Calcaneusfraktur

Die Calcaneusfraktur ist eine seltene Fraktur und kommt v.a. bei Hochrasanztraumata durch eine axiale Stauchung zustande. Abhängig von Fußstellung und Richtung der einwirkenden Kraft kann es zu extra- und intraartikulären Frakturformen kommen, häufig jedoch mit Verletzung des unteren Sprunggelenks. Anhand von Röntgen- und CT-Aufnahmen erfolgt die Einteilung in die gängigen Klassifikationen von Sanders und Essex-Lopresti.

Nur wenige Frakturformen eignen sich für eine konservative Therapie mit intensiver Beübung und Entlastung, jedoch können auch Komorbiditäten des Patienten für einen konservativen Therapieentscheid sorgen. Bei der operativen Therapie ist die offene Reposition mit anschließender Osteosynthese das Verfahren der Wahl. Diese wird meist wegen starker Weichteilschwellung erst nach einigen Tagen durchgeführt, um die Gefahr der Wundrandnekrose bzw. eines Weichteilinfekts zu reduzieren.

Neben einer posttraumatischen Sprunggelenksarthrose gehört auch das Kompartmentsyndrom des Fußes zu einer wichtigen Komplikation der Calcaneusfraktur.

• 1–2% aller Knochenbrüche ^[1][2]
• Häufigster gebrochener Fußwurzelknochen: 60–75% der Fußwurzelfrakturen
• ♂ > ♀ (5:1)
• Altersgipfel: 30.–50. Lebensjahr
• Bilaterale Fraktur: In ∼10% aller Calcaneusfrakturen ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Axiales Stauchungstrauma
  • Meist: Sturz aus großer Höhe
  • Verkehrsunfall
  • Sportunfall
• Häufig im Rahmen eines Polytraumas

4 Gelenkflächen

• 3 Gelenkflächen zum Talus
  • Konvex-posteriore Facette: Facies articularis talaris posterior
  • Konkav-mediale Facette: Facies articularis talaris media
  • Plan-anteriore Facette: Facies articularis talaris anterior
• 1 Gelenkfläche zum Os cuboideum: Bikonkave Facette

4 Knochenfortsätze

• Sustentaculum tali
  • Abstützung des Talus medialseitig
  • Verbindung von Calcaneus, Tibia und Talus über Ligamentum talocalcaneum mediale und Pars tibiocalcanea des Lig. deltoideum
• Tuber calcanei
  • Nach dorsal ausladender Knochenfortsatz
  • Ansatzpunkt der Achillessehne und der Plantaraponeurose
• Processus anterior calcanei
  • Verbindung des Calcaneus zum Os naviculare und Os cuboideum über Ligamentum bifurcatum und Ligamentum calcaneocuboideum dorsale
• Trochlea peronealis
  • Kleinster Fortsatz lateralseitig
  • Führung der Peronealsehnen

Klassifikation der Calcaneusfraktur nach Essex-Lopresti ^[4]

Die Einteilung in die Frakturtypen erfolgt anhand von nativradiologischen Röntgenbildern.

• Typ I: Calcaneusfraktur ohne Beteiligung des unteren Sprunggelenks
  • Fraktur des Tuber calcanei
  • Fraktur mit Beteiligung des calcaneocuboidalen Gelenks
• Typ II: Calcaneusfraktur mit Beteiligung des unteren Sprunggelenks
  • Undislozierte Fraktur
  • Joint Depression Type: (Fast) Vertikale Primärfraktur mit bogenförmig nach kranial verlaufender Sekundärfraktur des Corpus calcanei
  • Tongue Type: (Fast) Vertikale Primärfraktur mit horizontal verlaufender Sekundärfraktur des Corpus calcanei
  • Fraktur des Sustentaculum tali
  • Trümmerfraktur

Klassifikation der Calcaneusfraktur nach Sanders ^[3]

Die Einteilung in die Frakturtypen erfolgt über die Dislokation in der posterioren Gelenkfacette des Calcaneus anhand von koronaren CT-Bildern.

AO-Klassifikation der Calcaneusfraktur ^[5]

Die AO-Klassifikation der Calcaneusfrakturen (Stand 2018) berücksichtigt und bezieht sich auf o.g. Klassifikationen. Die Einteilung erfolgt anhand von CT-Bildern. Kodiert wird hier zunächst die betroffene Skelettregion (8: Fuß) sowie der betroffene Knochen (2: Calcaneus), anschließend folgen Frakturtyp und Komplexität der Verletzung.

