Auskultationskurs Herz

Mit diesem AMBOSS-Auskultationskurs können sowohl die Grundlagen zu Herztönen, Herzklappen und Herzgeräuschen als auch die notwendigen praktischen Fähigkeiten Schritt für Schritt wiederholt werden. Zum besseren Verständnis werden Untersuchungstechniken und verschiedene Auskultationsbefunde in Videos erklärt. Für noch genauere Erklärungen, bspw. zu den einzelnen Herzklappenerkrankungen, verweisen wir auf die weiterführenden Kapitel in AMBOSS. Nach jeder Sektion kann das Gelernte mit kurzen Zwischenfragen überprüft werden. Am Ende des Kapitels haben wir schließlich sechs Patientenfälle zusammengestellt, mit denen das Wissen auch interaktiv anhand von Auskultationsvideos getestet werden kann.

Makroskopischer Aufbau des Herzens und des Blutkreislaufes

• Zwei Kammern: Ventriculus cordis sinister und Ventriculus cordis dexter
• Zwei Vorhöfe: Atrium cordis sinistrum und Atrium cordis dextrum
• Lungenkreislauf
  • Rechter Vorhof → Trikuspidalklappe → Rechter Ventrikel → Pulmonalklappe → Truncus pulmonalis → Pulmonalarterien → Lunge → Pulmonalvenen → Linker Vorhof
• Körperkreislauf
  • Linker Vorhof → Mitralklappe → Linker Ventrikel → Aortenklappe → Aorta → Körperkreislauf (Kapillarbett) → untere/obere Hohlvene → Rechter Vorhof
• Segelklappen: Zwischen Vorhöfen und Ventrikel
  • Aufbau: Bestehen aus zwei bis drei Segeln, die über sog. Sehnenfäden (Chordae tendineae) in Verbindung mit der Papillarmuskeln der Herzwand stehen
  • Trikuspidalklappe: Dreisegelige Klappe zwischen rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel
  • Bikuspidal-/Mitralklappe: Zweisegelige Klappe zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel
• Taschenklappen: Zwischen rechtem Ventrikel und Truncus pulmonalis sowie zwischen linkem Ventrikel und Aorta
  • Aufbau
    • Bestehen aus drei halbmondförmigen Taschen (Semilunarklappen)
    • Besitzen keine Sehnenfäden (im Gegensatz zu den Segelklappen)
  • Pulmonalklappe: Taschenklappe zwischen rechtem Ventrikel und dem Truncus pulmonalis
  • Aortenklappe: Taschenklappe zwischen linkem Ventrikel und der Aorta

Die DREI-segelige Trikuspidalklappe liegt rechts – wie auch der DREI-lappige Lungenflügel. Die ZWEI-segelige Mitralklappe liegt links – wie auch der ZWEI-lappige Lungenflügel!

Alle Klappen schließen und öffnen sich passiv aufgrund der unterschiedlichen Druckverhältnisse in ihren umgebenden Seiten!

Herzklappen können durch verschiedene Ursachen geschädigt werden, was sowohl die Öffnungsfläche verkleinern (Stenose) als auch die Dichtigkeit der Klappe beeinträchtigen und einen Rückfluss zulassen kann (Insuffizienz). Ebenso können Kombinationen auftreten!

Für ausführlichere Informationen siehe auch: Aufbau des Herzens

Fragen zur Sektion

Welche Klappenveränderungen liegen pathophysiologisch einer Druckbelastung des linken Ventrikels und des linken Vorhofs zugrunde?

Nutze die Quizfunktion im folgenden Bild, um den Markierungen die korrekte Herzklappe zuzuordnen!

