Pharynxkarzinom

Das Pharynxkarzinom bezeichnet einen malignen Tumor des Rachens. Hauptrisikofaktoren analog zum Larynxkarzinom sind Nikotinkonsum und Alkoholabusus. Eine Ausnahme stellt das Nasopharynxkarzinom dar, das mit Epstein-Barr-Virus-Infektionen assoziiert ist und schon in jungen Jahren auftreten kann. Dem gegenüber sind humane Papillomaviren gehäuft an der Ätiologie des Oropharynxkarzinoms beteiligt. Die Erstsymptome sind abhängig von der Lokalisation und meist sehr unspezifisch. Therapeutisch kommen für Oro- und Hypopharynxkarzinome meist eine operative Resektion mit ggf. Neck Dissection und anschließender Radio(chemo)therapie infrage. Das Nasopharynxkarzinom wird primär strahlentherapeutisch behandelt.

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• Geschlecht: ♂ > ♀ (ca. 4–7:1)
• Alter: Häufigkeitsgipfel 45.–75. Lebensjahr
• Vorkommen: Das Nasopharynxkarzinom zeigt eine auffällige geografische Verteilung, aufgrund derer umweltbedingte Ursachen angenommen werden
  • Meist Südostasien
  • Weiterhin erhöhte Inzidenz in Nordafrika, Grönland und Alaska
• Inzidenz ^[1][2]
  • Nasopharynxkarzinom: 0,5–1 pro 100.000 pro Jahr
  • Oropharynxkarzinom: 2–3 pro 100.000 pro Jahr
  • Hypopharynxkarzinom: 1–2 pro 100.000 pro Jahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Risikofaktoren
  • Tabakkonsum
  • Alkoholabusus (siehe auch: Video bei Tipps & Links)
  • Weitere Risikofaktoren: Immunsuppression, Vitamin-A-Mangel, chronischer Eisenmangel oder Karzinogene in Nahrungsmitteln (Aflatoxine = Pilzgifte), radioaktive Bestrahlung, schlechte Mund-/Zahnhygiene
• Assoziationen
  • Beim Nasopharynxkarzinom: Epstein-Barr-Virus-Infektion
  • Insb. beim Oropharynxkarzinom: Humane Papillomaviren-Infektion, insb. HPV 16 und 18 (aber auch HPV 33, 35, 38 und 51) ^[1]
  • Erkrankungen, die mit einer Atrophie der Schleimhaut einhergehen: Bspw. Plummer-Vinson-Syndrom

Nach der anatomischen Lokalisation ^[3]

Die geläufigste Terminologie unterscheidet zwischen Nasopharynx-, Oropharynx- und Hypopharynxkarzinom. Zum anatomischen Aufbau der Pharynxabschnitte siehe auch: Pharynx. Nachfolgende Einteilung in Unterbezirke ist insb. für die TNM-Klassifikation von Bedeutung.

• Nasopharynx = Epipharynx
  • Unterbezirke
    • Dach und Hinterwand
    • Seitenwand
    • Untere Wand
• Oropharynx = Mesopharynx (das Tonsillenkarzinom wird zu den Oropharynxkarzinomen gezählt)
  • Unterbezirke
    • Vorderwand
      • Zungengrund
      • Vallecula
    • Seitenwand
      • Tonsillen
      • Fossa tonsillaris und Gaumenbögen
      • Glossotonsillarfurche
    • Hinterwand
    • Obere Wand
      • Orale Oberfläche des weichen Gaumens
      • Uvula
• Laryngopharynx = Hypopharynx (betroffen ist v.a. der Recessus piriformis)
  • Unterbezirke
    • Postkrikoidregion
    • Sinus piriformis
    • Hypopharynxhinterwand

Nach der Histologie

• Plattenepithelkarzinome (mit Abstand häufigste Form, 90%)
• Adenokarzinome (bei Holzarbeitern als Berufskrankheit)
• Lymphoepitheliales Karzinom (Schmincke-Tumor)
  • Undifferenziertes Karzinom des Nasopharynx
  • Besteht aus Tumorzellen epithelialen Ursprungs, die von lymphozytenreichem Stroma umgeben sind
  • Assoziation mit vorausgegangener EBV-Infektion
• Beim Oropharynxkarzinom: Expression von p16 und HPV-DNA-Nachweis ^[4][5]

TNM-Klassifikation maligner Pharynxtumoren (8. Edition, 2017) ^[3][6][7]

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control) beim Hypopharynxkarzinom und Oropharynxkarzinom (p16‑)

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control) beim Oropharynxkarzinom (p16+)

