Definition
- Diagnostische Pleurapunktion: Entnahme von 20(–50) mL Ergussflüssigkeit zu diagnostischen Zwecken
- Therapeutische Pleurapunktion: Entlastung einer größeren Ergussmenge (i.d.R. >500 mL) bei symptomatischen Pleuraergüssen
Eine therapeutische Pleurapunktion kann durch Asservierung von Proben stets auch für diagnostische Zwecke genutzt werden!
Indikation
- Diagnostische Pleurapunktion
- Unklarer Pleuraerguss: Zur Abklärung, siehe: Differenzialdiagnose Pleurapunktat
- Parapneumonischer Pleuraerguss (Erregerdiagnostik, Ausschluss Pleuraempyem )
- Therapeutische Pleurapunktion: Pleuraergüsse mit klinischer Symptomatik (Dyspnoe, Schmerz)
- Insb. bei rezidivierenden malignen Ergüssen (z.B. Pleurakarzinose bei Mammakarzinom)
- Intensivmedizinische Patient:innen: Ggf. zur Entlastung bei großen Ergussmengen und komplizierter Beatmungssituation
Therapeutische Pleurapunktionen bei Dyspnoe führen i.d.R. erst bei Entlastungsmengen >500 mL zu einer Symptomverbesserung!
Ein nachgewiesenes Pleuraempyem sollte nicht nur einfach punktiert, sondern mit einer großlumigen Thoraxdrainage mit Sog- und Spülmöglichkeit versorgt werden!
Überlegungen zur Indikationsstellung
- Pleuraergüsse bei kardialer Dekompensation
- Insb. bei beidseitigen Ergüssen sollte eine Pleurapunktion nur bei unmittelbar drohender respiratorischer Insuffizienz erfolgen
- Bei gut auf Diuretika ansprechenden Ergüssen eher zurückhaltende Indikationsstellung
- Rezidivierende maligne Ergüsse: Problematik der fixierten Lunge („trapped lung“) beachten
- Durch Adhäsionen der Pleura ist auch nach Entlastung eines bestehenden Ergusses keine Entfaltung der Lunge mehr möglich – entspr. ist keine Symptomverbesserung zu erwarten
- Stark septierte Ergüsse („Wabenmuster“)
- Durch Verwachsungen im Rahmen entzündlicher Vorgänge entstehende fibrinöse und fibröse Septen erlauben ggf. keine komplette Entlastung eines Ergusses
- Es sollte eine Thoraxdrainage, ggf. kombiniert mit einer Instillation von Streptokinase, erwogen werden
- Bestenfalls vor Entstehung einer fixierten Lunge Pleurodese durchführen
- Hierbei erfolgt im Grunde die Anlage einer fixierten Lunge unter kontrollierten Bedingungen
- Stark septierte Ergüsse („Wabenmuster“)
- Durch Adhäsionen der Pleura ist auch nach Entlastung eines bestehenden Ergusses keine Entfaltung der Lunge mehr möglich – entspr. ist keine Symptomverbesserung zu erwarten
- Hypervoläme Pleuraergüsse bei Beatmeten: Intensivmedizinische Patient:innen neigen häufig zu einer Hypervolämie bzw. zu Ödemen bei Hypalbuminämie und Volumentherapie; eine diuretische Therapie bzw. der Versuch einer ausgeglichenen Bilanzierung ist häufig frustran
- Punktion bei drohender respiratorischer Insuffizienz
- Bei zu erwartendem Rezidiv: Ggf. Punktion mit einer kleinen Thoraxdrainage (z.B. Pneumocath®) und Anlage von Wasserschloss und Auffangsystem
- Pleuraergüsse mit dringlicher Abklärungsbedürftigkeit: Situationen, in denen eine diagnostische Pleurapunktion mit Abklärung zu forcieren ist
- Einseitige Ergüsse ohne bekannten Auslöser: Einseitige Ergüsse sind auch bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz suspekt und sollten gründlich diagnostisch abgeklärt werden
- Ergüsse mit soliden Anteilen: Bei soliden Anteilen, insb. bei pleuraständigen Gewebewucherungen in der Sonografie, ist eine diagnostische Abklärung durch Ergusspunktion, ggf. mit folgender Video-assistierter Thorakoskopie, dringlich.
