Anästhesie in der HNO und MKG

Besonderes Merkmal der Anästhesie in der HNO und MKG ist die Nähe des chirurgischen Arbeitsfeldes zu den Atemwegen. Um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten, ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig. Das Spektrum möglicher Eingriffe ist sehr breit und umfasst sowohl sehr kurze und häufig ambulant durchgeführte als auch sehr ausgedehnte und komplexe Eingriffe, die eine postoperative Aufnahme auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station erfordern. Viele Eingriffe werden zudem bereits im Kindesalter durchgeführt, teilweise auch bei syndromaler Grunderkrankung wie bspw. Pierre-Robin-Sequenz oder Franceschetti-Syndrom.

Bei Erkrankungen im Mund-/Halsbereich sollte grundsätzlich mit erschwerten Intubationsbedingungen gerechnet werden. Zur Abschätzung der Intubationsbedingungen empfiehlt es sich insb. bei Tumorerkrankungen, Abszessen und Mittelgesichtsfrakturen, zusätzlich den chirurgischen Untersuchungsbefund bzw. die CT-Bildgebung zu nutzen. In komplexen Fällen ist es sinnvoll, das Vorgehen und den Notfallplan gemeinsam mit der chirurgischen Fachabteilung festzulegen. Bei erwartet schwierigem Atemweg sollte zudem die Anwesenheit des chirurgischen Personals bei der Narkoseeinleitung erwogen werden, damit im Notfall zügig ein chirurgischer Atemweg geschaffen werden kann.

Eine in der HNO und MKG vergleichsweise häufig durchgeführte Form der Atemwegssicherung ist die nasotracheale Intubation mit einem Woodbridge-Tubus, ggf. auch als fiberoptische Wachintubation. Eingriffsabhängig kann jedoch auch eine „normale“ orotracheale Intubation ausreichend sein. Zu bedenken ist, dass es insb. bei Verwendung eines Mundsperrers oder bei intraoperativer Umlagerung des Kopfes zu einer Dislokation bzw. einem Abknicken des Endotrachealtubus kommen kann. Dies ist besonders relevant, da aufgrund des chirurgischen Arbeitsfeldes bzw. der OP-Abdeckung intraoperativ kein unmittelbarer anästhesiologischer Zugang zum Kopf möglich ist.

Anatomische Grundlagen

Pharynx und Larynx

• Pharynx
  • Pars nasalis pharyngis (Nasopharynx)
    • Tonsilla pharyngealis
  • Pars oralis pharyngis (Oropharynx)
    • Tonsillae palatinae
  • Pars laryngea pharyngis (Laryngopharynx)
• Larynx
  • Supraglottischer Raum
  • Transglottischer Raum
    • Stimmbänder
    • Stimmritze
  • Subglottischer Raum

Nase und Nasennebenhöhlen

• Nasenseptum
• Nasenmuscheln und Nasengänge
• Nasennebenhöhlen
  • Sinus frontalis
  • Sinus maxillaris
  • Sinus sphenoidalis
  • Sinus ethmoidalis

Äußeres Ohr, Mittel- und Innenohr

• Äußeres Ohr
  • Ohrmuschel
  • Äußerer Gehörgang
• Trommelfell
• Mittelohr
  • Paukenhöhle
  • Tuba auditiva
  • Processus mastoideus
• Innenohr
  • Cochlea
  • Vestibularorgan
    • Bogengänge
    • Makulaorgane

Gesichtsschädel

• Schläfenregion
  • Os temporale (Schläfenbein)
  • Os zygomaticum (Jochbein)
• Nasenregion
  • Os lacrimale (Tränenbein)
  • Os nasale (Nasenbein)
  • Concha nasalis inferior (untere Nasenmuschel)
  • Vomer (Pflugscharbein)
  • Os ethmoidale (Siebbein)
  • Os sphenoidale (Keilbein)
• Kieferregion
  • Maxilla (Oberkiefer)
  • Mandibula (Unterkiefer)
• Mundregion
  • Os palatinum (Gaumenbein)
  • Os hyoideum (Zungenbein)