Stadieneinteilung der UICC (Union for International Cancer Control) beim Nasopharynxkarzinom

• Bei allen Formen: Keine charakteristischen Frühsymptome
• Symptome ergeben sich aus der Lokalisation im Rachen
• Speziell Nasopharynxkarzinom ^[1]
  • Schmerzlose Halslymphknotenschwellung
  • Tubenventilationsstörung mit Schallleitungsschwerhörigkeit durch
    • Rezidivierende Otitis media
    • Seromukotympanon
  • Behinderte Nasenatmung
  • Nasenbluten
  • Kaudale Hirnnervenausfälle bei Schädelbasisinfiltration → Halbbasis-Syndrom
• Speziell Oropharynxkarzinom und Hypopharynxkarzinom ^[1]
  • Häufiges Erstsymptom: Vergrößerte zervikale Lymphknoten aufgrund lokaler Lymphknotenmetastasierung
  • Stechende Ohrenschmerzen
  • Globusgefühl
  • Schluckbeschwerden
  • Trismus
  • Kloßige Sprache

• Laryngoskopie
  • Stets obligate Beurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit bei Tumor mit Larynxbeteiligung
  • Beim Hypopharynxkarzinom oft nur indirekte Hinweise feststellbar mittels Speichelsee am Eingang des Sinus piriformis
• Funktionsprüfung der kaudalen Hirnnerven
• Schnittbildgebung (CT oder MRT Hals): Beurteilung der Infiltrationstiefe des Tumors und ob bereits Nachbarstrukturen betroffen sind (insb.Knocheninfiltration)
• Sonografie Hals: Beurteilung der zervikalen Lymphknoten und ggf. Tumorausbreitung bei fortgeschrittener Infiltration
• Endoskopische Untersuchung (Panendoskopie) + Inzisionsbiopsie: Beurteilung und Ausdehnungsbestimmung des Tumors + Gewinnung von Material zur histologischen Aufarbeitung (u.a. zum Grading) und Diagnosesicherung
• Tonsillektomie beidseits, Nasopharynxbiopsie, Zungengrundtonsillenabtragung: Zur Suche des Primärtumors bei fehlendem Tumornachweis in der Panendoskopie ^[8]
• Staginguntersuchungen
  • Schnittbildgebung zum Ausschluss ggf. vorliegender Lymphknotenmetastasen bzw. eines pulmonalen (Zweit‑)Befalls
    • CT bzw. MRT von Schädelbasis bis zur oberen Thoraxapertur
    • CT Thorax
  • CT oder Sonografie des Abdomens
• Keine Empfehlung zur Wächterlymphknoten-Biopsie

Zervikale Lymphknotenmetastasen, bei denen trotz ausführlicher Diagnostik kein Primärtumor gefunden werden kann, werden als „Cancer of unknown Primary“ (CUP) klassifiziert. ^[9]

Stadiengerechte Therapie des Pharynxkarzinoms

• Nasopharynxkarzinom ^[1][2]
  • Primär strahlentherapeutische Behandlung
    • T1/2-Karzinome: Alleinige Strahlentherapie
    • T3/4-Karzinome oder Lymphknotenmetastasen: Kombinierte Radiochemotherapie (mit Cisplatin)
      • Zur Durchführung siehe auch: Primäre Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Karzinomen
  • Ggf. Palliative Therapie bei metastasiertem Kopf-Hals-Karzinom oder nicht resezierbarem Rezidiv
• Hypo-/Oropharynxkarzinom (inkl. Tonsillenkarzinom)
  • Primäre Operabilität vorhanden
    • Therapieziel: Möglichst komplette Tumorresektion unter Berücksichtigung der Lebensqualität (nach Möglichkeit weitgehender Erhalt von Stimm-, Kau- und Schluckfunktion) ^[1][10]
    • Je nach Lokalisation und Stadium: Transorale Tumorresektion, ggf. unter Einsatz mikrochirurgischer Verfahren (CO₂-Laser) und/oder Neck Dissection und/oder adjuvanter Radiatio bzw. Radiochemotherapie (siehe: Adjuvante Therapie beim Pharynxkarzinom) ^[1][10][11]
      • Je nach Lokalisation ggf. kombinierte transzervikal-transorale Tumorresektion beim Oropharynxkarzinom oder mittels Pharyngotomie beim Hypopharynxkarzinom
      • Intraoperative Schnellschnitthistologie zur Beurteilung der Resektionsränder
      • Neck Dissection abhängig vom Lymphknotenbefall sowie T-Stadium
        • Meist elektive ipsilaterale Neck Dissection
        • Bei Mittellinienüberschreitung Indikation zu beidseitigen Neck Dissection
    • Operative rekonstruktive Maßnahmen zur funktionellen und ästhetischen Verbesserung sinnvoll
    • Häufig temporäre Tracheotomie und ggf. perkutane endoskopische Gastrostomie im Verlauf notwendig
    • Operative Nachresektion bei R1 Status dringlich empfohlen, falls funktionell und technisch möglich
    • Ggf. Palliative Therapie bei metastasiertem Kopf-Hals-Karzinom oder nicht resezierbarem Rezidiv
  • Keine Operabilität vorhanden bzw. auf Patientenwunsch: Primäre Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Karzinomen ^[1]
    • Empfehlung zur Salvage-Operation bei allen Patient:innen mit einem resektablen lokoregionären Rezidiv nach vorausgegangener Strahlen(chemo)therapie
    • Ggf. Palliative Therapie bei metastasiertem Kopf-Hals-Karzinom oder nicht resezierbarem Rezidiv