Kontraindikation
Allgemeine Kontraindikationen
- Zu kleiner Erguss: Bei Ergussmengen <100 mL ist eine Punktion ggf. schwierig, es besteht eine relative Kontraindikation
- Die Punktion sollte, wenn diagnostisch notwendig, von ärztlichem Personal mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden
- Eingeschränkte Patientenkooperation: Zur Kooperation unfähige bzw. unwillige Patient:innen stellen eine absolute Kontraindikation dar
- Eingeschränkte Lagerungsmöglichkeit: Bei Unfähigkeit zu sitzen muss eine Punktion im Liegen mit möglichst weit aufgerichtetem Oberkörper bzw. Neigung der Liege in Oberkörperhochlagerung erfolgen
- Aggression: Wenn die Punktion unbedingt erforderlich ist, kann eine Analgosedierung erwogen werden
- Unkontrollierbarer Hustenreiz: Wenn die Punktion unbedingt erforderlich ist, kann ein Antitussivum erwogen werden, bspw. Dihydrocodein [1]
- Simultane beidseitige Punktion: Bei beidseitigen Ergüssen sollte pro Tag eine Seite punktiert werden, da ansonsten im ungünstigsten Fall beidseitiger Komplikationen eine beidseitige pulmonale Restriktion droht
Beeinträchtigung des Gerinnungssystems
Abhängig von der Erfahrung der durchführenden Person bestehen absolute Kontraindikationen und Grauzonen.
- Fibrinolyse-Therapie: Absolute Kontraindikation
- Antikoagulation (in therapeutischer Dosierung): Abstände von Pausieren einer Antikoagulation sollten eingehalten werden
- Unfraktioniertes Heparin: 4–6 h nach Pausieren des Heparin-Perfusors
- Niedermolekulares Heparin
- Bei therapeutischer Dosierung: 24 h nach der letzten Gabe
- Bei prophylaktischer Dosierung 8–12 h nach der letzten Gabe; bei einer Thromboseprophylaxe mit NMH ist es vor einer elektiven Punktion am Folgetag ratsam, die morgendliche Gabe zu pausieren, am späten Nachmittag kann dann i.d.R. eine Punktion erfolgen.
- Cumarine: Nach vollständigem Abklingen der Wirkung, ggf. Antagonisierung mit PPSB im Notfall
- DOAK: Perioperativer Umgang mit DOAK
- Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung
- Thrombozytenaggregationshemmung: ASS in thrombozytenaggregationshemmender Dosierung muss nicht abgesetzt werden.
- Clopidogrel und andere ADP-Rezeptor-Hemmer: Unklares Pausenintervall, möglichst ≥5 Tage pausieren
- Duale Thrombozytenaggregationshemmung: Kontraindikation
Grenzwerte und Grauzonen der Gerinnungsparameter
Parameter | Absolute Kontraindikation | Grauzone: Punktion mögl. durch erfahrenes ärztliches Personal |
---|---|---|
PTT | >50 s | Im Bereich 40–50 s |
Quick-Wert | <50% | Im Bereich 50–70% |
Anti-Xa-Spiegel | >0,3 IE/mL | <0,3 IE/mL |
Thrombozytenzahl | <50.000/μL | Im Bereich 50.000–100.000/μL |
Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Vorbereitung
Patientenaufklärung
- Aufklärung über das Verfahren und die Komplikationen, bei elektiven Punktionen >24 h vor der Punktion, siehe: Pleurapunktion - Komplikation
- Schriftliche Einverständniserklärung einholen
Abklärung vor der Punktion
- Aktuelles Gerinnungslabor: Thrombozytenzahl, Quick-Wert und PTT
- Bei Antikoagulation mit NMH: Ggf. zusätzlich Anti-Xa-Spiegel
- Sonografie: Darstellung des Ergusses, ggf. Abgleich mit Vorbefunden; dabei kann auch geklärt werden, ob Hinweise auf eine fixierte Lunge bestehen
- Ggf. bei Unklarheiten Röntgen-Thorax-Diagnostik (begleitender Pneumothorax im Sinne eines Seropneumothorax? )
- Behaarung: Bei starker Behaarung in der Punktionsregion empfiehlt sich eine elektrische Haarentfernung mit Einwegscheraufsätzen
Räumlichkeit