Gefäßversorgung der Kopf-Hals-Region

• Arterielle Versorgung
  • A. carotis communis
    • A. carotis interna
    • A. carotis externa
  • A. subclavia
    • A. vertebralis
    • Truncus thyrocervicalis
    • Truncus costocervicalis
• Venöser Abfluss
  • Oberflächliche Halsvenen
    • V. jugularis externa
    • V. jugularis anterior
  • Tiefe Halsvenen
    • V. jugularis interna
    • V. subclavia

Physiologische Grundlagen ^[1]

Bernoulli-Effekt

• Theoretische Grundlage: Bernoulli-Gleichung
  • Besagt (stark vereinfacht), dass das Produkt aus Strömungsgeschwindigkeit und Druck konstant ist
  • Eine Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit führt daher zu einem Abfall des Drucks (und andersherum)
• Anwendungsbeispiel: Stimmbildung

Venturi-Effekt

• Theoretische Grundlage: 1. Hauptsatz der Thermodynamik
  • Besagt, dass die Energie in einem geschlossenen System konstant ist (also nicht zu- oder abnehmen kann)
  • An Engstellen eines durchströmten Rohres (Strömungsgeschwindigkeit↑) kommt es daher zu einem Abfall des Drucks
• Anwendungsbeispiel: Venturi-Maske

In diesem Abschnitt finden sich Eingriffe, die in vergleichbarer Weise sowohl in der HNO als auch in der MKG durchgeführt werden – fachspezifische Eingriffe werden in den folgenden Subsektionen aufgeführt!

Abszesssanierung

• Beispielhafte Indikationen
  • Peritonsillarabszess
  • Parapharyngealabszess
  • Retropharyngealabszess
  • Perimandibulärer Abszess
• Besonderheiten
  • Einengung der oberen Atemwege möglich
  • Ggf. schmerzbedingte Kieferklemme
  • Bei sehr großen Abszessen Gefahr der Abszessruptur bei der Intubation
  • Bei ausgeprägter Schwellung ggf. postoperativ keine unmittelbare Extubation möglich

Tumorchirurgie ^[4][5][6]

• Beispielhafte Indikationen
  • Pharynxkarzinom
  • Larynxkarzinom
  • Mundhöhlenkarzinom
• Besonderheiten
  • Häufig ausgeprägter Alkohol- und Nikotinkonsum in der Vorgeschichte
  • Erhöhtes perioperatives Risiko durch typische Komorbiditäten
  • Im Verlauf des Eingriffs häufig elektive Tracheotomie und Neck Dissection
  • Bei radikaler Tumorresektion ggf. Defektdeckung mittels Lappenplastik erforderlich
  • Postoperative Aufnahme auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station erwägen
  • Bei Folge- bzw. Revisionseingriffen stets mit erschwerten Intubationsbedingungen rechnen

Neck Dissection

• Variables Ausmaß je nach Indikation, bspw.
  • Radikale Neck Dissection
  • Modifizierte radikale Neck Dissection
• Hoher Blutverlust und Luftembolie möglich
• Ggf. reflektorische Bradykardie durch Kompression des Sinus caroticus

Lappenplastik ^[7]

• Verschiedene Varianten je nach Indikation, bspw.
  • Fasziokutaner Radialislappen
  • Myokutaner Pectoralislappen
  • Osteokutaner Fibulalappen
• Entnahmestelle muss intraoperativ frei zugänglich sein
• Aufrechterhaltung der Lappenperfusion von höchster Wichtigkeit
  • Auf ausgeglichenen Flüssigkeits- bzw. Volumenstatus achten
  • Parallel Aufrechterhaltung eines adäquaten Perfusionsdrucks mit Noradrenalin

Zur Sicherstellung einer optimalen Lappenperfusion ist eine sorgfältige Balance zwischen Volumentherapie und Katecholamingabe erforderlich!

