Femurfraktur im Kindesalter

Die Femurfraktur ist eine eher seltene Verletzung im Kindesalter, die typischerweise nach einem Verkehrsunfall oder einem Sturz bei Sport- bzw. Freizeitaktivitäten auftritt. Nach Lokalisation werden proximale, Schaft- und distale Frakturen unterschieden, wobei Schaftfrakturen am häufigsten sind. Klinisch kommt es v.a. zu allgemeinen Frakturzeichen wie lokalem (Druck‑)Schmerz, Hämatom oder Schwellung und einer Gangunfähigkeit. Die Diagnose ist i.d.R. verlässlich anhand von Anamnese und körperlicher Untersuchung sowie konventionellen Röntgenaufnahmen zu stellen.

Die Therapie wird maßgeblich vom Alter des verletzten Kindes und der Lokalisation der Fraktur beeinflusst. Besonders Kleinkinder bis zu 3 Jahren werden häufig konservativ behandelt. Bei älteren Kindern bzw. bei offenen oder dislozierten Frakturen ist dagegen fast immer eine operative Versorgung notwendig. Zu den möglichen Komplikationen zählen neben der avaskulären Hüftkopfnekrose im Kindesalter v.a. Wachstumsstörungen der distalen Wachstumsfuge sowie bleibende Bewegungs- und Funktionseinschränkungen.

Eine Femurfraktur kommt bei Kindern insg. selten vor, die Schaftfraktur ist dabei die häufigste Form!

Die Inzidenz kindlicher Femurfrakturen hat zwischen den Jahren 2002 und 2017 deutlich abgenommen, das Geschlechterverhältnis gleicht sich zunehmend an!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Typische Ursachen
  • Hochenergie- bzw. Polytrauma
  • Sturz bei Sport- bzw. Freizeitaktivitäten
• Seltenere Ursachen
  • Pathologische Fraktur
  • Kindesmisshandlung ^[5]
  • Geburtstrauma
  • Stressfraktur
• Mechanismen
  • Indirektes Trauma (Sturz auf das ab- oder adduzierte Bein)
  • Direktes Trauma (unmittelbare Krafteinwirkung auf den Oberschenkel)

Insb. bei Kindern, die noch nicht gehen können, ist eine Kindesmisshandlung als Ursache auszuschließen! ^[6]

• Grundsätzliche Einteilung
  • Proximale Femurfraktur
    • Epiphysiolyse
    • Schenkelhalsfraktur
    • Per- und subtrochantäre Femurfraktur
  • Femurschaftfraktur
  • Distale Femurfraktur
• Für die gebräuchlichsten Klassifikationen in Abhängigkeit von der Lokalisation siehe:
  • Kindliche proximale Femurfraktur - Klassifikation
  • Kindliche Femurschaftfraktur - Klassifikation
  • Kindliche distale Femurfraktur - Klassifikation
• Für weitere relevante Klassifikationen siehe auch:
  • AO-Klassifikation für kindliche Frakturen der langen Röhrenknochen
  • LiLa-Klassifikation für kindliche Frakturen der langen Röhrenknochen
  • Klassifikation der Epiphysenfrakturen nach Salter-Harris und Aitken
  • Klassifikation nach Gustilo/Anderson für offene Frakturen

AO-Klassifikation ^[7]

Epiphysäre Fraktur

Metaphysäre Fraktur (Schenkelhalsfraktur)

Klassifikation nach Delbet ^[8]

AO-Klassifikation ^[4][7]

AO-Klassifikation ^[7]

Metaphysäre Fraktur

Epiphysäre Fraktur

• Allgemeine Frakturzeichen, bspw.
  • Lokaler (Druck‑)Schmerz
  • Hämatom, Schwellung
  • Sichtbare Fehlstellung
  • Bewegungseinschränkung
  • Schonhaltung in Beugestellung
• Motorische und/oder sensible Ausfälle
• Durchblutungsstörungen

