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Ösophaguskarzinom

Letzte Aktualisierung: 5.3.2025

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Das Ösophaguskarzinom manifestiert sich in der Regel als Adeno- oder Plattenepithelkarzinom. Adenokarzinome entstehen auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus als Folge einer Refluxösophagitis und sind im unteren Drittel des Ösophagus lokalisiert. Sie gelten als eine der am stärksten zunehmenden Neoplasien der westlichen Welt und überwiegen mittlerweile gegenüber der Anzahl an Plattenepithelkarzinomen. Für die Entstehung eines Plattenepithelkarzinoms sind verschiedene Noxen wie Rauchen, heiße Getränke, Nitrosamine und vor allem Alkohol als Risikofaktoren anerkannt. Plattenepithelkarzinome befinden sich vor allem im mittleren Drittel des Ösophagus.

Die zumeist erst spät auffallende klinische Symptomatik (bspw. Dysphagie, Druckgefühl) des Ösophaguskarzinoms trägt dazu bei, dass dieses zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur bei ca. 40% der Erkrankten noch operabel ist. Bei Verdacht auf einen Tumor der Speiseröhre kommt v.a. die Endoskopie zum Einsatz, mit der auch eine histologische Sicherung der Verdachtsdiagnose gelingt. Therapeutisch können Karzinome bis etwa zum Stadium IIa operativ und in kurativem Ansatz angegangen werden, während dem Großteil der Patienten mit höhergradigem Stadium nur noch eine palliative Therapie zuteilwerden kann.

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Epidemiologietoggle arrow icon

  • Weltweit häufig, in Mittel- und Westeuropa jedoch eher selten
  • Inzidenz 6–8/100.000 Einwohner jährlich (RKI 2014)
  • Geschlechterverhältnis: > (3:1)
  • Alter: Auftreten meist erst ab dem 40. Lebensjahr (Häufigkeitsgipfel um 60.–70. Lebensjahr)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

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Ätiologietoggle arrow icon

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Klassifikationtoggle arrow icon

TNM-Klassifikation

TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms
TNM Ausdehnung
TX
  • Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0
  • Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
T1
T2
T3
T4
NX
  • Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
  • Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
N2
N3
M0
  • Keine Fernmetastasen
M1
Nach postoperativer histopathologischer Sicherung
  • pM1
Fernmetastasen
  • pN0
Bei Tumorfreiheit nach regionärer Lymphadenektomie und histologischer Untersuchung von mind. 7 oder mehr Lymphknoten

Siewert-Klassifikation

Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (AEG-Karzinom ) werden seit der 7. Auflage der TNM-Klassifikation und den abgeleiteten UICC-Stadien den Ösophaguskarzinomen zugeordnet. Sie stellen ein diagnostisches und therapeutisches Grenzproblem dar. In der klinischen Praxis ist die Siewert-Klassifikation gebräuchlich .

Siewert-Klassifikation für gastroösophageale Übergangskarzinome
Typ Lokalisation Hinweise

Siewert Typ I

  • Zentrum der Raumforderung 1–5 cm oberhalb der Z-Linie (meistens aus Barrett-Situationen hervorgehend)
Siewert Typ II
Siewert Typ III
  • Zentrum der Raumforderung 2–5 cm unterhalb der Z-Linie

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Symptomatiktoggle arrow icon

Das Ösophaguskarzinom ist ein „stummes“ Karzinom und wird in der Regel erst im fortgeschrittenen Stadium symptomatisch!

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Verlaufs- und Sonderformentoggle arrow icon

Metastasierungswege des Ösophaguskarzinoms

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Stadientoggle arrow icon

Stadieneinteilung der UICC

Stadieneinteilung der UICC des Ösophaguskarzinoms
Stadium TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms Therapieprinzip (stark vereinfacht)
0
  • Tis, N0, M0
  • Endoskopische Resektion
I Ia
  • T1, N0, M0
Ib
  • T2, N0, M0
  • Operatives Vorgehen, perioperative Radiochemotherapie erwägen
II IIa
  • T3, N0, M0
  • Operatives Vorgehen mit perioperativer Radiochemotherapie
IIb
  • T1 oder T2, N1, M0
  • Operatives Vorgehen, bei T2 perioperative Radiochemotherapie erwägen
III IIIa
  • T4a, N0, M0
  • T3, N1, M0
  • T1 oder T2, N2, M0
  • Operatives Vorgehen mit perioperativer Chemotherapie
  • Alternativ definitive Radiochemotherapie (≥T3)
IIIb
  • T3, N2, M0
IIIc
  • T4a, N1/N2, M0
  • T4b, jedes N, M0
  • Jedes T, N3, M0
  • Operatives Vorgehen mit perioperativer Chemotherapie
  • Alternativ definitive Radiochemotherapie
  • Ab T4b keine Resektion mehr!
IV
  • Jedes T, jedes N, M1

