Kinderschutzmedizin

Kindesmisshandlung bezeichnet bewusste oder unbewusste Schäden des Kindeswohls durch eine bewusste Tat oder Unterlassung. Vereinfacht kann zwischen seelischer, körperlicher und sexueller Misshandlung sowie seelischer und körperlicher Vernachlässigung unterschieden werden.

Kindesmisshandlung ist ein häufiges Phänomen: 26% der unter 30-Jährigen geben an, mind. eine Misshandlungsform erlebt zu haben. Viele Kinder erleben mehrere Formen gleichzeitig und werden dadurch besonders geschädigt. In Deutschland besteht zwar seit Juli 2000 ein generelles Recht auf gewaltfreie Erziehung: Jegliche Gewaltanwendung gegen Kinder ist unter Strafe gestellt (§ 1631 II Bürgerliches Gesetzbuch). Dennoch starben 2020 laut polizeilicher Kriminalstatistik hierzulande jeden Monat im Durchschnitt mehr als 12 Kinder an den Folgen von Gewaltanwendung oder Vernachlässigung. Millionen Bundesbürger:innen leiden an den psychischen und somatischen Folgen körperlicher oder seelischer Misshandlung oder Vernachlässigung. Für Betroffene ist das Risiko erhöht, in beinahe allen Bereichen der gesellschaftlichen Teilhabe und der individuellen Gesundheit lebenslang an Einschränkungen zu leiden. Menschen, die Opfer von Gewalt in der Kindheit geworden sind, haben eine deutlich reduzierte Lebenserwartung, insb. wenn sie verschiedenen Misshandlungsformen ausgesetzt waren. Die Rezidivrate bei Kindesmisshandlung ist hoch, mit Tendenz zur Eskalation. Über 50% der von körperlicher Gewalt betroffenen Kinder werden in den zwei Folgejahren erneut Opfer eines Übergriffs.

Die Kenntnis der verschiedenen Formen von Kindesmisshandlung und -vernachlässigung ist wichtig. Unplausible Anamnese, Ohrhämatom, Zungenbändchenriss, Faltenaussparung bei Verbrühungen, Korbhenkelfrakturen, Hämatome ungewöhnlicher Lokalisationen, Frakturen vor dem Krabbelalter oder zeitlich verzögerte Vorstellung sollten zur Abklärung der Differenzialdiagnose Kindeswohlgefährdung führen.

Bei Kinderschutzfragen kann man sich rund um die Uhr bei der Medizinischen Kinderschutzhotline (Tel. 0800 19 210 00) beraten lassen!

In diesem Kapitel werden u.a. Bilder von Kindern mit misshandlungsverdächtigen Verletzungen gezeigt!

Dieses Kapitel ist CME-zertifiziert. Wenn du die CME-Fragen zu diesem Kapitel erfolgreich beantwortest, erhältst du 5 CME-Punkte (siehe: Tipps & Links)!

Dieses Kapitel ist im Rahmen unserer Kooperation mit externen Kinderschutzmediziner:innen entstanden.

• Autor:innenschaft: Dr. med. Jo Ewert (Kinderschutzmediziner (DGKiM), Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin), Dr. med. Oliver Berthold (Kinderschutzmediziner, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin), Dr. med. Tobias Heimann (Kinderschutzmediziner, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin), Charlotte Onken (Kinderschutzmedizinerin, Ärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie)

• Kinder: Mit Kindern sind in diesem Kapitel, so wie in der UN-Kinderrechtskonvention und im deutschen Zivilrecht, alle Menschen unter 18 Jahren gemeint, inkl. der Jugendlichen
• Kindesmisshandlung
  • Bewusste und unbewusste Handlungen oder Unterlassungen, die das Potenzial haben, dem betroffenen Kind zu schaden
  • Der Schaden muss dabei nicht intendiert sein
• NAI (Non-accidental Injuries): Nicht-akzidentelle Verletzungen
• Strafbare Kindesmisshandlung nach § 225 StGB
  • Wer eine Person <18 Jahren, die seiner Fürsorge untersteht oder seinem Haushalt angehört, „…quält oder roh misshandelt oder wer durch böswillige Vernachlässigung seiner Pflicht, für sie zu sorgen, sie an der Gesundheit schädigt…“
  • Mit dieser engen Definition wird allerdings nur ein kleiner Teil der Fälle von Kindesmisshandlung erfasst
  • Siehe auch: Rechtsgrundlagen für Kindesmisshandlung

Kindesmisshandlung schließt auch Taten ein, die nicht beabsichtigt schädigend sind!

Handlungen

• Körperliche Misshandlung
• Emotionale Misshandlung
• Sexualisierte Gewalt

Unterlassungen

• Unterlassene Fürsorge
  • Erzieherische Vernachlässigung
    • Vernachlässigung der Förderung, Bildung oder intellektuellen Stimulation ^[2]
  • Seelische Vernachlässigung
  • Körperliche Vernachlässigung
  • Medizinische Vernachlässigung
    • Vernachlässigung der medizinischen Versorgung
    • Zahnmedizinische Vernachlässigung
• Unterlassene Beaufsichtigung
  • Mangelnder Schutz vor Gefahren
  • Aussetzen einer schädlichen Umgebung (z.B. häusliche Gewalt, Zigarettenrauch, kriminelle Milieus)

Folgen ^[3][4]

• Lebenslange Einschränkungen in gesellschaftlicher Teilhabe und Gesundheit
• Gesellschaftliche Folgekosten
• Reduzierte Lebenserwartung

Hohe Dunkelziffer

• Hellfeldforschung
  • Polizeiliche Untererfassung
  • Medizinische Untererfassung
• Dunkelfeldforschung: Befragt Erwachsene rückblickend zu Misshandlungserfahrungen in ihrer Kindheit ^[5]
  • Vorteil: Erfassung auch bisher unbekannter Fälle
  • Nachteil: Nur retrospektiv möglich
  • Daten: Prävalenz von mind. mittelgradig angegebenen Formen der Kindesmisshandlung in Deutschland (erhoben 2016) ^[5]
    • Emotionale Misshandlung: 6,5%
    • Körperliche Misshandlung: 6,7%
    • Sexueller Missbrauch: 7,6%
    • Emotionale Vernachlässigung: 13,3%
    • Körperliche Vernachlässigung: 22,5%

Kindesmisshandlung ist ein Phänomen mit hoher Prävalenz, Morbidität und Mortalität!