• Dolor: Belastungs- und Abrollschmerz, Druckschmerz der Fußsohle
• Tumor: Schwellung und Deformierung des Rückfußes
• Rubor: Hämatom der Fußsohle
• Functio laesa: Schmerzbedingt aufgehobene Beweglichkeit und Gehfähigkeit

• Ersteinschätzung nach GCS: Sofortmaßnahmen notwendig? → ABCDE-Schema anwenden
  • Bei Bedarf: Sicherung der Vitalfunktionen
  • Für weitere Informationen siehe auch: Erste ärztliche Maßnahmen am Unfallort
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Unfallmechanismus und Gewalteinwirkung: Hochrasanztrauma? Sturz aus großer Höhe?
  • Trauma-Check: Orientierende Untersuchung vor Ort
  • Ausschluss Polytrauma: Bei axialem Stauchungstrauma ganze Verletzungskette beachten!
  • Dokumentation
• Monitoring: RR, EKG, Pulsoxymetrie
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Großlumige Zugänge und Volumentherapie
  • Bei leichten Schmerzen: Paracetamol
  • Bei starken Schmerzen : Piritramid , alternativ: Morphin
• Weitere medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
• Rettung
  • Vorsichtiges Abspülen von Verschmutzungen und steriles Abdecken offener Wunden
  • Einleitung von abschwellenden Maßnahmen: Kühlung und Immobilisation
  • Primäre Schienung am Unfallort
• Transport
  • Transport in ein Traumazentrum
  • Wenn möglich: Anmeldung in Zielklinik

• Ersteinschätzung der Situation: Sofortmaßnahmen notwendig? → ABCDE-Schema anwenden
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Anamnese nach SAMPLE-Schema
  • Unfallmechanismus und -zeitraum erfragen
  • Vorerkrankungen und Dauermedikation abklären: Komorbiditäten sind hier therapieentscheidend
  • Ausführlicher Bodycheck am entkleideten Patienten
  • Bei Polytrauma oder Hochrasanztrauma: Ganze Verletzungskette beachten!
• Venöser Zugang und Blutentnahme
  • (Präoperative) Routinediagnostik: Blutbild, Gerinnungsanalyse, ggf. klinische Chemie
• Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Bei starken Schmerzen : Piritramid
  • Bei vorheriger Opioidgabe: Bspw. Paracetamol oder Metamizol
• Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Behandlung und Prophylaxe einer opioidinduzierten Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat oder Ondansetron (Off-Label Use)
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe anordnen: Niedermolekulare Heparine (Enoxaparin oder Certoparin ) oder unfraktioniertes Heparin
• Bildgebung
  • Nativ-Röntgen: Calcaneus lateral, axial und Fuß dorsoplantar
  • Anschließend CT: Zur präoperativen Planung, Einstufung in die Frakturklassifikation, bei unsicherem Frakturausschluss oder schlechter Beurteilbarkeit des Nativ-Röntgen
• Weitere therapeutische Maßnahmen
  • Kontrolle und Reduktion eines Weichteilödems: Je nach Weichteilsituation
    • Polsterwatte und Fixierung von Kühlelementen mittels elastischer Wicklung
    • Ventrale Lagerungsschiene bzw. Kühlschuh mit elastischer Wicklung
  • Ruhigstellung in Lagerungsschiene: Über Herzniveau
  • Desinfizierendes Fußbad: Bei Kontamination
  • Anlage eines desinfizierenden Wundverbandes und Gabe einer i.v Antibiotikaprophylaxe (bspw. Aminopenicillin + β-Lactamase-Inhibitor) : Bei Hautverletzungen

Klinische Untersuchung ^[6]

• Inspektion
  • Deformation und Schwellung des Rückfußes
  • Hämatombildung an der Fußsohle
  • Hautverletzungen und Blasenbildung (meist Spannungsblasen)
  • Lokale Blässe: Frühes Anzeichen einer Drucknekrose
• Palpation
  • Lokaler Druckschmerz
  • Krepitation
  • pDMS: Perfusion intakt? Sensibilität erhalten?
• Klinische Untersuchung
  • Je nach Verletzungsmechanismus: Ganze Verletzungskette beachten!

