AMBOSS-Pflegewissen: Mundpflege

Die Mundgesundheit ist nicht nur ein wichtiger Bestandteil der Gesundheit eines Menschen, sondern hat auch einen großen Einfluss auf die Lebensqualität. Insb. Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf sind oft nicht in der Lage, ihre Mundpflege selbstständig und angemessen durchzuführen, sodass Pflegefachpersonen sie dabei unterstützen müssen. Durch eine adäquate Mundpflege lassen sich Krankheiten wie Infektionen, Soor und Karies vermeiden. Darüber hinaus kann sich eine beeinträchtigte Mundgesundheit auf das Wohlbefinden der Patient:innen auswirken, bspw. wenn kein unbeschwertes Lachen möglich ist. Erkrankungen, aber auch Therapien (z.B. kortisonhaltige Inhalationen oder Dosieraerosole) können zudem zu Einschränkungen beim Kauen sowie zu Schmerzen, Infektionen, einer reduzierten Speichelbildung und Mundgeruch führen. Hier gilt es, die Mundpflege bei der Versorgung der jeweiligen Patient:innen anzupassen. Ziele der individuellen, patientenorientierten Mundpflege sind, Infektionen zu vermeiden, eine intakte Mundschleimhaut aufrechtzuerhalten und Erkrankungen im Mundinnenraum zu lindern.

Der aktuelle Expertenstandard „Förderung der Mundgesundheit“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) gibt Empfehlungen zu pflegerischen Maßnahmen und sollte in jeder Einrichtung vorhanden sein.

Um Probleme im Mundbereich zu ermitteln bzw. das Risiko einschätzen zu können, sollte im Zuge der pflegerischen Anamnese ein Screening (ohne Inspektion des Mundes ) durchgeführt werden. Dieses sollte in regelmäßigen, individuellen Abständen wiederholt werden, um die Mundgesundheit und den pflegerischen Unterstützungsbedarf zu reevaluieren.

Risikofaktoren für eine Beeinträchtigung der Mundgesundheit

Eine mangelhafte Mundpflege ist immer ein Risikofaktor für eine Beeinträchtigung der Mundgesundheit, unabhängig der Ursache.

• Zahnmedizinische Aspekte: Bspw.
  • Kariesbefall in jungem Alter
  • Anatomisch schwer zu erreichende Mundbereiche
• Zugrunde liegende Erkrankungen und Symptomatiken: Bspw.
  • Neurologische und psychische Erkrankungen: Insb. durch kognitive und motorische Einschränkungen
    • Bspw. Parkinson, ischämischer/hämorrhagischer Schlaganfall bzw. intrazerebrale Blutungen, Demenz, Bewusstseinsstörungen, psychische Erkrankungen, Behinderungen
  • Motorische Störungen
  • Diabetes mellitus
• Therapiebedingte Folgen
  • Sauerstofftherapie und Langzeitbeatmung
  • Chemo- und Strahlentherapie der Kopf- und Halsregion
  • Medikamentennebenwirkungen: Insb. bei Polypharmazie
    • Reduzierte Speichelproduktion bzw. Xerostomie: Antidepressiva, Diuretika, Antihypertensiva, Antikoagulanzien
    • Erhöhte Infektionsgefahr: Immunsuppressiva , Antibiotika , Glucocorticoide
    • Zahnfleischwucherungen: Antikonvulsiva , Antihypertensiva , Immunsuppressiva
    • Blutungen im Mundbereich: Antikoagulanzien
    • Gestörte Wundheilung: Bei Einnahme von insb. Bisphosphonaten oder anderen antiresorptiven Medikamenten
  • Operative Eingriffe im Mund- und Halsbereich sowie im oberen Gastrointestinaltrakt
  • Trinknahrung, parenterale Ernährung
• Lebensführung und -umstände
  • Ungesunde Ernährung
  • Nikotinkonsum
  • Zunehmendes Lebensalter
  • Anatomisch schwer zu erreichende Mundbereiche
  • Schwierige Lebensumstände: Bspw. Obdachlosigkeit, Armut, Substanzabhängigkeit
  • Terminale Lebenssituation