- Ausreichend heller, ruhiger und störungsfreier Raum mit Sonografiegerät; wenn notwendig kann die Punktion am Patientenbett erfolgen, dann ist das Sonografiegerät entsprechend zu transportieren
- Stuhl bzw. Untersuchungsstuhl mit Anlehn- und Abstützmöglichkeit für die Oberarme
- Für Bettlägrige im Oberkörperbereich verstellbares Patientenbett bzw. Untersuchungsliege
- Bei Atemnot und eingeschränkter Sauerstoffsättigung ggf. Sauerstoffflasche und Nasenbrille
Personal
- Eine Assistenzkraft für Assistenz bei Sterilität und zum Anreichen der Materialien
- Ggf. eine weitere Assistenzkraft zur physischen und psychischen Unterstützung
- Bei Unerfahrenheit der durchführenden Person: Unterstützung in Rufbereitschaft sicherstellen
Materialien zur Durchführung einer Pleurapunktion
- Sterile Vorgehensweise
- Hautdesinfektionsmittel in Sprühflasche
- Sterile Handschuhe in passender Größe
- Mundschutz
- Steriler Kittel
- Haube
- Lochtuch
- Sterile Wattetupfer
- Für die eigentliche Punktion
- 5–20 mL Lokalanästhetikum (z.B. 2% Scandicain® mit dem Wirkstoff Mepivacain)
- Kanülen und Spritze: Dünne Kanüle (26 G) , Injektionskanüle (20 G, und 10-mL-Spritze
- Parazentesenadel bzw. großlumiger Venenzugang (mind. 16 G)
- Auffangbeutel mit Schlauch und Anschluss nach Luer
- Verbindungsstück mit Drei-Wege-Hahn
- 50-mL-Spritze
- Für die Entnahme von Punktat zur Untersuchung
- EDTA-Monovette zur Zellzahlbestimmung
- Serum-Monovette zur klinischen Chemie
- Adapteraufsatz für Monovetten
- Ggf. zusätzlich: 20-mL-Spritzen (Blutkulturen oder Zytopathologie) in erforderlicher Anzahl
- Monitoring: Pulsoxymetrie (Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz)
- Verband: Pflaster, sterile Kompressen
Für einen reibungslosen Ablauf sollte vor jeder Pleurapunktion das Material aufgestellt und auf Vollständigkeit überprüft werden, inkl. passender Entnahme-Monovetten oder Spritzen!
AMBOSS-Pflegewissen: Pleurapunktion
Pflegerische Aufgabenbereiche bei der Pleurapunktion
- Assistieren bei der Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge der Punktion
- Patientenbeobachtung und Überwachung
- Kenntnis der Komplikationen einer Pleurapunktion und ggf. Assistenz in Notfallsituationen
- Siehe auch
Vorbereitung und Materialien
- Unterlagen: Prüfen, ob aktuelle Laborwerte und die Aufklärung vorhanden sind, ggf. hausinterne Standards beachten
- Medikamente
- Ggf. nach ärztlicher Anordnung ca. 30–60 min vor der Punktion
- Gabe hustenstillender Medikamente (Antitussiva), bspw. Codeintropfen gegen Hustenreiz
- Gabe weiterer Medikamente nach ärztlicher Anordnung
- Nach Rücksprache mit ärztlichem Personal: Bereitstellung von Notfallmedikamenten
- Ggf. nach ärztlicher Anordnung ca. 30–60 min vor der Punktion
- Toilettengang: Ggf. Patient:in auf die Toilette begleiten/bitten
- Behaarung: Ist die Punktionsregion stark behaart, empfiehlt sich eine elektrische Haarentfernung mit Einwegscheraufsätzen
- Ort der Punktion: Im Zimmer der Patient:innen oder im Sonografieraum
- Zusätzliche Materialien
- Ggf. Einmalrasierer
- Bettschutz/Matratzenschutz, ggf. weitere sterile Ablagen
- Spritzenabwurf und normaler Abwurf
- Händedesinfektionsmittel
- Ggf. Sauerstoffflasche und Nasenbrille
- Ggf. Stellen von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung zum Einbringen in den Pleuraspalt
- Ggf. Laborscheine zu abgenommenen Röhrchen
- Verband mit luftdichtem, sterilen Pflaster , sterile Kompressen
- Weitere Materialien siehe auch: Materialien zur Durchführung einer Pleurapunktion
