Varikosis und chronisch-venöse Insuffizienz

Die chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) ist eine Erkrankung, die als Folge chronischer Venenerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie auftritt und die Venen der unteren Extremität betrifft. Häufigste Ursache ist die Varikosis, bei der sich im Laufe des Lebens Varizen (sackartig erweiterte oberflächliche Venen) entwickeln.

Während eine Varikosis initial vor allem eine ästhetische Beeinträchtigung für viele Betroffene darstellt, kann die chronisch-venöse Insuffizienz im Verlauf zu klinisch relevanten Komplikationen führen. Aufgrund einer Drucksteigerung im venösen System entstehen Veränderungen der Haut und weitere Umbauvorgänge des Venensystems. Das häufigste Frühsymptom sind Ödeme, bei schweren Verläufen können jedoch auch trophische Hautveränderungen und Ulzerationen (Ulcus cruris venosum) auftreten.

Die Diagnostik erfolgt i.d.R. mittels bildgebender Verfahren (meist Duplexsonografie). So können funktionelle und symptomatische Einschränkungen erfasst und eingeordnet und eine adäquate Therapie geplant werden.

Therapeutisch kommen konservative Maßnahmen (bspw. Kompression, Lymphdrainage) in Kombination mit endovenösen (bspw. Varizensklerosierung) oder operativen Verfahren (Venenstripping, Crossektomie) zum Einsatz.

• Varikosis (Krampfaderleiden): Zylindrische Erweiterung und Aussackung oberflächlicher Venen mit Bildung von Knäueln und Schlängelungen
  • Primäre Varikosis: Idiopathische Insuffizienz der Venenklappen des oberflächlichen Venensystems, vermutlich bei zugrundeliegender genetischer Disposition
  • Sekundäre Varikosis: Erworbene Abflussbehinderung der tiefen Venen mit Ausbildung von Kollateralen
  • Lokalisationen
    • Stammvarikosis oder Seitenastvarikosis: Betreffen den Stamm oder Seitenäste der Vena saphena magna bzw. parva, zusätzlich können auch Vena saphena accessoria anterior und posterior betroffen sein.
    • Perforansvarizen: Funktionsgestörte Verbindungsvenen zwischen dem oberflächlichen und tiefen Venensystem.
    • Retikuläre Varizen: 2–4 mm durchmessende netzartige Venengeflechte, die sich häufig an der Außenseite des Beins befinden.
    • Besenreiservarizen: Varizen kleinster intradermal gelegener Venen (Durchmesser <1 mm). Sie liegen meistens an der Rückseite des Oberschenkels.
• Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI): Folgeerscheinung im Rahmen von chronischen Venenerkrankungen der unteren Extremität, die mit Haut- und Venenveränderungen, Ödemen bis hin zu Ulzera einhergeht.

Varikosis

• Prävalenz: Sehr häufige Erkrankung ^[1][2]
• Inzidenz: Zunahme mit steigendem Alter
• Geschlecht: ♀ > ♂ (3:1)

Chronisch-venöse Insuffizienz ^[3]

• Prävalenz: Ca. 5–10% der Allgemeinbevölkerung
• Inzidenz: Zunahme mit steigendem Alter
• Geschlecht: ♀ > ♂ (1,5:1)

Risikofaktoren

• Schwächung des Bindegewebes
  • Weibliches Geschlecht
  • Schwangerschaft (siehe auch: Varikosis in der Schwangerschaft)
  • Genetische Faktoren
• Erhöhung des venösen Drucks
  • Tätigkeiten mit langanhaltendem Stehen/Sitzen
  • Übergewicht

Varikosis und chronisch-venöse Insuffizienz hängen pathophysiologisch eng zusammen, daher gleichen sich auch ihre Risikofaktoren! Diese schließen insbesondere Einflüsse ein, die das Bindegewebe schwächen oder den venösen Blutdruck erhöhen!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Varikosis

• Primäre Varikosis (70%): Insuffizienz der Venenklappen
  • Idiopathisch (mögliche Risikofaktoren siehe: Varikosis und chronisch-venöse Insuffizienz - Epidemiologie)
  • Angeboren (durch dysplastische Venenklappen, bspw. bei Klippel-Trénaunay-Syndrom)
• Sekundäre Varikosis (30%)
  • Abflussbehinderung der tiefen Venen
  • Meist nach tiefer Beinvenenthrombose → Postthrombotisches Syndrom
• Lokalisation
  • Häufig: Untere Extremität
    • Stammvarikosis der Vena saphena magna (medial am Unterschenkel) bzw. der Vena saphena parva (dorsal bzw. lateral am Unterschenkel)
    • Seitenastvarikosis
  • Seltener
    • Hoden (Varikozele)
    • Abflussgebiet der V. portae (sekundäre Varizen bei Abflussbehinderung)

