Grundlagen der Kinderanästhesie

Kinder unterscheiden sich in vielen anatomischen und physiologischen Gegebenheiten von Erwachsenen. Dieser Umstand, mangelnde Erfahrung und die Verwendung ungewohnt kleiner Materialien rufen bei vielen eine Verunsicherung hervor, die nicht regelmäßig in der Kinderanästhesie tätig sind. Eine fundierte Kenntnis der theoretischen Grundlagen, praktisches Training im Umgang mit den Materialien sowie die Kenntnis abweichender Dosierungen können dieser Verunsicherung entgegenwirken und Komplikationen vorbeugen. Im praktischen Alltag sind eine adäquate präoperative Vorbereitung und eine strukturierte, ruhige Arbeitsweise essenziell, um das Kind sicher durch die Narkose zu bringen.

Das folgende Kapitel bietet einen Überblick über die wichtigsten anatomischen und physiologischen Grundlagen bei Kindern, die anästhesiologischen Besonderheiten und häufige intra- und postoperative Komplikationen.

Entwicklungsstufen ^[1][2]

• Durchschnittliches Geburtsgewicht: Ca. 3,5 kg
• Orientierende Gewichtsentwicklung
  • 5–6 Monate: Geburtsgewicht × 2
  • 12 Monate: Geburtsgewicht × 3
  • 24 Monate: Geburtsgewicht × 4
  • >24 Monate: Zunahme um ca. 5 kg alle 2 Jahre
• Formeln zur Schätzung des Körpergewichts (in kg)
  • Säuglinge: (Alter in Monaten + 9) ÷ 2
  • Kinder: (Alter in Jahren + 4) × 2
• Meilensteine der Entwicklung (Auswahl)
  • Soziales Lächeln: 6 Wochen
  • Kopfheben (Bauchlage): 2 Monate
  • Sitzen: 6 Monate
  • Stehenbleiben: 9 Monate
  • Frei stehen: 12 Monate
  • Laufen: 12–15 Monate

Körperbau ^[1]

• Verhältnismäßig groß: Kopf und Abdomen
  • Veränderte anatomische Lagebeziehungen
  • Möglicher intrakranieller Blutverlust↑ bei SHT
  • Blutanteil in inneren Organen↑ ^[3]
• Verhältnismäßig klein: Thorax und Extremitäten

Zerebrale Entwicklung ^[4][5][6][7]

• Grundlagen
  • Kindliches Gehirn empfindlicher für Noxen
  • Neurotoxizität von Allgemeinanästhetika weiterhin Gegenstand der Forschung
    • Hinweise aus tierexperimentellen Studien zu negativen Einflüssen auf das sich entwickelnde Gehirn
    • Möglicher schädlicher Einfluss einer Allgemeinanästhesie auf die neurokognitive Entwicklung von Kindern, insb. in ersten 4 Lebensjahren ^[8]
    • In anderen Studien kein direkter Zusammenhang ^[9]
• Konsequenzen für die Narkoseführung
  • Berücksichtigung möglicher Einflussfaktoren
    • Zeitpunkt der Narkose
    • Konzentration der Allgemeinanästhetika
    • Dauer der Exposition
    • Häufigkeit der Exposition
  • Praktisches Vorgehen
    • Strenge Indikationsstellung, aber erforderliche OPs nicht verschieben
    • Aufrechterhaltung der Homöostase hat oberste Priorität
    • Mehrfacheingriffe vermeiden
    • Kombinationsanästhesie zur Dosisreduktion der Allgemeinanästhetika anstreben

Bislang gibt es keine klinische Evidenz für eine anästhetikainduzierte Neurotoxizität bei Kindern! ^[4]

Atemwege und Lunge ^[1][3]

• Atemwege
  • Große Zunge
  • Enge Nasengänge
  • Hustenreflex geringer ausgeprägt
  • Kehlkopf hochstehend und eng ^[10]
  • Epiglottis verhältnismäßig lang und u-förmig
  • Trachea kurz und klein im Durchmesser
• Lunge
  • Beide Hauptbronchi gehen in ähnlichem Winkel ab
  • Höherer Anteil der alveolären Ventilation
  • Totraumvolumen pro kgKG vergleichbar mit Erwachsenen
  • Kleine FRC → Geringe O₂-Reserven
  • Höheres Verschlussvolumen als bei Erwachsenen
  • Erhöhung des AMV erfolgt primär über Atemfrequenz und weniger über Atemzugvolumen
• Atemfrequenz (orientierende Normwerte)
  • Neugeborene: 40/min
  • 1 Jahr: 30/min
  • 10 Jahre: 20/min
  • Jugendliche: 14/min
  • Siehe auch: Normwerttabelle kindlicher Vitalparameter

Kinder haben eine geringere Sauerstoffreserve als Erwachsene!

Herz-Kreislauf-System ^[3]

• Herzzeitvolumen ^[1]
  • Hohes HZV → Schnelle Umverteilung von Pharmaka
  • Weitere Erhöhung des HZV primär über Herzfrequenz
• Ausgeprägter Sympathikotonus
  • Höherer peripherer Gefäßwiderstand im Verhältnis zu Erwachsenen
  • Im Verhältnis deutlich höherer O₂-Verbrauch → Sehr geringe Apnoetoleranz
• Reaktion auf Hypoxie: Bradykardie, Vasokonstriktion (pulmonal und systemisch), HZV↓

Kinder haben einen höheren Sauerstoffverbrauch als Erwachsene!