Allgemeine Hinweise zur Auskultation

• Lagerung: Im Allgemeinen im Liegen mit leicht erhöhtem Oberkörper
  • Einige Klappen lassen sich in folgenden Körperpositionen jedoch noch besser auskultieren
    • Auskultation der Taschenklappen: Am besten im Sitzen mit leicht vorgebeugtem Oberkörper
    • Auskultation der Mitralklappe: Am besten in mäßiger Linksseitenlage hörbar
• Vorbereitung
  • Ggf. Anwärmen des Stethoskops
  • Man sollte dem Patienten ankündigen, dass man nun auf das Herz hört und er dabei nicht sprechen sollte
• Atemmanöver: Sind die Herztöne nur sehr schwach zu hören, kann man den Patienten bitten, die Luft nach der Exspiration für einen Moment lang anzuhalten (Atemruhelage)
• Puls: Zur besseren Unterscheidung der Herztöne und zur Erkennung eines möglichen Pulsdefizits sollte während der Auskultation parallel der Puls getastet werden (meist an der A. radialis)
  • Bei Tachykardie empfiehlt sich die Palpation des Karotispulses, da der 1. Herzton mit dem Karotispuls zusammenfällt (leichtere Unterscheidung von Systolikum und Diastolikum)

Nach jedem Patientenkontakt: Desinfektion des Stethoskops!

Ablauf

Auskultationspunkte

• Erb-Punkt: 3. ICR links, parasternal
• Aortenklappe: 2. ICR rechts, parasternal
• Pulmonalklappe: 2. ICR links, parasternal
• Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts, parasternal
• Mitralklappe: 5. ICR links, medioklavikulär

Worauf sollte geachtet werden?

• Herzrhythmus und Herzfrequenz
• Liegt ein Pulsdefizit vor?
• Sind pathologische Herzgeräusche zu hören? Wenn ja
  • Wo sind sie am deutlichsten zu hören? Punctum maximum (p.m.)
  • Wann sind sie zu hören? Systolisch vs. diastolisch
  • Klangcharakter (hochfrequent, niederfrequent)
  • Zeitlicher Verlauf (bandförmig, spindelförmig etc.)
  • Fortleitung?
• Für ausführlichere Informationen siehe auch: Auskultation des Herzens

"Anton Pulmann trinkt Milch um 22:45 Uhr."

Fragen zur Sektion

Wie lässt sich die Mitralklappe am besten auskultieren?

Wie lassen sich die Taschenklappen am besten auskultieren?

Ordne mithilfe der Quizfunktion im folgenden Bild den eingezeichneten Auskultationspunkten die Herzklappen zu, die sich dort am besten abhören lassen!

Herztöne

Für detailliertere Informationen siehe auch: Untersuchungsmethoden in der Kardiologie.

Herzgeräusche und ihre Ursachen

Die auskultierten Herzgeräusche geben anhand ihres zeitliches Auftretens (systolisch/diastolisch) und ihres Punctum maximums Aufschluss über die zugrundeliegende Erkrankung.

Systolikum

• Erb-Punkt
  • Aortenklappenstenose
  • HOCM
  • Ventrikelseptumdefekt: Pressstrahlgeräusch
• 2. ICR rechts parasternal
  • Aortenklappenstenose
    • Spindelförmiges Meso- bis Holosystolikum
    • Fortleitung in die Karotiden
    • Ggf. Ejektionsklick mit Punctum maximum über der Herzspitze
    • Die Lautstärke des Herzgeräusches korreliert nicht mit der Schwere der Stenose!
• 5. ICR links medioklavikulär
  • Mitralklappeninsuffizienz
    • Holosystolikum, bandförmig gießendes Geräusch
    • Evtl. 3. Herzton, leiser 1. Herzton
    • Fortleitung in die linke Axilla (Regurgitationsgeräusch)
    • Häufige Ursache: Mitralklappenprolaps mit hochfrequenten mesosystolischen Klicks (über der Herzspitze)
• 2. ICR links parasternal
  • Pulmonalklappenstenose
    • Vom 1. Herzton abgesetzt
    • Pulmonaler Ejektionsklick bei leichten bis mäßigen Formen
    • Weite Spaltung des 2. Herztons
  • Atriumseptumdefekt
    • Spindelförmiges Systolikum
    • Fixierter, atemunabhängiger, gespaltener 2. Herzton
• Zwischen den Schulterblättern: Aortenisthmusstenose
• 4. ICR rechts parasternal: Trikuspidalklappeninsuffizienz