Eingriffe im Bereich der Rachen- bzw. Gaumenmandeln ^[8][9][10]

• Beispielhafte Indikationen
  • Adenoide Vegetationen → Adenotomie (AT)
  • Akute Angina tonsillaris → Tonsillektomie (TE)
  • Tonsillenhyperplasie → Tonsillektomie (TE) bzw. Tonsillotomie (TT)
• Besonderheiten
  • Durchführung typischerweise im Kindesalter
  • Erhöhte Inzidenz von PONV bei Kindern und pädiatrischem Aufwachdelir
  • Erhöhtes Risiko für perioperative Atemwegskomplikationen
  • Gefahr der lagerungsbedingten Dislokation des Endotrachealtubus
  • Atemwegssicherung grundsätzlich auch mittels Larynxmaske möglich ^[11][12]

Die anästhesiologische Betreuung von Eingriffen im Bereich der Rachen- bzw. Gaumenmandeln ist anspruchsvoll und erfordert ein gewisses Maß an klinischer Erfahrung!

Eingriffe im Bereich der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen ^[13]

• Beispielhafte Indikationen
  • Nasenbeinfraktur
  • Nasenseptumdeviation
  • Nasenmuschelhyperplasie
  • Rezidivierende akute Rhinosinusitis bzw. chronische Rhinosinusitis
  • Tumoren der Nasenhaupthöhle und Nasennebenhöhlen
• Besonderheiten
  • Eingriffe erfolgen in unmittelbarer anatomischer Nähe zu vulnerablen Strukturen
  • Häufig Anlage einer Rachentamponade nach der Intubation
  • Postoperativ meist Anlage einer Nasentamponade
  • Für typische Eingriffe siehe auch: FESS, Nasenseptumplastik und Conchotomie

Aufgrund der Austamponierung der Nase ist postoperativ nur eine Atmung über den Mund möglich!

Eingriffe im Bereich des Mittel- und Innenohrs ^[14]

• Beispielhafte Indikationen
  • Cholesteatom
  • Otosklerose
  • Kochleäre Taubheit
• Besonderheiten
  • Durchführung im abgedunkelten Raum mit Operationsmikroskop
  • Intraoperativ ggf. kontrollierte Hypotension erwünscht
  • Ggf. Einsatz eines Nervenstimulators zur Identifizierung des N. facialis

Diagnostische bzw. interventionelle Eingriffe

• Laryngoskopie bzw. Mikrolaryngoskopie
• Panendoskopie
• Bronchoskopie
• Plastisch-chirurgische Tracheotomie
• Interventionelle Therapie nach Fremdkörperaspiration
• Hirnstammaudiometrie (BERA)

Diagnostische bzw. interventionelle Eingriffe in der HNO erfordern eine enge Absprache mit der durchführenden Fachabteilung über Art und Umfang der geplanten Maßnahmen!

Das anästhesiologische Management richtet sich nach den patienten- und klinikspezifischen Besonderheiten!

Versorgung von Gesichtsschädelverletzungen ^[15][16]

• Beispielhafte Indikationen
  • Unterkieferfraktur
  • Mittelgesichtsfraktur
• Besonderheiten
  • Mögliche Begleitverletzungen beachten (insb. bei Polytrauma bzw. SHT)
  • Hoher Blutverlust möglich (insb. bei Mittelgesichtsfraktur)
  • Atemwegskomplikationen durch Zahnmaterial bzw. Knochenfragmente möglich
  • Begleitende mechanische Kiefersperre möglich ^[17]
  • Art der Atemwegssicherung abhängig vom individuellen Verletzungsmuster
    • Nasotracheale Intubation für das chirurgische Vorgehen i.d.R. am günstigsten
    • Elektive Tracheotomie oder submentale Tubusausleitung als mögliche Alternative erwägen