Wiederholungsrisiko

• Hohe Rezidivrate mit Tendenz zur Eskalation: Über 50% der von körperlicher Gewalt betroffenen Kinder werden in den zwei Folgejahren erneut Opfer eines Übergriffs ^[6]
  • Traumaerfahrung erhöht das Risiko, erneut Gewalt zu erfahren
• Transgenerationale Gewaltfortsetzung: Bestimmte traumatische Kindheitserfahrungen erhöhen das Risiko, als Elternteil selbst problematische, schädliche Verhaltensweisen zu zeigen ^[7]
• Multiple Misshandlungserfahrungen ^{[5][8][9][10]}
  • Betroffene Kinder erleben häufig mehrere Formen der Misshandlung gleichzeitig und werden dadurch besonders geschädigt
  • Umfassende Forschung zu Adverse Childhood Experience

Adverse Childhood Experiences

• Einteilung: In 3 Kategorien und insg. 10 Items
  1. Dysfunktionales Elternhaus: Psychische Erkrankung eines Elternteils, Suchterkrankung eines Elternteils, häusliche Gewalt, Trennung der Eltern, Inhaftierung eines Elternteils
  2. Vernachlässigung: Körperlich, emotional
  3. Misshandlung und Missbrauch: Körperlich, emotional, sexualisiert
• Auswirkungen/Aussagekraft: Betroffene mit 6 Items haben im Vergleich zu Personen ohne Misshandlungserfahrung statistisch eine um bis zu 20 Jahre verkürzte Lebenserwartung

Die Lebenserwartung von Menschen, die Kindesmisshandlung erfahren haben, ist deutlich reduziert!

Kinder, die einmal Misshandlung erfahren haben, sind einem hohen Wiederholungsrisiko ausgesetzt! Das Ausmaß der Misshandlungen nimmt dabei oft zu!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren für Kindesmisshandlung und -vernachlässigung

• Grundsätzliche Erkenntnisse
  • Verschiedene Risikofaktoren erhöhen die statistische Wahrscheinlichkeit für Misshandlung, Missbrauch oder Vernachlässigung
  • In den meisten Familien, die von diesen Risikofaktoren betroffen sind, kommt keine Misshandlung vor
  • Umgekehrt kommen alle Phänomene der Kindesmisshandlung auch in Familien vor, in denen kein Risikofaktor offensichtlich ist
  • Stigmatisierung ist unbedingt zu vermeiden, ebenso wie „blinde Flecken“ gegenüber Familien, mit denen man sich subjektiv gut identifizieren kann

Kindliche Risikofaktoren

• Kinder mit erhöhtem Betreuungsbedarf
• Chronisch kranke Kinder
• Frühgeborene

Elterliche Risikofaktoren

• Substanzabusus
• Psychische Erkrankung
• Eigene Misshandlungserfahrung
• Negative Zuschreibungen in Bezug auf das Kind
• Häusliche Gewalt

Umgebungsfaktoren

• Hohe Kriminalitätsbelastung im Wohnumfeld
• Soziale Isolation

Das Maß zwischen Stigmatisierung und ausreichender Sensibilität im Kinderschutz zu bewahren, ist eine große Herausforderung! In den meisten Familien, die von diesen Risikofaktoren betroffen sind, kommt keine Misshandlung vor!

Statistisches Täterprofil

• Körperliche Misshandlung und Körperstrafen ^[11]
  • Mütter > Väter, oft auch beide Eltern
  • Bei schweren Formen: Väter > Mütter
  • Mit Todesfolge fast ausschließlich Väter
  • Auch Geschwister, Großeltern und andere kommen als Misshandelnde infrage
• Vernachlässigung
  • Meist beide Eltern (keine Geschlechterdifferenz)
• Sexueller Missbrauch ^[12]
  • Vermutlich deutlich häufiger Väter, aber Rolle der Mütter meist unterschätzt (ca. 10%), ebenso andere Familienmitglieder

Sonderfall: Münchhausen-by-proxy-Syndrom

• Gesonderte ätiologische Form der Kindesmisshandlung, sog. medizinische Kindesmisshandlung
• Symptome oder Erkrankungen werden durch Betreuungspersonen beim Kind vorgetäuscht oder durch Manipulation hergestellt, um u.a. medizinische Aufmerksamkeit zu erlangen
• Medizinisches Personal wird sekundär zu Täter:innen
• Siehe: Münchhausen-by-proxy-Syndrom

Dreischrittiges Vorgehen

• Bei V.a. eine Kindesmisshandlung ist für ärztliches Personal ein dreischrittiges Vorgehen bzgl. der Beratung und Übermittlung von Informationen vorgesehen
  1. Gespräch: Mit dem betroffenen Kind und den Erziehungsberechtigten, sofern die Sicherheit des Kindes nicht gefährdet ist
  2. Beratung durch das Jugendamt: Es besteht ein Anspruch zur Einschätzung der Kindeswohlgefährdung
  3. Jugendamt informieren: Kann die Gefahr auf Kindeswohlgefährdung nicht durch 1. abgewendet werden, ist das ärztliche Personal befugt, das Jugendamt zu informieren und die erforderlichen Daten mitzuteilen

Im begründeten Verdachtsfall einer Kindesmisshandlung dürfen normalerweise der Schweigepflicht unterliegende Daten an das Jugendamt weitergegeben werden! Der Fall sollte sorgfältig dokumentiert werden!

Deutsches Grundgesetz (GG)

• Art. 6 GG: Pflege und Erziehung von Kindern ist Pflicht und natürliches Recht der Eltern. Die Gesellschaft wacht darüber und darf nur gegen deren Willen eingreifen, wenn Erziehungsberechtigte „versagen“ oder Kinder „zu verwahrlosen drohen“

Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

• § 1626 BGB: Eltern müssen wachsende Fähigkeiten und Autonomiestreben ihrer Kinder berücksichtigen
• § 1631 (2) BGB: Kinder haben ein Recht auf gewaltfreie Erziehung. Körperliche Bestrafungen, seelische Verletzungen und andere entwürdigende Maßnahmen sind unzulässig
• § 1666 BGB: Das Familiengericht muss geeignete Maßnahmen zum Schutze eines Kindes bei Kindeswohlgefährdung treffen. Vollständiger Sorgerechtsentzug ist Ultima Ratio!

Im Bürgerlichen Gesetzbuch ist das Recht von Kindern auf eine gewaltfreie Erziehung festgeschrieben! Körperliche Bestrafungen, seelische Verletzungen und andere entwürdigende Maßnahmen sind unzulässig!

