL sinnvoll bzw. möglich
  • Maximaler Harnfluss : Q_max → Normal: ≥20 mL/s; bei Obstruktion: <20 mL/s ^[13]
  • Kurvenverlauf
    • Glockenförmig → Normalbefund
    • Glockenförmig, mit abgeflachter Kurve → Hinweis auf Obstruktion (am ehesten durch ein Prostataadenom)
    • Schneller Anstieg, dann Erreichen eines Plateaus → Hinweis auf Obstruktion (am ehesten durch eine Harnröhrenstriktur)
    • Unregelmäßig, undulierend, wellenförmig → Hinweis auf eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
  • Miktionszeit: <30 s ist normal
• Kombination mit anderen Verfahren
  • Flow- und Restharnuntersuchung: Bessere Einordnung reduzierter Flusskurven/Miktionsvolumina durch Messen der Blasenfüllung vor und nach Miktion
  • Flow-EMG-Studien
    • Erkennen einer dysfunktionellen Miktion
    • Biofeedbacktraining

Zystomanometrie ^[16][17]

• Definition: Invasive Messung der Druckverhältnisse in der Harnblase (abhängig von der Blasenfüllung)
• Ziel: Diagnostik von Speicher- und Entleerungsstörungen des unteren Harntrakts
• Beurteilung
  • Vesikaler Druck (abhängig von der Füllmenge) bei
    • Normalem und imperativem Harndrang
    • Maximaler Blasenfüllung
  • Detrusorkontraktionen
  • Compliance
• Druckmessungen
  • Intravesikaler und urethraler Druck: Messung über intravesikalen Katheter
  • Abdominaler Druck: Messung über rektalen Katheter
  • Detrusordruck: Differenz aus intravesikalem und abdominalem Druck
• Indikationen (Auswahl)
  • Harninkontinenz (insb. zur präoperativen Diagnostik)
  • Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen
  • Benignes Prostatasyndrom
• Durchführung
  • Langsame retrograde Auffüllung der Harnblase mit Kochsalzlösung über den Katheter
  • Gleichzeitig intravesikale, abdominale und urethrale Druckmessung (in sitzender Position)
    • Füllungsstand beim 1. Harndrang (leichter Harndrang) und 2. Harndrang (starkem Harndrang) notieren
    • Max. Blasenkapazität (kurz vor Miktion) notieren
    • Miktion wird aufgezeichnet
  • Husten auf Ansage (Urinverlust: Detektion einer Belastungsinkontinenz)
• Normwerte einer Zystometrie ^[17]
  • 1. Harndrang (leicht): 150–200 mL
  • 2. Harndrang (stark): >300 mL
  • Max. Blasenkapazität: 350–550 mL
  • Compliance: >25 mL/cmH₂O
  • Keine unwillkürliche Detrusorkontraktion ^[16]
• Auswertung (Auswahl)
  • Bei kleiner Harnblasenkapazität oder frühem Harndrang: Verdacht auf überaktive Blase
  • Niedrige Compliance: Strukturelle Blasenschädigung (bspw. nach Radiatio des kleinen Beckens)
  • Hohe Compliance: Folge einer langwierigen Urethraobstruktion
  • Detrusorkontraktionen: Detrusorhyperaktivität
• Ergänzende Untersuchungen
  • Urethradruckprofil
  • Druck-Fluss-Messung
  • Beckenboden-EMG

Druck-Fluss-Messung ^[16]

• Definition: Invasive Messung (mittels Drucksonde) des Detrusordrucks und des Harnflusses während der Miktion
• Ziel: Objektive Bestimmung von Detrusorkontraktionsleistung und Blasenauslassfunktion bei V.a. Obstruktion
• Durchführung: Messung von
  • Detrusoröffnungsdruck
  • Detrusordruck bei max. Urinfluss
  • Detrusordruck am Ende des Harnstrahls
  • Harnstrahl (max. Flussrate, Zeit bis max. Flussrate, Miktionsdauer)
  • Miktionsvolumen
• Beurteilung: Verdacht auf Obstruktion bei pathologisch erhöhten Detrusordrücken und geringer Flussrate

Beckenboden-EMG ^[16]

• Definition: Nicht-invasive Messung der Muskelaktivität des Beckenbodens
• Ziel: Detektion von Beckenbodendysfunktionen, bspw. im Rahmen einer Abklärung einer abgeschwächten Harnflussrate
• Durchführung: Platzierung zweier Elektroden auf das Perineum
• Normalbefunde (während Zystometrie)
  • Langsame Zunahme der Beckenbodenaktivität bei Harnblasenauffüllung
  • Zunahme der Aktivität bei Husten (Stresstest)
  • Keine Beckenbodenaktivität während Miktion
• Beurteilung bei abgeschwächter Flussrate während der Miktion
  • Funktionelle Obstruktion: Beckenboden angespannt
  • Mechanische Obstruktion: Beckenboden relaxiert

Urethradruckprofil ^[14][16][17]

