Femoralisblockade - Klinische Anwendung

Die Femoralisblockade ist ein peripheres Regionalanästhesieverfahren der unteren Extremität, bei dem der N. femoralis nach seinem Durchtritt durch die Lacuna musculorum mit einem Lokalanästhetikum blockiert wird. Klinisch kommt es hierdurch typischerweise zu einer zuverlässigen Blockade des gesamten Innervationsgebietes des Nerven, das sensibel den ventralen und medialen Oberschenkel, das mediale Kniegelenk, den medialen Unterschenkel sowie den medialen Knöchel und Fuß umfasst. Typische Indikationen für das Verfahren sind schmerzhafte Prozeduren im Bereich des ventralen Oberschenkels wie eine Osteosynthese bei Oberschenkelhalsfraktur oder die operative Versorgung einer vorderen Kreuzbandruptur. Das Indikationsspektrum der Femoralisblockade kann durch die Kombination mit einer Ischiadikusblockade auf nahezu alle operativen Eingriffe an der unteren Extremität erweitert werden.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf des Verfahrens. Für allgemeine Informationen siehe:

• Regionalanästhesie - Indikation
• Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Regionalanästhesie - Komplikationen
• Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Plexus lumbalis ^[1][2]

Punktionsort ^[1][2][6]

• Äußere Leitstruktur: Leistenfalte
• Innere Leitstrukturen
  • Leistenband
  • A. femoralis
  • V. femoralis
• Lage des N. femoralis
  • Nerv verlässt das Becken unterhalb des Leistenbands durch die Lacuna musculorum
  • Medial des Nerven liegt die Lacuna vasorum mit der A. femoralis und V. femoralis
  • Dorsal und lateral des Nerven liegt der M. iliopsoas
  • Am Punktionsort wird der Nerv bedeckt von
    • Kutis und Subkutis
    • Fascia lata
    • Fascia iliaca
• Punktionsort: Ca. 3–5 cm unterhalb des Leistenbands, ca. 1–2 cm lateral der A. femoralis ^[1][2]

Bei der Femoralisblockade wird der N. femoralis unmittelbar nach seinem Durchtritt durch die Lacuna musculorum blockiert!

• Schmerzhafte Prozeduren im Bereich des ventralen Oberschenkels ^{[7][10][11][12]}, bspw.
  • Osteosynthese bei Oberschenkelhalsfraktur
  • Operative Versorgung einer vorderen Kreuzbandruptur
  • Oberflächliche Wundversorgung bzw. Hauttransplantation
• Besonderheiten ^[1][8]
  • Intraoperativ häufig Kombination mit Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung
  • Indikationsspektrum durch Kombination mit Ischiadikusblockade erweiterbar, bspw.
    • Osteosynthese bei Oberschenkelschaft- und distaler Oberschenkelfraktur
    • Implantation einer Knie-Totalendoprothese (Knie-TEP)
    • Operative Versorgung einer oberen Sprunggelenksfraktur
• Weitere Indikationen: Anlage eines Femoraliskatheters zur
  • Postoperativen Schmerztherapie bei Prozeduren mit mäßigen oder starken postinterventionellen Schmerzen
  • Erleichterung der Mobilisation bzw. Krankengymnastik
  • Prävention eines Phantomschmerzes nach Amputationen ^[13][14]

Eine Femoralisblockade eignet sich für Eingriffe im Bereich des ventralen Oberschenkels!

Die Kombination mit einer proximalen Ischiadikusblockade erlaubt nahezu alle operativen Eingriffe an der unteren Extremität!

