Hämodynamisches Monitoring

Das hämodynamische Basismonitoring dient durch Überwachung der Kreislaufparameter dazu, eine potenzielle hämodynamische Instabilität zu erkennen. Es ist wenig invasiv und wird im perioperativen oder intensivmedizinischen Umfeld routinemäßig angewendet. Zum erweiterten hämodynamischen Monitoring zählen Messverfahren, die zur genaueren Beurteilung des Kreislaufes und der damit verknüpften hämodynamischen Parameter dienen. Diese Messverfahren unterscheiden sich bspw. hinsichtlich ihrer Invasivität und des Spektrums der bestimmten Parameter. Da die Evidenzlage bis auf den Bereich der herzchirurgischen Intensivmedizin lückenhaft ist, stützen sich viele Empfehlungen hierzu auf das Prinzip der „Good clinical Practice“. Entsprechend sollten Verfahren zum hämodynamischen Monitoring situativ individuell eingesetzt werden, bspw. zur Diagnostik und Therapie eines Volumenmangels. Ebenso sind die hämodynamischen Zielwerte individuell festzulegen, wobei der Verlauf oft entscheidender ist als Absolutwerte. Die ermittelten Parameter müssen mit Bedacht ausgewertet werden, da sie zahlreichen Einflussfaktoren unterliegen. All diese Umstände tragen zur Komplexität dieses oft kontrovers diskutierten Themas bei. Die klinische Untersuchung als wichtiger Teil der Gefäß- und Kreislaufdiagnostik wird in anderen Kapiteln dargestellt:

• Körperliche Untersuchung in der Kardiologie
• Befunde und Techniken der internistischen und chirurgischen Untersuchung
• Gefäßstatus
• Dehydratation - Diagnostik
• Flüssigkeits- und Volumentherapie - Diagnostik

Hämodynamik

• Definition: Intravasaler Blutfluss in Abhängigkeit von Herzzeitvolumen, Gefäßtonus und Volumenstatus
• Physiologie: Stabile hämodynamische Verhältnisse sind Voraussetzung für eine adäquate Organperfusion
  • Globale Steuerung hauptsächlich durch das vegetative Nervensystem
  • Lokale Anpassung durch Autoregulationsmechanismen bestimmter Organe
• Klinische Relevanz: Überwachung und Optimierung der Hämodynamik als zentrale Aufgabe insb. in den Bereichen
  • Perioperative bzw. periinterventionelle Medizin
  • Intensiv- und Notfallmedizin
• Siehe auch: Grundlagen des Kreislaufes

Hämodynamische Instabilität ^[1]

• Definition: Akute Veränderung der Hämodynamik mit pathologischer Auswirkung auf die Makro- und/oder Mikrozirkulation
• Ursache: Alleinige oder kombinierte Störung von ^[2]
  • Herzzeitvolumen
  • Gefäßtonus
  • Volumenstatus
• Mögliche Anzeichen ^[3][4][5]
  • Verlängerte Rekapillarisierungszeit
  • Anstieg der Lactat-Konzentration im Serum
  • Abfall der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung
  • Arterielle Hypotonie
  • Verminderte Urinproduktion
  • Gestörter Gasaustausch, Dyspnoe
  • Bewusstseinsstörungen
• Mögliche Auswirkungen: Abhängig vom Schweregrad der hämodynamischen Instabilität

Zur Vermeidung schwerwiegender Folgeschäden (bspw. akute Nierenschädigung, Herz-Kreislauf-Stillstand) sollte die Ursache einer hämodynamischen Instabilität so schnell wie möglich identifiziert und behoben werden!