Adjuvante Therapie beim Pharynxkarzinom

Die postoperative Strahlentherapie sollte möglichst früh nach Abschluss der Wundheilung begonnen und innerhalb eines Zeitraums von höchstens 11 Wochen nach der Operation beendet werden.

• Adjuvante Radiatio bei
  • Mind. pT3
  • Mehr als einem befallenen Lymphknoten
  • Perineural-/Gefäßinvasion
• Adjuvante Radiochemotherapie (bspw. mit 60 Gy und mit Cisplatin) bei
  • R1-Situation
  • Extrakapsulärem Tumorwachstum im Lymphknoten, sog. extranodale Ausbreitung
• Ablauf Radiatio
  • Bei durchschnittlichem Risiko mit 54–60 Gy in 27–30 Fraktionen über 5,5–6 Wochen
  • Bei Tumoren mit erhöhtem Rezidivrisiko mit 66 Gy in 33 Fraktionen über 6,5 Wochen
• In Studien aktuell: PD-1-Inhibitoren

Primäre Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Karzinomen

• Simultane Radiatio mit Cisplatin-haltiger Chemotherapie, ggf Cetuximab bei Unverträglichkeit
  • 70–72 Gy in konventioneller Fraktionierung (5× 1,8–2,2 Gy pro Woche)
• Zahnärztliche Kontrolle vor Therapiebeginn
• Schnittbildgebung zum Ausschluss eines Residualtumors bzw. Residualmetastasen 8–12 Wochen nach Abschluss der Therapie
• PET-CT nach 10–12 Wochen zur Beurteilung der Halslymphknoten bei prätherapeutischem cN+-Status
  • Salvage Neck Dissection bei PET-positiven Lymphknoten
  • Bildgebende Verlaufskontrollen bei PET-negativen Lymphknoten

Palliative Therapie bei metastasiertem Kopf-Hals-Karzinom oder nicht resezierbarem Rezidiv ^[12][13][14]

• Erstlinientherapie: Je nach Ausprägungsgrad des PD-L1-Status der Immunzellen im Tumor, sog. Combined positive Score (CPS) ^[14]
  • Palliative Chemotherapie: Bei CPS <1
    • EXTREME-Schema: Platin (möglichst Cisplatin) und 5-FU in Kombination mit Cetuximab bei gutem Allgemeinzustand (ECOG 0 bis 1) ^[15]
      • 6 Zyklen in Abständen von je 3 Wochen
        • Cisplatin: 100 mg/m² i.v. an Tag 1
        • 5-FU: 4.000 mg/m² Gesamtdosis, beginnend an Tag 1 als Dauerinfusion über 96 h
        • Cetuximab: 400 mg/m² i.v. an Tag 1 (Aufsättigung), dann wöchentlich 250 mg/m² i.v.
  • PD-1-Inhibitor: Pembrolizumab (Keytruda®) ^[16] Mono- oder Kombinationstherapie bei Plattenepithelkarzinomen je nach CPS
    • Bei CPS 1–19: Kombiniert mit Chemotherapie oder Monotherapie
    • Bei CPS ≥20: Monotherapie
• Zweitlinientherapie: Nach platinbasierter primärer Radiochemotherapie oder palliativer Erstlinienchemotherapie
  • PD-1-Inhibitoren
    • Pembrolizumab (Keytruda®)
      • Bei einer Progression eines Plattenepithelkarzinoms während oder nach einer platinbasierten Therapie sowie
      • PD-L1-exprimierenden Tumoren (TPS ≥50%)
    • Nivolumab (Opdivo®) ^[17]
      • Bei einer Progression eines Plattenepithelkarzinoms während oder nach einer platinbasierten Therapie
      • PD-L1-unabhängige Zulassung