Versorgung weiterer knöcherner Verletzungen im Gesichtsbereich

• Beispielhafte Indikationen
  • Orbitabodenfraktur
  • Jochbogenfraktur
• Besonderheiten
  • Atemwegssicherung primär durch orotracheale Intubation
  • Intraoperativ Bradykardie und Hypotonie durch okulokardialen Reflex möglich

Korrektureingriffe bei kraniofazialen Fehlbildungen ^[18]

• Beispielhafte Indikationen
  • Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
  • Sonstige kraniofaziale Fehlbildungen
• Besonderheiten
  • Eingriffe erfolgen teilweise bereits in sehr jungem Lebensalter
  • Assoziation mit syndromalen Erkrankungen beachten

Korrektureingriffe bei kraniofazialen Fehlbildungen sollten bestenfalls durch erfahrene Teams an spezialisierten Zentren durchgeführt werden!

Bei Vorliegen einer syndromalen Erkrankung sind die spezifischen perioperativen Empfehlungen für das jeweilige Krankheitsbild zu beachten!

Korrektureingriffe bei Dysgnathie ^[19][20]

• Beispielhafte Indikationen
  • Hyper- bzw. Hypoplasie des Unterkiefers
  • Hyper- bzw. Hypoplasie des Oberkiefers
  • Kombinierte bzw. asymmetrische Formabweichungen
• Besonderheiten
  • Umstellungsosteotomie eines oder beider Kiefer
  • Betroffene Personen häufig jung und gesund
  • Typischerweise Gabe von Dexamethason zur Ödemprophylaxe
  • Bei sehr langen bzw. umfangreichen Eingriffen ggf. postoperative Nachbeatmung

Zahnsanierung in Allgemeinanästhesie

• Beispielhafte Indikationen
  • Zahnbehandlungen im Kindesalter bzw. bei Personen mit Behinderung
  • Größere Zahnbehandlungen im Erwachsenenalter
• Besonderheiten
  • Nasotracheale Intubation nicht immer zwingend erforderlich
  • Anästhesiologisches Vorgehen bei Personen mit Behinderung individuell anpassen
  • Bei unkooperativen Personen inhalative Narkoseeinleitung erwägen
  • Insb. bei Totalsanierung lange Eingriffsdauer möglich

Allgemeine präoperative Einschätzung

• Für allgemeine Grundlagen der präoperativen anästhesiologischen Einschätzung siehe: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie
• Für allgemeine Empfehlungen zur (erweiterten) präoperativen Diagnostik sowie zum Umgang mit einer vorbestehenden Dauermedikation siehe:
  • Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
  • Präoperative Gerinnungsdiagnostik
  • Perioperativer Umgang mit Vormedikation

Spezielle präoperative Einschätzung

• Abschätzung der Intubationsbedingungen
  • Ergänzend chirurgischen Untersuchungsbefund bzw. CT-Bildgebung nutzen
  • Bei Voroperation/Bestrahlung gezielte Überprüfung der Kehlkopfverschieblichkeit sowie der Zungenbeweglichkeit
  • Warnhinweise auf eine Atemwegsbeeinträchtigung bei Tumorerkrankungen ^[4]
    • Dysphonie, Dysphagie, Orthopnoe
    • Neu aufgetretenes Schnarchen
• Syndromale kraniofaziale Fehlbildungen: Spezielle Empfehlungen für das perioperative Management beachten ^[21][22]

Allgemeine Hinweise ^[2][3][23]

