Thoraxdrainage - Klinische Anwendung

Die Anlage einer Thoraxdrainage kann therapeutisch zur Entlastung eines Pneumothorax oder Pleuraergusses sowie im Rahmen von Interventionen erfolgen (z.B. Pleurodese oder postoperativ zur Ableitung von Wundsekreten/Blut). In der Notfallmedizin wird sie außerdem als lebensrettende Maßnahme bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax eingesetzt. Relative Kontraindikationen bestehen bei erhöhter Blutungsneigung und bei Adhäsionen im Pleuraraum (z.B. nach operativen Eingriffen).

Die Anlage der Drainage ist als ärztliche Tätigkeit unter sterilen Bedingungen durchzuführen. Bei korrekter Lage können Luft und Flüssigkeit über die Drainage entweichen und die Lunge reexpandiert. Allgemein sollte erst nach radiologisch gesicherter Expansion der Lunge, einer Fördermenge von <200 mL Flüssigkeit und fehlender Luftleckage die Thoraxdrainage bei kreislaufstabilen Patienten wieder entfernt werden.

Siehe auch AMBOSS-Pflegewissen: Thoraxdrainage

Bei der Anlage einer Thoraxdrainage wird ein Katheter durch die Brustwand in den Pleuraraum gelegt. Therapeutisch erfolgt dieser Eingriff meist zur Ableitung von Flüssigkeiten oder Luft aus dem Pleuraspalt und somit zur Wiederherstellung der spezifischen Druckverhältnisse im Thorax. Des Weiteren kann sie z.B. zur interventionellen Therapie des Rezidivpneumothorax eingesetzt werden (Pleurodese).

Therapeutischer Einsatz

Notfallindikationen ^[1]

• Spannungspneumothorax (siehe auch: Versorgung des Spannungspneumothorax)
• Bilateraler primärer Spontanpneumothorax

Diese Diagnosen sind lebensbedrohlich und müssen sofort therapiert werden!

Weitere häufige Indikationen

• Pneumothorax : Immer indiziert, außer bei primärem Spontanpneumothorax
• Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle: Indikation u.a. bei
  • Serothorax: Rezidivierender, parapneumonischer oder neoplastischer Pleuraerguss
  • Hämatothorax
  • Pleuraempyem
  • Chylothorax
  • Rezidivierender hepatischer Hydrothorax
• Bronchopleurale Fistel (z.B. postoperativ oder nach Beatmung)

Die Anlage einer Thoraxdrainage wird im Falle des primären Spontanpneumothorax bei Vorliegen von Dyspnoe unabhängig vom radiologischen Befund empfohlen! ^[1]

Im Falle des primären Spontanpneumothorax kann progrediente Dyspnoe eine Spannungskomponente andeuten! ^[1]

Einsatz im Rahmen von Eingriffen

• Medikamentöse/Chemische Pleurodese
• Postoperative Versorgung ^[2]
  • Thorakotomie
  • Video-assistierte Thorakoskopie
  • Sternotomie

Wahl der Drainage

Bei der Wahl der geeigneten Thoraxdrainage müssen sowohl die Pathogenese der Luft- oder Flüssigkeitsansammlung als auch Konsistenz, geplante Liegedauer und ggf. geplante Interventionen berücksichtigt werden.

Relative Kontraindikationen

• Erhöhte Blutungsneigung (z.B. durch Antikoagulation, Koagulopathien oder hämorrhagische Diathesen) ^[7]
• Adhäsionen im Pleuraraum (z.B. durch Infektionen oder bei Zustand nach Pleurodese oder pulmonalen Operationen)

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Funktionsweise von Thoraxdrainagen mit Mehrkammersystem

Die Funktionsweise heutiger Thoraxdrainagen lässt sich am besten durch den historisch entstandenen Aufbau verstehen. Heute werden meist Drei- oder Vierkammersysteme verwendet. Das ebenfalls häufig verwendete elektronische System besteht ebenfalls aus einem klassischen Mehrkammersystem mit direkt integrierter Saugpumpe. Die Systeme werden hier in chronologischer Reihenfolge aufgeführt.