• Definition: Invasive, simultane Messung von Urethra- und Harnblasendruck
• Ziel: Detektion von Sphinkterfunktionsstörungen der Urethra
• Durchführung
  • In Ruhe (Ruheprofil) und unter kontinuierlichem Husten (Stressprofil)
  • Langsamer Rückzug des Messkatheters aus der Blase
  • Simultane Messung von Urethra und Harnblasendruck (über 2 Druckaufnehmer im Abstand von mind. 6 cm)
  • Bestimmung des (max.) urethralen Verschlussdrucks (Differenz von Urethra- und Harnblasendruck)
  • Bestimmung der funktionellen Urethralänge
• Normwerte
  • Funktionelle Urethralänge: >25 mm
  • Maximaler urethraler Verschlussdruck in Ruhe
    • ♂: 40–120 cmH₂O
    • ♀: <50 Jahre: 50 cmH₂O; >50 Jahre: 100 - Lebensalter cmH₂O
• Beurteilung (♀)
  • Ruheprofil: Hypotone Urethra bei max. urethralen Verschlussdruck ≤20 cmH₂O
  • Stressprofil: Belastungsinkontinenz bei negativem urethralen Verschlussdruck möglich

Durch endourologische Diagnoseverfahren können pathologische Strukturen visuell dargestellt, Proben entnommen und Strikturen direkt therapiert werden

Standardverfahren

Die Urethrozystoskopie (Zystoskopie) stellt eine endourologische Standarduntersuchung dar, bei der die Harnblasen- sowie Harnröhrenwand untersucht werden können. Hierbei können strukturelle Veränderungen wie bspw. eine Trabekulierung der Harnblase, pathologische Veränderungen der Schleimhaut (bspw. Harnblasentumor, Entzündung) , sowie Stenosen der Harnröhre entdeckt werden. Zudem können die Harnleitermündungen in die Harnblase eingesehen und beurteilt werden. Falls bereits vor der Zystoskopie ein V.a. einen Harnblasentumor besteht, sollte diese in Narkose und TUR-Bereitschaft erfolgen. Somit kann eine direkte Resektion des Blasentumors erfolgen. ^{[2][16][18][19]}

• Indikationen
  • Mikro- oder Makrohämaturie (bspw. bei V.a. Harnblasentumor)
  • Irritative Miktionsprobleme (bspw. häufiger Harndrang, Nachträufeln)
  • Inkontinenz
  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen
  • Verdacht auf Fremdkörper in der Harnblase (bspw. Harnblasensteine)
  • Verdacht auf Harnröhrenstriktur, Via falsa nach Dauerkatheter-Anlage
  • Ausschluss von Fisteln oder Divertikeln
  • Tumornachsorge
• Verfahren
  • Weißlichtzystoskopie (Standardverfahren)
  • Starre (rigide) und flexible Zystoskopie möglich
• Durchführung (starre Zystoskopie beim Mann) ^[19]
  • Anamnese und Aufklärung über Risiken und Komplikationen
  • Lagerung der untersuchten Person in Steinschnittlage
  • Reinigung und Desinfektion des Meatus
  • Instillation von Gleitmittel (bspw. Instillagel® )
  • Einführen des Zystoskops (0° Optik) bei vollem Spülstrom
  • Vorsichtiges Vorschieben des Zystoskops
  • Beurteilung der Harnröhre , der Prostata und des Sphinkters (intaktes Sphinkterspiel bei Unterbrechung des Spülstroms)
  • Beurteilung der Harnblase (Wechsel der Optik auf 30° oder 70°)
    • Blasenhals: Zirkumferent betrachten
    • Blasenvorderwand und Blasendach
    • Blasenseitenwände und Blasenhinterwand
    • Blasenboden mit Trigonum vesicae sowie die Beurteilung der Farbe der Urinausscheidung
    • CAVE: Überfüllung der Harnblase vermeiden!
  • Anschließend Entleerung der Harnblase über Zystoskopschaft und vorsichtiges Entfernen des Schaftes
  • Siehe auch: TUR-Blase GeSRU-Operationsvideo
• Kontraindikation (relativ): Florider Harnwegsinfekt
• Mögliche pathologische Befunde
  • Blasentumoren
  • Blasensteine
  • Harnröhrenstrikturen
  • Benigne Prostatahyperplasie
  • Divertikel
  • Hämorrhagische Zystitis

Additive Verfahren

• Photodynamische Diagnostik (PDD): Präoperativ Instillation von (Hexyl‑)5-Aminolävulinsäure (5-ALA) ^[20]
  • Sensitivität: Bzgl. Detektion von Harnblasentumoren höher als bei Weißlichtzystoskopie
  • Spezifität: 63%, geringer als bei der Weißlichtzystoskopie (81%) wegen hoher Rate an falsch-positiven Befunden
  • Indikationen
    • Primäre TUR-B mit V.a. nicht-muskelinvasives Harnblasenkarzinom
    • High-grade-/G3-Tumor: Zur Abklärung bei Verdachtsdiagnose, bei positiver Urinzytologie, zur Nachsorge
• Narrow Banding Imaging (NBI) ^[20][21]
  • Einsatz von Filtern zur Erstellung eines Lichtspektrums (440–460 nm (blau) und 540–560 nm (grün))
  • Besserer Kontrast von gesunder Blasenschleimhaut und hypervaskularisiertem (tumortragendem) Gewebe

