Zusammenfassung
Diese SOP behandelt primär die elektive fiberoptische Wachintubation mit einem flexiblen Endoskop (Bronchoskop) bei Erwachsenen.
- Für die praktische Durchführung der endotrachealen Intubation siehe: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP
- Für die praktische Durchführung der Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
Im Notfall bzw. bei erhöhtem Aspirationsrisiko sollte die endotracheale Intubation primär im Rahmen einer Rapid Sequence Induction erfolgen!
Material und Medikamente
Basismaterial
- Beatmungsmaske in verschiedenen Größen (Größen 4–5 als Standard für Erwachsene)
- Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
- Antibeschlagmittel
- Silikonspray
- Endotrachealtuben
- Woodbridge-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♂ 6,5 mm und ♀ 6,0 mm als Standard für Erwachsene)
- Verwendung größerer (Woodbridge- oder Murphy‑)Tuben bei orotrachealer Intubation möglich
- Auf möglichst geringen Kalibersprung zum Außendurchmesser des Bronchoskops achten
- Endoskopie-Sauerstoffmaske
- Bei orotrachealer fiberoptischer Wachintubation: Geschlitzter Guedel-Tubus
Material für das Management von Atemwegskomplikationen
- Handbeatmungsbeutel
- Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
- Supraglottische Atemwegshilfen
- Einführhilfen für den Endotrachealtubus: Führungsstab, Bougie
- Material für eine Koniotomie im Notfall
Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)
- Xylometazolin-Nasentropfen 0,1%
- Lidocain-Spray 10%
- Remifentanil (alternativ: Dexmedetomidin) [1][2][3]
- Gleitgel (mit Lokalanästhetikum)
- Optional (für eine Lokalanästhesie endotracheal und an den Stimmbändern): Lidocain 2%
- Bei starker Salivation: Glycopyrroniumbromid
Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall
- Medikamente zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie: Auswahl nach Situation und Klinikstandard
- Medikament zur Antagonisierung von Remifentanil: Naloxon
- Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
- Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
- Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
- MH-Disposition (siehe auch: Anästhesie bei MH-Disposition)
Vorbereitung
Material und Geräte
- Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
- Lichtquelle testen
- Sterile Kompresse mit Silikonspray besprühen
- Einführungsteil mit besprühter Kompresse abreiben
- Spitze mit Antibeschlagmittel behandeln
- Bildschärfe einstellen
- Weißabgleich durchführen
- Endotrachealtubus
- Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
- Tubusinnenseite mit etwas Silikonspray gleitfähig machen
- Tubus auf das Einführungsteil des Bronchoskops auffädeln und mit einem Pflasterstreifen fixieren
- Beatmungsgerät
- Gerätecheck nach Vorgabe MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach DGAI [4]
- Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen
Patient
- Basismonitoring anschließen
- Pulsoxymetrie
- Nicht-invasive Blutdruckmessung
- EKG
- Kapnometrie bzw. Kapnografie (Kontrolle der Spontanatmung während der Intubation)
- Relaxometrie (bei Verwendung eines Muskelrelaxans)
- Gefäßzugänge legen
-
Peripherer Venenkatheter (alternativ: intraossärer Zugang)
- Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
- Siehe auch: Intraossäre Punktion
- Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
- Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
- Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
-
Peripherer Venenkatheter (alternativ: intraossärer Zugang)
- Lagerung
- Flache Rückenlage (Durchführung der Intubation vom Kopfende aus) oder
- Halbsitzende Lagerung (Durchführung der Intubation von der Seite)
- Identifikation des geeigneten Nasenlochs (bei orotrachealer Intubation nicht erforderlich)
Ablauf/Durchführung
Sicherheitscheck
- Patientenidentität und Eingriff korrekt?
- Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung durchgeführt?
- Nüchternheit gegeben und Allergiestatus geklärt?
- Grad der Mundöffnung und Kopfreklination evaluiert?
- Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus dokumentiert?
- Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?