Bundesgerichtshof, Beschluss vom 23.11.2016 – XII ZB 149/16

• Kindeswohlgefährdung im Sinne des § 1666 I BGB
  • Wenn eine gegenwärtige, in einem solchen Maß vorhandene Gefahr festgestellt wird, dass bei der weiteren Entwicklung der Dinge eine erhebliche Schädigung des geistigen oder leiblichen Wohls des Kindes mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist
  • An die Wahrscheinlichkeit des Schadenseintritts sind dabei umso geringere Anforderungen zu stellen, je schwerer der drohende Schaden wiegt

Kindeswohlgefährdung liegt vor, wenn eine erhebliche Schädigung des Kindeswohls zu erwarten ist!

Sozialgesetzbuch – Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII)

• Grundgedanke: Hilfen gewähren, keine Bestrafungen („Hilfen zur Erziehung“)
• § 8a SGB: Schutzauftrag des Jugendamts bei Kindeswohlgefährdung
  • Bei gewichtigen Anhaltspunkten für Kindeswohlgefährdung muss Jugendamt Gefährdungseinschätzung vornehmen
  • Tätige im Gesundheitswesen u.U. einbeziehen, sofern von ihnen Meldung der Kindeswohlgefährdung nach § 4 KKG ausging
  • Reichen Maßnahmen des Jugendamts nicht aus, hat es das Familiengericht hinzuzuziehen
• § 42 SGB: Inobhutnahme
  • Kinder können vom Jugendamt in Obhut genommen werden
    • Auf eigenen Wunsch
    • Bei dringender Gefahr für das Kindeswohl
  • Sind Eltern nicht einverstanden, muss Familiengericht angerufen werden
  • Inobhutnahmen auch in Kliniken möglich, z.B. bis zur Klärung des weiteren Aufenthaltes oder zur Durchführung einer Behandlung (hier aber meist Entzug elterlicher Gesundheitsfürsorge durch das Gericht nötig)

Ziel des Kinderschutzes und Auftrag der Jugendämter ist die Hilfe zur Erziehung! Inobhutnahmen sind nur die Ultima Ratio!

Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG)

• 5 Paragrafen
  • § 1 Kinderschutz und staatliche Mitverantwortung
  • § 2 Information der Eltern über Unterstützungsangebote in Fragen der Kindesentwicklung
  • § 3 Rahmenbedingungen für verbindliche Netzwerkstrukturen im Kinderschutz
  • § 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung
  • § 5 Mitteilungen an das Jugendamt
• Befugnisnorm zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht nach § 4 KKG ^[13]
  • Informationsweitergabe an das Jugendamt: Bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung dürfen im Artikel genannte schweigepflichtige Berufsgruppen u.U. Informationen an das Jugendamt weitergeben
  • „In dubio pro infante“: Im Zweifel für das Kind: Kindeswohlgefährdung muss durch medizinisches Fachpersonal nicht bewiesen werden; begründeter Verdacht reicht, um tätig zu werden
  • Schweigepflichtsentbindung: Weitergabe von Informationen in dem Fall kein Bruch der Schweigepflicht, § 4 KKG befugt zur Mitteilung von Informationen an das Jugendamt
• Elterninformation
  • Eltern/Sorgeberechtigte sollen vor Datenweitergabe über diese informiert werden
  • I.d.R. Erörterung mit den Sorgeberechtigten sowie Hinwirken auf die Inanspruchnahme von Hilfe
  • Viele Arten von Hilfe denkbar: Bspw. Inanspruchnahme von Therapieangeboten, Hilfen durch freie Träger der Jugendhilfe
  • Elterninformation vor Datenweitergabe darf entfallen, wenn sich dadurch eine Gefahr für das betroffene Kind ergibt
• Unmittelbare Informationsweitergabe: Bei akuter Gefährdung des Kindes
• Pseudonymisierte Fallberatung durch Jugendamt
  • Genannte Berufsgruppen haben Anspruch auf pseudonymisierte Fallberatung durch insoweit erfahrene Fachkraft
  • Jugendamt soll Mitteilenden Rückmeldung geben, ob aus deren Sicht Kindeswohlgefährdung vorliegt und ob es zum Schutz des Kindes tätig geworden ist
• Keine Meldepflicht, aber Pflicht zur Informationsweitergabe
  • In Deutschland keine Meldepflicht bei V.a. oder bei eindeutiger Kindeswohlgefährdung
  • Gesetzliche Pflicht zur Weitergabe von Informationen kann sich aber aus der (z.B. ärztlichen) Garantenpflicht ergeben

„In dubio pro infante“: Es reicht der begründete Verdacht, um Informationen, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an das Jugendamt weiterzugeben!

Es gibt in Deutschland keine Meldepflicht bei V.a. oder bei eindeutiger Kindeswohlgefährdung! Eine gesetzliche Pflicht zur Weitergabe von Informationen kann sich aber aus der (z.B. ärztlichen) Garantenpflicht ergeben!

Vor der Datenweitergabe an z.B. das Jugendamt müssen Eltern über diese informiert werden! Hierauf darf jedoch verzichtet werden, wenn sich dadurch eine Gefahr für das Kind ergibt!

Strafgesetzbuch (StGB)

• Hilfen vor Bestrafung: Kindeswohlgefährdungen müssen nicht zur Anzeige gebracht werden – Grundsatz: Hilfen sind Bestrafungen vorzuziehen
  • Hohe Anforderungen an die Eindeutigkeit der Beweislage
  • Gerichtsverhandlungen können für Kinder belastend sein (z.B. durch Unmittelbarkeitsgrundsatz der Gerichte: Opfer muss richterlich befragt werden (§§ 250 ff. StPO))
    • Praxisleitfaden für kindgerechte Kriterien während eines Strafverfahrens (siehe Link ^[14])
  • Bestrafung einer/eines Täter:in nicht automatisch Schutz für das Kind
• Straftaten im Kinderschutz sind Offizialdelikte
  • Bei Bekanntwerden müssen Polizei und Staatsanwaltschaft Ermittlungen einleiten
  • Anzeigen können nicht zurückgenommen werden
  • Es gibt kein Gesetz, das die Weitergabe von Patientengeheimnissen an Polizei oder Justiz erlaubt; regelhafter Weg geht via § 4 KKG über Jugendamt
  • Weitergabe an andere staatliche Stellen jedoch z.B. über § 34 StGB („rechtfertigender Notstand“) möglich, wenn auf anderem Wege keine Sicherheit für ein Kind hergestellt werden kann
  • Anzeige sollte nur in begründeten Ausnahmefällen, nie leichtfertig und mit großer Berücksichtigung des (mutmaßlichen oder expliziten) Willens des betroffenen Kindes gestellt werden
• § 171 StGB: Verletzung der Fürsorge- oder Erziehungspflicht
• § 174 StGB und § 176 StGB: Sexueller Kindesmissbrauch
  • Freiheitsstrafe für sexuelle Gewalt an Kindern: ≥1 Jahr
  • Gesetzgeber hat verschiedene Anstrengungen unternommen, den einvernehmlichen sexuellen Kontakt zwischen (fast) gleichaltrigen Heranwachsenden nicht zu kriminalisieren
  • Sexuelle Handlungen an oder mit Personen <14 Jahren sind Verbrechen (kein Vergehen)
• § 225 StGB: Misshandlung Schutzbefohlener
  • Strafrechtliche Konsequenzen bei Bruch der Schweigepflicht: Bei Bruch der Schweigepflicht drohen neben standesrechtlichen Sanktionen via § 203 StGB auch strafrechtliche Konsequenzen → Möglichst im Rahmen des § 4 KKG vorgehen