• Allgemeine Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
• Spezielle Kontraindikationen ^[7][12]
  • Vorhandener femoropoplitealer Bypass ^[1]
  • Lymphom im Leistenbereich, Schenkelhernie
  • Gewebetrauma im Punktionsgebiet
  • Eingriffe mit erhöhtem Risiko für ein postoperatives Kompartmentsyndrom ^[15][16][17]

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Material ^[2][11][18]

• Sterile Arbeitsweise ^[19]
  • Steriles Lochtuch
  • Desinfektionsmittel
  • Steriler Schallkopfüberzug
  • Mund-Nasen-Schutz
  • Kopfhaube
  • Sterile Handschuhe
  • Steriles Abdecktuch (bei Kathetertechnik)
  • Steriler, langärmeliger Kittel (bei Kathetertechnik)
• Infiltrationsanästhesie
  • Injektionskanüle, bspw. 26 G (möglichst dünn)
  • 2-mL-Spritze, alternativ 5-mL-Spritze
• Plexusblockade ^[4][5][7]: Basis-Set , weitere Materialien je nach Punktionstechnik
  • Single-Shot-Technik
    • Ultraschallgestütztes Vorgehen
      • Echogene Punktionskanüle, bspw. 22 G × 50 mm mit 30°-Kanülenschliff und Schraubkonnektor
      • Ultraschallgerät mit Linearschallkopf
      • Steriler Schallkopfüberzug, Ultraschallgel
    • Nervenstimulationsverfahren
      • Stimulationskanüle mit Kabel, bspw. Stimuplex® mit 30°-Kanülenschliff, 22 G × 50 mm
      • Nervenstimulator mit Anschlusskabel für die Punktionskanüle und die Hautelektrode
  • Kathetertechnik
    • Punktionskanüle, bspw. mit 20°-Kanülenschliff, 18 G × 50 mm
    • Katheter, Katheterkupplung, Filter und Befestigungsmaterial
    • Spritzenpumpe zur kontinuierlichen Applikation von Lokalanästhetikum
• Verbandsmaterial: Pflaster bzw. entsprechende Befestigungsmaterialien bei der Katheteranlage
• Notfallmanagement
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer endotrachealen Intubation
  • Material und Medikamente zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction
  • Material für Atemwegskomplikationen (Beatmungsbeutel und -maske, Guedel-Tubus, Wendl-Tubus, Larynxmaske, Bougie)

Bei einer Femoralisblockade sind grundsätzlich die Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren zu beachten! ^[19]

Medikamente ^[1][4][5][7]

• Oberflächliche Infiltrationsanästhesie: Bspw. 5 mL Mepivacain 1% oder Lidocain 1%
• Lokalanästhetikum
  • Gesamtvolumen: 15–30 mL (orientierender Wert )
  • Wirkstoffe ^[20]
    • Prilocain 1% oder Mepivacain 1% für kurze Eingriffe
    • Bupivacain 0,5% oder Ropivacain 0,75% für längere Eingriffe
  • Zusätzlich bei Kathetertechnik: Ropivacain 0,2–0,375% zur kontinuierlichen Gabe
• Adjuvans: Clonidin 75 μg zur Verlängerung der Wirkdauer bei längeren Operationen (Off-Label Use) ^[21]
• Notfallmedikamente
  • 20%ige Lipidemulsion zur Behandlung einer systemischen Lokalanästhetikaintoxikation ^[22]
  • Medikamente zur Kreislaufunterstützung, siehe:
    • Medikamentöse Kreislaufunterstützung
    • Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie

Räumlichkeit und Personal ^[4][5][23]

• Räumlichkeit: Vorbereitungsraum im OP-Bereich oder Aufwachraum mit entsprechender Ausstattung
  • Technische Möglichkeiten zur Beatmung und Reanimation
  • Überwachungsmonitor mit vollständigem Zubehör
  • Ultraschallgerät und/oder Nervenstimulator
• Personal: Durchführende und anreichende Person (i.d.R. ärztliches und pflegerisches Personal)

Patientenvorbereitung ^[1][2]

Monitoring und Gefäßzugang

• Basismonitoring
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • 3-Kanal-EKG
  • Pulsoxymetrie
• Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
  • Typische Lokalisation: Distaler Unterarm oder Handrücken
  • Anschluss einer balancierten Vollelektrolytlösung

