Zusammenfassung
Rapid Sequence Induction (RSI) ist ein anästhesiologisches Verfahren zur schnellen Intubation und Narkose. Weitere geläufige Bezeichnungen sind „Crush“- bzw. „Crash“-Intubation, Ileus-Einleitung, Blitzintubation, Rapid Sequence Intubation and Induction (RSII). Angewandt wird es hauptsächlich bei dringlicher Intubationsindikation eines nicht-nüchternen oder anderweitig aspirationsgefährdeten Patienten. Im Wesentlichen unterscheidet sich die RSI von der „normalen“ Intubation durch Maßnahmen zur Verringerung des Aspirationsrisikos und zur Beschleunigung des Ablaufes. Hierzu werden besondere Vorkehrungen hinsichtlich der Vorbereitung des Patienten (bspw. Lagerung, Absaugmöglichkeiten) und des zu verwendenden Instrumentariums getroffen. Nach sorgfältiger Präoxygenierung werden die Pharmaka (Hypnotikum, Muskelrelaxans, Analgetikum) rasch i.v. appliziert. Um keine Luft in den Magen zu pumpen, wird zudem – im Gegensatz zu einer „üblichen Einleitung“ – keine Maskenbeatmung vor dem Intubieren durchgeführt. Eine Aspiration von Mageninhalt ist gefürchtet, da sie zu einer chemischen Pneumonitis (Mendelson-Syndrom) bis hin zum Vollbild eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) führen kann. Im Verlauf von Stunden und Tagen entsteht häufig eine Aspirationspneumonie (bakterielle Superinfektion).
Indikation
Die Indikation für eine RSI wird maßgeblich bestimmt von der Einschätzung des Aspirationsrisikos und der Dringlichkeit einer Intubation. Man unterscheidet absolute Indikationen mit hohem Aspirationsrisiko und relative Indikationen, die eine individuelle Abwägung von Aspirationsrisiko und möglichen Komplikationen einer RSI erfordern.
Beurteilung des perioperativen Aspirationsrisikos [1][2][3]
- Voraussetzungen für eine Aspiration
- Aufgehobene oder gestörte Schutzreflexe durch Narkose, Koma oder Vigilanzminderung
- Erhöhte Neigung zu Regurgitation oder Erbrechen
- Absolute Indikationen für „klassische“ RSI
- Nicht-nüchterne Patienten
- Ileus, akutes Abdomen oder gastrointestinale Blutungen
- Polytrauma
- Platzbauch
- Stenose im oberen GI-Trakt
- Schwangere ab der 20. SSW
- Relative Indikationen für RSI: Individuelles Abwägen bzw. modifizierte RSI
- Intraabdomineller Druck↑ (bspw. bei Adipositas, Aszites, Frühschwangerschaft)
- Verzögerte Magenentleerung
- Gastroösophageale Refluxkrankheit
- Hiatushernie
- Z.n. Magen-Operationen
- Schluckstörungen
- Anatomische Veränderungen im Pharynx
Eine Adipositas (BMI >30 kgKG/m2) ohne weitere Risikofaktoren stellt keine Indikation zur RSI dar! [4]
Bei der Entscheidung für eine RSI muss das individuelle Aspirationsrisiko gegen die Komplikationen einer Rapid Sequence Induction abgewogen werden!
Dringlichkeit der Intubation
Operationen
- Notfalloperationen mit unklarer oder nicht eingehaltener Flüssigkeits- (2 h) oder Nahrungskarenz (6 h) [2]
- Dringliche Operationen mit erhöhtem Aspirationsrisiko
- Möglichkeit des Aufschubs prüfen
- Vorgehen nach individueller Abwägung von Aspirationsrisiko und Komplikationen einer RSI
- Modifizierte Rapid Sequence Induction erwägen
- Elektivoperationen
- Nicht eingehaltene Nahrungskarenz: Operation verschieben!