Bildgebung

Röntgen ^[1]

• Durchführung der 3 Standardaufnahmen: Calcaneus lateral, Calcaneus axial und Fuß dorsoplantar
  • Bei Luxationsfraktur: Zusätzlich OSG-a.p.-Aufnahme
• Befund
  • Konturunregelmäßigkeit bzw. Stufenbildung in der Kortikalis des Calcaneus
  • Sichtbare Frakturlinie
  • Böhler-Winkel: Stellung der dorsalen Gelenkfacette zum Fersenbeinkörper
    • Physiologisch: 28–40°
    • Pathologisch: Aufgehobener oder verkleinerter Winkel (<20°) ^[3]
  • Gissane-Winkel: Winkel zwischen der anterioren und posterioren Facette
    • Physiologisch: 120–140°

CT

• Indikation
  • Bei Frakturverdacht bzw. unsicherem Frakturausschluss im Nativröntgen
  • Zur Einordnung in die Klassifikation und zur präoperativen Planung
• Durchführung: Koronare und axiale Schichtung essenziell zur Klassifikationseinteilung
• Befund
  • Darstellung der talocalcanearen sowie calcaneocuboidalen Gelenkflächen: Ausschluss eines intraartikulären Frakturverlaufs bzw. einer Stufenbildung
  • Beurteilung der weiteren Fußwurzelknochen: Bspw. Subluxationsstellung des Talus
  • Impressionsverletzungen des Calcaneus: (Osteo‑)Chondrale Verletzungen des talocalcanearen Gelenks

Fakultative Diagnostik

• Doppler-Sonografie: Bei kritischer/unklarer Perfusion
• MRT: Zur Beurteilung der umgebenden Weichteilstrukturen und zum Ausschluss einer Verletzung von Band- oder Sehnenstrukturen

Konservative Therapie ^[1][2][7][8]

Indikation

• Nicht- oder nur gering dislozierte, extraartikuläre Frakturen (Sanders Typ I)
• Superinfizierte Weichteilsituation
• Trümmerbruch
• Komorbiditäten: pAVK mit relevanter Ischämie (>Typ IIa), schlecht eingestellter IDDM (insb. bei diabetischer Polyneuropathie), Immunsuppression, fehlende Compliance (bspw. bei Suchterkrankungen)

Durchführung: Funktionelle Frakturbehandlung ^[9]

• Schwellungsreduktion
  • Hochlagerung, lokale Kühlung und NSAR-Therapie
  • Passive, physiotherapeutische Mobilisation und Lymphdrainage
  • Entlastung
• Definierter Belastungsaufbau
  • 12.–14. Tag : Anpassung einer Fersenentlastungsorthese
  • 3. Woche: Teilbelastung in der Orthese an Unterarmgehstützen
  • Anschließend Aufbelastung in die Vollbelastung in der Orthese
  • 4. Woche: Röntgenkontrolle
  • 6. Woche: Einlage eines 1. Druckaufbaupolsters
  • 8. Woche: Röntgenkontrolle und Einlage eines 2. Druckaufbaupolsters
  • 10. Woche: Einlage eines 3. Druckaufbaupolsters und Anpassung orthopädischer Schuhe
  • 12. Woche: Röntgenkontrolle und Behandlungsabschluss
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Teilbelastung von mind. 20 kg Körpergewicht und 20° Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk

Operative Therapie

Indikation

• Intraartikuläre Frakturen mit Stufenbildung >1 mm der posterioren, medialen und kuboidalen Facette
• Extraartikuläre Frakturen mit Rückfußfehlstellung
• Isolierte Sustentakulumfraktur
• Extraartikuläre 2-Teile-Scherfraktur
• Offene Frakturen

OP-Zeitpunkt

• Notfall
  • Offene Frakturen
  • Kompartmentsyndrom
  • Grobe Dislokation mit hohem Weichteildruck
• Elektiv: Meist 6.–10. posttraumatischer Tag , spätestens aber innerhalb von 14 Tagen
  • Geschlossene Frakturen

Präoperative Vorbereitungen

• Planung: 3D-Bildwandler intraoperativ
• Röntgenuntersuchung: (Fuß streng seitlich) des kontralateralen Fußes: Je nach Fraktur und Maßgabe des Operateurs
• Aufklärung: Siehe auch Calcaneusfraktur - Komplikationen
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Cephalosporinen der 1. oder 2. Generation
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Teilbelastung von mind. 20 kgKG und 20° Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk
• Anlegen einer Blutsperre: Nach Maßgabe des Operateurs
• Siehe auch: Unmittelbar präoperatives Management