• Einkammersystem (z.B. Heberdrainage)
  • Zusammensetzung: Eine mit Wasser befüllte Kammer als Wasserschloss und Sekretauffangbehälter
  • Aufrechterhaltung des subatmosphärischen Drucks im Pleuraspalt durch die Höhendifferenz
  • Nachteil: Konsequente Korrektur der Eintauchtiefe des Schlauches bei steigendem Pegel notwendig!
• Zweikammersystem
  • Zusammensetzung: Eine wassergefüllte Kammer (=Wasserschloss) plus eine zweite Kammer als Sekretflasche
  • Vorteil: Bessere Beurteilbarkeit von Sekret und Luftleckage
  • Nachteil: Keine Druckregulierung möglich!
• Dreikammersystem
  • Zusammensetzung: Sekretflasche, Wasserschloss plus Wasservakuummeter mit Sog
  • Vorteil: Regulierung des therapeutischen Drucks im Pleuraspalt
• Vierkammersystem: Enthält zusätzlich noch ein Manometer zum genauen Ablesen des subatmosphärischen Drucks im Pleuraspalt

Umgangssprachlich wird unter „Thoraxdrainage“ meistens eine Thoraxdrainage mit Mehrkammersystem in Bülau-Position verstanden. Daneben gibt es jedoch noch weitere Formen der Thoraxdrainage. Über die hier gewählte Unterteilung hinaus kann noch zwischen kleinlumigen und großlumigen Drainagen unterschieden werden. Für Informationen zur Wahl der Drainageform siehe: Thoraxdrainage - Wahl der Drainageform.

Überlaufdrainagen

Bei Thoraxdrainagen im Sinne einer Überlaufdrainage handelt es sich i.d.R. um kleinlumige Drainagen.

• Pleurakanüle nach Matthys (bspw. Pleuracath®, Pleuracan® oder Pneumocath®) ^[4][8][9]
  • Material: Häufig Set aus Drainage und Einweginstrumenten zur Anlage
    • Punktionsnadel und Silikondrainage zur sterilen Pleurapunktion
    • Rückschlagventil
    • Ggf. Spritze, bspw. mit Luer-Lock-Aufsatz
    • Ggf. Sekretauffangbeutel
  • Durchführung: Analog zur Durchführung einer Nadeldekompression (siehe auch: (Präklinische) Versorgung des Spannungspneumothorax)
  • Zug der Drainage: Meist direkt nach Punktion, max. nach 3 Tagen
• Pigtail-Drainage
  • Material und Funktionsprinzip siehe: Pigtail-Drainage
  • Durchführung: CT- oder Ultraschall-gesteuerte Anlage (siehe: Pigtail-Drainage: Anlage und Zug)

Saugdrainagen

Bei Saugdrainagen (insb. bei denen mit kontrollierbarem Sog) handelt es sich meist um eher großlumige Drainagen

• Thoraxdrainage mit Drei- oder Vierkammersystem
  • Material: PVC- oder Silikonschlauch, der über einen Verlängerungsschlauch mit einem Mehrkammersystem verbunden ist
  • Funktionsprinzip siehe: Funktionsweise von Thoraxdrainagen mit Mehrkammersystem
  • Durchführung: Als Minithorakotomie (siehe: Anlage einer Thoraxdrainage - Vorbereitung und Anlage einer Thoraxdrainage - Durchführung)
• Spül- und Saugdrainage des Thorax
  • Material und Funktionsprinzip siehe: Spül- und Saugdrainage
  • Durchführung: Als Minithorakotomie (siehe: Anlage einer Thoraxdrainage - Vorbereitung und Anlage einer Thoraxdrainage - Durchführung)
• Dauerdrainage (bspw. PleurX®) ^[4][9]
  • Material
    • Silikonschlauch mit Polyesterummantelung im subkutan liegenden Bereich
    • Sekretbehälter mit Sog
  • Funktionsprinzip: Saugdrainage zur dauerhaften Ableitung
  • Durchführung: Kutane Punktion, subkutane Tunnelung, Einlage in den Pleuraspalt, Verbindung mit dem Sekretbehälter

Rückschlagventile

Neben kompletten Drainagesystemen gibt es sog. Rückschlagventile, die häufig in der Notfallversorgung eingesetzt werden und den Strom von Sekret oder Luft bei spontaner Atmung in eine Richtung begrenzen. So kann bei Exspiration Luft durch das Ventil entweichen, bei Inspiration kollabiert es und schließt dicht ab. Es ist daher sehr wichtig, das Ventil in der richtigen Richtung anzubringen und dafür zu sorgen, dass Luft aus einem eventuellen Sekretbeutel entweichen kann, damit sich kein Spannungspneumothorax entwickelt. ^[10]

Heimlich-Ventil ^[4][11]