- Monitoring: Pulsoxymetrie (Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz)
- Positionierung: Siehe Lagerung zur Pleurapunktion
Durchführung
- Ärzt:in assistieren: Die Punktion wird von ausreichend erfahrenen Ärztinnen und Ärzten durchgeführt
- Ggf. Lokalanästhetikum aufziehen: Mind. 10 mL des Lokalanästhetikums werden steril aufgezogen und angereicht
- Ggf. steriles Anreichen aller weiteren benötigten Materialien
- Patientenbeobachtung
- Patient:in soll nicht husten oder pressen
- Kollapsgefahr (Herzfrequenz↑, Blutdruck↓), plötzliches Schwitzen, ggf. starke Schmerzen
- Ggf. psychische Unterstützung: Ggf. dem/der Patient:in den Ablauf erklären, nach Schmerzen fragen, beruhigen
- (Mit‑)Überwachung auf mögliche Abbruchkriterien einer Pleurapunktion
Nachsorge
- Verband: Eine Kompresse wird auf die Punktionsstelle aufgedrückt und mit einem stabilen Klebeverband fixiert
- Positionierung: In Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper
- Röntgenaufnahme organisieren: Ggf. ca. 1–2 h später Röntgenkontrolle nach ärztlicher Anordnung
- Nachbeobachtung: Auf Zeichen einer punktionsbedingten Komplikation mittels Monitoring achten oder engmaschig Vitalzeichen kontrollieren
- Pulmonal: Dyspnoe, Sauerstoffsättigung↓, rasselnde Atmung
- Kardiovaskulär: Hyper- oder Hypotonie, Tachy- oder Bradykardie
- Fieber
- Starke Schmerzen im Oberbauch
- Nachblutungen aus der Einstichstelle
- Bei Schmerzen: Ggf. Analgetika nach ärztlicher Anordnung, Evaluation und Rücksprache mit ärztlichem Personal, ob eine weiterführende Diagnostik indiziert ist
- Weitere Verbandswechsel: Nach hausinternen Standards (meist täglich) und bei Bedarf
Ablauf/Durchführung
Lagerung zur Pleurapunktion
- Sitzend
- Mit dem Rücken zur durchführenden Person, bequem auf einem Stuhl oder am Bettrand sitzend, ggf. leicht vorgebeugter Oberkörper
- Arme aufgestützt und gepolstert, in leichter (noch bequem empfundener) Katzenbuckelhaltung
- Bei Bettlägerigkeit
- Variante 1: Oberkörperhochlage 45–60° in Rückenlage
- Variante 2: Seitenlage auf die zu punktierende Seite
- Rücken an Bettkante
- Aufstellung des Kopfteils um 45–60°
Lokalisation der Punktionsstelle
- Anatomische Begrenzungen des Punktionsfensters: Ergussdarstellung in der Sonografie
- Kranial: Unterrand der Lunge
- Kaudal: Zwerchfell, Leber/Milz
- Medial: Mediastinum, Herz
- Auswahl der Punktionsstelle: Mithilfe von Orientierungspunkten und der Sonografie
- Im Sitzen: I.d.R. dorsal nahe der Skapularlinie, zwischen hinterer Axillarlinie und bis zu 6 cm an die Wirbelkörper heran
- Im Liegen: I.d.R. dorsolateral zwischen mittlerer Axillarlinie und Skapularlinie, im Liegen steht das Zwerchfell etwas höher
- Ideale Punktionsstelle
- Am weitesten entfernt von Lunge, Zwerchfell und Mediastinum
- An der Stelle mit möglichst großer Ergussausdehnung in Stichrichtung
- Kaudal genug, um möglichst viel vom Flüssigkeitspegel kranial zu haben
- Kranial genug, um nicht zu nah an Zwerchfell und Nachbarorgane zu kommen
- Im ausgewählten Interkostalraum am Oberrand der unteren Rippe
- Markierung der Punktionsstelle: Durch Aufpressen einer Kanülenkappe Erzeugen einer Hautrötung oder durch Markierung mit einem Hautmarkierungsstift
Um das Verletzungsrisiko zu minimieren, muss die Punktion immer am Oberrand der unteren Rippe des jeweiligen ICR erfolgen (Gefäße und Nerven verlaufen am Unterrand der oberen Rippe). Zudem sollte die Einstichstelle optimalerweise 1–2 ICR unterhalb des oberen Flüssigkeitsspiegel des Ergusses liegen (jedoch nicht unterhalb des 8. ICR)!