Flüssigkeitshaushalt ^[1][11][12]

• Physiologische Besonderheiten
  • Vergleichsweise hohes Extrazellulärvolumen
  • Blutvolumen, Stoffwechselrate und Flüssigkeitsumsatz höher als bei Erwachsenen
  • Siehe auch: Tagesbedarf an Flüssigkeit bei Kindern bzw. Flüssigkeitsbedarf im Neugeborenen- und Säuglingsalter
• Perioperative Besonderheiten
  • Insg. hohe Anfälligkeit für Störung der Homöostase
  • Eingeschränkte Kompensationsmöglichkeit von Blutverlusten
  • Erhöhtes Risiko für Hirnödem

Wärmehaushalt ^[1]

• Risiko für Wärmeverluste↑ aufgrund dünner Haut und verhältnismäßig großer Körperoberfläche
• Höhere Normaltemperatur: Bei Kleinkindern bis 5 Jahre rektal 36,5–38,0 °C ^[13]
• Shivering: Erst ab 6 Jahre ^[2]

Anamnese und Aufklärung ^[14]

• (Fremd‑)Anamnese (meist in Form standardisierter Fragebögen)
  • Allgemeinzustand
  • Aktuelle Größe und Gewicht
  • Geburtsgewicht/-termin, Frühgeburtlichkeit?
  • Vorerkrankungen und -medikation
  • Sichtung von Vorbefunden, U-Heft
  • Impfungen (Lebendimpfung oder Totimpfung ) ^[15]
  • Frühere Narkosen oder Krankenhausaufenthalte
  • Allergien
  • Infekte der oberen Luftwege
• Gerinnungsanamnese
• Psychologische Aspekte
  • Aufbau von Vertrauen zu Eltern und Kind
  • Beurteilung des Eltern-Kind-Verhältnisses
  • Erkennen möglicher Ängste bei Eltern oder Kind
  • Klärung der Anwesenheit eines Elternteils bei der Narkoseeinleitung ^[16]
• Aufklärung, siehe: Einwilligung und Aufklärung bei Minderjährigen

Körperliche Untersuchung ^[14]

• Auskultation der Lunge, insb.
  • Zeichen einer pulmonalen Infektion, Rasselgeräusche
  • Zeichen einer Obstruktion
  • Siehe auch: Atemgeräusche und Pulmonale Nebengeräusche
• Herzauskultation, insb
  • Herzgeräusche ^[2]
  • Herzrhythmusstörungen
  • Siehe auch: Auskultationsbefunde nach Lokalisation des Herzgeräusches
• Weitere körperliche Untersuchung mit Fokus auf
  • Hinweise auf schwierige Atemwegsverhältnisse
  • Venenstatus
• Bei geplanter Regionalanästhesie: Begutachtung möglicher Punktionsstellen

Diagnostik ^[14]

• Labordiagnostik
  • Nicht notwendig bei unauffälliger (Gerinnungs‑)Anamnese und regelrechtem Untersuchungsbefund
  • Mögliche Indikationen
    • Hämatologische Erkrankungen
    • Ehemalige Frühgeborene
    • Eingriffe mit hohem Blutverlust oder bekannte Gerinnungsstörungen
• Bei V.a. bisher unbekannte Herzerkrankung: Kinderkardiologisches Konsil
• Bildgebende Diagnostik: Strenge und individuelle Indikationsstellung

Risikoevaluation ^[14][17]

• Generell: Allgemeines Narkoserisiko bei Kindern erhöht ^[1]
• Risikofaktoren
  • Sehr junges Lebensalter (Neugeborene) bzw. Frühgeburtlichkeit
  • Mangelnde Erfahrung des Anästhesiepersonals
  • Begleiterkrankungen
  • Anatomische und physiologische Besonderheiten bei Kindern, insb.
    • Subglottische Enge und insg. enge und weiche Atemwege
    • Geringe Apnoetoleranz
    • Neigung zu Laryngo- bzw. Bronchospasmus
  • Akute Atemwegsinfekte
    • Risiko für respiratorische Komplikationen erhöht ^[14]
    • Elektive Eingriffe insb. in der HNO bei einfachem Schnupfen nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung vertretbar
    • OP verschieben bei purulenter Sekretion, Fieber >38,5 °C, auffälligem Auskultationsbefund oder reduziertem Allgemeinzustand ^[15]
  • MH-Disposition, siehe auch: MH-Disposition: Mögliche und gesicherte Zusammenhänge
  • Muskelerkrankungen, siehe auch: Muskelrelaxanzien bei Pathologien der neuromuskulären Übertragung

Ambulantes Operieren ^[10]

• Voraussetzungen für eine ambulante OP: Vergleichbar mit denen Erwachsener
• Altersgrenze: Abhängig von Zustand des Kindes, Ausstattung der Klinik und Erfahrung des Personals
  • Richtwert für nicht-spezialisierte Praxen: 6 Monate–1 Jahr
  • Bei Neugeborenen: Möglichkeit zur stationären Aufnahme erforderlich
  • Ehemalige Frühgeborene nicht vor einem postkonzeptionellen Alter ≥50 Wochen

Präoperative Vorbereitung ^[10][16]

• Präoperative Nüchternzeiten im Kindesalter beachten
• Medikamentöse Prämedikation im Kindesalter
  • Wirkstoff: Midazolam
  • Applikationswege: p.o., rektal, nasal, i.v.
  • Zeitpunkt: 20–30 min präoperativ
  • Dosierungen
    • Midazolam oral
    • Midazolam rektal
    • Midazolam nasal
    • Midazolam i.v.
    • Maximaldosis 15 mg
• Eutektische Mischung von Lokalanästhetika (EMLA®) ^[20]
  • Darreichungsformen: EMLA®-Pflaster, EMLA®-Creme
  • Inhaltsstoffe: 1 g Creme enthält 25 mg Lidocain und 25 mg Prilocain
  • Maximaldosierungen und -behandlungsfläche
    • Säuglinge ≤2 Monate: 1 g und 10 cm²
    • Säuglinge 3–11 Monate: 2 g und 20 cm²
    • Kinder 1–5 Jahre: 10 g und 100 cm²
    • Kinder 6–11 Jahre: 20 g und 200 cm²
    • Jugendliche und Erwachsene: 60 g und 600 cm²
  • Einwirkdauer
    • Mind. 1 h, max. 5 h
    • Ca. 15 min vor dem Eingriff entfernen

Bei Säuglingen <1 Jahr ist die Maximaldosis schon mit zwei EMLA®-Pflastern erreicht!