• Material: Einwegventil mit Gummilippe
• Indikationen
  • Pneumothorax, auch Spannungspneumothorax
  • Pleuraerguss mit geringer Sekretionsmenge
• Durchführung: Anschließen des Ventils am Ende des Drainageschlauches oder zwischen Drainageschlauch und Sekretbeutel

Tiegel-Ventil ^[8][12]

• Material
  • Fertiges Tiegel-Ventil: Dicklumige Kanüle mit gelochtem Kunststoffbeutel
  • Provisorisches Tiegel-Ventil: Einfache Kanüle mit einem durch einen Faden befestigten Gummifingerling, in den zuvor ein Loch geschnitten wurde
• Indikation: Spannungspneumothorax
• Durchführung: Analog zur Durchführung einer Nadeldekompression (siehe auch: (Präklinische) Versorgung des Spannungspneumothorax)
• Besonderheiten: Sollte nach Anlage in einer Notfallsituation baldmöglichst durch eine Mehrkammer-Thoraxdrainage in Bülau-Position ersetzt werden

Bei der Verwendung von Rückschlagventilen muss unbedingt darauf geachtet werden, das Ventil in der richtigen Richtung anzubringen und dafür zu sorgen, dass Luft aus einem eventuellen Sekretbeutel entweichen kann, damit sich kein Spannungspneumothorax entwickelt!

Bei V.a. Spontanpneumothorax und deutlicher Beschwerdesymptomatik (Zyanose, Tachykardie, schwere Dyspnoe) → Notfallmäßige Anlage einer Thoraxdrainage ohne präinterventionelle Auf- oder Abklärung!

Aufklärung

• Aufklärung über Vorgehen und Komplikationen der Thoraxdrainage
• Einholen eines schriftlichen Einverständnisses

Abklärung vor der Anlage

• Labor
  • Gerinnungskontrolle: Thrombozytenzahl, Quick-Wert, pTT, bei Antikoagulation zusätzlich Anti-Xa-Spiegel
  • BGA nach klinischem Ermessen
• Apparative Untersuchungen
  • Konventionelles Röntgen
    • Röntgen-Thorax p.a.: Methode der Wahl ^[1]
      • Befund: Nachweis und Einschätzung der Ausdehnung des Pneumothorax anhand der Formel nach Collins
    • Röntgen-Thorax seitlich: Zusätzlich bei sekundärem Spontanpneumothorax oder als alternative Aufnahmemethode bei bettlägrigen Patienten
  • Sonografie: Alternative zum Röntgen-Thorax
  • CT-Thorax: Bei unklaren, komplizierten Befunden oder Verdacht auf sekundären Spontanpneumothorax

Räumlichkeit

• Intensivstation
• Operationssaal
• Schockraum

Personal

• Arzt zur Durchführung des Eingriffs
• Assistenz zum Instrumentieren
• Idealerweise: Anästhesist für ggf. Analgosedierung und Monitoring

Nach Möglichkeit sollte ein Kollege aus der Anästhesie hinzugezogen werden, um Analgosedierung und Monitoring zu leiten!

Materialien

• Für steriles Arbeiten
  • Desinfektionsmittel
  • Sterile Handschuhe, steriler Kittel
  • Mundschutz, Haube
  • Steriles Lochtuch
• Für die eigentliche Anlage
  • 20–30 mL eines 1%igen Lokalanästhetikums, z.B. Lidocain 1% oder Mepivacain 1%
  • Skalpell
  • Stumpfe Schere
  • Kornzange
  • Drainage
  • Ggf. Sogsystem
  • Kompressen
  • Verband
  • Nahtmaterial: Nadelhalter, nicht-resorbierbarer Faden (z.B. monofiler Faden wie Prolene® 2-0)

Überwachung und Stabilisierung des Patienten

• Monitoring: Blutdruck, Sauerstoffsättigung und ggf. EKG
• Sauerstoffgabe je nach klinischer Symptomatik

Lagerung

• Rückenlage, Arm der betroffenen Seite über den Kopf platziert oder abduziert
• Bei größeren Ergüssen ggf. in Seitenlage oder sitzend

Vorgehen

Die folgenden Schritte beschreiben die Anlage einer Thoraxdrainage als Minithorakotomie. Alternativ finden Verfahren in Seldinger-Technik (über einen Führungsdraht) Anwendung.