Symptome einer beeinträchtigten Mundgesundheit

• Probleme bei der Nahrungsaufnahme (insb. beim Kauen) bzw. verringerte Nahrungsaufnahme: Hinweis auf eine geschädigte/gereizte Mundschleimhaut bzw. des Zahnfleisches
  • Verletzungen
  • Schmerzen
  • Lokale Entzündungszeichen
• Probleme mit dem Zahnersatz, insb. auch wenn dieser nicht getragen wird
• Xerostomie
• Hypersalivation
• Mundgeruch
• Verweigerung der Mundpflege

Kriterien zur Einschätzung des pflegerischen Unterstützungsbedarfs

Ein erhöhtes Risiko für eine beeinträchtigte Mundgesundheit stellt eine Indikation für die Anwendung und Durchführung eines Assessments dar. Das Assessment erfordert eine genaue Beschreibung der Risikofaktoren sowie der bereits bestehenden Veränderungen und hilft so, den pflegerischen Unterstützungsbedarf genau ermitteln zu können. Insb. in der Intensiv- und Langzeitpflege sowie in der Onkologie kann es sinnvoll sein, ein Intervall zur regelmäßigen Durchführung des Assessments festzulegen . Kriterien, ob eine pflegerische Unterstützung notwendig ist, sind hier aufgeführt.

• Symptome einer beeinträchtigten Mundgesundheit, darüber hinaus
  • Veränderungen der Lippen und Mundwinkel
  • Beläge
  • Selbstversorgungsdefizit durch
    • Kognitive Beeinträchtigungen
    • Körperliche Beeinträchtigungen

Jegliche Veränderungen im Mundinnenraum sollten genau lokalisiert und ätiopathologisch abgeklärt werden, um eine adäquate Behandlung einleiten zu können!

Die regelmäßige Erhebung eines Assessments kann für die Betroffenen mit Scham und Schmerzen verbunden sein und sollte deshalb im Zuge der Mundpflege erfolgen! In der terminalen Lebensphasen sind Mundrauminspektionen auf das absolute Minimum zu beschränken!

Allgemeine Aspekte zur Mundpflege

• Häufigkeit: Mind. zweimal täglich, morgens und abends
• Positionierung
  • Idealerweise in sitzender Position mit leicht vorgebeugtem Oberkörper , oder mit aufrechtem Oberkörper und angewinkelten Beinen im Bett
  • Bei Kleinkindern: In liegender bzw. in sitzender Position
• Hygienische Aspekte
  • Lagerung der Mundpflegeartikel: In einem speziellen Behältnis, ggf. in einem Mundpflegeset
  • Wechsel der Mundpflegeartikel
    • Zahnbürsten: Spätestens alle 4 Wochen
    • Zahnprothesenbürsten: Spätestens alle 3 Monate
    • Interdentalbürsten: Spätestens nach 1 Woche
    • Kompressen zum Auswischen der Mundhöhle: Einmalige Anwendung
  • Spezielle Hygieneaspekte bei Patient:innen mit mittelschwerer bis schwerer Immunsuppression
    • Ausspülen der Mundhöhle: Mit sterilem, destilliertem Wasser
    • Wechsel der Mundpflegeartikel
      • Spüllösungen: Mind. 1×/Schicht
      • Zahnbürsten: Täglich
• Benötigte Materialien
  • Maßnahmen/Materialien zum Eigenschutz
  • Zahnbürste mit möglichst weichen Borsten
  • (Fluoridhaltige) Zahnpasta
  • Zahnputzbecher
  • Ggf. Interdentalbürsten
  • Ggf. Zungenreiniger/-schaber
  • Ggf. fetthaltige Lippensalbe
  • Ggf. Mono- oder Einbüschelbürsten
  • Ggf. Kompressen

Die Zahnbürste sollte nie mit anderen Personen (auch nicht mit Familienmitgliedern) geteilt werden!