Die Anästhesie bei Kindern erfordert ein altersentsprechendes Vorgehen. Die hier aufgeführten Informationen dienen einer ersten Orientierung und beziehen sich i.d.R. auf Termingeborene. Für spezifische Informationen zum Vorgehen bei bestimmten Krankheitsbildern siehe:

• Perioperatives Management bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1
• Perioperatives Management beim AGS

Periphere Venenverweilkanüle ^[1]

• Besondere Herausforderungen bei Kindern
  • Insb. bei kleinen Kindern vergleichsweise schwierige Anlage, daher hohe Rate an Fehlpunktionen
  • I.d.R. weniger Toleranz gegenüber einer schmerzhaften Prozedur als bei Erwachsenen
• Anwendung
  • Kritische Indikationsstellung
  • Schon im ersten Versuch optimale Bedingungen schaffen
  • Ggf. Transillumination oder Sonografie zur Identifikation des besten Punktionsortes nutzen
  • In der Notfallsituation: Frühzeitig Umstieg auf intraossären Zugang erwägen
  • Adäquate Fixierung des Kathetersystems gegen Zug sicherstellen ^[21]
  • Lokalisation ^[21]
    • Bei Kleinkindern: Bevorzugt an Handrücken, Unterarm oder Ellenbeuge, ggf. Fußrücken
    • Bei Säuglingen: Analog zu Kleinkindern, zusätzlich ggf. Venen der Kopfhaut erwägen
    • Bei Kindern unter Allgemeinanästhesie: V. saphena (im Knöchelbereich), V. radialis (am Handgelenk), V. jugularis externa (am Hals) ^[3]
• Orientierende Größen ^[10]
  • Frühgeborene: 26–22 G
  • Kinder bis 5 Jahre: 24–20 G
  • Kinder ab 5 Jahren: 20–18 G

Intraossärer Zugang ^[1]

• Anwendung: Alternative bei frustranen Punktionsversuchen und in der Notfallsituation
• Hintergründe und praktische Durchführung, siehe:
  • Anlage eines intraossären Zugangs
  • Intraossärer Zugang - Indikation
  • Intraossärer Zugang - Kontraindikationen
  • Intraossärer Zugang - Komplikationen

Zentraler Venenkatheter ^[10]

• Besondere Herausforderungen bei Kindern
  • Relativ schwierig anzulegen
  • Häufiger Komplikationen als bei Erwachsenen
• Anwendung
  • Anlage i.d.R. in Allgemeinanästhesie
  • Mögliche Indikationen bspw.
    • Große OPs
    • Katecholamintherapie
    • Parenterale Ernährung
  • Lokalisation ^[3]
    • V. jugularis interna oder externa
    • V. subclavia
    • V. femoralis
• Orientierende Größen ^[22]
  • Frühgeborene, Neugeborene <2 kgKG: 1 Lumen, 2 Ch
  • <5–7 kgKG: 2–3 Lumen, 4–4,5 Ch
  • ≥7 kgKG: 2–3 Lumen, 4–5,5 Ch
  • ≥30 kgKG: 2–3 Lumen, 7 Ch

Arterieller Katheter ^[3][22]

• Besondere Herausforderungen bei Kindern
  • Relativ schwierig anzulegen
  • Gelegentlich Okklusion des Gefäßes mit peripherer Minderperfusion (selbst bei kleinster Kathetergröße)
• Anwendung
  • Anlage i.d.R. in Allgemeinanästhesie
  • Lokalisation
    • Bevorzugt A. radialis oder A. femoralis
    • Alternativ A. ulnaris, A. axillaris oder A. dorsalis pedis
• Orientierende Größen
  • <5 kgKG: 26–24 G
  • 5–30 kgKG: 22 G
  • >30 kgKG: 20 G

• Basismonitoring für kleinere Routineeingriffe mit präoperativer Normovolämie ^[3][22][23]
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung: Passende Manschette beachten
    • Orientierende Manschettenbreite ^[10]
      • Neugeborene: 4 cm
      • Kleinkinder bis 5 Jahre: 7 cm
      • Schulkinder: 11 cm
    • Orientierende Blutdrucknormwerte, siehe auch: Normwerttabelle kindlicher Vitalparameter
  • EKG
  • Pulsoxymetrie
  • Kapnometrie
  • Temperaturmessung (ösophageal oder rektal)
  • Relaxometrie (bei Verwendung von Muskelrelaxanzien)
  • Ggf. präkordiales Stethoskop: Atemgeräusche und Herztöne
  • Ggf. kapilläre oder venöse Blutgasanalyse
• Erweitertes Monitoring je nach Eingriff , inkl. ^[3][23]
  • Invasive arterielle Blutdruckmessung, BGA
  • ZVK-Anlage, Bestimmung der s_zvO₂
  • Blasenkatheter mit Messung der Urinausscheidung , orientierende Größe
    • Neugeborene: 4–6 Ch
    • 5–10 kgKG: 6 Ch
    • 10–20 kgKG: 8 Ch
    • 20–40 kgKG: 10 Ch
    • >40 kgKG: 12 Ch
  • Zur Beurteilung der Volumenreagibilität
    • Bevorzugt: Externer Druck auf Leber, gleichzeitige Blutdruckmessung und Beobachtung der Kapnografie
    • Alternativ: Pulsdruckvariation (PPV), systolische Blutdruckvariation (SPV) , pulsoxymetrisch errechneter Perfusionsindex (PI), Echokardiografie zur Bestimmung des Schlagvolumens und der Flussgeschwindigkeit
  • Nicht oder nur bedingt geeignet als erweitertes hämodynamisches Monitoring
    • Pulskonturanalyse
    • ZVD und Urinausscheidung ^[1]
    • Pulmonaliskatheter und transpulmonale Thermodilutionskatheter

Sicherheitsgrundsätze zur Medikamentengabe in der Kinderanästhesie ^[25]