Diastolikum

• Erb-Punkt
  • Aortenklappeninsuffizienz
• 2. ICR rechts parasternal
  • Aortenklappeninsuffizienz
    • Protodiastolikum („Sofortdiastolikum“)
    • Decrescendo-Geräusch
    • Austin-Flint-Geräusch
    • Bei (mittel‑)schweren Formen: Spindelförmiges Systolikum infolge einer zusätzlichen relativen Aortenstenose
• 5. ICR links medioklavikulär
  • Mitralklappenstenose
    • Mitralöffnungston, verzögertes Diastolikum mit Decrescendo
    • "Paukender" 1. Herzton
• 2. ICR links parasternal
  • Pulmonale Hypertonie
    • Lauter 2. Herzton
    • Evtl. fixierte Spaltung des 2. Herztons
    • Graham-Steell-Geräusch: Hochfrequentes Sofortdiastolikum mit Decrescendo bei relativer Pulmonalklappeninsuffizienz
• 4. ICR rechts parasternal: Trikuspidalklappenstenose

Systolisch-diastolische Herzgeräusche

• 2. ICR links parasternal
  • Persistierender Ductus arteriosus Botalli
    • Kontinuierliches „Maschinengeräusch“, häufig auch am Rücken links paravertebral auskultierbar
    • Zusätzliches klinisches Zeichen: Pulsus celer et altus, sog. Wasserhammerpuls, aufgrund der hohen Blutdruckamplitude

Zusätzliche Informationen zu den Ursachen von Herzgeräuschen findest du auch in folgenden Kapiteln: Auskultationsbefunde nach Lokalisation des Herzgeräusches, Klappenvitien und ihre Auskultationsbefunde, Pulmonale Hypertonie

Fragen zur Sektion

Ordne den schematischen Darstellungen die passenden Herzgeräusche zu!

Ordne den schematischen Darstellungen die passenden Herzgeräusche zu!

In welcher Phase der Herzaktion kann bei Vorliegen einer Aortenklappeninsuffizienz ein Herzgeräusch auskultiert werden und wo auf dem Brustkorb ist es in der Regel am besten zu hören?

Im folgenden Abschnitt haben wir für euch verschiedene Patientenfälle zusammengestellt. Mit den passenden Auskultationsvideos könnt ihr euer Wissen zu den Herzvitien überprüfen!

Patientenvorstellung

In der Hausarztpraxis stellt sich ein 76-jähriger Mann zur Abklärung seiner seit einigen Monaten bestehenden Beschwerden vor. Er beklagt zunehmende Luftnot, insbesondere beim Treppensteigen, sowie ein rezidivierendes thorakales Engegefühl. Gelegentlich trete auch Schwindel auf. Im folgenden Video wird die Auskultation des Herzens gezeigt.

Auskultationsbefund

Fragen zum Fall

Wie kann der Auskultationsbefund beschrieben werden und welcher Schluss kann daraus gezogen werden?

Welche Aussage kann anhand des Auskultationsbefundes über den Schweregrad der Erkrankung getroffen werden?

Bei welcher Erkrankung lässt die Lautstärke des Herzgeräusches Rückschlüsse auf den Schweregrad der Erkrankung zu?

Was sind Ejektionsklicks und bei welchen Erkrankungen fallen sie typischerweise auskultatorisch auf?

Patientenvorstellung

Eine 55-jährige Frau stellt sich beim Hausarzt vor, da sie in den letzten Wochen eine Abnahme ihrer Leistungsfähigkeit, insbesondere bei der Gartenarbeit, bemerkt habe. Zudem spüre sie ihren Herzschlag in letzter Zeit sehr deutlich; dieses Gefühl sei unangenehm. Bei der körperlichen Untersuchung fällt der folgende auskultatorische Befund auf.