- Dauerhaft erhöhtes Aspirationsrisiko
- Regionalanästhesie-Verfahren bevorzugen
- Risiko-Nutzen-Abwägung
- Modifizierte Rapid Sequence Induction erwägen
Notfallmedizin und internistische Intensivmedizin
- RSI hier eher Regel als Ausnahme
- Mögliche Indikationen
- Schwere Bewusstseinsstörungen jeglicher Ursache, bspw. Intoxikationen
- Respiratorische Erschöpfung
- Unfälle
Wichtigster Grund für eine Rapid Sequence Induction ist die dringliche Intubation beim aspirationsgefährdeten Patienten!
Vorbereitung
Organisation nach Indikationsstellung
- Verantwortlicher Arzt kommuniziert Vorhaben an Pflegekräfte/Rettungsdienstmitarbeiter
- Zuweisung von Zuständigkeiten
- Beginn Präoxygenierung
- Medikamente bereitlegen
- Minimum: Anästhetikum, Hypnotikum, Muskelrelaxans
- Alternativpläne überlegen und kommunizieren
Zugänge und Überwachung
- Zugänge: Präklinisch schnelle Zugangsmöglichkeiten bevorzugen, ggf. in kontrollierteren Settings (OP-Einleitung, Intensivmedizin) weitere Zugänge zur Optimierung sinnvoll
- Peripherer i.v. Zugang: 1 obligat, 2 wenn möglich!
- Alternativen und Erweiterungen
- Intraossärer Zugang: Bei schwierigem Venenzugang in einer akuten Notfallsituation (insb. präklinisch)
- ZVK-Anlage und invasive arterielle Blutdruckmessung: Bei absehbarer Intubation in kontrollierter Situation
- Magensonde
- Insb. bei absehbarer Intubation in der Klinik sinnvoll , präklinisch geringer Stellenwert
- Absaugen von Mageninhalt → Verringerung der Aspirationsgefahr
- Nach dem Absaugen: Magensonde nach individueller Entscheidung entfernen oder belassen
- Überwachung
- Obligat: EKG, nicht-invasive Blutdruckmessung (automatische Auslösung), Pulsoxymetrie, kontinuierliche Kapnografie vorbereiten
- Ggf. invasive Blutdruckmessung
Prämedikation
Die Prämedikation dient hauptsächlich dem Aspirationsschutz sowie der Kreislaufstabilisierung. Die Empfehlungen und deren Evidenz sind unterschiedlich stark.
- Kreislaufunterstützung
- Flüssigkeit: Normovolämie anstreben (isotone Lösung vor und während der Einleitung i.v.)
- Vasopressoren: Noradrenalin zur Korrektur von bei RSI auftretender Kreislaufdepression vorbereiten
- Dosierung und Applikationsform an Situation und Klinikstandards adaptiert
- Noradrenalin-Perfusor: Wenn verfügbar bevorzugen
- Noradrenalin-Bolusgaben
- Dosierung und Applikationsform an Situation und Klinikstandards adaptiert
- Medikamentöse Prophylaxe bei hohem Aspirationsrisiko [2]
- Indikation: Vor Narkoseeinleitung bei hohem Aspirationsrisiko
- Ziel: Senkung der Magensaftazidität zur Verringerung pulmonaler Schäden (Mendelson-Syndrom)
- Wirkstoffe
- Unmittelbar vor der Intubation: Antazida, bspw. Natriumcitrat
- Längerfristig: Protonenpumpeninhibitoren oder H2-Rezeptor-Antagonisten
- Präcurarisierung: Umstritten!
Material
- Laryngoskop
- Lichtquelle testen
- Mehrere Spatel bereithalten (Erwachsene: Größe 3 (Standard), ggf. Größe 4 erforderlich)
- Wenn vorhanden: Videolaryngoskop
- Tubus
- Absaugung: Vorher testen!
- Beatmungsgerät
- Testen
- Sinnvoll voreinstellen
- Volumenkontrollierte Beatmung
- Atemzugvolumen (Tidalvolumen): 6–8 mL/kgKG (grobe Orientierung: 500 mL bei 70 kgKG)
- Atemfrequenz: 12/min
- PEEP: 5–8 cmH2O
- I:E: 1:2
- FiO2: 1,0
- Volumenkontrollierte Beatmung
- Alternative Atemwegshilfen
- Beatmungsmaske und -beutel
- Larynxmaske, Larynxtubus
- Set bzw. Material für eine Koniotomie
- Bronchoskop
Für den Fall, dass der Intubationsversuch scheitert, müssen alternative Atemwegshilfen verfügbar sein!