Die Weitergabe von Patientengeheimnissen an staatliche Stellen wie Polizei oder Justiz geht via § 4 KKG immer über das Jugendamt! Nur wenn nach § 34 StGB ein „rechtfertigender Notstand“ besteht, kann die Weitergabe direkt an die staatlichen Stellen erfolgen!

Sexuelle Handlungen an oder mit Personen <14 Jahren sind ein Verbrechen und kein Vergehen! Sie werden mit ≥1 Jahr Freiheitsstrafe bestraft!

Kinderschutzgruppen

• Stationäre Institutionen: In Kinderkliniken, mitunter in der Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Kinderchirurgie ansässige, oft informelle Gruppen unter multidisziplinärer Beteiligung, die Kinderschutzfälle im stationären Rahmen behandeln
  • Leitung: Möglichst durch Kinderschutzmediziner:in
  • Akkreditierung: Die DGKiM (Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin) zertifiziert Kinderschutzgruppen und qualifizierte Ärzt:innen zur Bezeichnung Kinderschutzmedizin ^[15]
  • Für eine Übersicht bestehender Kinderschutzgruppen in Deutschland siehe: DGKiM-Website ^[16]

Kinderschutzambulanzen

• Ambulante Institutionen: Behandeln Kinderschutzfälle ambulant, meist unter kinderärztlicher, kinderchirurgischer, rechtsmedizinischer oder kinder- und jugendpsychiatrischer Leitung
  • Unterschiedliche Organisations- und Finanzierungsmodelle
  • Häufig enge Zusammenarbeit mit lokalen Jugendämtern

Medizinische Kinderschutzhotline^[17]

• Ärztliches Beratungsangebot für Angehörige der Gesundheitsberufe, Jugendämter und Familiengerichte in Fragen des medizinischen Kinderschutzes
• Rund um die Uhr erreichbar, anonyme und kostenlose Beratung

Medizinische Kinderschutzhotline für Fachpersonal: Tel. 0800 19 210 00!

Frühe Hilfen ^[18]

• Aufbau
  • Angebot der Bundesregierung, meist flächendeckend verfügbar
  • Schnittstelle zwischen Medizin und pädagogischer Hilfe
  • Bspw. Familienhebammen, Elterninformationen, Kurse
  • Oft in Verbindung mit sog. „Babylotsen“ in Geburtskliniken
• Zielgruppe: Eltern ab Schwangerschaft und Familien mit Kindern bis zu 3 Jahren
• Angebot
  • Unterstützung, Hilfe, Beratung, Vermittlung und Begleitung bei Familienthemen
  • Insb. für Familien, die sich überfordert fühlen

Anzeichen erkennen

• Kindliche Äußerungen ernst nehmen, aufmerksam sein und daran denken
  • Entwicklungsauffälligkeiten vernachlässigter oder emotional misshandelter Kinder
  • Misshandlungsverdächtige Anamnese, siehe auch: Plausibilitätsprüfung bei Verdacht auf Kindesmisshandlung
  • Misshandlungsverdächtige Verletzungsmuster
  • Prädilektionsstellen körperlicher Misshandlung
  • Chronische Gefährdung oder Vernachlässigung

Untersuchungsmaterialien

• Kamera
• (Winkel‑)Lineal
• Abstrichtupfer
• Papiertüten zur Konservierung von Kleidung
• Ggf. interner Standard
  • Verfügbare Leitfäden (siehe Link ^[19])
  • „Kinderschutzmappen“ mit strukturierten Anamnese- und Befundbögen und Kontakten der Ansprechpartner:innen (bspw. Jugendamt, Erreichbarkeit nachts oder am Wochenende, Sozialarbeiter:innen, Rechtsmedizin, Kindergynäkologie, Psychologie)
  • „Kinderschutzkoffer“ mit Materialien zur Spurensicherung

Anamnese

• Aktuelle Anamnese
  • Besonders achten auf die Plausibilität der anamnestischen Angaben, bspw. Unfallmechanismus, zeitlicher Zusammenhang von Ereignis und Vorstellung, Authentizität, Widersprüche und Dynamik des Gesprächs
• Pädiatrische Vorgeschichte
• Familienanamnese
• Sozialanamnese
• Vorsorgeheft
• Anamnese möglicher Differenzialdiagnosen
  • Gerinnungsanamnese (z.B. nach Eberl, siehe Link ^[20])
  • Frakturneigung: Bspw. hereditär, durch Inaktivität, syndromal
  • Psychiatrische Erkrankungen
• Anamnesewiederholungen vermeiden

Die Anamnese ist der Schlüssel zur erfolgreichen Bearbeitung eines Kinderschutzfalls!