• Grundlage für therapeutische Entscheidungen: Wissenschaftliche Evidenz und allgemeine Erfahrung
• Pharmakologische Kenntnisse zur Verabreichung des Medikaments bei Kindern sicherstellen
• Vier-Augen-Prinzip: Vor jeder Gabe
• 5-R-Regel: Vor jeder Gabe prüfen
  1. Richtiges Medikament?
  2. Richtige Dosis?
  3. Richtiger Zeitpunkt?
  4. Richtiger Verabreichungsweg?
  5. Richtige:r Patient:in?
• Kenntnis altersgruppenspezifischer Dosierungen
• Orientierung am Normalgewicht bei ausgeprägter Adipositas
• Exakte Ermittlung und Dokumentation des aktuellen Körpergewichts vor geplanten Eingriffen
• Überprüfung der Dosierung (bspw. mit Tabellen, Rechnern) bei
  • Geringer therapeutischer Breite und/oder
  • Großem potenziellen Schaden bei Fehldosierung
• Vor jeder Medikamentengabe
  • Laute Wiederholung der Dosierung durch alle Beteiligten
  • Einigkeit aller Beteiligten über Korrektheit der Medikamentengabe
• Verwechslungsgefahr minimieren: Möglichst keine Medikamente mit ähnlich klingenden Handelsnamen oder Verpackungen vorhalten
• Lagerung an einheitlichem Ort
• Spritzen mit genormtem Etikett kennzeichnen (Skala der Spritze dabei nicht überkleben)
• Verdünnungen nach Möglichkeit vermeiden, kleine Spritzen verwenden
• Etablierung einer funktionierenden Fehlerkultur
• Regelmäßiges Training technischer und nicht-technischer Fähigkeiten (Simulationstraining)

Pharmakokinetik ^[1][10]

• Kindliches HZV deutlich höher als beim Erwachsenen
  • Schnellere Umverteilung von Pharmaka
  • Erforderliche Dosis↑, Zeit bis zur maximalen Wirkung↓
• Proteinbindung von Medikamenten geringer als bei Erwachsenen
  • Serumkonzentration des freien Anteils des Medikaments↑
  • Zusätzlich verstärkt durch Ikterus und fetales Hämoglobin
• Größeres Extrazellulärvolumen → Verteilungsvolumen für Pharmaka↑ → Erforderliche Dosis↑

Berechnung der Dosierung ^[2][26]

• Grundsätze
  • Dosierung individuell berechnen (im Zweifel Dosierungstabellen nutzen)
  • Körpergewichtsbasierte Dosierung unterliegt Ungenauigkeiten
• Orientierende Richtlinien zur Dosierung
  • Abschätzregel: Dosis [in % der Erwachsenendosis] = Alter des Kindes [in Jahren] / (Alter des Kindes [in Jahren] + 12) × 100
  • Altersregel: Dosis [in % der Erwachsenendosis] = 4 × Alter des Kindes [in Jahren] + 20
  • Körperoberflächenregel: Dosis [in g] = Körperoberfläche des Kindes [in m²] × Erwachsenendosis [in g] / 1,73 m²

Die Dosierung muss individuell angepasst werden! Eine pauschale Dosierung linear zum Körpergewicht führt i.d.R. zu einer Überdosierung bei großen und zu einer Unterdosierung bei kleinen Personen! ^[26]

Übersicht gängiger Medikamente in der Kinderanästhesie ^[10][26]

Allgemeinanästhetika

Muskelrelaxanzien und Sugammadex

Opioide

Lokalanästhetika

Maskenbeatmung ^[3]

• Vorüberlegungen
  • Notwendigkeit einer Atemwegssicherung prüfen
  • Maskennarkose insb. für kurze Eingriffe ohne Relaxierung erwägen
• Größe der Beatmungsmaske
  • Frühgeborene: Größe 0
  • Neugeborene: Größe 1
  • Kleinkinder 1–3 Jahre: Größe 2
  • Kinder 4–8 Jahre: Größe 3
• Besonderheiten bei Kindern
  • Verwendung von Masken mit minimalem Totraumvolumen
  • Runde Masken mit weichem Rand insb. bei Säuglingen besser abdichtbar

Beatmungsbeutel ^[3]

• Vorüberlegungen
  • Erwachsenenbeutel nicht geeignet
  • Größenorientierung an Körpergewicht
• Volumen des Beatmungsbeutels
  • <15 kgKG: 1 L
  • 15–50 kgKG: 2 L
  • >50 kgKG: 3 L

Guedel-Tuben ^[3]

• Vorüberlegungen
  • Anwendung bspw. bei Maskennarkose zur Freihaltung der Atemwege, bei Intubationsnarkose als Beißschutz
  • Zu kleine Tubusgröße vermeiden
• Größe des Guedel-Tubus: Je nach Alter 000, 00, 0, 1, 2 oder 3

Supraglottische Atemwegshilfen

• Vorüberlegungen
  • Weniger postoperative Komplikationen als nach Intubation
  • Immer zu erwägen, wenn Aspirationsrisiko gering und keine erhöhten Atemwegsdrücke erwartbar
  • Vorteil bei schwierigem Atemweg: Fiberoptische Intubation über die Larynxmaske möglich
• Größe der Larynxmaske: Je nach Körpergewicht, siehe: Auswahl der Larynxmaskengröße
• Besonderheiten bei Kindern ^[30]
  • Gute Evidenz für primäre Anwendung der Larynxmaske in der Notfallmedizin inzwischen auch für Säuglinge ^[31]
  • Routinemäßige Anwendung des Larynxtubus bei Kindern (insb. <10 kgKG) weder etabliert noch empfohlen ^[31]
  • Erhöhte Gefahr für Laryngospasmus: Propofol oder tiefe Inhalationsnarkose sinnvoll
  • Große Zunge oder hypertrophe Tonsillen als mögliche Hindernisse
  • Erhöhtes Dislokationsrisiko insb. bei Säuglingen
• Cuffdruck: 40–60 cmH₂O

Intubation

• Vorüberlegungen
  • Häufig schwieriger, insb. bei kleinen Kindern, wenig Erfahrung und Verwendung des falschen Materials
  • Oft hoher Zeitdruck (schnellere Entsättigung als bei Erwachsenen)
  • Bei mangelnder Erfahrung: Verwendung einer Larynxmaske erwägen
• Größe des Tubus: Je nach Lebensalter, siehe: Auswahl der Tubusgröße
• Lagerung: Kopflagerung in einem Ring oder auf einem flachen Kissen mit zentraler Aussparung
• Spatel ^[2][3]
  • Frühgeborene: Gerader Spatel, Größe 0
  • Neugeborene: Gerader Spatel, Größe 1
  • Säuglinge: Gerader oder gebogener Spatel, Größe 1
  • Kinder >1 Jahr: Gebogener Spatel, Größe 2
• Laryngoskop: Großzügig Videolaryngoskop erwägen (auch zu Lehrzwecken sinnvoll)
• Zugangswege
  • Nasotracheal: Insb. bei Neugeborenen/Säuglingen
    • Größeres Nasenloch wählen
    • Tubus mit Lidocain-Gel einreiben
    • Vorschub bis in Rachenraum unter laryngoskopischer Sicht
    • Platzierung in Trachea, ggf. mit Magill-Zange
  • Orotracheal: Standard bei größeren Kindern, aber auch bei Säuglingen möglich
• Einführtiefe (oral) : Orientierend nach Körpergewicht
  • Neugeborene: 1,2,3-kg-7,8,9-cm-Regel
    • 1 kgKG: 7 cm Einführtiefe
    • 2 kgKG: 8 cm Einführtiefe
    • 3 kgKG: 9 cm Einführtiefe
  • Ab 1 Jahr: 12 cm, jedes weitere Jahr + ½ cm
• Cuffdruck: 20 cmH₂O