Endoskopische Resektionsgrenzen beim Ösophaguskarzinom

Für die Empfehlung zu einer endoskopischen Resektion im Gegensatz zu einem operativen Vorgehen ist bei Befunden im Stadium T1 eine feinere Unterteilung der Invasion von Mukosa und Submukosa erforderlich . An der Invasionstiefe kann das Risiko für Lymphknotenmetastasen abgeleitet werden.

Ösophagus-Plattenepithelkarzinome – Endoskopische Resektabilität

Eindringtiefe Risiko für Lymphknotenmetastasen Endoskopische Resektion ausreichend?
m1
  • 0%
  • Ja, wenn zusätzliche Kriterien (s.u.) eingehalten werden
m2
  • Ca. 3%
m3
  • Ca. 12%
  • Umstritten, individuelle Einzelfallentscheidungen
sm1
  • Ca. 27%
sm2
  • Ca. 36%
  • Nein
sm3
  • Ca. 46%
Ösophaguskarzinom - Kriterien zugunsten einer endoskopischen Resektion

Ösophagus-Adenokarzinome – Endoskopische Resektabilität

Eindringtiefe Risiko für Lymphknotenmetastasen Endoskopische Resektion ausreichend
m1
  • Praktisch 0%
  • Ja, wenn keine Risikokriterien vorliegen, die eine chirurgische Resektion erfordern
m2
m3
sm1
  • Ca. 15%
  • Umstritten
sm2
  • Ca. 20%
  • Nein
sm3
  • Ca. 60%
Ösophaguskarzinom - Kriterien gegen eine endoskopische Resektion
  • Infiltrationstiefe >500 μm
  • Tumordurchmesser >2 cm
  • Invasion von Lymphgefäßen (L+) und/oder venösen Gefäßen (V+)
  • Nicht tumorfreier basaler bzw. lateraler Resektionsrand
  • Ulzeration oder schlechte Differenzierung des Tumors (>G1)
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Diagnostiktoggle arrow icon

Diagnosesicherung

Bei jeglichem Neuauftreten von Dysphagie, rezidivierenden Aspirationsereignissen, gastrointestinaler Blutung, rezidivierendem Erbrechen, Gewichtsverlust, Inappetenz und dyspeptischen Symptomen muss eine Ösophagogastroduodenoskopie veranlasst werden!

Staging-Untersuchungen bei Ösophaguskarzinom

Röntgen-Breischluck-Aufnahmen werden aktuell zur Primärdiagnostik nicht mehr empfohlen, da sie keinen diagnostischen Vorteil gegenüber einer Kombination aus ÖGD, Endosonografie und CT bieten!

Die laborchemische Bestimmung von Tumormarkern ist beim Ösophaguskarzinom nicht sinnvoll!

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Pathologietoggle arrow icon

Adenokarzinom

Verhornendes Plattenepithelkarzinom

  • Vorläuferläsionen: Intraepitheliale Neoplasien
  • Differenzierung: Gut differenziertes Karzinom
  • Wachstumsmuster
    • Meist Ulzeriert
    • Polypös
    • Seltener: Diffus infiltrierend (sehr aggressiv)
  • Histologische Merkmale
    • Aufhebung der gleichmäßigen Gewebearchitektur
    • Plattenepithelkarzinomnester mit kreisförmiger Verhornung
    • Lymphozytäre Infiltrate zwischen den Karzinomnestern

Zum Vergleich: Normalbefunde

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Therapietoggle arrow icon

Grundsätzliche Überlegungen

  • Staging als Entscheidungsgrundlage: Ausgehend von den Staging-Befunden ist die Therapie des Ösophaguskarzinoms zu planen
    • Die Qualität des Stagings entscheidet über die Qualität der Therapie!
  • Interdisziplinäre Tumorkonferenz: Grundsätzlich sollte eine interdisziplinäre Tumorkonferenz über jeden Fall beraten
  • Therapieoptionen: Kurativer oder palliativer Ansatz
  • Voraussetzungen für einen kurativen Ansatz: Keine Fernmetastasen, lokal wenig fortgeschrittener Tumor
    • Ausreichender Ernährungszustand
    • Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei häufigen Komorbiditäten