Lagerung und Positionierung

• Lagerung ^[1][6]
  • Patient:in in Rückenlage
  • Bein ausgestreckt und in Neutralstellung
• Positionierung
  • Durchführende Person steht auf der Seite des zu betäubenden Beines (etwa auf Höhe der Leiste)
  • Ultraschallgerät steht auf der gegenüberliegenden Seite neben dem Kopf der zu behandelnden Person
  • Standort der durchführenden Person, Punktionsstelle und Ultraschallgerät bilden eine Linie

Der Standort der durchführenden Person sollte so gewählt werden, dass sowohl Punktionsstelle als auch Ultraschallmonitor bequem einsehbar sind!

Aufsuchen der Punktionsstelle ^[1][6][24]

• Landmarken
  • Leistenband
  • A. femoralis
• Vorbereitende Ultraschalluntersuchung („Scouting“ oder „Vorschallen“)
  • Durchführung bspw. parallel zur Patientenvorbereitung
  • Schallkopf parallel zur Leistenfalte ansetzen
  • Orientierende Identifizierung der Leitstrukturen
    • A. femoralis und V. femoralis
    • Fascia lata und Fascia iliaca
  • Orientierende Identifizierung des N. femoralis, siehe: Nervenlokalisation im Ultraschall bei der Femoralisblockade
  • Landmarken und Punktionsstelle mit wasserfestem Stift markieren

Sicherheitscheck

• Aufklärung zur Regionalanästhesie erfolgt?
• Gerinnungs- und Medikamentenanamnese erhoben?
• Allergien abgefragt?
• Präoperative Nüchternzeiten eingehalten?
• Art der Operation und korrekte Seite überprüft?
• Periphere Venenverweilkanüle: Lage und Funktion geprüft?
• Material und Medikamente: Vollständigkeit und korrekte Zusammenstellung überprüft?
• Allgemeinen Sicherheitscheck gemäß Surgical Safety Checklist durchgeführt?

Begleitende Analgosedierung ^[25]

• Optionale Maßnahme nach individueller Indikationsstellung zur
  • Erhöhung des Patientenkomforts
  • Verbesserung der Punktionsbedingungen
• Für die praktische Durchführung siehe: Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Infiltrationsanästhesie ^[2][26]

• Subkutane Injektion von 2–5 mL Mepivacain 1% oder Lidocain 1% mit einer dünnen Kanüle (bspw. 26 G)
• Durchführung bei Single-Shot-Technik optional, bei Kathetertechnik empfohlen

Die Infiltrationsanästhesie erfolgt am späteren Punktionsort, also ca. 3–5 cm unterhalb des Leistenbandes und ca. 1–2 cm lateral der A. femoralis! ^[1][2]

Ultraschallgestütztes Vorgehen ^{[1][2][4][6][11][12]}

Unmittelbare Vorbereitung

• Ultraschallkopf steril ablegen
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Ende des Verlängerungsschlauchs der Assistenz anreichen
• Assistenz entlüftet Verlängerungsschlauch und Kanüle mit Lokalanästhetikum
• Applikation von sterilem Ultraschallgel oder Sprühdesinfektionsmittel im Punktionsgebiet

Nervenlokalisation im Ultraschall bei der Femoralisblockade

• Schallkopf parallel zur Leistenfalte ansetzen
• Identifikation der A. femoralis und V. femoralis
• N. femoralis befindet sich i.d.R. unmittelbar lateral der A. femoralis
  • Sonografische Darstellung variabel
  • M. iliopsoas liegt dorsal und lateral des Nerven
• Weitere Leitstrukturen identifizieren
  • Fascia lata
  • Fascia iliaca
  • R. femoralis des N. genitofemoralis
• N. femoralis für die Punktion im Querschnitt zentrieren