Durchführung der Mundpflege

1. Bei trockenen und rissigen Lippen: Fetthaltige Salbe vor und nach der Mundpflege verwenden
2. Ggf. Zahnprothesen/Zahnspangen herausnehmen und Mundraum ausspülen lassen , siehe auch: Pflege herausnehmbaren Zahnersatzes
3. Zahnputztechnik: In kleinen kreisenden Bewegungen über mind. 2 min mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta
4. Ggf. verbliebene Zahnpastareste entfernen
5. Ggf. Interdentalbürsten und Zungenreiniger verwenden
6. Ggf. kieferorthopädische Apparaturen oder herausnehmbaren Zahnersatz reinigen, siehe auch: Pflege herausnehmbaren Zahnersatzes
7. Mundhöhle inspizieren
   • Geeignete Lichtquelle verwenden, bspw. eine Taschen- oder Stirnlampe
   • Ggf. zur Fixation der Zunge einen Kunststofflöffel oder den Griff einer Zahnbürste verwenden
8. Ggf. entnommene Zahnprothesen/Zahnspangen wieder einsetzen

Während der Mundpflege sollte den Patient:innen ermöglicht werden, Beläge, Zahnpasta- und Speisereste auszuspucken. Sollte ein Ausspucken nicht möglich sein, kann der Mundraum bei wachen und kooperativen Patient:innen mit einer feuchten Kompresse ausgewischt werden. Am Ende der Mundpflege sollte möglichst nicht mit Wasser ausgespült werden, um die schützende Wirkung der Zahnpasta gegen Karies zu erhalten!

Beim Auswischen des Mundinnenraums sowie bei der Entnahme von Zahnprothesen steht stets der Eigenschutz im Vordergrund! Besonders bei Patient:innen mit Bewusstseinsstörungen niemals mit den Fingern in den Mund fassen!

Die Zähne, die Zunge, der Mundinnenraum und die Zahnprothesenauflageflächen sollten stets mit niedrigem Druck gereinigt werden!

Pflege herausnehmbaren Zahnersatzes und kieferorthopädischer Apparaturen

• Zusätzlich benötigte Materialien
  • Reinigungstabletten/Reinigungscreme
  • Dosen zur Reinigung und Aufbewahrung
  • Zahnprothesenbürsten
  • Prothesenhaftcreme
• Entfernen der Zahnprothesen: Mittels Daumen und Zeigefinger am hinteren Ende der Zahnprothese lösen, ggf. mithilfe einer Kompresse oder eines Prothesenabziehers , bei unzureichender Mundöffnung zuerst das kleinste Teil entfernen
  • Bei Klammerprothesen: Von dem Zahnhals über den Zahn schieben und zeitgleich von der gegenüberliegenden Seite stabilisieren
  • Bei riegelverankerten Prothesen: Beim Öffnen der Riegel von der gegenüberliegenden Seite stabilisieren
  • Bei Teleskopprothesen: Ggf. leichtes Rütteln notwendig
• Reinigung der Zahnprothesen
  • Prothese nach den Mahlzeiten über einer Papiernierenschale unter fließendem Wasser, ggf. mit einer Bürste reinigen
  • 1× täglich mit Zahnbürste und Zahnpasta gründlich reinigen
  • Reinigung mit einer Reinigungstablette: 3× wöchentlich für 10–15 min in einem geschlossenen Zahnprothesenbecher
• Wiedereinsetzen der Zahnprothesen: Ggf. anfeuchten (zur Erleichterung des Vorgangs)
  • Bei Verwendung von Haftcreme: 3–4 erbsengroße Portionen auf die trockene Prothese auftragen
    • Zahnprothese ca. 10 s andrücken
  • Bei unzureichender Mundöffnung: Kleinstes Teil zuletzt einsetzen
• Aufbewahrung der Zahnprothesen
  • I.d.R. über Nacht trocken in einem offenen Zahnprothesenbehälter
  • Ggf. zur Nacht wieder einsetzen: Bspw. wenn die Prothese die Restzähne stabilisiert oder Patient:innen das Aufbewahren außerhalb des Mundes nicht tolerieren
  • In stationären Einrichtungen und in der Langzeitpflege: Beschriftung der Prothesenaufbewahrungsbox mit Patientennamen bzw. -etiketten
• Reinigung kieferorthopädischer Apparaturen
  • Bei herausnehmbaren Zahnspangen: Reinigung mit Wasser ausreichend
    • I.d.R. sollte die Zahnspange außer bei den Mahlzeiten durchgängig getragen werden
  • Bei festsitzenden Zahnspangen/Retainern: Vorsichtige Zahnpflege um die Apparatur herum
    • Ggf. Interdental- bzw. Einbüschelbürsten zur besseren Reinigung verwenden