• Erstmaßnahmen
  • Kontrolle von Vigilanz und Vitalparametern
  • Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, EKG
  • Ggf. venöser Zugang
• Analgesie bzw. Analgosedierung: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Verwendung einer visuellen Analogskala zur Beurteilung des Schmerzes sinnvoll
  • Inadäquate Analgesie erschwert weitere Behandlung und kann Langzeitfolgen hervorrufen
  • Bei leichten Schmerzen: Nicht-Opioid-Analgetika, bspw.
    • Ibuprofen p.o. ^[9] oder rektal ^[10]
    • Paracetamol p.o. ^[11] oder rektal ^[12]
    • Metamizol p.o. ^[13] oder i.v. ^[14]
  • Bei starken Schmerzen: Opioide , bspw.
    • Piritramid i.v. oder i.m. ^[15]
    • Fentanyl i.v. oder intranasal ^[16]
  • Bei starken Schmerzen und ausgeprägter Angst bzw. Unruhe: Esketamin und Midazolam i.v. oder intranasal ^[16]
  • Grundversorgung offener Wunden
    • Entfernung grober Verschmutzung
    • Wundabstrich vor erster Antibiotikagabe
    • Steriles Abdecken der Wunden
    • Überprüfung der Tetanus-Impfindikation (siehe: Tetanus-Impfschema bei Verletzungen)
• Ruhigstellung des Oberschenkels ^[3]
  • Reposition nur intraoperativ!
  • Lagerung des verletzten Beines mit leicht gebeugtem Hüftgelenk
  • Achsgerechte Schienung der gesamten Extremität bspw. in einer Vakuumschiene
  • Bei jüngeren Kindern: Lagerung auf einem Kissen

Viele Wirkstoffe zur Analgesie bzw. Analgosedierung (bspw. Fentanyl, Esketamin oder Midazolam) können über einen speziellen Zerstäuber auch intranasal verabreicht werden! Dem Kind kann so der Stress einer Venenpunktion zunächst erspart bleiben!

Durch die Ruhigstellung des Oberschenkels sollten keine weiteren Schmerzen zugefügt werden! Eine Bewegung des Hüftgelenkes sollte vermieden werden!

Anamnese und körperliche Untersuchung ^[3]

• Eigen- bzw. Fremdanamnese: I.d.R. als Notfallanamnese, bspw. nach SAMPLE-Schema
  • Fokus auf Unfallhergang bzw. Verletzungsmechanismus
  • Vorerkrankungen , Medikation, Allergien
• Körperliche Untersuchung: Nach Möglichkeit im Beisein eines Elternteils
  • Fokus auf untere Extremität und mögliche Begleitverletzungen
  • Inspektion des Oberschenkels und der Hüfte (Hämatom? Schwellung? Luxation? Offene Verletzung?)
  • Vorsichtige und kindgerechte pDMS-Überprüfung (Kompartmentsyndrom?)
  • Bei schwerem Trauma bzw. Polytrauma zusätzlich Bodycheck

Bildgebende Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahme

• Indikation: Standardverfahren zur bildgebenden Diagnostik bei kindlicher Femurfraktur
• Durchführung: Aufnahme in 2 Ebenen unter adäquater Analgesie
  • Proximale Femurfraktur: Beckenübersicht und axiale Aufnahme des proximalen Oberschenkels ^[3]
  • Femurschaftfraktur: a.p. und laterale Aufnahme unter Einschluss von Hüft- und Kniegelenk ^[17]
  • Distale Femurfraktur: a.p. und laterale Aufnahme des Kniegelenks ^[18]
• Besonderheiten
  • Kein Drehen des Beines, sondern der Röntgenröhre!
  • Röntgen der Gegenseite nur in begründeten Ausnahmefällen erforderlich

Bei eindeutiger OP-Indikation kann präoperativ auf die zweite Ebene verzichtet werden!

Weitere Verfahren ^[19][20][21]

Die Therapie der kindlichen Femurfraktur ist abhängig von der Lokalisation, dem Dislokationsgrad sowie dem Lebensalter.