Präoxygenierung
Da bei einer RSI normalerweise keine Zwischenbeatmung erfolgt, ist eine möglichst gute Präoxygenierung umso wichtiger. Im Falle unerwarteter Komplikationen kann so eine Hypoxie hinausgezögert werden. Durch eine gute Präoxygenierung können bis zu 8 min Apnoe überbrückt werden! [5]
- Ziel: Denitrogenisierung, d.h. Füllung der Atemwege mit 100% O2
- Anwendung
- Dicht sitzende Sauerstoffmaske mit hohem Fluss (ca. 12–15 L/min), möglichst mit Reservoirbeutel
- Ggf. nicht-invasive Beatmung (NIV) mit 100% O2
Lagerung
Die optimale Lagerung des Patienten während einer RSI ist umstritten, weshalb hierzu evidenzbasiert keine allgemeingültige Aussage gemacht werden kann. In der Literatur wird häufig eine Oberkörperhochlagerung empfohlen. Da es allerdings im Einzelfall Argumente und Kontraindikationen für verschiedene Lagerungen gibt, muss jede Situation individuell bewertet werden.
- Oberkörperhochlagerung
- Vorteile
- Aspirationsschutz bei passiver Regurgitation
- Erleichterte Oxygenierung
- Mögliche Indikationen
- Respiratorische Instabilität
- Aspirationsrisiko im Vordergrund
- Kontraindiziert: Bei instabilem Kreislauf, Immobilisation der Wirbelsäule
- Vorteile
- Rückenlagerung mit Kopf in Neutralposition
- Vorteile: Beste Intubationsbedingungen
- Mögliche Indikation: Schnelle Intubation im Vordergrund, bspw. bei internistischen Notfällen
- Oberkörpertieflagerung
- Vorteile: Aspirationsschutz bei Erbrechen
- Mögliche Indikation: Erbrechen
Die optimale Lagerung hängt von der Erkrankung des Patienten, von der Erfahrung des Intubierenden und der Atmungs- und Kreislaufsituation des Patienten ab!
Ablauf/Durchführung
Für eine detaillierte Anleitung zur Rapid Sequence Induction siehe auch: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
„Klassische“ Rapid Sequence Induction [1][6]
Erstmals wurde dieses Vorgehen 1970 beschrieben. Seither wurden einzelne Bestandteile, insb. die Präcurarisierung und der Krikoiddruck, kontrovers diskutiert oder weitgehend verlassen. Der grobe Ablauf ist jedoch weiterhin gültig. Eine einheitliche evidenzbasierte Vorgehensweise gibt es derzeit nicht.
- Ziele und Prinzipien
- Möglichst schnelle Sicherung der Atemwege über die Intubation
- Medikamentengabe ausschließlich intravenös
- Möglichst zu dritt ausführen
Beispielhafter Ablauf
- Sicherer Venenzugang, Oberkörperhochlagerung, Magensonde und großlumige Absaugvorrichtung bereit
- Überwachung anschließen und alternative Atemwegshilfen bereitstellen (bspw. Larynxmaske, Koniotomie-Set)
-
Präoxygenierung mit 12–15 L/min über Sauerstoffmaske
- Volumengabe und Bereitstellen von Noradrenalin zur Behandlung einer etwaigen Kreislaufdepression
- Sequenzielle i.v. Gabe von
- Analgetikum (bspw. Fentanyl)
- Hypnotikum (bspw. Propofol)
- Muskelrelaxans (bspw. Succinylcholin)
- Intubation (i.d.R. orotracheal) ohne Zwischenbeatmung nach Abwarten der Faszikulationen bzw. der Anschlagszeit von 50–60 s [1]
- Tubus-Lagekontrolle und Beutelbeatmung
- Maschinelle Beatmung, initial Tidalvolumen 400 mL, Frequenz: 12/min, PEEP: 5 cmH2O, FiO2: 1,0
Neben der hier beispielhaft beschriebenen Einleitung mit Propofol und Fentanyl sind viele andere Kombinationen möglich, die aber zumindest ein Hypnotikum und ein Analgetikum beinhalten sollten. Die Auswahl erfolgt nach klinischer Situation des Patienten und Klinikstandard!