Analgosedierung
- Remifentanil (via Spritzenpumpe) [5]
- Alternativ: Dexmedetomidin (via Spritzenpumpe) [6][7]
Topische nasale Vasokonstriktion
- Bei orotrachealer Intubation nicht erforderlich
- Xylometazolin-Nasentropfen
Lokalanästhesie der oberen Atemwege [8]
- Lidocain-Spray
- Anwendung bei unzureichender Wirkung wiederholen
Optional: Endotracheale (transkrikoidale) Lokalanästhesie
- Individuelle Indikationsstellung
- Punktion des Lig. cricothyroideum mit einer dünnen Nadel (bspw. 25 Gauge)
- Aspiration von Luft zeigt korrekte Lage an
- Exspiration abwarten
- Endotracheale Applikation von Lidocain
- Zügiges Entfernen der Nadel
Flexible Endoskopie (Bronchoskopie)
- Bei orotrachealer Intubation: Einlage des geschlitzten Guedel-Tubus
- Bei nasotrachealer Intubation: Vorsondieren mit Wendl-Tubus erwägen (Gleitgel verwenden!)
- Praktisches Vorgehen
- Generell: Vorschub nur unter Sicht
- Vorsichtiges Eingehen (nasal bzw. oral)
- Aufsuchen der Epiglottis
- Identifikation der Stimmbandebene
- Lokalanästhesie der Stimmbänder erwägen [5]
- Patient tief Luft holen lassen
- Passage der Stimmbandebene
- Vorschub bis kurz vor die Carina tracheae
Eingeschränkte Sichtverhältnisse im Rachen können durch Herausstrecken der Zunge mit nachfolgender Vergrößerung des hypopharyngealen Raums verbessert werden!
Intubation und Allgemeinanästhesie
- Nasotracheale Intubation: Applikation von Gleitgel in das passierte Nasenloch
- Vorschieben des Endotrachealtubus durch Assistenzperson (Bronchoskop als Leitschiene)
- Dislokation des Bronchoskops dringend vermeiden!
- Bei Widerstand: Kurzen Rückzug und/oder sanfte Rotation des Endotrachealtubus erwägen
- Lagekontrolle durch Visualisierung des Endotrachealtubus in der Trachea
- Entfernung des Bronchoskops
- Konnektion an das Beatmungsgerät
- Erneute Lagekontrolle anhand Kapnometrie bzw. Kapnografie
- Einleiten der Allgemeinanästhesie (Durchführung nach Klinikstandard)
- Cuff des Endotrachealtubus blocken (25–30 cmH2O)
- Tubusfixierung
- Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) [9][10], bspw. durch
- Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
- Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster
- Dokumentation
- Optional: Direkte Laryngoskopie zur Kontrolle der Indikation für die fiberoptische Wachintubation
Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!
Komplikationen
Zu tiefe Analgosedierung
- Umgehende Beendigung der Analgosedierung
- Stimulation des Patienten über Schmerzreiz erwägen
- Bei relevanter Hypopnoe bzw. Apnoe: Maskenbeatmung
- Siehe auch: Maskenbeatmung - Praktische Anwendung
- Bei Entscheidung zur Antagonisierung von Remifentanil: Naloxon
Blutung im Bereich der oberen Atemwege
- In Abhängigkeit vom Ausmaß: Abbruch der fiberoptischen Wachintubation erwägen
- Tracheotomie in Lokalanästhesie als Alternativmaßnahme in Betracht ziehen
- Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
- Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten
Dislokation des Bronchoskops während der Intubation
- Erhaltene Spontanatmung: Rückzug des Endotrachealtubus und erneute Bronchoskopie
- Keine Spontanatmung: Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus
- Vorgehen stark abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens und Schweregrad
- Nach Möglichkeit Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
- Siehe auch: Laryngospasmus - Therapie
- Siehe auch: Bronchospasmus - Therapie
Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration
- Umgehendes Absaugen des Oropharynx
- Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
- Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
- Siehe auch: Aspiration - Therapie
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Extubation
- Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation [11][12]
- Extubationskriterien erfüllt?
- Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
- Entwicklung einer individuellen Extubationsstrategie: Siehe Vorgehen bei erwartet schwieriger Extubation
- Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation
Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!