Chronisch-venöse Insuffizienz

• Häufig: Primäre oder sekundäre Klappenschäden (bspw. durch primäre Varikosis oder nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose)
• Selten: Angeborene oder erworbene (bspw. nach Traumata) arterio-venöse Fisteln

CEAP-Klassifikation der Varikosis

Klinische Stadien der CVI (Einteilung nach Widmer)

Stammvarikosis-Klassifikation nach Hach

Klinische Stadieneinteilung der Varikosis nach Marshall

Pathophysiologische Kaskade bei Varikosis und CVI

• Entstehungssequenz von Varizen
  • Venöse Abflussstörung → Insuffizienz der Venenklappen
  • Reflux vom tiefen Venensystem ins oberflächliche Venensystem
  • Venöse Hypertonie mit verzögertem Rückstrom des Venenblutes
  • Ausbildung von Varizen
• Entstehung einer CVI und Folgeerscheinungen
  • Varizen → Verstärkte transendotheliale Filtration von Eiweiß und anderen korpuskulären Blutbestandteilen ins Bindegewebe
  • Verminderte Reabsorption von Gewebeflüssigkeit → Weitere Schädigung und zunehmende Durchlässigkeit der Venenwand
  • Überlastung der lymphatischen Transportkapazität → Ödembildung
  • Reaktive Bindegewebsproliferation → Minderperfusion des Gewebes (Hypoxie)
  • Ausbildung eines Ulcus cruris

Varikosis

• Schweregefühl in den Beinen
• Im Bereich der Varizen
  • Schmerzen
  • Spannung
  • Juckreiz
  • Dysästhesien
• Knöchelödeme
• Wadenkrämpfe
• Besserung durch Hochlagerung der Beine
• Zunahme der Beschwerden bei Hitze
• Siehe auch: CEAP-Klassifikation der Varikosis

Chronisch-venöse Insuffizienz

• Ödeme
• Corona phlebectatica paraplantaris
• Trophische Hautveränderungen: Atrophie blanche, Purpura jaune d'ocre
• Hyperpigmentierung
• Stauungsdermatitis (Stauungsekzem)
• Dermatoliposklerose
• Ulzerationen
• Siehe auch: Klinische Stadien der CVI

• Anamnese und klinische Untersuchung: Ödeme, Differenzialdiagnosen, (Begleit‑)pAVK, Infektionen
• Grundsatz: Bei Beschwerden weitergehende Diagnostik von Venenspezialist:in
• Apparative Diagnostik
  • Duplexsonografie (1. Wahl): Indikationsstellung, Verlaufskontrolle
    • Durchgängigkeit der tiefen Venen kann überprüft werden
    • Insuffizienzen der Perforansvenen und oberflächlichen Venen können dargestellt werden
  • Fakultative Zusatzdiagnostik
    • Lichtreflexrheografie: Screening und Verlaufskontrolle
    • Venenverschlussplethysmografie: Beurteilung tiefer Beinvenen
    • CW-Doppler
  • Besondere Fragestellungen (in der Primärdiagnostik nicht empfohlen)
    • (CT- und MR‑)Phlebografie
    • Phlebodynamometrie

Eine spezialisierte Diagnostik soll nur bei symptomatischen Varizen erfolgen!

Die Prüfung der Durchgängigkeit des tiefen Venensystems ist vor jeglicher Intervention unerlässlich!

In der standardisierten phlebologischen Diagnostik sind bildgebende Verfahren obligat! Die folgenden Tests sind vergleichsweise aufwendig und daher in der klinischen Praxis nur noch von geringer Bedeutung!

