RAAS-Inhibitoren

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation des Blutdrucks. In der Therapie der arteriellen Hypertonie stellt es einen Angriffspunkt für die ACE-Hemmer und Sartane dar. Durch Verminderung der Bildung oder Antagonisierung von Angiotensin II wird unter anderem der Blutdruck gesenkt – andere Indikationen sind die medikamentöse Therapie nach Myokardinfarkt und die chronische Herzinsuffizienz. Aufgrund ihrer nephroprotektiven Wirkung werden ACE-Hemmer und Sartane bei Vorschädigung der Nieren (v.a. bei Diabetes mellitus) eingesetzt, sind jedoch bspw. bei chronischer Niereninsuffizienz relativ kontraindiziert. Neben Hypotonien zeichnen sich ACE-Hemmer im Vergleich zu Sartanen durch häufigen, Bradykinin-bedingten Reizhusten aus, welcher eine Umstellung der Medikation erfordert.

Reguläre, vereinfachte Funktion des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)

Bei einem Blutdruckabfall kommt es zu einer verminderten Perfusion der Niere. Sollte der Druck in der Nierenarterie um mehr als 10–15 mmHg abfallen, kommt es zur reflektorischen Freisetzung des proteolytisch aktiven Renins aus dem juxtaglomerulären Apparat der Niere. Das Renin katalysiert die Umwandlung von Angiotensinogen zu Angiotensin I, welches wiederum vom Angiotensin-Converting-Enzym zu dem Hormon Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II führt zu einer Vasokonstriktion und stimuliert weiterhin die Freisetzung von Aldosteron, welches zu einer vermehrten Retention von Wasser und Natrium-Ionen führt; beide Mechanismen führen zu einem Anstieg des Blutdrucks. Die in diesem Kapitel erwähnten Medikamente wirken grundsätzlich der hypertensiven Wirkung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems entgegen.

Allgemeine Nebenwirkungen von ACE-Hemmern und Sartanen

• Hypotension
• Anstieg der Retentionsparameter bis Niereninsuffizienz und Nierenversagen
• Hyperkaliämie: Verminderte Aldosteronsekretion
• Kombinationstherapie mit Thiaziden ist sinnvoll, da sich Kaliumrückresorption und -verlust die Waage halten
• Angioneurotisches Ödem
• Allergische Reaktionen (Exanthem, Pruritus)

Spezielle Nebenwirkungen von ACE-Hemmern

• Reizhusten: Häufig trockener Husten (bis zu 20%; bei Sartanen dagegen selten), ausgelöst durch Bradykinin
  • Konsequenz: Umstellung auf Sartane
• Weitere: Geschmacksstörungen, gastrointestinale Nebenwirkungen

Spezielle Nebenwirkungen von Sartanen

• Häufig Schwindel und Kopfschmerzen

Spezielle Nebenwirkungen von direkten Renin-Inhibitoren

• Gastrointestinale Beschwerden, vor allem Diarrhö
• Hyperkaliämie: Verminderte Aldosteronsekretion
  • CAVE: Aliskiren in Kombination mit ACE-Hemmern oder Sartanen führt zu einer weiteren Erhöhung des Hyperkaliämie-Risikos!

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Arterieller Hypertonus
• Chronische Herzinsuffizienz
• Myokardinfarkt
• Diabetische Nephropathie

Aliskiren ist nur bei arteriellem Hypertonus zugelassen!

Kontraindikationen von ACE-Hemmern und Sartanen

• Absolute Kontraindikationen
  • Angioödem
  • Schwangerschaft: Teratogen
  • Stillzeit
• Relative Kontraindikationen
  • Aortenklappenstenose ^[1][2][3]
  • Störungen der Nierenfunktion, ab einer GFR <60 mL/min sollte eine Dosisanpassung erfolgen
  • Beidseitige Nierenarterienstenose sowie Einzelniere

Kontraindikationen von direkten Renin-Inhibitoren

• Aliskiren
  • Die Kombination mit potenten P-Glykoprotein-Inhibitoren (bspw. Ciclosporin, Itraconazol, Chinidin)
  • Die Kombination mit ACE-Hemmern oder Sartanen bei :
    • Diabetes mellitus (Typ I oder Typ II)
    • Nierenfunktionsstörung (GFR <60 mL/min)

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Auswahl der Interaktionen bei ACE-Hemmern und Sartanen
  • Kombination mit Antihypertensiva → Hypotonien↑
  • Kombination mit NSAIDs → Abschwächung der antihypertensiven Wirkung
  • Kaliumsparende Diuretika oder Kalium erhöhende Pharmaka → Vermehrte Hyperkaliämie↑
  • Lithiumspiegel↑ durch verminderte renale Ausscheidung
  • Kombination mit Allopurinol → Erhöhtes Risiko von immunologischen Reaktionen oder Leukopenien
• Direkte Renin-Inhibitoren
  • Kombination mit moderaten P-Glykoprotein-Inhibitoren (bspw. Ketoconazol, Verapamil, Clarithromycin, Erythromycin, Amiodaron) → Zunahme der Aliskiren-Plasmaspiegel

Um schwere Hypotonien zu vermeiden, sollte mit niedriger Dosierung (am besten unter kontrollierten Bedingungen in der Praxis) begonnen werden!

• Studientelegramm 257-2023-3/3: ACE-Hemmer / AT1-Rezeptor-Blocker bei COVID-19: Final Update Alert
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ACE-Hemmer und Sartane

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