Bei jeder Reinigung sollte die Zahnprothese auf mögliche scharfe Kanten, Brüche und Sprünge kontrolliert werden!

Die Patient:innen und ihre Angehörigen sollten (sofern möglich) einbezogen werden, da sie meist im Laufe der Zeit gute Methoden entwickelt haben, die das Entfernen und Wiedereinsetzen des Zahnersatzes deutlich erleichtern können!

Die Beschriftung der Prothesenaufbewahrungsboxen mit den Patientennamen bzw. -etiketten ist unerlässlich, um Verwechslungen und Verlusten von Zahnprothesen vorzubeugen!

Eine Stabilisierung der Zahnprothese beim Herausnehmen ist besonders wichtig, sodass diese beim Schieben über den Zahn nicht „springt“ und nach hinten in den Rachen rutscht!

Mundpflege bei Neugeborenen, Säuglingen und Frühgeborenen

• Mundraum mit einem feuchten Tuch sanft auswischen
• Ab dem Zahndurchbruch: Fluoridhaltige Zahnpasta verwenden
• Zahn- und kieferfreundliche Schnuller bis zum 3.–4. Lebensjahr: Insb. in den ersten 6 Monaten konsequent täglich sowie vor dem ersten Gebrauch und bei starker Verschmutzung reinigen
• Zur Linderung der Schmerzen bei Zahndurchbrüchen: Kau- und Beißringe (ggf. mit Kühlelementen), mit kaltem Löffel kühlen, ggf. spezielle Gele oder Zahnungsöle
• Ggf. nach ärztlicher Anordnung: Vitamin D geben bei Mangel

Mundpflege im Kindesalter

• Kinder-, Fingerzahn-, Dreikopfbürsten oder ein weiches Tuch verwenden
• Altersentsprechende Fluoridierung der Zahnpasta
• Sanduhr zum Einhalten der Zahnputzzeit
• Bei erhöhtem Beißreflex: Ggf. Zahnbänkchen verwenden
• Ggf. nach ärztlicher Anordnung: Vitamin D geben bei Mangel
• Ernährungshinweise im Kindesalter zur Förderung der Mundgesundheit
  • Leitungswasser und ungesüßte Tees als Getränke bevorzugen
  • Verzehr zucker- und säurehaltiger Getränke und Speisen reduzieren
  • Süße Zwischenmahlzeiten durch Obst ersetzen
  • Ggf. Ernährungsberatung bei hohem Kariesbefall empfehlen

Um eine Keimverschleppung in Richtung der Atemwege zu vermeiden, sollte die Mundhöhle immer von hinten nach vorn ausgewischt werden!

Die Eltern sollten i.d.R. bis zu einem Alter von 6 Jahren in die Mundpflege der Kinder einbezogen werden und diese ggf. überwachen und begleiten!

Jede Möglichkeit der Keimübertragung, bspw. durch Küssen des Kindes auf den Mund sowie die gemeinsame Nutzung der Essens- oder Zahnputzutensilien, sollte unbedingt vermieden werden, da so Viren und Bakterien über den Speichel auf das Kind übertragen werden können!