Für die gemeinsame initiale Versorgung siehe:

• Kindliche Femurfraktur - Erstmaßnahmen in der Notaufnahme
• Kindliche Femurfraktur - Perioperatives Management

Für das weitere therapeutische Vorgehen in Abhängigkeit von der Lokalisation siehe:

• Kindliche proximale Femurfraktur - Therapie
• Kindliche Femurschaftfraktur - Therapie
• Kindliche distale Femurfraktur - Therapie

Konservative Therapie

• Indikation
  • Undislozierte und stabile Schenkelhalsfraktur bei Kleinkindern (seltener bei älteren Kindern)
  • Trochanter-Abriss
  • Kontraindikationen gegen OP
• Vorgehen
  • Becken-Bein-Gips mit Anlage in Analgosedierung oder kurzer Allgemeinanästhesie
  • Klinische Kontrolle nach Gipsanlage
  • Entlastung an Unterarmgehstützen bei Trochanter-Fraktur
  • Dauer: 3–4 Wochen
  • Bedarfsgerechte Analgesie
• Verlaufskontrolle: Konventionelle Röntgenaufnahme
  • Tag 0: Diagnosestellung
  • Tag 8: Stellungskontrolle
  • Tag 28: Konsolidierung
• Nachbehandlung
  • Dekubitus-Prophylaxe und Thromboseprophylaxe bei Ruhigstellung
  • Ggf. MRT-Kontrolle im Verlauf

Operative Therapie

• Indikation
  • Alle dislozierten Frakturen
  • Undislozierte Frakturen bei älteren Kindern
• Vorgehen
  • Zeitpunkt: Dringliche Operation
  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin der 1. oder 2. Generation empfohlen, bspw. Cefuroxim ^[22][23]
  • Geschlossene Reposition und
    • Schraubenosteosynthese
      • Bei transepiphysär Frakturen : Mit Überschreiten der Epiphysenfuge
      • Bei trans- und basozervikalen Frakturen : Wenn möglich ohne Überschreiten der Epiphysenfuge
    • Intramedulläre Nagelung (ESIN oder lateraler Adoleszentennagel)
    • Plattenosteosynthese
  • Ggf. offene Reposition : Auf Schonung der arteriellen Gefäße achten!
  • Ggf. Entlastung des Hämarthros durch Kapsulotomie bei intrakapsulären Frakturen
• Verlaufskontrolle: Konventionelle Röntgenaufnahme
  • Tag 0: Intraoperative Abschlusskontrolle
  • Tag 28–35: Kallusbildung, Belastungsfreigabe
  • Vor Implantatentfernung
• Nachbehandlung
  • Belastung und Mobilisierung individuell abhängig von Alter des Kindes, Frakturtyp und Art der Osteosynthese!
  • Belastungsaufbau bei Kallusbildung nach ca. 5–6 Wochen
  • Physiotherapie zum Belastungsaufbau sinnvoll
  • Bei transepiphysärer Fraktur: Becken-Bein-Gips postoperativ ^[24]
  • Bei Schrauben-/Plattenosteosynthese
    • Postoperative Lagerung in einer Schiene oder auf einem Kissen
    • Passive Bewegung für 1–2 Wochen
    • Entlastung an Unterarmgehstützen für ältere Kinder
    • Implantatentfernung nach 4–6 Monaten
  • Bei intramedullärer Nagelung
    • Übungsstabile Versorgung
    • Implantatentfernung nach >6 Monaten

Konservative Therapie ^[4]

• Indikation
  • Geburtstrauma
  • Alter: Kinder ≤3. Lebensjahr
  • Gewicht: <10–15 kgKG
  • Tolerable Dislokation
• Vorgehen
  • Becken-Bein-Gips (bevorzugt als Kunststoffcast): Anlage in Analgosedierung oder kurzer Allgemeinanästhesie
  • Pflaster-Klebe-Extensionsverband: Anlage in Analgosedierung oder kurzer Allgemeinanästhesie , Dauer abhängig vom Alter ca. 2–3 Wochen
  • Kombination beider Verfahren
  • Klinische Kontrolle nach Anlage
• Verlaufskontrolle: Konventionelle Röntgenaufnahme
  • Tag 0: Nach Becken-Bein-Gips Anlage
  • Tag 4: Nach Extensionsverband
  • Tag 14–21: Konsolidierung und Freigabe
• Nachbehandlung: Eigenmobilisation nach erfolgter Ruhigstellung

Unabhängig vom Dislokationsgrad heilen fast alle Femurschaftfrakturen bei Neugeborenen konservativ aus!