Bei Kindern ohne Zähne ist i.d.R. ein gerader Spatel vorteilhaft! ^[3]

• Beatmungsmodus: Druckkontrollierte Beatmung
• Atemzugvolumen 6–8 mL/kgKG (alle Altersklassen)
• Atemfrequenz und AMV nach Gewicht
  • ≤10 kgKG: Atemfrequenz 20–40/min, AMV 200 mL/kgKG
  • 10–20 kgKG: Atemfrequenz 20–30/min, AMV 150 mL/kgKG
  • 20–40 kgKG: Atemfrequenz 15–25/min, AMV 100 mL/kgKG
• Spitzendruck: p_max 14 cmH₂O (Lungengesunde aller Altersklassen)
• PEEP 5 cmH₂O ^[2]
• I:E-Verhältnis 1:1 bis 1:2 (Inspirationszeit altersentsprechend anpassen )
• F_iO₂ nur so hoch wie für adäquate Oxygenierung erforderlich
• Recruitmentmanöver regelmäßig durchführen

• Wahl des Verfahrens ^[10]
  • Bei Kindern i.d.R. Allgemeinanästhesie Verfahren der Wahl
  • Sowohl TIVA als auch balancierte Anästhesie möglich
• Wahl der Medikamente ^[10]
  • Inhalationsanästhetika
    • Substanz der Wahl: Sevofluran (insb. zur inhalativen Einleitung)
    • Schnellere An- und Abflutung als bei Erwachsenen, höherer Dosisbedarf, siehe: Anästhesiologische Dosierung von Medikamenten im Kindesalter
    • Vorteil: Bronchodilatation
    • Nachteil: Höherer kardiodepressiver Effekt bei gleichzeitig hoher MAC ^[1]
  • Injektionsanästhetika ^[10]
    • Zur Einleitung: Propofol (Kinder >1 Monat) oder Thiopental (ab Geburt)
    • Zur Aufrechterhaltung: Propofol
    • Hoher Dosisbedarf für die Narkoseeinleitung, siehe: Anästhesiologische Dosierung von Medikamenten im Kindesalter
  • Opioide ^[10][28]
    • Zur Einleitung und Aufrechterhaltung: Fentanyl oder Sufentanil
    • Bei TIVA alternativ auch Aufrechterhaltung mit Remifentanil möglich
• Narkoseeinleitung ^[10][32]
  • Intravenöse Narkoseeinleitung
    • Bevorzugtes Verfahren, wenn i.v. Zugang etablierbar
    • Vorteil: Geringeres Risiko für Atemwegskomplikationen
    • Nachteil: Ggf. schwierige und/oder schmerzhafte Punktion
  • Inhalative Narkoseeinleitung mit Sevofluran
    • Alternative bei frustraner Venenpunktion
    • Zu beachten: Maske nie ohne Vorwarnung aufsetzen
    • Einleitung entweder schleichend oder initial sehr hoch
    • i.v. Zugang dann im Verlauf legen (tiefe Narkose abwarten!)
  • Rektale oder intramuskuläre Einleitung
    • Als Ultima Ratio bei sehr unkooperativem Kind
    • Bspw. Ketamin i.m., siehe: Anästhesiologische Dosierung von Medikamenten im Kindesalter
• Atemwegsmanagement
  • Für nüchterne Kinder siehe: Atemwegsmanagement im Kindesalter
  • Für nicht-nüchterne Kinder siehe: Rapid Sequence Induction im Kindesalter
• Narkoseführung
  • Maschinelle Beatmung, siehe: Grundlagen der Beatmung im Kindesalter
  • Monitoring, siehe: Anästhesiologisches Monitoring im Kindesalter
  • Kreislaufmanagement, siehe: Perioperative Infusionstherapie im Kindesalter
  • Wärmemanagement, siehe: Perioperatives Wärmemanagement im Kindesalter
• Extubation
  • Grundlegendes Vorgehen wie im Erwachsenenalter, siehe: Extubationskriterien und Extubation
  • Zu beachten: Besonderheiten bei Kindern, bspw. Pädiatrisches Aufwachdelir, Laryngospasmus

Besonderheiten bei Kindern ^[33]

• Regionalanästhesieverfahren immer erwägen, aber nie erzwingen
• Voraussetzungen: Ausreichende Erfahrung, altersgerechtes Equipment
• Praktisch nie als alleiniges Verfahren
• Anlage erfolgt i.d.R. in Narkose
• Vorwiegende Verwendung von Lokalanästhetika vom Amidtyp
• Bevorzugt langwirksame Lokalanästhetika
• Gefahr erhöhter Plasmaspiegel bei Neugeborenen und Säuglingen

Verfahren

• Häufige Verfahren
  • Kaudalanästhesie
  • Inguinalis-Block
  • Peniswurzelblock
  • Axilläre Plexusblockade
  • Femoralisblockade
  • Ischiadikusblockade
  • Infiltrationsanästhesie (Wundrandinfiltration)
  • Leitungsanästhesie nach Oberst
• Spezielle Konstellationen
  • (Ehemalige) Früh- und Neugeborene
  • MH-Disposition (vermutet oder gesichert)
  • Schwieriger Atemweg (vermutet oder bekannt)
  • Ziel, eine Beatmung zu vermeiden (bestimmte Vorerkrankungen)
  • Nicht-Nüchternheit bzw. Aspirationsrisiko

Medikamente ^[33]

Lokalanästhetika

Adjuvanzien

Hintergrund ^[24][34]

• Besonderheiten der Rapid Sequence Induction (RSI) beim Kind
  • Immer Zwischenbeatmung bei Säuglingen und kleinen Kindern (Oxygenierung geht vor!)
  • Kein Krikoiddruck
  • Vorausschauende Intervention (bevor die gemessene Sättigung fällt!)
  • Husten, Gegenwehr und Pressen unbedingt vermeiden
  • Inhalative Maskeneinleitung absolut kontraindiziert
• Ziel: Sichere Narkoseeinleitung mit rascher Herstellung einer tiefen Anästhesie
  • Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung bis zum Wirkeintritt der Muskelrelaxanzien
  • Anschließend schonende Atemwegssicherung unter strenger Vermeidung einer ösophagealen Intubation

Kinder sind durch eine Hypoxie stärker gefährdet als durch eine Aspiration!