Gesprächsführung

Im folgenden Abschnitt werden allgemeine Prinzipien für die Gesprächsführung aufgeführt, ohne zwischen einem kurzen Erstgespräch und Folgegesprächen zu trennen:

• Zeitpunkt
  • Zeitnah zum Geschehen
• Setting
  • Zeit nehmen, Störungen verhindern, ruhige Atmosphäre
• Gesprächstechnik allgemein
  • Verständnis signalisieren
    • Offene Fragen stellen, Suggestivfragen vermeiden
    • Vorwürfe vermeiden
    • Sich der Schuldgefühle, Scham und Angst vor Konsequenzen bewusst sein
  • Kind und Familie einbeziehen, Privatsphäre achten: Für eine leitliniengerechte Diagnostik bedarf es der Mitarbeit der Familie
  • Aufklärungsabsicht kommunizieren: Wertfrei und ohne Vorwürfe deutlich machen, dass alle Beteiligten ein Interesse an der Aufklärung haben

Gesprächsführung mit Eltern

• Eigene Haltung reflektieren
  • Gesprächsziel
  • Neutrale, wertfreie Haltung anstreben
• Klare Aussagen
  • Zentraler Punkt: Sorge um das Kind
  • Ziel des Gesprächs: Abwendung von Gefahren und Verbesserung der familiären Situation
  • Weitere Schritte und warum man diese für erforderlich hält, kurz erklären
  • Möglichkeit zu weiteren Gesprächen und Nachfragen signalisieren
• Mitarbeit der Familie sichern

Gesprächsführung mit dem Kind

• Vertrauen aufbauen
  • Auf Augenhöhe begegnen
  • Offen, aber nicht konfrontativ
  • Empathisch und akzeptierend
  • Retraumatisierung vermeiden
• Sich selbst transparent vorstellen
• Keine falschen Versprechungen machen
• Hintergrund der Vorstellung besprechen
  • Erfragen, was das Kind über den ärztlichen Vorstellungsgrund weiß
  • Über den Grund aufklären
• Hindernisse eruieren
  • Befürchtungen bzgl. der Bezugsperson(en) eruieren, die kindliche Schilderungen beeinträchtigen könnten
  • Von Ängsten und Schuldgefühlen entlasten
• Aktiv zuhören
  • Kind erzählen lassen
  • Zusammenfassen
  • Neutral bleiben und Wertungen vermeiden
  • Äußerungen ernst nehmen
  • Nachfragen bei Unklarheiten
  • Authentisch und emotional beteiligt, ohne zu dramatisieren
• Einladende Aussagen
  • „Erzähle mir alles, was passiert ist.“
  • Annähern/Einkreisen des fraglichen Geschehens
  • Durch „Brückenbauen“ das Erzählen des Kindes erleichtern
  • Suggestivfragen meiden
    • Offene Fragen sind zulässig („Was ist das?“, „Was ist da passiert?“)
    • Suggestivfragen („Hat das deine Mama gemacht?“) sollten unbedingt vermieden werden
    • Dieses Vorgehen erleichtert die spätere Verwendung in Gerichtsprozessen
• Signalisieren, dass es richtig und wichtig ist, wenn sich das Kind öffnet, und dass es keine Schuld trägt

Suggestivfragen sind zu vermeiden! Es sollten zunächst offene Fragen gestellt werden!

Anleitung zur Dokumentation

• Wörtliche Dokumentation
• Anwesende Personen (Begleitpersonen und Fachpersonal) dokumentieren
• Dokumentation von Verletzungen
  • Lokalisation, Größe in cm, Form und Farbe
  • Deskriptiv
• Deskriptive Dokumentation von Pflegezustand, Verhalten der Bezugspersonen etc.

Spontane Einlassungen des Kindes werden möglichst wörtlich dokumentiert!

Fotodokumentation bei Kindesmisshandlung

• Möglichst mit Einverständnis der Sorgeberechtigten
• Mit Maßstab
• Übersichts- und Detailaufnahme
• Ggf. wiederholte Fotodokumentation im Verlauf

Spezielle Anamnese- und Befundbögen

• Ziel: Vollständige und strukturierte Anamnese und Befunddokumentation, möglichst juristisch verwertbar
• Beispiele zum Ausdrucken
  • Dokumentationshilfe mit Körperschema (siehe Link ^[21])
  • Im Leitfaden „Empfehlungen zum Kinderschutz in der Medizin“ gibt es den „Anhang mit Dokumentationsvorlagen“ mit vielen Vordrucken (siehe Link ^[19]), z.B.
    • Kurzfassungen mit Diagnostikschema bei V.a. Vernachlässigung/Gewalt oder zur Dokumentation einer anogenitalen Untersuchung
    • Anamnesebogen und Körperschema bei V.a. Vernachlässigung/Gewalt
    • Checklisten, z.B. bei V.a. Vernachlässigung oder nach akutem sexuellen Übergriff
    • Mitteilung an das Jugendamt bei V.a. Kindeswohlgefährdung mit Bitte um Rückmeldung

Körperliche Untersuchung

• Prinzipien
  • Gründlich und einfühlsam
  • Ohne Zwang
• Ganzkörperuntersuchung
  • Für die meisten Kinder „gewohnte“ pädiatrisch-internistische Untersuchung, auch zum Kontaktaufbau
  • Feststellung möglicher weiterer Verletzungen
  • Unbedingt „versteckte“ Körperstellen untersuchen
    • Behaarte Kopfhaut
    • Mundschleimhaut
    • Hinter den Ohren
    • Glutealregion
  • Untersuchung in Narkose nur bei akut behandlungsbedürftigen Verletzungen oder V.a. innere Verletzungen
  • Anogenitale Untersuchung nur durch darin erfahrenes Personal

Plausibilitätsprüfung bei V.a. Kindesmisshandlung

• Abklärung und Beratung durch die Medizinische Kinderschutzhotline - 0800 19 210 00!
  • Ist die Verletzung/Entwicklungsauffälligkeit über die Anamnese ausreichend erklärt?
  • Reicht die angegebene Kraft bzw. Fallhöhe aus, um das Trauma zu verursachen?
  • Ist dieser Unfall bei dem Entwicklungsstand des Kindes möglich?
  • Ist die Lokalisation der Verletzung mit der Anamnese zu vereinbaren?
  • Gibt es assoziierte/mehrzeitige Verletzungen?
  • Gab es eine verspätete Vorstellung oder eine leere Anamnese?
  • Gab es in der Vergangenheit bereits Vorstellungen mit unklaren Verletzungen?
  • Gibt es Hinweise auf körperliche Vernachlässigung?
  • Gibt es Hinweise auf (assoziierte) emotionale Misshandlung oder Vernachlässigung?
• Selten polizeiliche Überprüfung sinnvoll

Vor weitergehender Diagnostik soll in der Plausibilitätsprüfung die Wahrscheinlichkeit für eine Misshandlung eruiert werden!

Bei Fragen: Medizinische Kinderschutzhotline: 0800 19 210 00!