Bei nicht-identifizierbarem Primärtumor und Diagnose eines CUP-Syndroms wird in lokalisierten Stadien eine lokale radikale Therapie in kurativer Intention angestrebt, i.d.R. mittels modifizierter radikaler Neck Dissection und/oder lokaler Radiatio! ^[18][19]

• Aufgrund spät eintretender Symptomatik schlecht
• 5-Jahres-Überlebensrate insg.: 15–50%
  • Nasopharynxkarzinom ^[20]
    • Stadium I und II: 60%
    • Stadium III und IV: 25%
  • Oropharynxkarzinom ^[20]
    • Tonsille: Stadium I–II: 84-93%, Stadium III–IV: 35–50%
    • Zungengrund: Stadium I–II: 50–68%, Stadium III–IV: 18–37%
    • Verschlechterung der 5-Jahres-Überlebensrate um 45% bei Lymphknotenbefall
    • HPV-induzierte Oropharynxkarzinome mit deutlich besserer Prognose
  • Hypopharynxkarzinom ^[20]
    • Stadium I: 70%
    • Stadium II–IV: 14–28%
    • Diagnosestellung meist erst im fortgeschrittenen Stadium

An dieser Stelle werden die Karzinome der Mundhöhle abgehandelt, um die vielen Gemeinsamkeiten (u.a. Epidemiologie, Ätiologie, Histologie) mit dem Pharynxkarzinom zu verdeutlichen. Zudem gibt es bei den Karzinomen des Aerodigestivtraktes eine Besonderheit: Es treten gehäuft synchron oder metachron (nacheinander) Zweitkarzinome in anatomischer Nachbarschaft auf (z.B. Ösophaguskarzinome und Tonsillenkarzinome, Hypopharynxkarzinome und Mundbodenkarzinome oder Larynx- und Bronchialkarzinome).

Mundhöhlenkarzinom (oft Mundbodenkarzinom) ^[1][13][21]

• Definition: Maligner Tumor (meist Plattenepithelkarzinom)
• Epidemiologie
  • Häufigkeitsgipfel: Etwa 6. Lebensjahrzehnt
  • ♂ > ♀
• Ätiologie
  • Nikotinabusus
  • Langjähriger Alkoholabusus
  • Schlechte Mundhygiene, mechanische Störungen (schlecht sitzende Zahnprothesen)
  • Humane-Papillomaviren-Infektion → Insb. HPV 16, 18, 31 und 33 (ca. 30%)
• Einteilung
  • Ulzerös (wächst endophytisch nach innen)
  • Verrukös (wächst exophytisch nach außen)
• Symptome
  • Mundgeruch
  • Schmerzen (z.B. Schluckschmerzen oder Ohrenschmerzen)
  • Dysphagie
  • Trismus
• Diagnostik
  • Siehe auch: Pharynxkarzinom - Diagnostik
  • Zusätzlich
    • Panoramaschichtaufnahme (Orthopantomogramm; Röntgenbild von Zähnen, Kieferknochen und -höhlen)
    • Ausschluss synchroner Zweitkarzinome mittels vollständiger HNO-ärztlicher Untersuchung
• Metastasierung: Früh regionale, lymphogene Metastasierung (ca. 70% bei Erstuntersuchung), spät Fernmetastasen in Lunge, Leber, Skelett
• Therapie
  • Je nach Lokalisation und Prognose: Resektion + ggf. Neck Dissection, mit ggf. adjuvanter Radio(chemo)therapie bei fortgeschrittenem Stadium, oder primäre Radiochemotherapie
    • T1/2-Karzinome der Mundhöhle können sowohl durch die Operation als auch durch eine Strahlentherapie geheilt werden
    • T3/4-Karzinome der Mundhöhle sollten kombiniert chirurgisch und strahlentherapeutisch behandelt werden
    • Bevorzugung einer primären kurativen Radiochemotherapie gegenüber einer alleinigen Strahlentherapie bei Patient:innen mit fortgeschrittenem, nicht operablem und nicht metastasiertem Mundhöhlenkarzinom
      • Siehe auch: Primäre Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Karzinomen
    • Adjuvante Therapie: Analog zu Adjuvante Therapie beim Pharynxkarzinom
    • Eine alleinige neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie hat beim Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle in Verbindung mit der Operation keinen positiven Effekt.
  • Kontinuitätsresektion am Unterkiefer notwendig bei präoperativ eindeutiger Knocheninfiltration
  • Häufig plastische Rekonstruktion mittels freiem Gewebetransfer (z.B. Radialislappen) notwendig
  • Elektive Neck Dissection Level I–III unabhängig vom T-Stadium empfohlen ^[21]
  • Tumoren (T1/T2) der Mundhöhle können in ausgewählten Fällen durch eine interstitielle Brachytherapie behandelt werden
  • In fortgeschrittenen Stadien: Palliative Therapie bei metastasiertem Kopf-Hals-Karzinom oder nicht resezierbarem Rezidiv

Der HPV-Status beim Mundhöhlenkarzinom – im Gegensatz zum Oropharynxkarzinom – spielt als prognostischer Faktor nach derzeitiger Studienlage keine Rolle!