Hämodynamisches Monitoring

• Definition: Überwachung der Kreislauffunktion
  • Nicht-invasiv: Hämodynamisches Basismonitoring
  • Invasiv bzw. mittels Bildgebung: Erweitertes hämodynamisches Monitoring
• Ziele: Verbessertes Outcome durch
  • Frühzeitige Detektion von Veränderungen der Hämodynamik
  • Identifikation möglicher Ursachen einer hämodynamischen Instabilität
  • Unterstützung von Therapieentscheidungen und -steuerung ^[2]
    • Vorlast: Volumengabe oder -entzug sinnvoll?
    • Nachlast: Gabe von Vasopressoren oder -dilatatoren sinnvoll?
    • Inotropie: Gabe von Inotropika sinnvoll?
    • Herzfrequenz: Steigerung oder Reduktion sinnvoll?
    • Herzrhythmus: Korrektur erforderlich?
• Allgemeine Grundsätze
  • Nach Möglichkeit nicht-invasive Methoden zur Überwachung der Kreislauffunktion bevorzugen
  • Erhobene Befunde stets in Zusammenschau mit dem klinischen Gesamtbild bewerten
  • Indikation zu Beginn, Umfang und Fortführung des hämodynamischen Monitorings regelmäßig prüfen
  • Messmethoden und Interpretation regelmäßig hinterfragen ^[6]
    • Eignung: Wurde die richtige Messgröße herangezogen?
    • Plausibilität: Wurde richtig gemessen?
    • Konsequenz: Wurden die richtigen Schlüsse aus dem Messergebnis gezogen?

Die Befunde des hämodynamischen Monitorings sind stets in der Zusammenschau mit dem klinischen Gesamtbild zu bewerten!

Komponenten

• Nicht-invasive Blutdruckmessung
• EKG
• Pulsoxymetrie

Indikation

• Typischerweise Erstmaßnahme
  • Vor Beginn einer Operation oder Intervention
  • Bei Aufnahme auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station
  • Bei notfallmedizinischer Behandlung
  • Im Rahmen eines Transports von überwachungspflichtigen Personen
• Dauer und Dokumentationsintervall: Abhängig von der individuellen klinischen Situation

Ein hämodynamisches Basismonitoring ist fester Grundbestandteil der perioperativen und periinterventionellen sowie intensiv- und notfallmedizinischen Versorgung!

Aussagekraft

• Grundlegende Beurteilung der Hämodynamik
  • Grobe Einschätzung des Flüssigkeits- und Volumenstatus
  • Allgemeine kardiale Arrhythmie- und Ischämiediagnostik
• Limitationen
  • Potenziell fehlende bzw. verzögerte Detektion hämodynamischer Veränderungen
  • Keine sichere Aussage hinsichtlich der Ursachen einer hämodynamischen Instabilität

Das hämodynamische Basismonitoring erlaubt eine grundlegende und in den meisten Fällen ausreichende Beurteilung der Kreislaufsituation. Die Beantwortung spezifischer hämodynamischer Fragestellungen ist mit dem Basismonitoring nicht oder nur sehr begrenzt möglich!

Intermittierende nicht-invasive Blutdruckmessung ^[7]

• Prinzip: Intermittierende Bestimmung des arteriellen Blutdrucks mit einer aufblasbaren Manschette (automatisiertes Verfahren)
  • Typischerweise am Oberarm (A. brachialis) ^[8]
  • Alternativ am Unterarm, Handgelenk, Unter- oder Oberschenkel
• Messverfahren: Oszillometrie
  • Erfassen der durch den Puls hervorgerufenen Schwingungen der Gefäßwand
  • Algorithmusbasierte Abschätzung des Blutdrucks anhand des Oszillogramms
• Messintervall: Individuelle Anpassung je nach klinischer Gesamtsituation und Setting
  • Intraoperativ (Eingriffe in Allgemeinanästhesie): Messung alle 3 min empfohlen ^[8]
  • Überwachungsstation: Bei stabilen Verhältnissen ggf. stündliche Messung ausreichend
• Praktische Hinweise zum Anbringen der Manschette
  • Auf korrekte Manschettengröße achten
  • Geeignete Messposition gewährleisten
  • Manschette auf Herzhöhe direkt auf der Haut anbringen
  • Sensorsymbol der Manschette über dem Verlauf der Arterie positionieren
  • Externe Kompression oder Manipulation der Manschette während der Messung vermeiden
  • Siehe auch: Mögliche Fehlerquellen bei der Blutdruckmessung
• Limitationen
  • Eingeschränkte Aussagekraft bei stark variabler Pulsstärke
  • Tendenziell falsch-hohe Werte bei Hypotension und falsch-niedrige Werte bei Hypertension ^[8][9]