• Sehr breites Altersspektrum, siehe auch
  • Grundlagen der Kinderanästhesie
  • Anästhesie bei geriatrischen Personen
• Hoher Anteil an ambulanten Eingriffen
• Auswahl des Narkoseverfahrens: Allgemeinanästhesie als Standardverfahren
  • Regionalanästhesie und/oder Analgosedierung als mögliche Alternativen ^[24][25]
  • Eingriffsabhängig ggf. zusätzliche Lokalanästhesie mit Adrenalinzusatz durch die operierende Person
• Erhöhtes Risiko für eine schwierige Intubation
  • Im Zweifelsfall fiberoptische Wachintubation durchführen
  • Bei bekannt schwierigem Atemweg auf medikamentöse Prämedikation verzichten
  • Anwesenheit des chirurgischen Personals bei der Narkoseeinleitung erwägen
  • Intraoperativ kein unmittelbarer Zugang zum Kopf möglich
• Besonderheiten der Narkoseführung
  • Patientenbewegungen während des Eingriffs unbedingt vermeiden
  • Bei laserchirurgischen Eingriffen auf adäquaten Augenschutz achten
  • Bei Eingriffen im Oropharyngealraum Notwendigkeit einer Endokarditis-Prophylaxe prüfen

Bei Erkrankungen im Mund-/Halsbereich sollte grundsätzlich mit erschwerten Intubationsbedingungen gerechnet werden!

Materialien zum Management des erwartet sowie des unerwartet schwierigen Atemweges sollten bei Eingriffen in der HNO und MKG unmittelbar verfügbar sein!

Atemwegsmanagement ^[2][3]

• Interdisziplinäres Vorgehen
  • Enge Absprache mit chirurgischer Fachabteilung erforderlich
  • Art und Umfang des Eingriffs besprechen und Atemwegssicherung entsprechend planen
  • In komplexen Fällen Vorgehen und Notfallplan bestenfalls gemeinsam festlegen
• Mögliche Alternativen zur orotrachealen Intubation
  • Nasotracheale Intubation
  • Elektive Tracheotomie
  • Submentale Tubusausleitung
  • Larynxmaske
  • Jet-Ventilation
• Spezielle Atemwegsrisiken
  • Dislokation bzw. Abknicken des Endotrachealtubus
  • Eingriffsbedingte Ansammlung von Blut bzw. Sekret im Oropharynxbereich
  • Postoperative Einschränkung der Mundöffnung durch intermaxilläre Fixation
    • Auf suffiziente PONV-Prophylaxe achten
    • Bei fester Verdrahtung Drahtschere in unmittelbarer Patientennähe hinterlegen

Durch die Verwendung eines Mundsperrers oder eine intraoperative Umlagerung des Kopfes kann es zu einer Dislokation bzw. einem Abknicken des Endotrachealtubus kommen!

Durch die Verwendung eines Woodbridge-Tubus bzw. eines anatomisch geformten Tubus kann das Risiko für das Abknicken des Endotrachealtubus gesenkt werden!

Typische Indikationen

• Operative Versorgung bei Mittelgesichtsfraktur
• Korrektureingriffe bei Dysgnathie
• Zahnsanierung in Allgemeinanästhesie

(Relative) Kontraindikationen

• Frontobasale Fraktur ^[28]
• Choanalatresie
• Adenoide Vegetationen
• Tumor bzw. Angiom im Nasenbereich
• Schwere Störung der Blutgerinnung

Material und Medikamente

Allgemeine Anforderungen

• Basismaterial für die endotracheale Intubation
• Material für das Management von Atemwegskomplikationen
• Medikamente zur Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung
• Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

Für eine detaillierte Auflistung der genannten Punkte siehe: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP - Material und Medikamente!

Spezielle Anforderungen

• Material
  • Endotrachealtubus (i.d.R. Woodbridge-Tubus)
    • Innendurchmesser ♀ 6,0 mm und ♂ 6,5 mm als Standard für Erwachsene
    • Mögliche Alternativen: Anatomisch geformter Tubus bzw. RAE-Tubus
  • Magill-Zange zum Vorschieben des Endotrachealtubus
  • Ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene
• Medikamente
  • Topischer Vasokonstriktor
  • Gleitgel (mit Lokalanästhetikum)

Vorbereitung

• Identifikation des geeigneten Nasenlochs
  • Anamnestisch (durch welches Nasenloch fällt die Atmung leichter?)
  • Klinisch (ein Nasenloch zuhalten und durch das kontralaterale Nasenloch Luft holen lassen)
• Topische nasale Vasokonstriktion: Bspw. mit Xylometazolin-Nasentropfen

Ablauf/Durchführung

Allgemeines Vorgehen

• Sicherheitscheck
• Präoxygenierung
• Narkoseeinleitung
• Maskenbeatmung

Für eine detaillierte Beschreibung der genannten Punkte siehe: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP - Ablauf/Durchführung!