Ziel ist nicht die schnellstmögliche, sondern die sicherste Einleitung! ^[35]

Praktisches Vorgehen ^[35][36]

• Präoperative Vorbereitung
  • Anlage einer Magensonde nach individueller Abwägung
  • Etablierung eines i.v. Zugangs
• Unmittelbare Vorbereitung
  • Magensonde entfernen (falls vorhanden)
  • Lagerung: Keine klare Empfehlung
  • Präoxygenierung so gut wie möglich
• Narkoseeinleitung
  • Rasche und tiefe Narkoseeinleitung
    • Propofol oder Thiopental in ausreichend hoher Dosierung
    • Dosierung, siehe: Propofol (pädiatrisch) und Thiopental (pädiatrisch)
  • Unmittelbar anschließend ausreichende Muskelrelaxierung
    • Rocuronium (oder Succinylcholin)
    • Dosierung, siehe: Rocuronium (pädiatrisch)
  • Latenzzeit abwarten (währenddessen keine Manipulation der Atemwege)
• Zwischenbeatmung, bspw.
  • Druckkontrollierte (maschinelle) Beatmung über Maske
  • Beatmungsdruck max. 10–12 cmH₂O
  • PEEP 5 cmH₂O
• Sichere Intubation: Großzügig Videolaryngoskopie einsetzen und hohe Expertise der durchführenden Person
• Narkoseführung
  • Intraoperatives Anlegen einer großlumigen Magensonde
  • Aufrechterhaltung der Narkose mittels TIVA oder balancierter Anästhesie
  • Relaxometrie, insb. nach Anwendung hoher Dosen mittellang wirksamer Muskelrelaxanzien
• Extubation: Erst nach Rückkehr aller Schutzreflexe

Grundbedarf

• Für Säuglinge siehe: Flüssigkeitsbedarf im Neugeborenen- und Säuglingsalter

Durchführung

• Ziel: Aufrechterhaltung der Homöostase

Infusionsarten und Applikationssystem

• Grundinfusion: Deckung des normalen Flüssigkeits- und ggf. Glucosebedarfs
  • 1. Wahl: Balancierte Vollelektrolytlösungen (i.d.R. mit 1–2,5% Glucosezusatz), bspw. Elektrolyt-Infusionslösung 148 mit Glucose 1 PÄD
  • Erhaltungsdosis
    • Bspw. initial 10 mL/kgKG/h
    • Insb. bei mittleren und größeren Eingriffen im Verlauf bedarfsgerecht anpassen
  • Blutzuckerkonzentration regelmäßig messen (insb. bei längeren OPs, Risikokonstellationen) und Glucosezufuhr ggf. anpassen
  • Sonderfall: Verzicht auf Grundinfusion möglich bei Erfüllung aller folgenden Kriterien
    • Kurze prä- und postoperative Nüchternzeiten, siehe: Präoperative Nüchternzeiten im Kindesalter
    • Adäquate Trinkmengen
    • Lebensalter >1 Monat
    • Kleiner Eingriff mit niedriger Invasivität
    • Kurze OP-Dauer <1 h
    • Vorhandener Venenzugang
• Flüssigkeitstherapie: Ausgleich zusätzlicher Flüssigkeitsverluste
  • 1. Wahl: Balancierte Vollelektrolytlösungen, bspw. Elektrolyt-Infusionslösung 148 mit Glucose 1 PÄD
  • Dosierung: 10–20 mL/kgKG als Bolus (entsprechend der Verluste ggf. wiederholen)
  • Ausnahme: Isotone Kochsalzlösung erwägen bei schwerem Erbrechen und metabolischer Alkalose (Hypochlorämie)
• Volumentherapie: Ausgleich intravasaler Volumenverluste
  • 1. Wahl: Balancierte Vollelektrolytlösungen, bspw. wiederholt 10–20 mL/kgKG
  • Bei Therapieversagen: Kolloidale Infusionslösungen
    • Dosierung: Bspw. wiederholt 5–10 mL/kgKG
    • Voraussetzung: Keine eingeschränkte Nierenfunktion
    • Bei HES 130
      • Keinesfalls Tagesmaximaldosis von 50 mL/kgKG überschreiten
      • Ziel ist eine moderate Dosis von 10–20 mL/kgKG
• Transfusionen
  • Eher restriktive Verwendung von Blutprodukten
  • Bevorzugt Optimierung einer präoperativen Anämie, perioperative Reduktion von Blutverlusten
  • Bei großen Eingriffen oder kritischer Hämodilution
• Applikationssystem
  • Spritzenpumpe oder Infusionspumpe mit kontrollierter Laufrate bei Neugeborenen und Säuglingen ^[37]
  • Schwerkraftinfusionen mit 250-mL-Flaschen bei Kleinkindern mit kurzer OP-Dauer

Überwachung der Infusionstherapie

• Klinische Überwachung ^[1]
  • Rekapillarisierungszeit, bspw. an Sternum oder Stirn
  • Hautturgor
  • Beurteilung der Fontanelle (im Alter <2 Jahren)
• Apparative Überwachung: Siehe Anästhesiologisches Monitoring im Kindesalter

Unerkannte und inadäquat behandelte Volumenmangelzustände sind der häufigste Grund für einen perioperativen Kreislaufstillstand im Kindesalter! (Siehe: 4 Hs) ^[11]