Die Oszillometrie überschätzt systematisch niedrige Blutdruckwerte und unterschätzt systematisch hohe Blutdruckwerte!

Kontinuierliche nicht-invasive Blutdruckmessung ^[9]

• Messverfahren
  • Applanationstonometrie
    • Erfassen des Pulssignals der A. radialis durch einen aufgelegten Transducer
    • Direkte Ableitung des arteriellen Mitteldrucks
    • Berechnung des systolischen und diastolischen Blutdrucks
  • Volume-Clamp-Methode
    • Erfassen des Gefäßdurchmessers einer Fingerarterie durch eine Photodiode
    • Ausgleich der Schwankungen des Gefäßdurchmessers durch eine aufblasbare Manschette
    • Berechnung der Blutdruckwerte anhand der resultierenden Druckschwankungen in der Manschette
• Limitationen
  • Messverfahren sind sehr bewegungsempfindlich (sinnvolle Anwendung nur in Ruhe)
  • Eingeschränkte Aussagekraft bei starker Vasokonstriktion bzw. pAVK
  • Messungenauigkeiten bei sehr hohen oder sehr niedrigen Blutdruckwerten
  • Kein gleichwertiger Ersatz für die invasive arterielle Blutdruckmessung

• Prinzip: Kontinuierliche Überwachung der elektrischen Herzaktion durch perkutane Ableitung der kardialen Erregungsausbreitung
  • Simultane Registrierung mehrerer Ableitungen möglich
  • Siehe auch: EKG-Ableitungen
• Bevorzugte Anzeige am Überwachungsmonitor
  • Ableitung II und V5
  • ST-Streckenanalyse
• Praktische Hinweise zum Anbringen der Elektroden
  • Typische Elektrodenpositionierung
    • Rot: Rechte Thoraxhälfte, knapp unterhalb der Clavicula
    • Gelb: Linke Thoraxhälfte, knapp unterhalb der Clavicula
    • Grün: Linke Thoraxhälfte, auf Höhe des Rippenbogens in der mittleren Axillarlinie
    • Schwarz: Rechte Thoraxhälfte, auf Höhe des Rippenbogens in der mittleren Axillarlinie
    • Weiß: Linke Thoraxhälfte, im 5. ICR in der vorderen Axillarlinie
  • Nach dem Anbringen der Elektroden Qualität der Ableitung prüfen
• Limitationen ^[6]
  • Signalstörung bei intraoperativer Verwendung eines Elektrokauters
  • Artefakte durch Muskelzittern
  • Erschwerte Beurteilbarkeit bei Niedervoltage