Steriles Arbeiten
- Desinfektion: Gründliches und großzügiges Besprühen des Areals mit vollständiger Benetzung durch das Desinfektionsmittel, Einwirkzeit beachten und abwarten
- Steriles Ankleiden: Mundschutz, Haube, sterilen Kittel und sterile Handschuhe anziehen
- Lochtuch: Das Lochtuch wird so über der markierten Punktionsstelle aufgebracht, dass die Markierung zentral im Lochbereich zu liegen kommt
Lokalanästhesie
- Lokalanästhetikum aufziehen: Mind. 10 mL des Lokalanästhetikums werden steril aufgezogen und angereicht
- Injektionsanästhesie der Haut
- Vorwarnung über mögliche Schmerzhaftigkeit der Prozedur
- Kleine Kanüle auf Spritze aufsetzen und unter Wechsel aus kleiner Aspiration und kleiner Injektion senkrecht zur Brustwand in die Haut einführen und ein kutanes und subkutanes Depot setzen (kleine Beulenbildung)
- I.d.R. entsteht mit einsetzender Wirkung des Lokalanästhetikums ein pelzig-filziges Gefühl der Hautregion.
- Betäubung tieferer Gewebsschichten
- Wechsel auf große und lange Kanüle und Eingehen in die bereits betäubte Haut und Unterhaut
- Am Oberrand der Rippe entlang wird unter stetigem Wechsel aus Aspiration und Injektion das Lokalanästhetikum injiziert
- Probepunktion: Durch den weiteren Vorschub gelangt man zwangsläufig in den Ergussraum (hier lässt der Widerstand beim Vorschub der Kanüle abrupt nach) und aspiriert Ergussflüssigkeit, danach langsamer Rückzug
Punktion und Entnahme bzw. Entlastung
- Parazentesenadel einführen: In identischer Stichrichtung und senkrecht zur Brustwand wie bei der Probepunktion unter beidhändiger Führung der Nadel und Aufstützung der Hände an die Brustwand wird der Ergussraum punktiert
- Therapeutische Pleurapunktion
- Bei Erreichen des Pleuraraumes (hier lässt der Widerstand beim Vorschub der Kanüle abrupt nach) zeigt sich im Konus der Parazentesenadel Ergussflüssigkeit, an dieser Stelle ist die Nadel etwas weiter (ca. 0,5–1 cm) vorzuschieben
- Danach ist unter Stabilisierung der Nadel die Kunststoffkanüle über die Nadel in den Pleuraraum einzubringen und zugleich die Nadel zurückzuziehen
- Bei korrekter Lage fließt dann die Ergussflüssigkeit dem Punktierenden aus der Kanülenöffnung entgegen
- Abschließend Konnektion des Ablaufsystems an die Kanüle
- Diagnostische Pleurapunktion
- Punktionskanüle mit aufgesetzter 20-mL-Spritze wird in den Ergussraum vorgeschoben, dabei wird ständig leicht aspiriert
- Bei Erreichen und Fließen der Ergussflüssigkeit wird die Nadelposition mit einer Hand streng fixiert und ausreichend Flüssigkeit in die Spritze eingesogen
- Nach Befüllen der Spritze wird komplett zurückgezogen und die Punktionskanüle mitsamt Spritze entfernt
- Therapeutische Pleurapunktion
Bei der Punktion sollte man stets Kontakt mit der Nadel und der Thoraxwand halten, so ist ein Abrutschen und versehentlich zu tiefes Eindringen nahezu ausgeschlossen!