Operative Therapie ^[4]

• Indikation
  • Alter: Kinder >3. Lebensjahr
  • Gewicht: >10–15 kgKG
  • Überschreiten der altersspezifischen Korrekturgrenzen

• Vorgehen
  • Offene Reposition und Plattenosteosynthese
  • Geschlossene oder offene Reposition und Anlage eines Fixateur externe
  • Geschlossene Reposition und intramedulläre Nagelung (ESIN oder lateraler Adoleszentennagel )
• Verlaufskontrolle: Konventionelle Röntgenaufnahme
  • Tag 0: Intraoperative Abschlusskontrolle
  • Tag 28: Kallusüberbrückung/Konsolidierung
  • Tag 56: Sportfreigabe
  • Vor Implantatentfernung
• Nachbehandlung
  • Bei intramedullärer Nagelung (ESIN)
    • Primär übungsstabil: Mobilisierung an Unterarmgehstützen
    • Sohlenkontakt bis zur überbrückenden Kallusbildung (ca. 4 Wochen)
    • Gangschule
    • Implantatentfernung nach 4–6 Monaten
  • Bei Fixateur externe
    • Primär belastungsstabil
    • Abhängig von Weichteilschaden und Verletzungsbild
    • Entfernung bei Kallusbildung nach 6–8 Wochen
  • Nachkontrollen: Regelmäßige posttraumatische klinische Kontrollen

Femurschaftfrakturen werden ab dem 3. Lebensjahr fast immer operativ versorgt!

Konservative Therapie

• Indikation
  • Eingestauchte oder wenig dislozierte metaphysäre Fraktur
  • Undislozierte epiphysäre Fraktur ^[27]
• Vorgehen
  • Ruhigstellung im Oberschenkelgips
  • Ggf. Gelenkpunktion bei Hämarthros
  • Dauer: 3–4 Wochen
• Verlaufskontrolle: Konventionelle Röntgenaufnahme
  • Tag 0: Diagnosestellung
  • Tag 7: Stellungskontrolle
  • Tag 28: Konsolidierung
• Nachbehandlung
  • Dekubitus-Prophylaxe und Thromboseprophylaxe bei Ruhigstellung
  • Gipskontrolle
  • Mobilisierung nach Gipsabnahme
  • Ggf. Physiotherapie

Operative Therapie

• Indikation
  • Metaphysäre Fraktur: Überschreiten der altersspezifischen Korrekturgrenzen
    • <8. Lebensjahr: Frontalebene bis 20°, Sagittalebene bis 30°
    • ≥8. Lebensjahr: Frontalebene keine Achsabweichung, Sagittalebene bis 10°
  • Dislozierte epiphysäre Fraktur ^[27]
• Vorgehen
  • Geschlossene Reposition und K-Draht-Osteosynthese
  • Geschlossene Reposition und intramedulläre Nagelung (ESIN)
  • Offene Reposition und Plattenosteosynthese
  • Offene/arthroskopisch-assistierte Reposition und Schraubenosteosynthese
  • Geschlossene oder offene Reposition mit Anlage eines Fixateur externe
• Verlaufskontrolle
  • Tag 0: Intraoperative Abschlusskontrolle
  • Tag 28: Konsolidierung
  • Vor Implantatentfernung
• Nachbehandlung
  • Dekubitus-Prophylaxe und Thromboseprophylaxe bei Ruhigstellung
  • Bei K-Draht-Osteosynthese
    • Ruhigstellung im Oberschenkelgips für 4 Wochen
    • Implantatentfernung und Eigenmobilisation nach Konsolidierung
  • Bei Schraubenosteosynthese
    • Ruhigstellung im Oberschenkelgips für 4 Wochen
    • Implantatentfernung nach 8–12 Wochen
  • Bei intramedullärer Nagelung (ESIN) und Plattenosteosynthese
    • Bewegungsstabile Versorgung
    • Belastungssteigerung nach Konsolidierung
    • Implantatentfernung nach ca. 6 Monaten
  • Bei Fixateur externe: Abhängig von Weichteilschaden und Konsolidierung

Für das allgemeine perioperative Management bei Kindern siehe: Grundlagen der Kinderanästhesie