Endoskopische Resektion des Ösophaguskarzinoms

Chirurgische Resektion des Ösophaguskarzinoms

  • Indikation: Tumorstadium T2 , bei Tumorstadien T3 und T4 oder bei N+, M0 nach neoadjuvanter Chemotherapie (Adenokarzinom) bzw. Radiochemotherapie (Plattenepithelkarzinom) – sofern Operabilität und Resektabilität gegeben
  • Kontraindikationen
    • Nachweis einer Fernmetastase (ab Stadium M1)
    • Risikofaktoren des Patienten bezüglich einer operativen Therapie
  • Ziel: Vollständige Entfernung des Tumors und der regionären Lymphknoten
    • Um eine R0-Resektion zu erreichen, muss bei allen Ösophaguskarzinomen außer bei rein mukosalen Karzinomen (T1a) ein Sicherheitsabstand nach proximal und distal von je 3–4 cm eingehalten werden
  • Vorteile der chirurgischen Resektion
    • Weniger Rezidive als bei der alternativ in Frage kommenden definitiven Radiochemotherapie (sowohl bei Adeno- als auch bei Plattenepithelkarzinomen)
  • Verfahren je nach Tumorlokalisation: Nach Möglichkeit werden minimal-invasive gegenüber offen-chirurgischen Verfahren bevorzugt

Perioperative Chemotherapie

  • Kurzbeschreibung: Kombination aus neoadjuvanter und adjuvanter Chemotherapie in kurativer Intention
  • Ziel: Die perioperative Chemotherapie kann in fortgeschrittenen Tumorstadien ein Down-Staging bewirken und die Resektionsoptionen deutlich verbessern
  • Indikation
    • Adenokarzinome und AEG der Kategorie T2: Relative Indikation zur prä- und postoperativen Chemotherapie („Kann“)
    • Adenokarzinome und AEGs der Kategorie T3 und resektable T4-Tumoren
    • Kein Überlebensvorteil bei Plattenepithelkarzinomen: Zwar können mit einer perioperativen Chemotherapie auch bei Plattenepithelkarzinomen die Raten an R0-Resektionen erhöht werden, insgesamt zeigen sich jedoch keine Verbesserungen der Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zu einer alleinigen Operation
      • Hier wird daher die neoadjuvante Radiochemotherapie empfohlen
  • Durchführung: Standard ist eine Therapie nach FLOT-Schema: Kombination aus 5-FU, Folinsäure, Oxaliplatin und Docetaxel [1]
  • Restaging
    • Nach Abschluss der präoperativen Chemotherapie müssen erneut Fernmetastasen ausgeschlossen und der Lokalbefund neu bewertet werden, bevor die Operation geplant werden kann
    • Treten während der präoperativen Therapie Symptome auf, die auf ein fortschreitendes Wachstums des Tumors hindeuten, muss eine dementsprechende Diagnostik durchgeführt werden
    • Zeitnahe OP, wenn bildgebend und/oder endoskopisch eine Regression der Tumorlast nachweisbar ist

Präoperative Radiochemotherapie

  • Kurzbeschreibung: Kombination aus neoadjuvanter Chemo- und Radiotherapie
    • Eine neoadjuvante Radiochemotherapie steigert die Wahrscheinlichkeit, in der nachfolgenden Operation eine R0-Resektion zu erzielen, verringert die Anzahl von Rezidiven und steigert die Überlebenswahrscheinlichkeit
  • Indikation
    • Plattenepithelkarzinome der Kategorie T2: Relative Indikation zur präoperativen kombinierten Radiochemotherapie, im Anschluss komplette operative Resektion („Kann“)
    • Plattenepithelkarzinome der Kategorie T3 und resektable T4-Tumoren: Präoperative Radiochemotherapie, im Anschluss komplette operative Resektion („Soll“)
    • Adenokarzinome und AEGs der Kategorie T3 und resektable T4-Tumoren
  • Durchführung: Als Standard für die neoadjuvante Radiochemotherapie hat sich folgende Kombination etabliert
  • Restaging: Analog zum Restaging bei präoperativer Chemotherapie