Weitergehende Diagnostik

• Röntgen-Skelettscreening
  • Füße a.p.
  • Unterschenkel a.p.
  • Oberschenkel a.p.
  • Hände a.p.
  • Unterarme a.p.
  • Oberarme a.p.
  • Thorax a.p., bei negativem Befund für Rippenfraktur: Thoraxschrägaufnahmen (schräg links und schräg rechts)
  • Schädel seitlich
  • Schädel a.p.
• Bei Frakturnachweis zusätzlich
  • Wirbelsäule seitlich
  • Abdomen mit Becken
  • Hüften a.p.
• Weitergehende Röntgendiagnostik
  • cMRT (im Notfall auch cCT), spinale MRT
  • Sonografie
• Veraltet
  • Babygramm
  • Fraktursonografie sowie (Ganzkörper‑)MRT sind Röntgen-Skelettscreening ebenfalls unterlegen und damit nicht zur Identifikation okkulter Frakturen geeignet
• Fundoskopie
• Laboruntersuchungen
• Toxikologische Untersuchungen: Bei entsprechendem Verdacht Asservierung von Blut, Urin und/oder Haaren
• Ausschluss von Differenzialdiagnosen: Falls Kindesmisshandlung noch nicht gesichert ist
• Nach sexueller Kindesmisshandlung siehe: Vorgehen nach akutem sexuellen Übergriff

Bei Kindern mit gesicherter Diagnose einer Kindesmisshandlung sollte keine weitergehende Diagnostik zum Ausschluss von Krankheiten erfolgen, die eine Misshandlung imitieren können!

Statt einem „Babygramm“ (Röntgengesamtübersicht) sollte ein Röntgen-Skelettscreening mit Einzelaufnahmen erfolgen!

Krankenhauseinweisung

• Indikation: Bei V.a. schwerwiegende Verletzungen oder akute Gefährdung stationäre Aufnahme bzw. Einweisung
  • Idealerweise in eine Klinik mit Kinderschutzgruppe/-ambulanz
  • Schafft ggf. erforderlichen Raum und Zeit sowie personelle Möglichkeiten
  • Inobhutnahmen mit Entzug der elterlichen Gesundheitsfürsorge durch ein Gericht können auch in einer Klinik erfolgen
  • Bei Einweisung von ambulant immer in der Klinik anmelden und Rückmeldung vereinbaren bzw. sicherstellen, dass die Einweisung auch erfolgt ist
  • Bei Ablehnung einer stationären Aufnahme ggf. Jugendamt informieren
• Gesprächstipp: Medizinische Aspekte betonen, ggf. die allgemeine Sorge um die Sicherheit des Kindes nach ungeklärter schwerer Verletzung ansprechen

Entlassung gegen ärztlichen Rat

• Verlässt eine Familie das Behandlungssetting, wenn misshandlungsbedingte Verletzungen oder Zeichen einer Vernachlässigung thematisiert werden, ist dies ein Alarmsignal
  • → Lückenlose, interdisziplinäre Aufklärung
  • → Ggf. Information des Jugendamtes
  • → Bei Unsicherheiten: Beratung durch die medizinische Kinderschutzhotline

Entfernt sich eine Familie bei V.a. Kindeswohlgefährdung, sollte dem nachgegangen und im Zweifelsfall das Jugendamt informiert werden!

Intervention

• Versorgung der Verletzungen
• Multidisziplinäre Fallbesprechung
• Ggf. Vorgehen nach § 4 KKG: Jugendamt hinzuziehen
• Ggf. kinder- und jugendpsychiatrische Anbindung der betroffenen Kinder

Prognose

• Rezidivneigung und Tendenz zur Eskalation im Verlauf
• Über 50% der von körperlicher Gewalt betroffenen Kinder werden in den zwei Folgejahren erneut Opfer eines nachgewiesenen Übergriffs ^[6]

Teamreflexion

• Eigene emotionale Reaktionen bleiben bei Kinderschutzfällen nicht aus
• Im Team kann es zu Unstimmigkeiten oder Anspannungen kommen
• Übertragung und Gegenübertragung
• Bei Münchhausen-by-proxy-Syndrom kann medizinisches Personal zu Täter:innen werden
• Ggf. Nachbesprechung oder Supervision

Abrechnung

• Seit 2018 gibt es einen eigenen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS 1-945) für die Abrechnung der sehr zeitaufwendigen Diagnostik
• Hiermit hat sich die defizitäre Finanzierung der Kinderschutzmedizin in Deutschland ein wenig verbessert ^[22]

Mit OPS 1-945 kann die Diagnostik bei V.a. Kindeswohlgefährdung abgerechnet werden!

Herausforderungen ^[23]

• Symptome körperlicher Gewalt unterscheiden sich je nach Art der Misshandlung z.T. gravierend
• Leichtfertiges „Übersehen“ altersuntypischer Verletzungen kann durch Wiederholungsrisiko schwerwiegende Folgen für das Kind haben ^[24]
• Diagnostik insb. bei Säuglingen schon bei vergleichsweise geringfügigen Verletzungen indiziert (z.B. Hämatome bei Prämobilität)
• Einleitung diagnostischer Maßnahmen unter Berücksichtigung der initialen Befunde, des Patientenalters und der Anamnese

Misshandlungsverdächtige Anamnese

• Verzögerte Vorstellung bei schmerzhaften Verletzungen
• Arzthopping, weite Anfahrt, häufige Vorstellung bei unterschiedlichen Ärzt:innen
• Verletzungen von Säuglingen vor dem Krabbelalter
• Leere oder unplausible Anamnese
• Siehe auch: Plausibilitätsprüfung bei V.a. Kindesmisshandlung

Misshandlungsverdächtige Verletzungsmuster

• Misshandlungsverdächtige Hämatome
  • Insb. ungewöhnliche Lokalisation oder Form
• Rippenfrakturen (insb. bei Kindern <36 Monaten)
• Metaphysäre Frakturen
• Multiple Verletzungen, insb. unterschiedlichen Alters
• Innere Verletzungen: Zwar selten, jedoch die zweithäufigste Todesursache bei körperlich misshandelten Kindern
• Nicht-akzidentelles Schädel-Hirn-Trauma: Eine der häufigsten Todesursachen im ersten Lebensjahr
• Bei Säuglingen: „Frozen Watchfulness“

Misshandlungen geschehen oft wiederholt, mit der Tendenz zu zunehmender Schwere! Frühzeitiges Erkennen der Kindesmisshandlung kann Kinder vor schwerwiegenderen Folgen schützen!

Verletzungen vor dem Krabbelalter, eine zeitlich verzögerte Vorstellung trotz Schmerzen oder eine leere/unplausible Anamnese sollten immer an Kindesmisshandlung denken lassen!