Maximal 1,5 L pro Punktion ablassen, da sonst das Risiko für Komplikationen (Reexpansionslungenödem, Pneumothorax) ansteigt!
Vorgehen in der Ablaufphase
- Abflussverhältnisse: I.d.R. fließt die Ergussflüssigkeit in den unterhalb des Bettes positionierten Auffangbehälter ab (Schwerkraft)
- Beobachtung des Ablaufens: Der Auffangbeutel füllt sich; bei korrektem Ablaufen zeigen sich kleinste atemsynchrone Flackerbewegungen kleinster Luftbläschen oben an den Stellen, in denen der Schlauch horizontal liegt
- Bei sistierendem Fluss: Hustenreiz deutet auf das nahezu vollständige Ablaufen des Ergusses und das Ende der Prozedur hin
- Bei unerwartet zu geringer Ergussmenge: Ggf. liegt die Kunststoffkanüle an der Pleura visceralis an und die Öffnungen sind verstopft, ggf. kann der Fluss wiederhergestellt werden durch ein minimales Zurückziehen der Kanüle
- Abbruchkriterien einer Pleurapunktion: Ein Abbrechen der Punktion bzw. des Ablassens von Flüssigkeit und eine umgehende Diagnostik und Versorgung von etwaigen Komplikationen ist erforderlich bei
- Neu auftretendem Blut im Ablaufschlauch bei vorher klarem Punktat
- Plötzlich zunehmender Dyspnoe bzw. Abfall der Sauerstoffsättigung als Leitsymptome des Pneumothorax
- Synkope bzw. vagaler Reaktion mit Bradykardie
- Starken Schmerzen
- Starkem Hustenreiz und/oder Hämoptyse
- Aspiration von Luft während der Punktion und beim Ablaufen
- Nach Ablauf von 1.500 mL Erguss [2]
Nachsorge
- Verband: Eine Kompresse wird auf die Punktionsstelle aufgedrückt und mit einem stabilen Klebeverband fixiert
- Sonografie und Auskultation: Direkt im Anschluss wird auf eine Restergussmenge (dokumentieren!) und die Entfaltung der Lunge geprüft
- Ausschluss Pneumothorax: Bei Auftreten von o.g. Abbruchkriterien ist umgehend ein Röntgen-Thorax in Inspiration durchzuführen [3]
- Nachbeobachtung auf folgende Zeichen einer punktionsbedingten Komplikation
- Pulmonal: Dyspnoe, Sauerstoffsättigung↓
- Kardiovaskulär: Hyper- oder Hypotonie, Tachy- oder Bradykardie
Bei Auftreten von Dyspnoe innerhalb von 24 h nach einer Pleurapunktion besteht bis zum Beweis des Gegenteils der V.a. das Vorliegen einer punktionsbedingten Komplikation!
Der radiologische Ausschluss eines Pneumothorax ist nach unkomplizierter Pleurapunktion bei Symptomfreiheit nicht erforderlich! [3]
Interpretation/Befund
Komplikationen
Pneumo- und Hämatothorax
- Pneumothorax: Leitsymptom Dyspnoe, ggf. Schmerzen
- Hämatothorax: Leitsymptom Dyspnoe
- Verletzung von Blutgefäßen im Punktionsweg
- Verletzung der Lunge
- Ggf. Hämatoperitoneum: Verletzung von subphrenischen Nachbarorganen (Milz oder Leber)
- Siehe auch Thoraxdrainage - AMBOSS-SOP
Weitere Komplikationen
- Reexpansionsödem: Leitsymptom ist eine progrediente Dyspnoe
- Hypotonie und Kreislaufdysregulation: Insb. bei Herzinsuffizienz bzw. konsumierenden Grunderkrankungen
- Infektionen der Pleura oder Haut/Weichteile: Leitsymptome Dyspnoe, Fieber, Erythem
- Anaphylaktische Reaktion auf Lokalanästhetikum
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.