Modifizierte Rapid Sequence Induction [1][2][7]
- Definition: Oberbegriff für verschiedene Abwandlungen der „klassischen“ RSI
- Indikationen
- Hohes Risiko von Komplikationen einer RSI
- Leichtes bis moderates Aspirationsrisiko
- Kontraindikationen gegen Succinylcholin
- Gefahr eines schnellen Abfalls der Sättigung
- Ablauf vergleichbar mit „klassischer“ RSI
- Mögliche Modifikationen
- Sonografie des Magens
- Kopftieflagerung oder Flachlagerung
- Krikoiddruck
- Wahl des Muskelrelaxans
- Verwendung eines nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans in ausreichender Dosierung
- Voraussetzung: Abwarten der Anschlagszeit von 60 s [8]
- Zwischenbeatmung, bspw. bei geringer Apnoetoleranz zur Vermeidung einer Hypoxie
- Nach Applikation des Muskelrelaxans
- Siehe auch: RSI im Kindesalter und Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea
- Vorgehen mit Ketamin
- Präoxygenierung und Sedierung mit Midazolam
- Sequenzielle Gabe von Ketamin und Muskelrelaxans
- Intubation ohne Zwischenbeatmung, Aufrechterhaltung der Narkose bspw. mit Midazolam und Opioid
-
Sedierung mit Midazolam
- Applikation i.v. vor der eigentlichen Narkoseeinleitung
- Senkung des Risikos für Awareness
Anmerkung
- Der Krikoiddruck (auch „Sellick-Handgriff“) zur Regurgitationsprophylaxe wird in den Leitlinien des European Resuscitation Council nicht mehr routinemäßig empfohlen!
Analgesie
Eingesetzt werden hauptsächlich hochpotente Opioide; alternativ ist auch eine Analgesie über Ketamin möglich.
- Opioide: Hochpotente, schnell wirksame Präparate
- Vorteil: Hohe therapeutische Breite, kombinierte Sedierung und Analgesie
- Nachteil: Emesis als Nebenwirkung, Kreislauf- und Atemdepression, Thoraxrigidität insb. bei Bolusgabe
- Fentanyl
- Sufentanil
- Alfentanil
- Remifentanil
- Ketamin: Kombinierte Analgesie und Hypnose, häufig präklinisch angewandt
- Vorteil: Kreislaufstabilisierung, keine Atemdepression
- Nachteil: Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch, Hypersalivation, psychotrope Nebenwirkungen
- Nur in Kombinationstherapie, am ehesten mit Midazolam
- Wirkstoffe
Hypnotika
Grundsätzlich können alle intravenösen Hypnotika eingesetzt werden (bspw. Propofol, Etomidat, Midazolam, Ketamin, Thiopental). Die Substanzen unterscheiden sich jedoch maßgeblich in ihrem Nebenwirkungsprofil; die Auswahl erfolgt je nach klinischer Situation des Patienten.
- Propofol: Häufig Standard
- Vorteil: Nebenwirkungsarm, angenehmes Einschlafen
- Nachteil: Kreislaufdepression
- Propofol
- Etomidat: Alternative zu Propofol, insb. bei bestehender Kreislaufkompromittierung
- Vorteil: Kaum Kreislaufdepression
- Nachteil: Muskelzuckungen, Nebennierenrindensuppression
- Etomidat
- Midazolam: Häufig unterstützend und zur Langzeitsedierung angewandt, auch alleine einsetzbar
- Vorteil: Hohe therapeutische Breite, antagonisierbar (Flumazenil), nebenwirkungsarm
- Nachteil: Schwächere Hypnose, hohe Dosis erforderlich
- Midazolam
- Barbiturate (insb. Thiopental)
- Vorteil: Senkung des intrakraniellen Drucks, schneller Wirkungseintritt (20 s), stark anfallssuppressiv, tiefe Hypnose
- Nachteil: Kreislaufdepression, kontraindiziert bei Leberinsuffizienz und akuter hepatischer Porphyrie; Extravasate verursachen Nekrosen (sicherer Zugang erforderlich!)