Epidemiologie

• Hohe Prävalenz körperlicher Misshandlung, trotz des Rechts auf gewaltfreie Erziehung: 22,9% gesamt ^[25]
• Erhebung der Schweregrade mit dem Childhood Trauma Questionnaire in Deutschland ^{[26] [5]}
  • Leicht–moderat: 5,8%
  • Moderat–schwer: 3,3%
  • Schwer–extrem: 3,3%

Ätiologie

• Körperstrafen
• Elterliche Überforderung oder Impulsdurchbrüche
• Seltener im Rahmen sadistischer Praktiken
• Siehe auch: Risikofaktoren für Kindesmisshandlung und Vernachlässigung

Intervention

• Versorgung der Verletzungen
• Multidisziplinäre Fallbesprechung
• Ggf. Vorgehen nach § 4 KKG: Weitere Maßnahmen ergreifen, z.B. Jugendamt hinzuziehen
• Ggf. kinder- und jugendpsychiatrische Anbindung der betroffenen Kinder

Prognose

• Rezidivneigung
• Tendenz zur Eskalation im Verlauf

• Definition der Verletzungsarten
  • Hautunter- oder einblutungen
  • Hautabschürfungen
  • Zeichen scharfer Gewalteinwirkungen, z.B. Schuss- und Stichverletzungen
  • Bissverletzungen
  • Thermische Verletzungen (siehe: Thermische Verletzungen durch Kindesmisshandlung)
• Pathomechanismen
  • Akzidentell
  • Nicht-akzidentell: Durch Dritte oder differenzialdiagnostisch selbst verursacht
    • Siehe auch: Nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten
  • Farbverlauf von Hämatomen
    • Hämatom kann je nach Tiefe der Gefäßverletzungen sofort bis erst Tage nach der Gewalteinwirkung sichtbar werden
    • Aussage über den Zeitpunkt der Entstehung anhand des Farbverlaufs nicht sicher möglich
    • Aber: Gelbliche Hautunterblutungen nicht früher als 18–24 h nach Trauma

Die Haut ist in nahezu 90% der Misshandlungen betroffen. Ein unauffälliger Untersuchungsbefund schließt jedoch nie eine stattgehabte Misshandlung aus!

Misshandlungsverdächtige Hämatome

• Geformt: Bspw. durch Abdruck eines Gegenstandes
  • Klassisches Beispiel: Doppelstriemenkonfiguration bei Stockschlägen
• Cluster
• Kombinationen mit Frakturen, Verbrennungen, intrakraniellen Blutungen oder unklaren Verletzungen
• Jedes Hämatom beim prämobilen Säugling
• Würgemale
  • Rötungen, Schwellungen und Schürfungen lokal
  • Seltener zirkuläre Hautein- oder -unterblutungen am Hals
  • Petechiale Einblutungen im Gesicht und den Bindehäuten
• Bissverletzungen
  • Sonderform des geformten Hämatoms, kann mit Durchbrechungen der Hautbarriere einhergehen
  • Maßstab auf Fotodokumentation besonders bedeutsam
  • Bissverletzung kann selbst- oder fremdbeigebracht sein

Hämatome durch Kindesmisshandlung befinden sich sehr oft an anderen Körperstellen (z.B. Rücken oder Ohr) als akzidentell entstandene (z.B. Schienbein)!

Prädilektionsstellen für Hämatome durch Kindesmisshandlung

Jedes Alter

• Kopf
  • Oberkopf
  • Auge
  • Ohr
  • Wange und Kieferwinkel
  • Mundschleimhaut
    • Lippen, Lippenbändchen, Zungenbändchen
  • Hals und Nacken
• Genitalien
• Extremitäten
  • Handrücken
  • Innenseiten der Arme
  • Oberschenkelrückseite
  • Waden
• Hämatome bei mobilen Säuglingen und Kleinkindern immer und bei älteren Kindern dann verdächtig, wenn es keine passende Anamnese hierzu gibt
  • Torso
    • Rücken
    • Ventraler Thorax
    • Ventrales Abdomen
    • Gesäß

Mobile Säuglinge und Kleinkinder

• TEN-4-FACESp ^[27]
  • Screeninginstrument und Merkhilfe für besonders suspekte Hämatome bei Kindern <4 Jahren
  • Englisches Akronym TEN-4-FACESp steht für
    • Torso
    • Ear: Ohren
    • Neck: Hals
    • 4: Jedes Hämatom bei Säuglingen <4 Monaten
    • Frenulum: Zungenbändchen
    • Angle of Jaw: Kieferwinkel
    • Cheeks: Wangen
    • Eyelids: Augenlider
    • Subconjunctivae: Hyposphagma
    • Pattern Bruises: Geformte Hämatome

Prämobiler Säugling

• Jedes Hämatom ist misshandlungsverdächtig

Akzidentelle Hämatome

• Hämatome bei mobilen Kindern sind häufig, typischerweise an abstehenden/exponierten Körperteilen
  • „Leading Edges“
    • Kopf
      • Hinterkopf
      • Stirn
      • Nase
      • Kinn
    • Laterale Hüfte
    • Extremitäten
      • Knie
      • Schienbein
      • Ellenbogen
      • Handteller
      • Unterarme dorsal (Cave: DD Parierverletzungen)
• Alle anderen Hämatome sind ohne plausible Anamnese verdächtig

Hämatome beim prämobilen Säugling sind immer misshandlungsverdächtig!

An Ohr, Hals, Handrücken, Wade und Genitalien sind Hämatome in allen Altersgruppen misshandlungsverdächtig!

Bei geformten, geclusterten oder mit anderen Verletzungen (Frakturen, Verbrennungen, intrakraniellen Blutungen oder unklaren Verletzungen) kombinierten Hämatomen immer an Kindesmisshandlung denken!

Diagnostik und Dokumentation

• Leitliniengerechte Diagnostik einleiten
  • Vollständige körperliche Untersuchung auf weitere Hautverletzungen
  • Fotodokumentation bei V.a. Kindesmisshandlung
  • Ggf. Röntgen-Skelettscreening
  • Labordiagnostik
    • INR, aPTT, Fibrinogen, Differenzialblutbild
    • Bei Auffälligkeiten: Rücksprache mit Hämostaseologie
      • Ggf. Einzelfaktoren (XIII, VIII und XI bei männlichen Patienten)
      • Von-Willebrand-Diagnostik
      • Thrombozytenfunktion
  • Ggf. Fundoskopie bei misshandlungsverdächtigen Symptomen
    • Bei Säuglingen <6 Monaten
    • In jedem Alter bei zusätzlichem Frakturnachweis
  • Ggf. cMRT bei misshandlungsverdächtigen Symptomen
    • Bei Säuglingen <6 Monaten
    • In jedem Alter bei zusätzlichem Frakturnachweis

Keine Verzögerung der Diagnostik bei fehlender oder fragwürdiger Anamnese oder geformten Hämatomen!