• Grundlage: Normaltemperatur (rektal) bei Kindern bis 5 Jahre liegt bei 36,5–38,0 °C ^[13]
• Allgemeine Maßnahmen zur Vermeidung einer perioperativen Hypothermie ^[10][13]
  • Standardmäßige Überwachung der Temperatur bei allen Kindern (rektal oder ösophageal)
  • Präoperativ OP-Saal vorheizen (mind. 21 °C, je nach Alter 24–30 °C)
  • Möglichst große Körperoberfläche abdecken
  • Kopf vor Auskühlung schützen (verhältnismäßig große Oberfläche!)
  • Infusionslösungen anwärmen
  • Konvektive Wärmedecken nutzen
  • Siehe auch: Perioperative Hypothermie
• Speziell bei Neugeborenen ^[10]
  • Transport im Inkubator und erst unmittelbar vor Einleitung umlagern
  • Bei Ein- und Ausleitung Wärmestrahler verwenden
  • Intraoperativ Warmwasserdecken verwenden (40 °C)

Kleinkinder und v.a. Säuglinge haben physiologischerweise eine höhere Körperkerntemperatur als ältere Kinder und Erwachsene! ^[13]

Intraoperative Hypotension ^[1]

• Mögliche Ursachen
  • Überdosierung von Anästhetika
  • Begleiterkrankungen
  • (Relativer) Volumenmangel
• Behandlung
  • Narkosetiefe evaluieren
  • Abklärung bzw. Ausschluss von Begleiterkrankungen
  • Volumengabe, bspw. 10 mL/kgKG balancierte Vollelektrolytlösung
  • Ggf. medikamentöse Kreislaufunterstützung

Laryngospasmus ^[10]

• Mögliche Ursachen
  • Hyperreagible Atemwege bei Kindern
  • Zu flache Narkose
• Behandlung, siehe: Therapeutisches Vorgehen bei Laryngospasmus

Intraoperative Aspiration bei Kindern ^[10][35]

• Mögliche Ursachen
  • Nicht-nüchternes Kind (dringliche OP, Ileus, Blutungen im GI-Trakt)
  • Larynxmaske ^[10]
• Behandlung im OP
  • Kopftieflagerung
  • Oropharyngeal absaugen
  • 100% O₂-Gabe
  • Narkose vertiefen
  • Falls Larynxmaske liegt: Diese entfernen und endotracheale Intubation
  • Endotracheal absaugen
  • Kontrollierte Beatmung: Initial 100% O₂, PEEP 5–10 cmH₂O (nach BGA anpassen)
  • Bronchoskopie möglichst früh
  • Bei Bronchospasmus: Salbutamol i.v.
  • Keine Glucocorticoide, keine prophylaktische Antibiotikagabe
  • Siehe: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration
• Postoperative Behandlung
  • Kinder oft asymptomatisch
  • Bei V.a. Aspiration: Kind mind. 2 h im AWR überwachen auf Auffälligkeiten wie bspw. Sättigungsabfall, Husten, Dyspnoe
    • Keine Auffälligkeiten: Verlegung auf Normalstation
    • Auffälligkeiten: Weitere Diagnostik (BGA, Röntgen-Thorax)
  • Bei gesicherter Aspiration
    • 2 h postoperativ überwachen, dann Extubationsversuch
    • Therapie orientierend am postoperativen Verlauf
    • Weitere Verschlechterung nach 2 h unwahrscheinlich
• Siehe auch: Therapeutisches Vorgehen bei Aspiration

Weitere perioperative Komplikationen

• Herzkreislaufstillstand: Siehe Reanimation von Kindern - AMBOSS-SOP
• Maligne Hyperthermie: Siehe Maligne Hyperthermie - Therapie
• Lokalanästhetika-Intoxikation: Siehe Lipidtherapie bei LA-Intoxikation

Pädiatrisches Aufwachdelir ^{[24][38][39][40]}

• Definition: Emergence-Delir bei Kindern von 6 Monaten bis 6 Jahre
• Epidemiologie
  • Altersgipfel: 2–5 Jahre
  • Risikofaktoren: Inhalationsanästhetika, starke präoperative Angst, bestimmte OPs ^[40]
• Symptome/Klinik
  • Plötzlicher Beginn innerhalb der ersten halben Stunde postoperativ
  • Kind nicht tröstbar
  • Bild eines postoperativen Delirs mit eingeschränkter Wahrnehmung der Umgebung
  • Gefahr der Selbst- und Fremdverletzung, Entfernen von Zugängen
  • Oft selbstlimitierend nach 5–15 min
  • Erfassung nach Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale (PAED-Scale)
• Therapie
  • Ausschluss anderer Ursachen (insb. Schmerzen)
  • Hinzuziehen der Eltern (zur Beruhigung und ggf. für weitere Informationen)
  • Schutz vor Selbstverletzung und Dislokation von Zugängen
  • Medikamentöse Akuttherapie bspw. mit ^[38]
    • Propofol
    • Clonidin
    • Esketamin
  • Weitere Behandlungsoptionen ^[39]
    • Fentanyl
    • Midazolam
    • Dexmedetomidin
    • Piritramid
• Prävention ^[38]
  • Präoperative Angstreduktion
  • Prämedikation mit Clonidin oder Dexmedetomidin
  • Durchführung einer TIVA
  • Bei Inhalationsnarkosen: Gabe von Propofol am Ende der OP
  • Kombinationsanästhesie

PONV bei Kindern ^[41][42]

Besonderheiten bei Kindern

• Ggf. eingeschränktes Kommunikationsvermögen der Kinder
• Ggf. eingeschränkte Möglichkeiten zur medikamentösen Prävention und Therapie
• Raucherstatus und weibliches Geschlecht als Risikofaktoren bei Kindern irrelevant

Für Kinder wird bevorzugt der Ausdruck „POV“ (Postoperative Vomiting) verwendet!