• Prinzip: Bestimmung der Lichtabsorption von Hämoglobin mittels perkutaner Durchleuchtung
• Messverfahren: Spektralphotometrie bzw. Photoplethysmografie
• Anwendung: Primär zur Überwachung der Oxygenierung (Messung der peripheren kapillären Sauerstoffsättigung)
• Relevanz für das hämodynamische Basismonitoring durch zusätzliche Darstellung bzw. Berechnung von
  • Pulsfrequenz und Pulskurve (nahezu alle Geräte)
  • Perfusionsindex und Plethysmografie-Variabilitätsindex (nur bestimmte Geräte)
  • Perfusionsindex ^[10][11]
    • Definition: Quotient der jeweiligen Anteile von „pulsierendem“ Blutfluss und „nicht-pulsierendem“ Blut in der Pulsoxymetrie
      • Maß für die lokale Durchblutung im peripheren Gewebe
      • Korrelation mit aktuellem Herzzeitvolumen und Vasotonus
      • Angabe als Prozentwert des „pulsierenden“ Anteils
    • Interpretation: Normwert = 0,02–20% ^[12]
    • Mögliche Anwendungen
      • Steuerung einer Volumen- oder Vasopressortherapie
      • Beurteilung von Erkrankungsschwere und Prognose bei kritischer Krankheit
  • Plethysmografie-Variabilitätsindex ^[13][14][15]
    • Definition: Wert zur Beschreibung der atemabhängigen Schwankungen der Plethysmografiekurve
      • Maß für den Volumenstatus bzw. für die Volumenreagibilität
      • Angabe als Prozentwert der relativen Variabilität der Amplitude
      • Bestimmung nur sinnvoll bei Sinusrhythmus und kontrollierter maschineller Beatmung mit mind. 8 mL/kgKG Tidalvolumen
    • Interpretation: Plethysmografie-Variabilitätsindex >14% spricht für eine Volumenreagibilität
    • Mögliche Anwendung: Steuerung einer Volumentherapie
• Praktische Hinweise zum Anbringen des Sensors
  • Sensor bevorzugt an einem (beliebigen) Finger platzieren
  • Wenn möglich kontralaterale Seite zur nicht-invasiven Blutdruckmessung wählen
  • Künstliche Fingernägel bzw. Nagellack entfernen
  • Bei schlechter Ableitung des Pulssignals alternative Positionierung erwägen
  • Position des Sensors zur Prävention von Druckstellen möglichst alle 2 h wechseln
• Limitationen: Häufig erschwerte oder unzuverlässige Messung bei
  • Zittern bzw. motorischer Unruhe
  • Zentralisierung oder nicht-pulsatilem Blutfluss
  • Siehe auch: Fehlerquellen bei der Pulsoxymetrie

Die Pulsoxymetrie wird primär zur Überwachung der Oxygenierung eingesetzt, erlaubt aber auch Aussagen über die Hämodynamik!

Wenn einzelne Herzaktionen keinen ausreichenden Auswurf generieren (bspw. bei schweren Herzrhythmusstörungen) kann es zu einer Diskrepanz zwischen der im EKG gemessenen Herzfrequenz und der in der Pulsoxymetrie bestimmten Pulsfrequenz kommen!

Komponenten

• Invasive Blutdruckmessung
• Thermodilution
• Pulskonturanalyse
• Venöse Oxymetrie
• Echokardiografie

Weitere Verfahren zur Abschätzung der Volumenreagibilität bzw. Beurteilung des Volumenstatus umfassen bspw. den Passive Leg Raising Test und die Sonografie der Vena cava inferior!

Indikation ^[1][4]

• Stets individuelle Indikationsstellung in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation
  • Risiko-Nutzen-Abwägung durchführen (insb. bei elektiven Fällen)
  • Klinikinterne Standards und spezifische Leitlinienempfehlungen beachten ^[2][8][16]
  • Indikation regelmäßig reevaluieren und invasive Maßnahmen so früh wie möglich beenden
• Siehe auch
  • Arterieller Katheter - Indikationen
  • Zentraler Venenkatheter - Indikationen

Je schwerer eine (zu erwartende oder manifeste) hämodynamische Instabilität ist, desto eher sollte das hämodynamische Monitoring erweitert werden!

Die Liegedauer invasiver Katheter sollte zur Vermeidung von Folgekomplikationen (insb. katheterassoziierter Infektionen) nach Möglichkeit begrenzt werden!