• Digitale Kontrastverstärkung
  • Digitaler Filter zur besseren Detektion von Harnblasentumoren und besserer Sicht bei Blutungen
  • Aktuell noch wenig eingesetzt
  • Zukünftige klinische Relevanz unklar

Gemäß der EAU-Leitlinie wird während der TUR-Blase der Einsatz von photodynamischer Diagnostik oder Narrow-Banding-Imaging (wenn verfügbar) empfohlen! ^[20]

Dieses Verfahren kann zur Behandlung von Harnsteinen im oberen Harntrakt, aber auch zu diagnostischen Zwecken (bspw. bei V.a. Tumoren im oberen Harntrakt) angewandt werden. Es stehen transurethrale retrograde, aber auch perkutane antegrade Zugangswege zur Verfügung. ^[22][23][24]

• Indikationen
  • Transurethral retrograd
    • Steinsanierung (auch unter Antikoagulation möglich)
    • Divertikelsteine, Harnleitersteine (<2 cm oder distale Lage)
    • Z.n. frustraner Stoßwellentherapie (ESWL)
    • Unterkelchsteine
    • Verdacht auf Tumoren im oberen Harntrakt
  • Perkutan antegrad
    • Nierensteine >2 cm
    • Frustraner retrograder Versuch (bspw. bei großen eingeklemmten proximalen Harnleitersteinen)
• Kontraindikationen: Unbehandelte Harnwegsinfekte, Antikoagulation (absolute Kontraindikation bei Probeentnahme), Schwangerschaft (relative Kontraindikation: nur bei zwingender Indikation)
• Präoperative Maßnahmen
  • Labordiagnostik (Kreatinin, Harnstoff, Gerinnungsparameter), Urinanalyse (Urinstatus, Urinkultur )
  • Antibiotikaprophylaxe
  • Bildgebung: Sonografie, Ausscheidungsurogramm und CT
  • Aufklärung über Risiken und Komplikationen : Allgemeine Operationsrisiken, Harnleiterverletzungen (bspw. Abriss mit Urinextravasation und ggf. offenem Folgeeingriff), Rezidiveingriff (bspw. bei schlechter Sicht, inkompletter Steinextraktion), Harnleiterstriktur
• Durchführung
  • Operation meist in Vollnarkose
  • Steinschnittlagerung, Reinigung und Desinfektion des äußeren Genitals
  • Eingehen mit dem Sichtobturator in die Harnröhre (voller Spülstrom! CAVE: Harnröhrenlumen zentral einstellen, um die Schleimhaut nicht zu verletzen!)
  • Sorgfältige Zystoskopie und ggf. Entfernung der bereits liegenden Harnleiterschiene mit der Fasszange durch den Zystoskopschaft (DJ-Schiene), falls vorhanden
  • Röntgenleeraufnahme
  • Retrograde Darstellung (Retrograde Pyelografie)
    • Einführen eines zentral offenen Ureterkatheters (UK) in das Ostium
    • Vorsichtige Kontrastmittelgabe und gleichzeitiger Röntgenkontrolle
  • Vorschieben des UK bis ins Nierenbecken und Einlage eines gebogenen Sicherheitsdrahtes
  • Entfernen des UK und Fixierung des Sicherheitsdrahtes mit einer Klemme an der OP-Abdeckung
  • Eingehen mit dem Ureterorenoskop entlang des Drahtes
  • Eingehen in das Ostium mit dem Ureterorenoskop und voller Spülung
  • Spiegelung des Harnleiters unter minimaler Spülung bis ins Nierenbecken, zum Harnleiterstein oder dem Harnleitertumor
  • Ggf. Steinbergung im Harnleiter bspw. mittels Körbchen oder Fasszange durch Platzierung des Instruments unmittelbar vor der Optik
  • Ggf. Lithotripsie mittels Laser
  • Ggf. Probeentnahme des Harnleitertumors mittels PE-Zange
  • Während des Eingriffs intermittierende Durchleuchtungsaufnahmen zur Kontrolle
  • Bei Steinfreiheit (radiologisch und endoskopisch gesichert): Entfernen des Instruments
  • Einlage einer Harnleiterschiene (DJ-Schiene) über den Sicherheitsdraht und Einlage eines Dauerkatheters
• Postoperative Maßnahmen: Sonografische Kontrolle der Niere, Urinkontrolle, ggf. Entfernung des Dauerkatheters (ggf. mit oder ohne Schiene am Faden), ggf. Nierenleeraufnahme der betroffenen Seite oder Native-low-Dose-CT bei nicht gesicherter Steinfreiheit, ggf. forcierte Diurese bei blutigem Urin
• Siehe auch: Ureterorenoskopie-Videos GeSRU