Zugang

• Ausgedehnter lateraler Zugang
  • Geeignet bei Beteiligung der posterioren und kuboidalen Facette
  • Meist in Seitenlage
  • Landmarken: Malleolus lateralis, Basis des 5. Mittelfußknochens, Planta pedis und Achillessehnenhinterrand
  • L-förmige Schnittführung: Senkrechter Schnitt zwischen Fibulahinterkante und Achillessehnenhinterrand sowie horizontaler Schnitt zwischen Spitze des Malleolus lateralis und der Fußsohle
• Sustentakulärer Zugang
  • Geeignet bei Fraktur des Sustentaculum tali mit Beteiligung der medialen Facette
  • Meist in Rückenlage mit Anhebung der ipsilateralen Seite
  • Schnittführung: Horizontal verlaufende Inzision über dem Sustentaculum tali
• Epimalleolärer modifizierter Palmer-Zugang: Schräg verlaufende Schnittführung von der Spitze des Malleolus lateralis nach kaudoventral Richtung Basis des 5. Mittelfußknochens
• Medialer McReynolds-Zugang: Horizontale Schnittführung auf halber Höhe zwischen dem Malleolus medialis und der Fußsohle

Verfahren

• Goldstandard: ORIF (meist winkelstabile Plattenosteosynthese)
• Perkutane Osteosynthese: Bei guter Frakturstellung und möglicher geschlossener Reposition
• Selten: Primäre Arthrodese
• Sonderfall: Offene Fraktur
  • Notfallmäßiges Wunddebridement
  • Reposition und Osteosynthese mit Kirschner-Drähten
  • Alternativ: Mediale Transfixation mittels Schanz-Schraube
  • Temporäre Kunsthautdeckung
  • Second-Look-Operation nach 2–3 d mit definitiver Osteosynthese und Weichteildeckung
• Sonderfall: Polytrauma
  • Geschlossene oder perkutane Reposition mittels Schanz-Schraube, ggf. Fixierung mittels Kirschner-Drähten
  • Bei großem Hämatom: Stichinzision und Entlastung
  • Fixierung über externen 3-Punkt-Fixateur
• Sonderfall: Kompartmentsyndrom
  • Perkutane Hämatomabsaugung mit retrograder Drainage
  • Bei unzureichender Entlastung: Dermatofasziotomie mit Anlage eines medialen Fixateur externe

Nachsorge ^[8]

• Frühzeitige Physiotherapie
  • CPM-Schiene ab dem 2. Tag
  • Anleitung des Patienten zu aktiven, kreisenden Bewegungen des Fußes und Sprunggelenks
  • Mobilisation ab dem 5.–8. postoperativen Tag: Teilbelastung an Unterarmgehstützen mit 15 kg
  • Vollbelastung nach 6–12 Wochen
• Unterschenkelspaltgips: Bis zur Wundheilung für 8–10 d
• Fersenentlastungsorthese: Nach Abschluss der Wundheilung für 3 Monate posttraumatisch
• Siehe auch: DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Operativ versorgte Calcaneusfraktur und DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Arthrodese des unteren Sprunggelenks

Allgemeines ^[10]

Thromboseprophylaxe

• Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen
• Medikamentöse Prophylaxe bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes oder bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20kg und einer Beweglichkeit von 20° im OSG
  • Siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe

Stabilität

• Bis Woche 2: Bewegungsstabilität
• Bis Woche 16: Belastungsstabilität
• Anschließend: Trainingsstabilität

Zeitliches Vorgehen

Allgemeines ^[10]

Thromboseprophylaxe

• Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen
• Medikamentöse Prophylaxe bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes oder bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20kg und einer Beweglichkeit von 20° im OSG
  • Siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe

Stabilität

• Bis Woche 2: Bewegungsstabilität
• Bis Woche 16: Belastungsstabilität
• Anschließend: Trainingsstabilität

Zeitliches Vorgehen

Allgemeine Komplikationen

• Kompartmentsyndrom, insb. des Calcaneus-Kompartments
• Pseudarthrose
• Posttraumatischer oder postoperativer Nervenschaden des N. suralis
• Posttraumatische Arthrose

Verfahrensspezifische Komplikationen

• Konservative Therapie
  • Sekundäre Dislokation und Verheilung in Fehlstellung: Pes plano valgus
  • Impingement der Peronealsehnen
• Peri- und postoperative Komplikationen
  • Aseptische Wundrandnekrose
  • Postoperativer Infekt mit drohender Osteitis
  • Irritation der Peronealsehnen durch Osteosynthesematerial

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.