Aussagekraft

• Differenzierte Beurteilung der Hämodynamik
  • Gute Einschätzung des Flüssigkeits- und Volumenstatus
  • Konkrete Bestimmung der kardialen Pumpfunktion und der Herzklappenfunktion
  • Spezifische Diagnostik möglicher Ursachen einer hämodynamischen Instabilität
• Limitationen ^[1][4]
  • Kein positiver Effekt auf das Outcome durch routinemäßige Anwendung
  • Keine ubiquitäre Verfügbarkeit
  • Teilweise hohe Anwendungskosten

Das erweiterte hämodynamische Monitoring erlaubt eine differenzierte Beurteilung der Kreislaufsituation, die insb. bei schwerer hämodynamischer Instabilität häufig erforderlich ist!

Das Outcome wird durch eine routinemäßige Anwendung des erweiterten hämodynamischen Monitorings nicht automatisch verbessert!

Invasive arterielle Blutdruckmessung ^[2][17]

• Prinzip: Kontinuierliche Bestimmung des arteriellen Blutdrucks über eine arterielle Verweilkanüle (arterieller Katheter)
• Messverfahren: Elektromanometrie
  • Registrierung und Weiterleitung der Pulswelle über flüssigkeitsgefüllten Schlauch zum Druckwandler (Transducer)
  • Umwandlung in ein elektrisches Signal (mechanoelektrische Transduktion) und Anzeige am Monitor
• Arterieller Druck: Grundsätzlich geeignet zur Steuerung einer Volumen- bzw. Katecholamintherapie
• Arterielle Druckkurve
  • Typische Inzisur durch Schluss der Aortenklappe
  • Form und Verlauf erlauben Rückschlüsse auf kardiale Pathologien und Volumenstatus
  • Mögliche Fehlinterpretation durch Messartefakte
• Praktische Hinweise zur Vermeidung von Fehlmessungen
  • Referenzniveau der Druckmessung korrekt festlegen ^[8]
  • Auf ausreichenden Gegendruck im Spülbeutel achten
  • Luftblasen und Thromben in der Messleitung vermeiden
• Limitationen ^[6][18]
  • Stets nur Anzeige des Blutdrucks auf Höhe des Druckwandlers
  • Korrekte Blutdruckmessung nur bei optimaler Dämpfung der arteriellen Druckkurve
    • Überdämpfung (flache Kurve): Unterschätzung des systolischen Drucks, Überschätzung des diastolischen Drucks
    • Unterdämpfung (Schleuderzacken): Überschätzung des systolischen Drucks, Unterschätzung des diastolischen Drucks
  • Ggf. eingeschränkte Verlässlichkeit bei hoher Noradrenalingabe ^[19]
• Zusätzliches Monitoring bei einliegendem arteriellen Katheter: Bestimmung der Lactat-Konzentration mittels Blutgasanalyse
• Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung

Wenn bei geplanter Allgemeinanästhesie die Indikation für eine intraoperative invasive arterielle Blutdruckmessung besteht, soll der arterielle Katheter bereits vor der Narkoseeinleitung angelegt werden! ^[8]

Zentralvenöse Blutdruckmessung ^[2][17][20]

• Prinzip: Kontinuierliche Bestimmung des mittleren zentralen Venendrucks über einen ZVK bzw. PAK
• Messverfahren: Elektromanometrie
  • Registrierung und Weiterleitung des Drucks über einen flüssigkeitsgefüllten Schlauch zum Druckwandler (Transducer)
  • Umwandlung in ein elektrisches Signal (mechanoelektrische Transduktion) und Anzeige am Monitor
• Zentralvenöser Druck (ZVD): Insg. begrenzte Aussagekraft aufgrund der hohen Compliance der venösen Kapazitätsgefäße ^[16]
  • Als Verlaufsparameter prinzipiell geeignet zur Mitbeurteilung von Volumenstatus sowie rechtsventrikulärer Vorlast und Compliance
  • Assoziation mit dem Outcome nach koronararterieller Bypasschirurgie ^[21]
• Zentralvenöse Druckkurve (Venenpulskurve)
  • Typische Konfiguration nur bei stabilem Sinusrhythmus
  • Form und Verlauf erlauben Rückschlüsse auf kardiale Pathologien ^[22]
• Praktische Hinweise zur Vermeidung von Fehlmessungen
  • Druckwandler auf Herzhöhe platzieren und Nullabgleich durchführen
  • Auf ausreichenden Gegendruck im Spülbeutel achten
  • Thromben und Luftblasen in der Messleitung vermeiden
• Limitation: Einsatz von Vasopressoren bzw. Vasodilatatoren kann zu einer künstlichen Erhöhung bzw. Erniedrigung des ZVD führen ^[16][23]
• Zusätzliches Monitoring bei einliegendem ZVK: Bestimmung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung mittels Blutgasanalyse
• Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung

Pulmonalarterielle Blutdruckmessung ^{[17][22][24][25][26]}

• Prinzip: Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks (kontinuierlich) bzw. Okklusionsdrucks (intermittierend) über einen PAK
• Messverfahren: Elektromanometrie
  • Registrierung und Weiterleitung des Drucks über einen flüssigkeitsgefüllten Schlauch zum Druckwandler (Transducer)
  • Umwandlung in ein elektrisches Signal (mechanoelektrische Transduktion) und Anzeige am Monitor
• Pulmonalarterieller Druck (PAP): Allgemeine Beurteilung der pulmonalen Strombahn
  • Siehe auch: Pulmonale Hypertonie
• Pulmonalarterieller Okklusionsdruck (PAOP bzw. PCWP): Nur in der sog. Wedge-Position bestimmbar
  • Indirektes Maß für die linksventrikuläre Vorlast
  • Erforderlich für die Berechnung des pulmonalen Gefäßwiderstands
• Pulmonalarterielle Druckkurve: Form und Verlauf erlauben Rückschlüsse auf Katheterlage und kardiale Pathologien
• Praktische Hinweise zur Vermeidung von Fehlmessungen
  • Druckwandler auf Herzhöhe platzieren und Nullabgleich durchführen
  • Auf ausreichenden Gegendruck im Spülbeutel achten
  • Thromben und Luftblasen in der Messleitung vermeiden
• Limitation: Vergleichsweise invasives und technisch anspruchsvolles Verfahren
• Zusätzliches Monitoring bei einliegendem PAK
  • Bestimmung der gemischtvenösen Sauerstoffsättigung mittels Blutgasanalyse
  • Bestimmung des Herzzeitvolumens mittels pulmonalarterieller Thermodilution
  • Berechnung weiterer hämodynamischer Parameter

• Prinzip: Bolusinjektion von kalter Infusionslösung und Erfassung der Temperaturänderung distal des Injektionsorts
  • Berechnung des HZV aus der aufgezeichneten Thermodilutionskurve (Indikatorverdünnungsverfahren)
  • Bolusmenge, Injektions- und Messort variieren je nach Anwendungskontext
• Messverfahren: Thermometrie
  • Proximaler Thermistor: Registrierung der Ausgangstemperatur der Bolusinjektion
  • Distaler Thermistor: Erfassung der Temperaturänderung und Aufzeichnung der Thermodilutionskurve
• Varianten
  • Pulmonalarterielle Thermodilution: Grundlage der HZV-Bestimmung mittels PAK ^[22][30]
    • Bolusinjektion über das proximale Lumen des PAK (ZVD-Schenkel)
    • Erfassung der Temperaturänderung über das distale (pulmonalarterielle) Ende des PAK
  • Transpulmonale Thermodilution: Grundlage der HZV-Bestimmung mittels PiCCO®
    • Bolusinjektion über das distale Lumen eines ZVK
    • Erfassung der Temperaturänderung über die PiCCO®-Arterie
• Praktische Hinweise zur Durchführung
  • Distaler Thermistor ist integrierter Bestandteil des PAK bzw. der PiCCO®-Arterie
  • Proximaler Thermistor muss manuell mit PAK bzw. ZVK und Monitor verbunden werden
  • Bolusinjektion der kalten Infusionslösung muss rasch und gleichmäßig erfolgen
  • Zur Verbesserung der Ergebnisqualität immer mehrere Messungen hintereinander durchführen
• Limitation: Eingeschränkte Messgenauigkeit bei
  • Sehr hohem bzw. sehr niedrigem HZV
  • Schwerer Trikuspidalinsuffizienz
  • Nicht ausreichend kalter Infusionslösung bzw. falscher Injektionstechnik
• Weitere Indikatorverdünnungsverfahren
  • Pulmonalarterielle Thermodilution mittels Wärmebolus (CCO = Continuous cardiac Output)
  • Transpulmonale Indikatordilution mittels Lithiumbolus (LiDCO® = Lithium Dilution cardiac Output) ^[17]