Auskultationsbefund

Fragen zum Fall

Was ist die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose?

Welche Befunde sind bei der körperlichen Untersuchung bei dieser Erkrankung typischerweise noch auffällig?

An welche Differenzialdiagnosen sind bei dem Befund zu denken und wie lassen sich diese von der genannten Diagnose abgrenzen?

Was ist die Ursache des Austin-Flint-Geräusches?

Patientenvorstellung

Eine 45-jährige Patientin erzählt ihrem Hausarzt von nächtlichen Hustenattacken, wegen derer sie kaum mehr durchschlafen könne. Auf Nachfrage berichtet sie zudem von zunehmender Belastungsdyspnoe in den letzten Monaten. Bei der körperlichen Untersuchung fällt der folgende Befund auf.

Auskultationsbefund

Fragen zum Fall

Wie beschreibst du den Auskultationsbefund und wofür ist er typisch?

Welche auskultatorischen Befunde können bei einer häufigen Ursache der oben genannten Diagnose außerdem vorkommen?

An welcher im Video nicht gezeigten Körperstelle wäre es zudem noch ratsam auszukultieren und warum?

Patientenvorstellung

Ein 29-jähriger Patient kommt stark beeinträchtigt wegen zunehmender Luftnot in die Notaufnahme. Diese Beschwerden hätten sich über die letzten Tage entwickelt. Seine Körpertemperatur ist 38,3°C. Bei der körperlichen Untersuchung hörst du feinblasige Rasselgeräusche über der Lunge sowie den folgenden Auskultationsbefund des Herzens.

Auskultationsbefund

Fragen zum Fall

Wie beschreibst du den Auskultationsbefund und wofür ist er typisch?

Wie lautet deine Verdachtsdiagnose?

Wie würdest du bei diesem Patienten diagnostisch weiter vorgehen?

Bei welchen Patientengruppen tritt die oben genannte Erkrankung besonders häufig auf?

An welche seltene, wenn auch lebensbedrohliche Differenzialdiagnose der o.g. Erkrankung sollte noch gedacht werden, insbesondere, wenn sich der Patient mit plötzlich aufgetretenem Thoraxschmerz präsentiert?

Patientenvorstellung

Ein 18-jähriger Fußballspieler stellt sich beim Hausarzt aufgrund von Fieber, trockenem Husten und Schnupfen vor. Es sind keine weiteren Erkrankungen bekannt, Medikamente werden auch nicht eingenommen. Der Patient ist etwas besorgt, da die Symptome seit 5 Tagen nicht besser werden. Im Video wird die Auskultation des Herzens gezeigt.

Auskultationsbefund

Fragen zum Fall

Was fällt bei der Auskultation auf?

Welche Maßnahme sollte aufgrund des Auskultationsbefundes unternommen werden?

Welche Erkrankung bietet einen auskultatorisch ähnlichen Befund?

Patientenvorstellung

Ein 25-jähriger Student kommt in die Sprechstunde, da er seit einiger Zeit an häufig wiederkehrendem Herzrasen leidet und seinen Herzschlag unangenehm stark spürt. Die Beschwerden hätten sich in den letzten Wochen verstärkt. Daher wolle er seine Symptome nun einmal abklären lassen, damit er für seine anstehenden Abschlussklausuren den Kopf frei hat. Bei dem Patienten sind keine anderen Erkrankungen bekannt. Auf Nachfrage berichtet er, dass sein Vater vor 2 Jahren mit erst 61 Jahren an einem Herzinfarkt verstorben sei. Während der körperlichen Untersuchung wird der im folgenden Video dargestellte Befund erhoben.

Auskultationsbefund

Fragen zum Fall

Was sagt der Auskultationsbefund über die vom Patienten geschilderten Symptome aus?

Welche Differenzialdiagnosen kommen u.a. infrage?