• Trendelenburg-Test: Prüfung der Funktion der oberflächlichen Venenklappen sowie der Venenklappen der Perforansvenen
  • Durchführung
    1. Person liegt, Beine werden hochgelagert → Aufgrund der Schwerkraft entleeren sich die Varizen (ggf. zusätzlich ausstreichen bis vollständig entleert)
    2. Anlage einer Staubinde mittig am Oberschenkel, die die oberflächlichen Venen (V. saphena magna) komprimiert
    3. Bein wird gesenkt (ggf. aufstehen lassen) → Bei suffizienten Perforansvenen kommt es nicht zur Füllung der oberflächlichen Venen, da das Blut physiologischerweise vom oberflächlichen zum tiefen Venensystem fließt
       • Trendelenburg I positiv: Bei liegender Stauung kommt es zu einem schnellen Rückstrom vom tiefen zum oberflächlichen Venensystem → Insuffiziente Perforansvene
       • Trendelenburg II positiv: Nach Abnahme der Stauung kommt es zu einem Rückstrom innerhalb des oberflächlichen Venensystems → Insuffizienz der oberflächlichen Venenklappen (Stammvarikosis)
• Perthes-Test: Prüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen, um gleichzeitig auch die Operabilität nachzuweisen
  • Durchführung
    1. Person steht, Anlage einer Staubinde oberhalb oder unterhalb des Knies, welche die oberflächlichen Venen (V. saphena magna) komprimiert
    2. Person gehen lassen, um über die Muskelpumpe das Blut durch das tiefe Venensystem gegen die Schwerkraft in Richtung Herz fließen zu lassen.
       • Normalbefund: Keine Füllung der Varizen, da das Blut in Richtung Herz geflossen ist
       • Perthes positiv: Pralle Füllung der Varizen, da das Blutvolumen nicht durch die verschlossenen tiefen Venen fließen konnte
  • Interpretation: Bei positivem Perthes-Test ist eine Sklerosierung oder ein operatives Varizenstripping kontraindiziert!

• Ulcus cruris arteriosum
• Diabetisches Fußsyndrom
• Necrobiosis lipoidica
• Pyoderma gangraenosum

Bei pAVK treten an der Außenseite des Unterschenkels schmerzhafte Ulzera auf ("Aua!")! Bei chronisch-venöser Insuffizienz treten am Innenknöchel eher indolente, schmerzlose Ulzera auf!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemein

• Vorgehen
  • Indikation für Diagnostik und Therapie nur bei Symptomen
  • Häufig Kombination aus konservativem und invasivem Verfahren sinnvoll, um geringere Invasivität zu erreichen
• Therapieziele: Möglichst dauerhafte Normalisierung der venösen Hämodynamik → Verhinderung der Progression der CVI

Eine Therapie der Varikosis ist nur bei Symptomen indiziert!

Konservativ

• Kompressionstherapie
  • Ziele: Akute Ödeme entstauen oder Wiederauftreten verhindern
  • Indikationen
    • Jedes Stadium der Varikosis oder CVI .
    • Postinterventionell
  • Einschränkungen: pAVK, periphere Neuropathie
  • Akutes Ödem
    • Kompressionsbandagen : Kurzzugbinden , Mehrkomponentenbinden
    • Medizinische adaptive Kompressionssysteme
  • Langzeittherapie (oder bei gering ausgeprägtem Ödem): Kompressionsstrümpfe
• Physikalische Therapie
  • Indikation: Ödem mit nicht-ausreichendem Therapieansprechen auf andere konservative oder invasive Maßnahmen
  • Verfahren: Manuelle Lymphdrainage, Wassertreten in kaltem Wasser
• Medikamentöse Therapie
  • Indikation: Symptomatische Varikosis mit nicht-ausreichendem Therapieansprechen oder wenn invasive Therapie abgelehnt wird
  • Substanzen (Phytotherapeutika) bspw.
    • Rosskastanienextrakt
    • Oxerutin
    • Roter Weinlaubextrakt
• Weitere Maßnahmen: Bewegung, Vermeidung von langem Stehen oder Sitzen, Atemtherapie

Die konservative Therapie ist in jedem Stadium der Erkrankung sinnvoll!

Endovenös

• Ziel: Umwandlung der Vene in einen bindegewebigen Strang, der nicht rekanalisieren kann
• Prinzip: Erzeugen eines lokalen Gefäßwandschadens (bspw. chemisch oder thermisch) → Obliteration und Fibrosierung der Varize

Endovenös thermische Verfahren (EVTA)

• Indikationen: Insuffizienz von V. saphena magna und parva, V. saphena accessoria anterior und posterior, Vv. perforantes, langstreckige Varizen bei Venenmalformationen, Rezidivvarikosis
• Durchführung
  • Sonde unter Ultraschallkontrolle von distal nach proximal einbringen
  • Tumeszenz-Lokalanästhesie
  • Trendelenburg-Lagerung
  • Hitze applizieren: Endovenöse Laserablation (EVLA) oder endovenöse Radiofrequenzablation (RFA)
• Nachbehandlung: Kompressionstherapie, medikamentöse Thromboseprophylaxe