Punktion

• Allgemeine Grundsätze
  • Mit der Punktionskanüle nicht kranial des Leistenbandes vordringen
  • Vorschieben der Punktionskanüle nur bei sicherer Identifikation der Nadelspitze
  • Bei unsicherer Identifikation: Regelrechte Lokalisation der Punktionskanüle in der Schallebene prüfen
• Out-of-Plane-Technik
  • Ansetzen der Punktionskanüle 1–2 cm kaudal des Schallkopfes
  • Durchstechen der Haut und Punktion in kranialer Richtung in einem Winkel von ca. 30–45°
  • Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle, bis die Spitze in der Schallebene zu sehen ist
• In-Plane-Technik
  • Ansetzen der Punktionskanüle unmittelbar lateral des Schallkopfes
  • Durchstechen der Haut und Punktion in medialer Richtung in einem Winkel von ca. 30–45°
  • Punktionskanüle vorsichtig in der Schallebene vorschieben

Bei der Punktion zeigt ein zweimaliger Widerstandsverlust („Doppelklick“) den Durchtritt durch die Fascia lata und die Fascia iliaca an! ^[7][18]

Applikation des Lokalanästhetikums

• Injektionsort: Innerhalb der Umhüllung des N. femoralis durch die Fascia iliaca
• Aspirationsprobe vor jeder Lokalanästhetikagabe
• Injektionsvolumen: 15–30 mL
• Zu beachten
  • Keine Injektion bei hohem Widerstand
  • Regelmäßige Aspirationsproben während der Injektion (bspw. alle 5 mL) ^[4][6][12]

Die Injektion darf nicht fortgesetzt werden, wenn im Ultraschall keine Ausbreitung des Lokalanästhetikums sichtbar oder ein hoher Widerstand spürbar ist!

Vorgehen mit Nervenstimulation ^{[1][2][4][5][7]}

• Kombination mit ultraschallgestütztem Vorgehen möglich (Dual-Guidance-Technik)
• Durchführung bei einliegendem Herzschrittmacher bzw. ICD nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung ^[27]

Unmittelbare Vorbereitung

• Hautelektrode für das Nervenstimulationsgerät aufkleben ^[2][27]
• Punktionskanüle über Schraubverbindung an Verlängerungsschlauch anschließen
• Enden des Verlängerungsschlauchs und des Kabels der Assistenz anreichen
• Nervenstimulationsgerät anschließen und einschalten
  • Stimulationsfrequenz: 2 Hz
  • Impulsbreite: 0,1 ms
  • Stromstärke: 1–2 mA

Punktion und Nervenlokalisation

• Palpation der A. femoralis während der Punktion empfohlen
• Durchstechen der Haut und Punktion in kranialer Richtung in einem Winkel von ca. 30–45°
• Vorsichtiger Vorschub der Punktionskanüle unter Aspirationskontrolle durch Assistenz
• Lokalisation des N. femoralis anhand der Kontraktionen des M. quadriceps femoris
  • Stimulationsantwort meist in einer Tiefe von 3–5 cm zu erwarten
  • Reduktion der Stromstärke bei Annäherung an den Nerven
• Ziel: Gerade eben noch erkennbare Stimulationsantwort bei einer Stromstärke von 0,3–0,5 mA und einer Impulsdauer von 0,1 ms
• Korrektur der Kanülenposition bei direkter Muskelstimulation
  • M. sartorius: Punktionskanüle zu oberflächlich bzw. zu medial
  • M. pectineus bzw. M. iliopsoas: Punktionskanüle zu tief

Eine persistierende Stimulationsantwort bei einer Stromstärke ≤0,2 mA ist ein Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage! ^[28]

Zur verlässlichen Beurteilung der Reizantwort sollten Stromstärke und Kanülenposition nie gleichzeitig verändert werden!