Definitive Radiochemotherapie des Ösophaguskarzinoms

  • Kurzbeschreibung: Kombination von Radio- und Chemotherapie (potenziell kurativ)
  • Indikation
    • Vorliegen von Kontraindikationen für eine Operation (unabhängig vom histologischen Typ des Karzinoms) bei
      • nicht resektablem Tumor (Einschätzung durch ein in der Ösophaguschirurgie erfahrenes Team)
      • Inoperabilität (Mitbeurteilung durch Internisten)
      • Ablehnung der Operation durch den Patienten
    • Alternative zur chirurgischen Therapie
      • Vorzugsweise und als Therapie der Wahl bei lokalisierten Plattenepithelkarzinomen des zervikalen Ösophagus („Soll“)
      • Bei resektablen Plattenepithelkarzinomen des intrathorakalen Ösophagus der Kategorie T3 und T4 („Kann“)
  • Durchführung
Chemotherapeutisches Regime bei kombinierter Radiochemotherapie des Ösophaguskarzinoms
Protokoll Medikament
5-FU/Cisplatin
Carboplatin/Paclitaxel
FOLFOX

Palliativtherapie des Ösophaguskarzinoms

Palliative Chemotherapie

Palliative Radiochemotherapie

  • Indikationen: Lokale Komplikationen durch den Tumor
  • Ziel: Linderung von Symptomen
  • Durchführung: Perkutane Bestrahlung (50–60 Gy) bei gleichzeitiger Kombinationschemotherapie (bspw. Cisplatin und 5-FU)

Palliativmedizinische Problemsituationen

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AMBOSS-Pflegewissen: Ösophaguskarzinomtoggle arrow icon

Beobachten/Überwachen

Ernährung

  • Praktisches Vorgehen
    • Häufig kleine, hochkalorische Mahlzeiten [5]
    • Schmerzmittelgabe bei Bedarf (insb. vor den Mahlzeiten)
    • Ggf. PEG oder parenterale Ernährung notwendig
  • Maßnahmen zur Passageverbesserung

Spezielle präoperative Pflege

  • Erforderliche Voruntersuchungen
  • Allgemeine Maßnahmen
    • Anleitung zur Atemgymnastik (Pneumonieprophylaxe)
    • Haarentfernung von Kinn bis Leisten, einschließlich Flanken sowie Achsel- und Intimbehaarung
  • Darmreinigung und Nahrungskarenz: Nach ärztlicher Anordnung bzw. hausinternen Standards, abhängig vom Ersatzorgan [5]
  • Psychische Begleitung
    • Gesprächsbereitschaft signalisieren
    • Ängste und Sorgen ernst nehmen
    • Pflegerische Beratung (z.B. zum postoperativen Schmerzmanagement) anbieten
  • Für weiterführende Informationen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Präoperative Pflege

Spezielle postoperative Pflege

Manipulationen an der Magensonde können zu einer akzidentellen Perforation im Bereich der Anastomose führen!

Eine unmittelbare Benachrichtigung des ärztlichen Personals ist insb. bei Dislokation der Magensonde, Undichtigkeit der Thoraxdrainage sowie bei Hinweisen auf Nachblutung oder Anastomoseninsuffizienz erforderlich!

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Komplikationentoggle arrow icon

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Prognosetoggle arrow icon

  • Aufgrund meist später Diagnosestellung insgesamt schlechte Prognose
    • Beim Großteil der Patienten liegt bei der Erstdiagnose des Tumors bereits ein Stadium T3 und ein Befall der Lymphknoten vor
    • Tumor bei nur ca. 40% der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung noch operabel
  • Je weiter aboral die Lokalisation, desto besser ist die Prognose
  • Das Tumorstadium ist der entscheidende Faktor für die Prognose
  • Prognostisch ungünstige Merkmale
  • Prognostisch günstige Merkmale
    • Expansives Wachstumsmuster
    • Ausgeprägte peritumorale Infiltration durch Lymphozyten
  • Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt weniger als 10%
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025toggle arrow icon

  • C15.-: Bösartige Neubildung des Ösophagus
    • Hinweis: Zwei Subklassifikationen stehen zur Auswahl:
      • .0–.2 nach der anatomischen Bezeichnung
      • .3–.5 nach dem Drittel
      • Es wird absichtlich von dem Grundsatz abgewichen, dass die Kategorien einander ausschließen sollten, da beide Einteilungen verwendet werden, die daraus resultierenden anatomischen Unterteilungen jedoch nicht übereinstimmen.
    • C15.0: Zervikaler Ösophagus
    • C15.1: Thorakaler Ösophagus
    • C15.2: Abdominaler Ösophagus
    • C15.3: Ösophagus, oberes Drittel
    • C15.4: Ösophagus, mittleres Drittel
    • C15.5: Ösophagus, unteres Drittel
    • C15.8: Ösophagus, mehrere Teilbereiche überlappend
    • C15.9: Ösophagus, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.

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