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Thorakale Zugänge und Thoraxwandverschluss

Letzte Aktualisierung: 21.8.2024

Zusammenfassungtoggle arrow icon

Die Organe der Thoraxhöhle sind durch den knöchernen Thorax gut geschützt. Bei operativen Eingriffen am Thorax muss dennoch die Zielstruktur erreicht werden. Bei der Wahl eines geeigneten Zugangsweges sind daher Kenntnisse der Anatomie und der Vor- und Nachteile der einzelnen Zugänge elementar. So kann der Thorax von der Mitte über eine Sternotomie, von vorne oder von hinten eröffnet werden. Auch bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand nach penetrierendem Thoraxtrauma kann in Ausnahmefällen eine Notfallthorakotomie indiziert sein, meist zur Entlastung einer Perikardtamponade. Beim abschließenden Verschluss der Thoraxwand ist besonders auf ein gefäß- und nervenschonendes Vorgehen (bspw. durch das Anlegen von Transkostalnähten) zu achten, um Komplikationen wie Nachblutungen oder das Post-Thorakotomie-Syndrom zu vermeiden.

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Anatomische Grundlagentoggle arrow icon

Allgemeine Anatomie des Thorax

Landmarken und Grenzstrukturen

Knochen

Muskeln und Nerven [2][3]

Bei der Mobilisation von M. latissimus dorsi und M. serratus anterior müssen der N. thoracodorsalis und der N. thoracicus longus unbedingt geschont werden!

Weichteile [4]

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Thorakale Zugängetoggle arrow icon

Im Folgenden werden Charakteristika und Prinzipien einer Auswahl besonders relevanter Zugänge detaillierter erläutert. Die sorgfältige Planung ist Voraussetzung für den Erfolg des operativen Eingriffs und hat einen Kompromiss aus bester Übersicht und geringstem muskulärem Trauma zum Ziel. Durch die meist ältere und stark vorerkrankte Patientenklientel ist v.a. auch die Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen essenziell (siehe auch: Anästhesie in der Thoraxchirurgie).

Mögliche Zugangswege [3][4][5][6]

Charakteristika ausgewählter thoraxchirurgischer Zugänge
Zugangsweg Erreichbare Strukturen Typische Indikationen
Offene Zugänge Laterale Zugänge Anterolaterale Zugänge
Posterolaterale Zugänge
  • I.d.R. komplexe onkologische Resektionen
Mediane Zugänge
Minimalinvasive Zugänge

Ein falscher Zugang zum Thorax kann die geplante Operation stark erschweren! Deshalb ist eine sorgfältige Planung auf Basis einer Schnittbildgebung unbedingt notwendig!

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Mediane Zugänge zum Thoraxtoggle arrow icon

Mediane transsternale Thorakotomie (Sternotomie) [4][5]

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Laterale Zugänge zum Thoraxtoggle arrow icon

Anterolaterale Thorakotomie [2][5][8]

Adhäsionen können beim Öffnen des Rippensperrers zu Lungeneinrissen führen!

Posterolaterale Thorakotomie [2]

Unkontrollierte Rippenfrakturen durch das Aufspreizen des Rippensperrers können vermieden werden, indem die Rippen mit einer kräftigen Schere gezielt durchtrennt werden!

Unter der Interkostalmuskulatur folgt unmittelbar die Lunge, die bei der Thorakotomie unbedingt geschützt werden muss!

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Minimalinvasive Zugänge zum Thoraxtoggle arrow icon

Thorakoskopie [3][10]

Hoher Druck mit den Trokaren auf die Inzisionsstelle sollte unbedingt vermieden werden, da dies die Interkostalnerven schädigen kann!

Mediastinoskopie [3][12]

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Notfallthorakotomietoggle arrow icon

  • Indikationen: Penetrierende thorakale oder thorakoabdominale Verletzung und
  • Durchführung
    • Anterolaterale Thorakotomie in Höhe des 4.–6. ICR der betroffenen Seite
    • Ggf. beidseitig (Clamshell-Thorakotomie) [1]
    • Bei lokalisierter Verletzung: Gezielter Zugang

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Thoraxwandverschlusstoggle arrow icon

Sternumnaht

  • Material
  • Durchführung
    • Von kranial nach kaudal
    • 6–8 Nähte zwischen den Rippenansätzen beidseits um die Sternumhälften legen [2]
      • Draht mit gekreuztem Zug verzwirbeln, abschneiden, 1 cm Draht belassen
      • Faden auf der lateralen Kante des Sternums knoten
  • Entfernung der Drahtcerclagen nach Heilung: Nur bei Beschwerden [5]

Annähern der Rippen

  • Material
  • Durchführung [3][4][5]
    • Ggf. 4 Löcher in die kaudale Rippe bohren
    • Faden um die Rippen bzw. durch die Bohrlöcher führen
    • Ggf. Interkostalblockade mit langwirksamem Lokalanästhetikum
    • Rippen annähern, z.B. mit Rippenapproximator nach Bailey
    • Faden auf der Kante der Rippen knoten

Muskelnaht

Anlage einer Thoraxdrainage [16]

  • Indikation: Nach Thorakotomie
  • Ziele
    • Reexpansion der Restlunge
    • Entfernung von Wundsekret
  • Material
  • Positionierung
    • Venteroapikal und dorsobasal oder
    • Apikal mit mehreren Drainageöffnungen im Verlauf
  • Sog: Initial: -15 cmH2O

Subkutan- und Hautnaht

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Postoperatives Managementtoggle arrow icon

Management der Thoraxdrainage [8]

  • Sog
    • Initial: -15 cmH2O
    • Nach Reexpansion: -8 cmH2O
    • Kein Sog nach Pneumonektomie
  • Entfernung bei
    • Reexpansion der Lunge
    • Fistelrate <20 mL/min
    • Sekretion <250 mL/d bzw. <100 mL/d
  • Röntgenkontrolle
    • Am Tag der Anlage
    • 24 h nach Entfernung

Analgesie [8]

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Komplikationentoggle arrow icon

Es wird eine Auswahl häufiger Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen genannt, unabhängig von der jeweiligen Zugangsart.

Plötzlich auftretende Thoraxschmerzen können auch nach thorakalen Eingriffen durch eine Angina pectoris bedingt sein! Deshalb muss die Indikation zur Aufzeichnung eines EKG großzügig gestellt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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