Mundpflege in der Schwangerschaft

• Bei Schwangerschaftsübelkeit: Essen kleiner Portionen
• Ggf. nach Erbrechen : Mundpflege, ggf. zuckerfreier, xylolythaltiger Kaugummi oder Mundspülung mit einem Teelöffel Backpulver in einem Glas Wasser aufgelöst

Mundpflege bei abwehrendem Verhalten

Wenn Patient:innen bspw. die Lippen zusammenkneifen, sich abwenden oder die Hand der Pflegefachperson während der Mundpflege abblocken, liegen deutliche Abwehrzeichen vor. Dem Verhalten können verschiedene Ursachen zugrunde liegen, bspw. Schmerzen im Mundbereich oder kognitive Beeinträchtigungen. Verschiedene Konzepte wie MCWB (Mouth Care without a Battle) oder MOUTh (Managing oral Hygiene using Threat Reduction) können helfen, mit der Situation professionell umzugehen. Grundsätzlich gilt jedoch: Der Zugang zum Mund sollte freiwillig und niemals gewaltsam erfolgen! Kann die Mundpflege über einen längeren Zeitraum nicht durchgeführt werden, sollte das ärztliche Personal informiert werden. Ggf. sind folgende Maßnahmen hilfreich:

• Respektvolle und freundliche Kommunikation, keine „Kindersprache“ verwenden
• Ruhige Umgebung wählen, ggf. weitere Personen bitten, (wenn möglich) das Zimmer zu verlassen
• Mit Patient:innen auf Augenhöhe interagieren
• Gezielte Anleitung durch kurze einfache Sätze
• Maßnahme vormachen oder Handlung einleiten und die Patient:innen anschließend zu Ende durchführen lassen
• Vorlieben und Abneigungen erfragen
• Mundpflege vor einem Spiegel durchführen
• Ggf. neuen Zeitpunkt oder neue Umgebung wählen
• Ggf. Mundpflege durch eine andere Pflegefachperson durchführen lassen
• Bei erhöhtem Beißreflex: Kompressen zum Auswischen der Mundhöhle nicht um den Finger, sondern um eine Zahnbürste wickeln , ggf. Zahnbänkchen verwenden

Initiierung der Mundöffnung

• Zahnbürste im 45°-Winkel von unten anführen
• Mit Zeigefinger über die Lippen streichen bzw. die Lippen rollen
• Impuls geben durch Kieferkontrollgriff
• Mundwinkel vorsichtig anheben und Zahnbürste in die Wangentasche einbringen

Der V.a. Schmerzen, Zahn- und Zahnfleischprobleme oder Probleme mit der zahnprothetischen Versorgung sollten unbedingt (zahn‑)ärztlich abgeklärt werden!

Der Zugang zum Mund sollte immer freiwillig und niemals gewaltsam erfolgen!

Mundpflege bei erhöhtem Aspirationsrisiko

• Häufigkeit: Zusätzlich zu den normalen Empfehlungen
  • Nach jeder Mahlzeit und vor jedem Transfer : Mind. mit feuchten Kompressen auswischen
• Reduzierte Menge an Zahnpasta, ggf. Verzicht auf Zahnpasta: Alternativ fluorid- oder chlorhexidinhaltige Mundspüllösungen zur Befeuchtung des Bürstenkopfes verwenden
• Ausspülen des Mundes: Mithilfe eines Löffels oder eines Nasenausschnittbechers ist eine kontrollierte Wasseraufnahme möglich
• Bei Intubation und/oder Beatmung: Vorher Cuff-Druck-Kontrolle
  • Zähne reinigen unter Verwendung einer Absaugzahnbürste
  • Regelmäßig oral absaugen mittels Absaugkatheter
  • Bei Intubation: Zusätzlich Tubus umlagern, mind. 1×/Schicht
    • Zunge mit einem Spatel leicht herunterdrücken und Tubus in den anderen Mundwinkel umschieben
    • Tubus mit einem Halteband neu fixieren
    • Lunge auskultieren und Tubuslage kontrollieren
    • Mundwinkel und Lippen mit einer stark fettenden Creme pflegen

Der Tubus sollte immer durch zwei Pflegefachpersonen und nur durch qualifiziertes Personal umgelagert werden!