• Ertasten und Markieren des Zugangspunktes
  • Bülau-Position oder
  • Monaldi-Position
• Steriles Arbeiten
  1. Anziehen von Haube und Mundschutz
  2. Chirurgische Händedesinfektion
  3. Anziehen von sterilem Kittel und Handschuhen
  4. Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes
• Analgosedierung: Unter fachkundiger Begleitung (bspw. Anästhesie), siehe auch:
  • Analgosedierung für elektive Interventionen
  • Analgosedierung für nicht-elektive Interventionen
• Lokalanästhesie: Bspw. mit Mepivacain
  • Bilden einer intrakutanen Quaddel über der Rippe (Ort der Inzision)
  • Injektion des Lokalanästhetikums in den ICR
• Hautinzision: 1–2 cm direkt auf der Rippe
• Stumpfes Präparieren
  • Zunächst bis auf die Rippe, dann weiter zum Oberrand der unteren Rippe orientieren
  • Bei Schmerzen ggf. Nochmalige Applikation von Lokalanästhetikum
  • Mit Finger, stumpfer Schere oder Kornzange nach kranial in Richtung des Oberrandes der Rippe tunneln, anschließend Eröffnen der Pleura parietalis (streng am Oberrand der Rippe! )
  • Tasten mit dem Finger, um mögliche Verwachsungen zu lösen
• Einführen der Drainage mittels Kornzange oder gebogener Klemme
  • Vorschub von insgesamt ca. 20 cm
  • Platzieren der Drainage in Abhängigkeit zur zugrundeliegenden Pathologie
    • Luft: Vorschub nach apikal
    • Flüssigkeiten (z.B. Blut): Vorschub nach kaudal
    • Besonderheit bei Verwachsungen → Gezielte Entlastung des abgekapselten Areals
• Anschluss an Drainagesystem: Fraktionierte Ergussentlastung (Portionen <1–1,5 L/d) ^[4]
• Haltenaht des Drainageschlauchs und Wundverschluss
• Verband

Aufgrund der Verletzungsgefahr von Organen und Interkostalarterien keine Verwendung von Trokaren!

Die Interkostalgefäße verlaufen am Unterrand der Rippen, daher wird der Pleuraspalt streng am Oberrand der Rippe eröffnet.

Kontrolle des Therapieerfolges ^[1]

• Klinisch (z.B. nachlassende Dyspnoe)
• Luftleckage
• Röntgen-Thorax p.a. ^[1]
  • Zeitpunkt: Innerhalb von 24 h nach Anlage
  • Befund
    • Lagekontrolle
    • Entfaltung der Lunge

Indikation ^[2]

• Zeitpunkt: Hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab
• Allgemeine Kriterien, die vor Entfernung der Thoraxdrainage erfüllt sein sollten:
  • Kreislaufstabiler Patient
  • Radiologisch kontrollierte, vollständige Expansion der Lunge
  • Keine Luftleckage für mind. 6 h!
  • Sekretmenge: <200 mL innerhalb von 24 h

Das versuchsweise Abklemmen der Thoraxdrainage wird aufgrund der Gefahr eines Spannungspneumothorax (bspw. bei bestehender Fistel zwischen Lunge und Pleuraraum) nicht mehr empfohlen!

Durchführung

• Lagerung: Positionierung des Patienten im Sitzen oder in Rückenlage
• Ablauf
  1. Entfernung des Wundverbandes
  2. Durchtrennung der Haltenaht
  3. Anleiten des Patienten durch Atemkommandos ^[13][14][15]
  4. Rasche Entfernung der Drainage
  5. Sofortiges Abdecken des Drainageloches mit einer sterilen Wundauflage
  6. Wundverband

Nachsorge

• Radiologische Kontrolle am Folgetag zum Ausschluss eines Pneumothorax und eines Pleuraergusses ^[2]

Komplikationen während der Anlage

• Schmerzen (bspw. durch Nervenirritation bzw. unzureichende Lokalanästhesie )
• Blutung (bspw. durch Verletzung von Gefäßen oder Organen bei fehlerhafter Anlage)
• Lungenparenchymverletzung
• Kardiovaskuläre Komplikationen (z.B. Arrhythmien)
• Fehlerhafte Lage der Thoraxdrainage (bspw. unterhalb des Zwerchfells)

Komplikationen nach der Anlage

Bei Beschwerden und liegender Thoraxdrainage sollte die Indikation zur Röntgenkontrolle großzügig gestellt werden!

• DGIM-Studientelegramm 1-2020-3/5: Spontanpneumothorax: konservatives Vorgehen der Thoraxdrainage nicht unterlegen

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