Applikation des Lokalanästhetikums

• Durchführung grundsätzlich analog zum ultraschallgestützten Vorgehen
• Nach Injektion des Lokalanästhetikums den Nervenstimulator zunächst eingeschaltet lassen und die Punktionskanüle nicht herausziehen
  • Reizantwort verschwindet bei korrekter Applikation
  • Wiederauftreten der Reizantwort ist ein Hinweis auf evtl. intravasale Injektion

Optional: Anlage eines Femoraliskatheters ^[18][29]

• Vorschub des Katheters ca. 3–5 cm über Nadelspitze
• Rückzug der Kanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Katheters
• Unter weiterhin sterilen Bedingungen vor Entfernung der sterilen Abdecktücher
  • Katheter vor Dislokation schützen
  • Katheterfilter mit Lokalanästhetikum spülen
  • Katheterkupplung an Katheterende anbringen
  • Aspirationsprobe
  • Bei unauffälliger Aspirationsprobe: Katheterfilter auf die Kupplung schrauben
  • Applikation von 3–5 mL Lokalanästhetikum, Kontrolle der Ausbreitung unter Ultraschall
  • Katheterlage ggf. ultraschallgestützt korrigieren
  • Filter mit Verschlussstopfen versehen
  • Katheter mit Pflaster sicher fixieren
• Beim Entfernen des Lochtuches auf die Pflaster an der Einstichstelle und die Fixierung des Katheters achten
• Nach Entfernung des Lochtuches den Punktionsbereich trocknen und den Katheterfilter fixieren
• Pflaster und Pumpeneinstellungen überprüfen
• Pumpe mit Katheter verbinden und einschalten, initiale Laufrate bspw. 4–6 mL/h Ropivacain 0,2–0,375% ^[1][18]

Erfolgskontrolle

• Testung der Hyposensibilität vor OP-Beginn, bspw. mittels Spitz-Stumpf-Diskrimination oder Kalt-Warm-Diskrimination
• Testung der motorischen Blockade vor OP-Beginn über visuelle bzw. manuelle Kontrolle der
  • Flexion im Hüftgelenk
  • Extension im Kniegelenk
• Siehe auch: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden

Dokumentation ^[1]

• Dauer: Datum und Uhrzeit (Beginn bis Ende)
• Vitalparameter: Vor, während und nach der Punktion
• Punktionstechnik: Ultraschall, Nervenstimulation oder Dual-Guidance-Verfahren
• Punktionskanüle: Typ und Größe
• Verlauf der Punktion
  • Neurologische Auffälligkeiten
  • Eindringtiefe der Punktionskanüle
  • Ergebnis der Aspirationsprobe
  • Komplikationen, bspw.
    • Mehrfachpunktionen
    • Blutige Punktionen
    • Injektionsschmerz
    • Parästhesien
• Bei Katheteranlage: Einlagetiefe des Katheters (Hautniveau)
• Medikamente: Wirkstoff, Konzentration und Menge
• Ausbreitung der Anästhesie

Nach Applikation des Lokalanästhetikums

• Bein mit geeigneter Polsterung lagern (Druckstellen vermeiden), ggf. Fixierung
• Patient:in darauf hinweisen, das Bein während des Eingriffs möglichst nicht zu bewegen

Viele Komplikationen können vermieden werden, wenn die Punktionskanüle nur unter Sicht vorgeschoben wird!

Überwachung im Aufwachraum

• Basismonitoring der Vitalparameter
  • EKG
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
• Überprüfung der Rückläufigkeit der Blockade (siehe: Erfolgskontrolle von Nervenblockaden)

Entlassung aus dem Aufwachraum

• Allgemeine Entlasskriterien siehe: Aldrete-Score
• Spezielle Entlasskriterien
  • Rückläufigkeit der Blockade
  • Sicherungsaufklärung erfolgt

Aufgrund einer möglichen Schwäche des M. quadriceps femoris mit nachfolgender Sturzgefahr sollte die Mobilisation nach einer Femoralisblockade nicht ohne Assistenz stattfinden! ^[4]

Verlaufskontrolle

• Anästhesiologische Visite (bspw. am Abend des OP-Tages): Erneute Kontrolle von Sensibilität und Motorik
• Bei Auffälligkeiten: Unmittelbare Abklärung bzw. Therapie

Ultraschallgestützte Femoralisblockade (In-Plane-Technik)