Epidemiologie

• Inzidenz: 30–80% (je nach Quelle)
• Häufigkeit je nach Altersgruppe
  • Bei Kindern <3 Jahren selten ^[43]
  • Bei Kindern ≥3 Jahre kontinuierlicher Anstieg der Inzidenz
  • Altersgipfel: 4–9 Jahre
• Häufigkeit je nach Eingriff: Erhöhte Inzidenz bspw. bei
  • Adenotomie
  • Tonsillektomie
  • Strabismus-OP

In der Altersgruppe <3 Jahren sind aufgrund des geringen POV-Risikos die allgemeinen Basismaßnahmen zur Prävention i.d.R. ausreichend! ^[41]

Risikoevaluation

Der zur Risikoeinschätzung bei Erwachsenen übliche Apfel-Score ist bei Kindern nicht anwendbar! ^[41]

Therapie

• Antiemetische Therapie
  • Übergang von Prophylaxe zu Therapie oft fließend
  • Zur Prophylaxe geeignete Wirkstoffe können auch therapeutisch angewendet werden
  • Bevorzugt Substanzen mit schnellem Wirkeintritt anwenden
  • Nach Versagen der Prophylaxe: Wechsel zu Wirkstoff aus einer anderen Substanzklasse indiziert
  • Wiederholungsdosis nach 6 h empfohlen
  • Medikament der 1. Wahl: Serotonin-Rezeptor-Antagonist, insb. Ondansetron
  • Medikamente der 2. Wahl : Dimenhydrinat , Droperidol und Metoclopramid
  • Kombinationstherapie möglich
• Supportive Maßnahmen
  • Oberkörperhochlagerung und weitere Maßnahmen analog zum Vorgehen bei Erwachsenen
  • Unzureichende Datenlage zu komplementären Therapieoptionen

Prävention

• Präoperative Abschätzung des POV-Risikos: Bspw. mithilfe des POVOC-Scores
• Basismaßnahmen: Ähnlich zum Vorgehen bei Erwachsenen
  • Falls möglich: Einsatz regional- und lokalanästhesiologischer Verfahren
  • Reduktion von Substanzen mit emetogener Wirkung
    • Keine Anwendung von Lachgas
    • Möglichst Vermeidung von volatilen Anästhetika und Neostigmin
    • Durchführung einer TIVA bei hohem POV-Risiko
  • Reduktion der postoperativen Opioidgabe
    • Adäquate und frühzeitige Schmerztherapie
    • Multimodale Schmerztherapie mit Lokal- oder Regionalanästhesie
    • Kombinationstherapie aus Nicht-Opioidanalgetika und Opioiden als Rescue-Therapie
  • Intraoperative Flüssigkeitstherapie
    • Bei Eingriffen ≥30 min gemäß Standardempfehlungen
    • Bei Eingriffen mit hohem POV-Risiko ggf. hochdosierte Flüssigkeitstherapie erwägen (30 mL/kgKG/h) ^[46]
    • Siehe auch: Perioperative Infusionstherapie bei Kindern
  • Keine unnötige Verlängerung der präoperativen Nüchternzeiten im Kindesalter
    • Vor Narkoseende: Entleerung von Mageninhalt mittels Magensonde hat keinen Einfluss auf die Häufigkeit von POV
    • Postoperativ: Frühzeitige orale Flüssigkeitsaufnahme, keine forcierte Nahrungskarenz
  • Ggf. Prämedikation mit nasalem Dexmedetomidin erwägen ^[45]
• Mögliche Wirkstoffe zur medikamentösen Prophylaxe
  • Dexamethason
  • Ondansetron
  • Granisetron

Die Prävention beinhaltet die Identifikation von Risikokonstellationen, die Risikoreduktion durch Basismaßnahmen sowie eine effektive medikamentöse Prophylaxe! ^[41]

Je nach Klinikstandard kann auch bei Fehlen jeglicher Risikofaktoren eine routinemäßige Ein- oder Zweifachprophylaxe durchgeführt werden! ^[41]

Grundlagen ^[47][48]

• Information und Aufklärung: Angepasst an Alter und Entwicklungsstand
• Besonders schmerzintensive Eingriffe im Kindesalter
  • Tonsillektomie
  • Appendektomie
  • Frakturversorgung und orthopädische Eingriffe
• Besonderheiten der Schmerztherapie bei Kindern
  • Pharmakokinetik anders als bei Erwachsenen (siehe auch: Kinderanästhesie - Dosierung von Medikamenten)
  • Medikamente teilweise nur als Off-Label Use anwendbar (abhängig von Indikation und Altersstufe)

Eine gute perioperative Begleitung von Kindern und deren Eltern reduziert Ängste und beeinflusst damit sowohl den Schmerzmittelbedarf als auch die Inzidenz des pädiatrischen Aufwachdelirs!

Schmerzerfassung und Dokumentation ^[47]

Übersicht

Es besteht keine Empfehlung für den Einsatz klassischer visueller Analogskalen („Smiley-Skala“) bei Kindern!

Die Entscheidung für oder gegen die Gabe von Analgetika sollte sich nicht allein nach Schmerzscore-Werten richten!

Faces Pain Scale - Revised (FPS-R) ^[49]

• Durchführung: 6 Gesichter mit unterschiedlichen Gesichtsausdrücken
  • Erklärung der Gesichter (in kindgerechter Sprache)
  • Anweisung an das Kind
• Auswertung: Vergabe eines Scores von 0 (Gesicht ganz links) bis 10 (Gesicht ganz rechts)

Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) ^[50]

Systemische Schmerztherapie

Nicht-Opioid-Analgetika ^[47]

Opioide ^[47][51]

Die Opioidgabe soll grundsätzlich titrierend unter individueller Berücksichtigung von Alter, Vorerkrankungsprofil und Wirkung bzw. Nebenwirkungen erfolgen!

Bei Früh-, Neugeborenen und Säuglingen bis 3 Monate wird aufgrund des erhöhten Risikos für eine opioidinduzierte Atemdepression eine Dosisreduktion um ca. 50–75% empfohlen!

Regionalanästhesieverfahren ^[47]

• Wesentliches Element einer multimodalen Schmerztherapie
• Durchführung nahezu immer empfohlen (wenn sinnvoll möglich)
  • Sowohl periphere als auch rückenmarksnahe Verfahren möglich
  • Siehe auch: Regionalanästhesie im Kindesalter

Regionalanästhesieverfahren sind ein wesentliches Element einer multimodalen Schmerztherapie und können in allen Altersgruppen sicher durchgeführt werden!