• Dringlichkeit des operativen Eingriffs ^[2]
  • Sehr hoch (unmittelbare Versorgung): Offene Fraktur, (drohender) Gefäß-Nerven-Schaden, (drohendes) Kompartmentsyndrom
  • Hoch (Versorgung innerhalb ≤6 h): Stark dislozierte Fraktur, proximale Femurfraktur so früh wie möglich
  • Mäßig (Versorgung innerhalb von 6–12 h): Leicht dislozierte Fraktur
  • Niedrig (elektive Versorgung): Gescheiterter konservativer Therapieversuch bzw. Implantatentfernung
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe ^[28]
  • Bei geschlossener Fraktur nur in Ausnahmefällen erforderlich
  • Bei offener Fraktur: Cephalosporin der 2. Generation, bspw. Cefuroxim ^[22][23]
• Postoperative Thromboseprophylaxe im Kindesalter: Individuell zu entscheiden ^[29]
  • Risikostratifizierung mit situativen, patienten- und unfallbezogenen Parametern ^[30]
  • Empfohlen bspw. bei Kindern und
    • Beginnenden Pubertätszeichen (ab Tanner-Stadium II)
    • Hormontherapie, bspw. Hochwuchstherapie
    • Nachgewiesenem Antithrombin-, Protein-C oder Protein-S-Mangel
    • Z.n. venöser Thromboembolie
    • Speziellen Risikofaktoren
  • Gabe niedermolekularer Heparine (NMH) oder ggf. unfraktionierten Heparins (UFH) empfohlen
• Postoperative Analgesie
  • Basisanalgesie mit Nicht-Opioid-Analgetika für 3–5 Tage, siehe:
    • Ibuprofen im Kindes- und Jugendalter
    • Paracetamol im Kindes- und Jugendalter
  • Zusätzliche Gabe von Opioiden (ggf. mittels PCIA) nach individueller Indikationsstellung
  • Hoher Schmerzmittelbedarf kann auf Komplikationen hinweisen

Ein hoher postoperativer Schmerzmittelbedarf kann auf das Vorliegen einer Ischämie oder eines Kompartmentsyndroms hinweisen!

Allgemeine Komplikationen

• Avaskuläre Hüftkopfnekrose im Kindesalter (vergleichbar mit Morbus Perthes)
• Gefäß- und Nervenverletzung
• Kompartmentsyndrom
• Wachstumsstörung bei Verletzung der Epiphysenfuge
• Achsfehler und Beinlängendifferenz
• Arthrose
• Bleibende Bewegungs- und Funktionseinschränkung
• Thrombose (infolge der Immobilisation)

Postoperative Komplikationen

• Implantatversagen oder -dislokation
• Weichteilirritation über dem Implantat
• Wundheilungsstörung
• Infektion und Sepsis
• Pseudarthrose
• Siehe auch: Komplikationen nach Osteosynthese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• S72.-: Fraktur des Femurs
  • S72.0-: Schenkelhalsfraktur
    • S72.00: Teil nicht näher bezeichnet
    • S72.01: Intrakapsulär
    • S72.02: (Proximale) Epiphyse, Epiphysenlösung
    • S72.03: Subkapital
    • S72.04: Mediozervikal
      • Transzervikal o.n.A.
    • S72.05: Basis
      • Zervikotrochantärer Abschnitt
    • S72.08: Sonstige Teile
      • Femurkopf o.n.A.
      • Fraktur der Hüfte o.n.A.
  • S72.1-: Pertrochantäre Fraktur
    • S72.10: Trochantär, nicht näher bezeichnet
      • Transtrochantär
      • Trochanter major
      • Trochanter minor
    • S72.11: Intertrochantär
  • S72.2: Subtrochantäre Fraktur
  • S72.3: Fraktur des Femurschaftes
  • S72.4-: Distale Fraktur des Femurs
    • S72.40: Teil nicht näher bezeichnet
    • S72.41: Condylus (lateralis) (medialis)
    • S72.42: Epiphyse, Epiphysenlösung
    • S72.43: Suprakondylär
    • S72.44: Interkondylär
  • S72.7: Multiple Frakturen des Femurs
  • S72.8: Frakturen sonstiger Teile des Femurs
  • S72.9: Fraktur des Femurs, Teil nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.