Die Thermodilution ist ein Indikatorverdünnungsverfahren zur Bestimmung des HZV!

Solange kein CCO-PAK verwendet wird, kann das HZV mittels Thermodilution nur intermittierend bestimmt werden!

• Prinzip: Kontinuierliche Analyse der arteriellen Druckkurve
  • Algorithmusbasierte Abschätzung des HZV anhand des Kurvenverlaufs ^[22]
  • Bei kontrollierter Beatmung und Sinusrhythmus zusätzliche Bestimmung weiterer hämodynamischer Parameter möglich , bspw.
    • Schlagvolumenvariation (SVV)
    • Pulsdruckvariation (PPV)
• Messverfahren: Geräte- bzw. herstellerabhängig
  • Kontinuierliche invasive arterielle Blutdruckmessung → Invasive Pulskonturanalyse
  • Kontinuierliche nicht-invasive Blutdruckmessung → Nicht-invasive Pulskonturanalyse
• Varianten
  • Kalibrierte Pulskonturanalyse , bspw.
    • Mittels Indikatorverdünnungsverfahren (externe Kalibrierung)
    • Anhand biometrischer bzw. demografischer Daten (interne Kalibrierung)
  • Unkalibrierte Pulskonturanalyse
• Praktische Hinweise zur Durchführung
  • Stets auf möglichst störungsfreie Ableitung der arteriellen Druckkurve achten
  • Externe Kalibrierung (bei entsprechenden Systemen) regelmäßig wiederholen
• Limitationen ^[22]
  • Eingeschränkte Messgenauigkeit bei Herzrhythmusstörungen, Aortenklappeninsuffizienz und pAVK
  • Keine sinnvolle Durchführung bei gleichzeitigem Einsatz einer IABP

Die Pulskonturanalyse ist ein Verfahren zur algorithmusbasierten Abschätzung des HZV anhand des Verlaufs der arteriellen Druckkurve!

Genauigkeit und Verlässlichkeit der Pulskonturanalyse werden durch eine (ggf. wiederholt durchgeführte) Kalibrierung erhöht! ^[6]

• Prinzip: Ultraschalluntersuchung des Herzens
  • Transthorakal (TTE)
  • Transösophageal (TEE)
• Untersuchungsverfahren: Sonografie (häufig in Kombination mit Doppler-Sonografie), siehe auch
  • Funktionen und Einstellungen eines Sonografiegeräts
• Orientierende funktionelle und strukturelle Beurteilung
  • Globale und regionale Myokardkontraktilität
  • Größe und Füllungszustand der Vorhöfe und Ventrikel
  • Morphologie und mögliche Pathologien der Herzklappen
• Erweiterte Beurteilung in Abhängigkeit von Befund und Fragestellung, bspw.
  • Bestimmung des HZV
  • Bestimmung des Schweregrads von Herzklappenvitien
  • Genauere Einschätzung des Volumenstatus
  • Nachweis bzw. Ausschluss begleitender Pathologien
  • Differenzialdiagnostik bei therapierefraktärer hämodynamischer Instabilität unklarer Ätiologie ^[8]
• Limitationen
  • Geräteeinweisung und regelmäßiges Training erforderlich
  • Qualität der Untersuchung stark abhängig von Expertise der durchführenden Person ^[2]
  • TEE ist vergleichsweise invasiv und erfordert eine Analgosedierung ^[17]