Der Tubus muss während der Umlagerung durchgehend gesichert werden, um ein Herausrutschen zu vermeiden!

Nach einer Tubusumlagerung sollten immer beide Lungenflügel zur Belüftungs- und Lagekontrolle auskultiert werden!

Mundpflege in der terminalen Lebensphase

• Maßnahmen der allgemeinen Mundpflege: 2× täglich durchführen bzw. anbieten, je nach Wunsch der Patient:innen
• Bei Xerostomie: Alle 2–3 h Schleimhaut befeuchten
  • Befeuchtete Schaumstoffstäbchen verwenden, um Borken zu lösen
• Bei Schmerzen im Mundbereich: Ärztliches Personal informieren, nach Anordnung Sprays/Mundwasser mit Benzydamin
• Bei oralem Sekret: Vorsichtig absaugen

Die Mundpflege in der terminalen Lebensphase sollte auf die Wünsche der Patient:innen abgestimmt sein. Das Wohlbefinden der Patient:innen steht an oberster Stelle!

Mundpflege bei eingeschränkter Nahrungsaufnahme

• Bei parenteraler Ernährung: Maßnahmen der allgemeinen Mundpflege
  • Alle 2–3 h Mundschleimhaut befeuchten
  • Ggf. orales Sekret regelmäßig absaugen
• Bei Einnahme von Trinknahrung: Maßnahmen der allgemeinen Mundpflege
  • Mund nach Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln und Trinknahrungen ausspülen
  • Strohhalm zum Trinken der Trinknahrung

Bei Patient:innen mit bekanntem Alkoholabusus sollten keine alkoholhaltigen Mundspüllösungen verwendet werden!

Bei weiteren Auffälligkeiten bzw. Unsicherheiten sollte immer Rücksprache mit dem ärztlichen Personal gehalten und ggf. eine zahnärztliche Behandlung eingeleitet werden!

Kariesprävention bei Erwachsenen

• Zuckeraufnahme (insb. zuckerhaltige Getränke und Mahlzeiten) reduzieren
• Zuckerfreien, xylithaltigen Kaugummi zum Kauen anbieten
• Fluoridhaltige Zahnpasta und Mundspüllösung verwenden
• Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen wahrnehmen

Bei Patient:innen mit einem hohen Pflegebedarf sollten auch die Angehörigen geschult und beraten werden!

Zur Prävention einer oralen Mukositis sollte in regelmäßigen Abständen (je nach Therapieverlauf und Risikofaktoren) ein Assessment zur Mundgesundheit durchgeführt werden. Zudem sollten die Patient:innen, insb. bei ambulanter Chemo- oder Strahlentherapie, zum Selbstassessment aufgefordert werden, um Veränderungen der Mundschleimhaut frühzeitig feststellen zu können.

Siehe auch: Tumortherapie-induzierte orale Mukositis

Maßnahmen bei oraler Mukositis

• Durchführung der Mundpflege: Mind. 3× täglich unter Verwendung einer weichen Zahn- und Interdentalbürste sowie mentholfreier Zahnpasta
  • Mundspülungen mit Wasser oder NaCl 0,9% zur Pflege und Befeuchtung der Mundschleimhaut
  • Regelmäßig Mundschleimhaut inspizieren
  • Bei starker oraler Mukositis: Ggf. Schwammbürste verwenden
• Kryotherapie: Lutschen von Eiswürfeln
• Medikamentöse Therapie: Nach ärztlicher Anordnung zur Schmerzlinderung
  • Ggf. Benzydamin-Mundspüllösungen
  • Ggf. systemische und/oder lokale Analgetika (inkl. Opioide)
• Ernährungshinweise
  • Bei beginnender Mukositis
    • Lauwarme, weiche und säurearme Speisen bevorzugen
    • Zahnprothesen nur zu den Mahlzeiten tragen
  • Bei schwerer Mukositis: Ggf. parenterale Ernährung nach ärztlicher Anordnung