- Thiopental
Muskelrelaxierung
Eine Muskelrelaxierung ist nicht zwangsläufig erforderlich, wird aber im Allgemeinen wegen der erleichterten Intubation empfohlen. Klassischerweise wird Succinylcholin verwendet. Das schnell wirksame nicht-depolarisierende Relaxans Rocuronium stellt eine gute Alternative dar.
- Depolarisierend: Succinylcholin
- Vorteil: Schnelle Anschlagszeit (30–60 s), kurze Wirkdauer
- Nachteil: Multiple Nebenwirkungen und Kontraindikationen
- Muskelfaszikulationen/Krämpfe mit Muskelschäden und Schmerzen
- Präcurarisierung zur Prävention möglich, aber umstritten (siehe oben)
- Maligne Hyperthermie als mögliche Komplikation
- Hyperkaliämie
- Wichtige Kontraindikationen: Immobilisierung >48 h, Lähmungen, Muskelerkrankungen, Hyperkaliämie
- Muskelfaszikulationen/Krämpfe mit Muskelschäden und Schmerzen
- Nicht-depolarisierend: Rocuronium [2]
- Kann aufgrund des schnellen Wirkeintritts als Alternative zu Succinylcholin eingesetzt werden
- Vorteil: Keine initialen Faszikulationen, keine Gefahr der malignen Hyperthermie
- Nachteil: Längere Anschlagszeit als Succinylcholin, längere Wirkungsdauer
- Aufhebung der Wirkung durch Sugammadex möglich
Intubation
- Indirekte Laryngoskopie: Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel [4]
- Bei unerwartet schwierigem Atemweg: Algorithmusbasiertes Vorgehen
- Lagekontrolle: Auskultation, Kapnometrie
- Manuelle Beatmung, dann ggf. auf maschinelle Beatmung umstellen
- Analgosedierung
Es soll keine Zwischenbeatmung während der gesamten Einleitung durchgeführt werden, da hierdurch Luft in den Magen insuffliert wird – die hervorgerufene Magenüberblähung steigert das Aspirationsrisiko!
Eine Zwischenbeatmung wird aber zwingend erforderlich, wenn eine Hypoxie droht (bspw. bei schwieriger Intubation) – Oxygenierung geht dann vor Aspirationsschutz!
Komplikationen
Aspiration trotz RSI
- Unmittelbare Behandlung siehe: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration
- Für Informationen zur Pathophysiologie siehe: Aspirationspneumonie und Mendelson-Syndrom
- Weiterführende Maßnahmen siehe: Therapie der Aspirationspneumonie
Komplikationen einer Rapid Sequence Induction [1]
- Nebenwirkungen von Medikamenten, insb. Succinylcholin
- Awareness
- Hypoxie
-
Hypotonie
- Medikamenteninduziert
- Lagerungsbedingt
- Intubationsverletzungen
- Relaxansüberhang
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
AMBOSS-Podcast zum Thema
Intubation: Kritisch Kranke sicher einleiten (September 2024)
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2017
- J95.-: Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
- J95.4: Mendelson-Syndrom
- Chemische Pneumonitis durch Aspiration bei Anästhesie
- Exklusive: Als Komplikation bei: Schwangerschaft (O29.0), Wehen und Entbindung (O74.0), Wochenbett (O89.0)
- J95.4: Mendelson-Syndrom
- O74.-: Komplikationen bei Anästhesie während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung
- O74.0: Aspirationspneumonie durch Anästhesie während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung
- Aspiration von Mageninhalt oder -sekret o.n.A
- Chemische Pneumonitis durch Aspiration
- Mendelson-Syndrom
- O74.0: Aspirationspneumonie durch Anästhesie während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung
- O89.-: Komplikationen bei Anästhesie im Wochenbett
- O89.0: Pulmonale Komplikationen bei Anästhesie im Wochenbett
- Aspiration von Mageninhalt oder -sekret o.n.A.
- Aspirationspneumonie
- Chemische Pneumonitis durch Aspiration
- Mendelson-Syndrom
- Pneumothorax
- O89.0: Pulmonale Komplikationen bei Anästhesie im Wochenbett