Zur orientierenden Beurteilung des Herzens ist in den meisten Fällen eine TTE ausreichend; die vergleichsweise invasive TEE kommt als primäre Untersuchungsmethode typischerweise nur bei kardiochirurgischen Fragestellungen oder intraoperativ nicht frei zugänglichem Thorax zum Einsatz!

Die Verwendung standardisierter und fokussierter TTE-Untersuchungsprotokolle (bspw. FOCUS, FEEL, FATE) ist insb. im Rahmen der kardialen Notfallsonografie potenziell hilfreich!

• Prinzip: Bestimmung der zentral- oder gemischtvenösen Sauerstoffsättigung
  • Wert gibt Aufschluss über die Sauerstoffextraktion des Organismus
  • Abfall bei Anstieg des Sauerstoffverbrauchs (VO₂) bzw. Abfall des Sauerstoffangebots (DO₂)
  • Parameter zur indirekten Beurteilung der Gewebeoxygenierung ^[36]
• Messverfahren
  • Blutgasanalyse (intermittierende Messung)
  • Spektralphotometrie (kontinuierliche Messung, nur mit speziellen Kathetern möglich)
• Physiologische Zusammenhänge ^[37][38]
  • DO₂ = HZV × arterieller Sauerstoffgehalt
  • VO₂ = HZV × (arterieller Sauerstoffgehalt – venöser Sauerstoffgehalt)
  • Sauerstoffextraktion = VO₂ / DO₂
• Varianten
  • Zentralvenöse Sauerstoffsättigung (s_zvO₂)
    • Probengewinnung: V. cava superior (via ZVK)
    • Orientierender Normwert: 70%
  • Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung (s_gvO₂)
    • Probengewinnung: A. pulmonalis (via PAK)
    • Orientierender Normwert: 75% ^[39][40]
• Besonderheit: Unter physiologischen Bedingungen gilt s_gvO₂ > s_zvO₂, bei kritischer Krankheit gilt s_zvO₂ > s_gvO₂
• Praktische Hinweise zur Durchführung
  • Blutentnahme erfolgt aus dem distalen Schenkel des ZVK bzw. PAK
  • Vor der Blutentnahme: Alle laufenden Infusionen pausieren (außer Katecholamine), ca. 5 mL Blut aspirieren und verwerfen
  • Nach der Blutentnahme: Katheter spülen mit ca. 10 mL NaCl 0,9%
• Limitationen ^{[16][41][42][43]}
  • Geringe Evidenz für angegebene Normwerte
  • Korrelation zwischen s_zvO₂ und s_gvO₂ wird insb. bei hämodynamischer Instabilität schlechter
  • Messwert wird durch Katheterlage beeinflusst
  • Bei Sepsis ggf. normale bzw. erhöhte s_zvO₂ trotz DO₂↓

Die zentral- bzw. gemischtvenöse Sauerstoffsättigung ist ein Parameter zur indirekten Beurteilung der Gewebeoxygenierung!

Ein Abfall der zentral- bzw. gemischtvenösen Sauerstoffsättigung beruht auf einem Anstieg des Sauerstoffverbrauchs (VO₂) bzw. Abfall des Sauerstoffangebots (DO₂)!

Die Normwerte hämodynamischer Parameter sind nicht einheitlich definiert, weshalb sich in der Literatur z.T. stark voneinander abweichende Angaben finden!

Hämodynamische Zielwerte müssen abhängig von der klinischen Gesamtsituation stets individuell festgelegt werden!

Allgemeine hämodynamische Parameter

Spezifische hämodynamische Parameter der Pulskonturanalyse bzw. transpulmonalen Thermodilution