Pharynxkarzinome und Mundhöhlenkarzinome haben Nikotin- und Alkoholabusus als gemeinsamen Risikofaktor!

C04.-: Bösartige Neubildung des Mundbodens

• C04.0: Vorderer Teil des Mundbodens
  • Von vorn bis zum Prämolar-Eckzahn-Übergang
• C04.1: Seitlicher Teil des Mundbodens
• C04.8: Mundboden, mehrere Teilbereiche überlappend
• C04.9: Mundboden, nicht näher bezeichnet

C05.-: Bösartige Neubildung des Gaumens

• C05.0: Harter Gaumen
• C05.1: Weicher Gaumen
• Exklusive: Nasopharyngeale Fläche des weichen Gaumens (C11.3)
• C05.2: Uvula
• C05.8: Gaumen, mehrere Teilbereiche überlappend
• C05.9: Gaumen, nicht näher bezeichnet

C09.-: Bösartige Neubildung der Tonsille

• Exklusive: Rachentonsille (C11.1), Zungentonsille (C02.4)
• C09.0: Fossa tonsillaris
• C09.1: Gaumenbogen (vorderer) (hinterer)
• C09.8: Tonsille, mehrere Teilbereiche überlappend
• C09.9: Tonsille, nicht näher bezeichnet
  • Tonsille:
    • Gaumen-
    • Schlund-
    • o.n.A.

C10.-: Bösartige Neubildung des Oropharynx

• Exklusive: Tonsille (C09.‑)
• C10.0: Vallecula epiglottica
• C10.1: Vorderfläche der Epiglottis
  • Epiglottis, freier Rand [Margo]
  • Plica(e) glosso-epiglottica(e)
  • Exklusive: Epiglottis (suprahyoidaler Anteil) o.n.A. (C32.1)
• C10.2: Seitenwand des Oropharynx
• C10.3: Hinterwand des Oropharynx
• C10.4: Kiemengang
  • Branchiogene Zyste [Lokalisation der Neubildung]
• C10.8: Oropharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
  • Übergangsregion des Oropharynx
• C10.9: Oropharynx, nicht näher bezeichnet

C11.-: Bösartige Neubildung des Nasopharynx

• C11.0: Obere Wand des Nasopharynx
  • Dach des Nasopharynx
• C11.1: Hinterwand des Nasopharynx
  • Adenoide Rachentonsille
• C11.2: Seitenwand des Nasopharynx
  • Pharyngeales Tubenostium
  • Recessus pharyngeus
  • Rosenmüller-Grube
• C11.3: Vorderwand des Nasopharynx
  • Boden des Nasopharynx
  • Hinterrand des Nasenseptums und der Choanen
  • Nasopharyngeale (anteriore) (posteriore) Fläche des weichen Gaumens
• C11.8: Nasopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
• C11.9: Nasopharynx, nicht näher bezeichnet
  • Wand des Nasopharynx o.n.A.

C12 Bösartige Neubildung des Recessus piriformis

• Inklusive: Fossa piriformis

C13.-: Bösartige Neubildung des Hypopharynx

• Exklusive: Recessus piriformis (C12)
• C13.0: Regio postcricoidea
• C13.1: Aryepiglottische Falte, hypopharyngeale Seite
  • Aryepiglottische Falte:
  • Randzone
  • o.n.A.
  • Exklusive: Aryepiglottische Falte, laryngeale Seite (C32.1)
• C13.2: Hinterwand des Hypopharynx
• C13.8: Hypopharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
• C13.9: Hypopharynx, nicht näher bezeichnet
  • Wand des Hypopharynx o.n.A.

C14.-: Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx

• Exklusive: Mundhöhle o.n.A. (C06.9)
• C14.0: Pharynx, nicht näher bezeichnet
• C14.2: Lymphatischer Rachenring [Waldeyer]
• C14.8: Lippe, Mundhöhle und Pharynx, mehrere Teilbereiche überlappend
  • Bösartige Neubildung der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx, deren Ursprungsort nicht unter den Kategorien C00–C14.2 klassifiziert werden kann

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.