Endovenös chemische Verfahren

• Sklerosierungstherapie bei Varikosis
  • Indikation: Alle Formen der Varikosis
  • Absolute Kontraindikationen: Allergien, akute venöse Thromboembolie, Infektionen, Rechts-links-Shunt (bei Schaumsklerosierung)
  • Durchführung: Injektion von Polidocanol in die Vene von proximal nach distal
• Endovenöses Verkleben der Vene
  • Indikation: Stammvarikosis
  • Durchführung: Punktion der Vene und intravasale Applikation von Cyanoacrylat
  • Vorteil: Keine Tumeszenzanästhesie oder Allgemeinanästhesie erforderlich

Operativ

Indikationen

• Stamm-, Seitenastvarikosis
• Rezidivvarikosis
• Varizen bei venösen Angiodysplasien
• Oberflächliche Venenthrombose
• Varizenblutung

Kontraindikationen

• Absolut: Akute tiefe Beinvenenthrombose, pAVK-Stadium ≥III, bekannte Schwangerschaft, ASA-Klassifikation ≥5
• Relativ: pAVK-Stadium IIb, schwere Gerinnungsstörung, schweres Lymphödem, ASA-Klassifikation ≥4

OP-Prinzipien

• Varizenentfernende OP
  • Ziel: Unterbrechung des Refluxes zwischen proximalem und distalem Insuffizienzpunkt durch Entfernung des erkrankten Venenabschnittes
  • Verfahren
    • Crossektomie
    • Mündungsnahe Ligatur der V. saphena magna
    • Ausschaltung von Perforansvenen
    • Venen-Stripping des erkrankten Stammvenenabschnittes oder erkrankter Seitenäste
  • Komplikationen: Nachblutung, Hämatom, Wundinfektion, Wundheilungsstörungen, gestörter Lymphabfluss, oberflächliche oder tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie
• Stammvenenerhaltende OP
  • Ziel: Unterbrechung des Refluxes durch Wiederherstellung der Klappenfunktion
  • Verfahren: Extraluminale Valvuloplastie (eVP), CHIVA-Verfahren
• Nachbehandlung
  • Kompressionstherapie für mind. 1 Woche
  • Frühmobilisation

Operative und interventionelle Maßnahmen können nur bei primärer Varikosis eingesetzt werden – bei Insuffizienz des tiefen Venensystems sind diese Methoden nicht geeignet!

• Ulcus cruris venosum
• Varizenblutung
• Varikophlebitis
• Tiefe Beinvenenthrombose

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Studientelegramm 25-2018-1/3: Schnellere Abheilung von Ulcera cruris durch frühzeitige endovenöse Ablation
• Studientelegramm 09-2017-1/3: Kein Benefit für ASS bei venösen Beinulzera

Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm! Den Link zur Anmeldung findest du am Seitenende unter "Tipps & Links"

• I87.-: Sonstige Venenkrankheiten
  • I87.2-: Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher)
    • I87.20: Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) ohne Ulzeration
      • Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher), o.n.A.
    • I87.21: Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) mit Ulzeration
    • Exklusive: Ulcus cruris varicosum (I83.0, I83.2)

• I83.-: Varizen der unteren Extremitäten
  • Exklusive: Als Komplikation bei: Schwangerschaft (O22.0); Wochenbett (O87.8)
  • I83.0: Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration
    • Jeder Zustand unter I83.9 mit Ulzeration oder als ulzeriert bezeichnet Ulcus varicosum (untere Extremität, jeder Abschnitt)
  • I83.1: Varizen der unteren Extremitäten mit Entzündung
    • Jeder Zustand unter I83.9 mit Entzündung oder als entzündet bezeichnet Stauungsdermatitis o.n.A.
  • I83.2: Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration und Entzündung
    • Jeder Zustand unter I83.9 mit Ulzeration und Entzündung
  • I83.9: Varizen der unteren Extremitäten ohne Ulzeration oder Entzündung
    • Phlebektasie
    • Status varicosus
    • Variköse Venen
• O22.-: Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen in der Schwangerschaft
  • O22.0: Varizen der unteren Extremitäten in der Schwangerschaft
    • Varizen o.n.A. in der Schwangerschaft

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.