Spezielles Vorgehen ^[2]

• Optionale Maßnahmen
  • Nasenloch mit Wendl-Tubus vorsondieren (Gleitgel verwenden)
  • Absaugkatheter als Führungsschiene in Endotrachealtubus einführen
• Endotrachealtubus in ein Nasenloch einführen (Gleitgel verwenden)
• Sanftes Vorschieben bis in den Oropharynx (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
• Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
• Absaugkatheter bzw. Endotrachealtubus ggf. transoral mit Magill-Zange dirigieren (Beschädigung des Cuffs dabei vermeiden!)
• Weiteres Vorschieben und vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus (ggf. Absaugkatheter als Führungsschiene verwenden)
• Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
• Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
• Zur Prävention einer intraoperativen Dislokation Endotrachealtubus ggf. 1–2 cm tiefer einführen
• Cuff blocken (25–30 cmH₂O)
• Lagekontrolle (bspw. durch Kapnometrie, Auskultation)
• Falls erforderlich: Lagekorrektur
  • Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
  • Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus
• Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
• Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)

Komplikationen

• Häufigste Komplikation: Epistaxis
  • Meist leichte, nicht-interventionsbedürftige Blutung
  • Bei schwerer Blutung pulmonale Aspiration möglich
• Seltenere Komplikationen
  • Traumatische Verletzung von Nasenseptum und Nasenmuscheln
  • Pharyngeale Schleimhautverletzung bzw. Perforation
  • Pharyngitis, Sinusitis
  • Bakteriämie, Sepsis

TE-Nachblutung ^[29]

• Ausprägung: Meist kontinuierliche Sickerblutung, schlagartiges Auftreten eher selten
• Relevanz: Hoher Blutverlust innerhalb kurzer Zeit möglich
• Anästhesiologisches Management
  • Blutabnahme für Kreuzprobe und Bedside-Test erwägen
  • Hypovolämie möglichst vor der Narkoseeinleitung ausgleichen
  • Rapid-Sequence-Induction in Anwesenheit des chirurgischen Personals
    • Bei starker Blutung ggf. zweiter Sauger erforderlich
    • Kopftieflage zur Vermeidung einer Aspiration erwägen
    • Atemwegsverlegung durch Koagel im Rahmen der Intubation möglich
  • Notwendigkeit zur EK-Transfusion individuell prüfen
  • Magen vor der Extubation absaugen
  • Husten während der Extubation möglichst vermeiden

Die TE-Nachblutung ist ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall, der unmittelbar abgeklärt bzw. versorgt werden muss!

Tubusbrand ^[30]

• Definition: Brand des Endotrachealtubus im Rahmen eines laserchirurgischen Eingriffs im Bereich der oberen Atemwege
• Präventive Maßnahmen
  • Verwendung eines speziellen Lasertubus erwägen
  • Cuff des Endotrachealtubus mit Kochsalzlösung blocken
  • Kochsalzlösung als Löschwasser bereithalten
  • Intraoperative Beatmung mit möglichst niedriger F_iO₂ (≤0,3)
• Vorgehen bei Tubusbrand
  • Sauerstoffzufuhr sofort beenden
  • Brand mit Kochsalzlösung löschen
  • Verbrannten Endotrachealtubus entfernen
  • Erneute Atemwegssicherung und endoskopische Beurteilung des Brandschadens
  • Postoperative Aufnahme auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station erwägen