Differenzialdiagnosen

• Kongenitale dermale Melanozytose
• Plasmatische Gerinnungsstörungen
• Thrombozytenfunktionsstörungen
• Kollagenosen

Suspekte Befunde: Bildbeispiele

Differenzialdiagnosen: Suspekt, aber keine Misshandlung

Inzidenz

• Selten
• Hohe Letalität

Pathophysiologie/Biomechanik

• Bei äußerer Gewalt wirkt Wirbelsäule in der Mittellinie wie ein Widerlager
• Schläge und Tritte → Intraabdominelle Druckschwankungen → Verletzungen des Duodenums
• Schleudern des Kindes → Akzelerations-/Dezelerationskräfte → Ein- oder Abrisse der Mesenterialwurzel

Auffällige Anamnese

• Verzögerte Vorstellung
• Junges Kind
• Unpassende oder leere Anamnese: Innere Verletzungen entstehen bei schwerer Gewalteinwirkung, in der Anamnese sollten sich also Stürze aus großer Höhe, Verkehrsunfälle, Pferdetritte o.ä. finden

Eine Verletzung innerer Organe kann sowohl bei akzidentellen als auch bei nicht-akzidentellen Traumen entstehen – die Eruierung des Pathomechanismus ist entscheidend!

Klinisches Bild

• Häufig fehlende Bauchwandhämatome
• Überproportional häufig Hohlorganverletzungen: Intramurales Duodenalhämatom ohne passende Anamnese ist stark misshandlungsverdächtig

Äußere Hämatome der Bauchwand können fehlen, da die Wirbelsäule als Widerlager dient!

Ein intramurales Duodenalhämatom ist pathognomonisch für eine Misshandlung, wenn die Anamnese leer oder unplausibel ist!

Für akzidentelle innere Verletzungen muss es anamnestisch eine schwere Gewalteinwirkung wie einen Pferdetritt oder tiefen Sturz geben!

Diagnostik

• Bei Kindern <48 Monaten mit misshandlungsverdächtigen inneren Verletzungen wie duodenalen, Leber-, Milz-, Pankreas- und/oder intrathorakalen Verletzungen
  • Abdomensonografie
  • Röntgen-Skelettscreening
  • Ggf. MRT-/CT-Abdomen
  • Labordiagnostik inkl. Blutbild, Elektrolyte inkl. Calcium, ASAT, ALAT, Lipase, Kreatinin, yGT
  • Ggf. zusätzlich Diagnostik wie bei V.a. NASHT

Innere Verletzungen sind nach Kopfverletzungen die zweithäufigste Todesursache durch Kindesmisshandlung!

• Häufige Symptome körperlicher Misshandlung
• Jegliche Fraktur kann durch Misshandlung hervorgerufen sein
• Größenunterschied zwischen Erwachsenen und Kindern → Ungleiche Kraftverteilung → Hat in vielen Fällen von Kindesmisshandlung Frakturen zur Folge
• Frakturen insb. in jungem Alter häufig mit Misshandlung assoziiert
• Frakturen deuten allerdings auf schwere Misshandlungen hin, da eine erhebliche Kraftausübung nötig ist
• Häufige akzidentelle/unfallbedingte Frakturen im Kindesalter
  • Distaler Unterarm
  • Ellbogen
  • Sprunggelenk
  • Clavicula

Typische misshandlungsbedingte Frakturen

• Metaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen, insb.
  • Metaphysäre Kantenabsprengungen ^[29]
    • Hochverdächtig für Kindesmisshandlung/nicht-akzidentelles Trauma
    • „Eckfrakturen“ oder „Korbhenkelfraktur“ („bucket handle fracture“)
    • Häufigste Lokalisation: Proximale Tibia und Fibula, distaler Femur, proximaler Humerus
    • Meist keine Abhebungen oder Hämatome des Periosts
    • Differenzialdiagnose: Perichondrale Knochenmanschette (abgrenzbar durch ein Röntgenbild im Verlauf)

• Rippenfraktur
• Sternumfraktur
• Scapulafraktur
• Beckenfraktur
• Diaphysäre Spiralfraktur der langen Röhrenknochen: Bei allen Kindern <18 Monaten
• Parierfraktur ^[29]
• Mehrere Frakturen unterschiedlichen Alters

Weitere Hinweise auf Misshandlung

• Frakturen
  • Vor dem Lauflernalter
  • Für die Geschwisterkinder verantwortlich gemacht werden
  • Die nach minimalen Unfällen oder ganz ohne Unfall entstanden sein sollen
  • Bei denen stark verzögert medizinische Hilfe gesucht wurde
  • Für die es keine Erklärung gibt

Insb. metaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen oder Frakturen bei prämobilen Säuglingen sind hochverdächtig für eine Kindesmisshandlung!

Differenzialdiagnosen

• Ausschlussdiagnostik: Sind Röntgenaufnahmen, Eigen- und Fremdanamnese (inkl. Familienanamnese), Labordiagnostik sowie die körperliche und neurologische Untersuchung unauffällig für diese Differenzialdiagnosen, ist eine der folgenden Erkrankungen nahezu ausgeschlossen
  • Osteochondrodysplasien
  • Rachitis
  • Menkes-Syndrom
  • (Chronische) Leber- und Nierenerkrankungen
  • Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie
  • Hereditäre sensorische und autonome Neuropathie (HSAN) ^[30]
  • Hyper-IgE-Syndrom

Die Differenzialdiagnosen für misshandlungsverdächtige Frakturen können ausgeschlossen werden, wenn Röntgenaufnahmen, Eigen- und Fremdanamnese (inkl. Familienanamnese, Labordiagnostik, körperliche/neurologische Untersuchung) unauffällig sind!

Diagnostik

• Vorstellungsgründe: Diagnosestellung durch
  • Akute Vorstellung
  • Zufallsbefund
  • Misshandlungsverdacht
• Diagnostische Schritte
  • Röntgen bzw. Sonografie bei klinischem Frakturverdacht
  • Plausibilitätsprüfung bei V.a. Kindesmisshandlung im multidisziplinären Team
  • Fotodokumentation bei V.a. Kindesmisshandlung
  • Ggf. Fundoskopie
  • Ggf. cMRT
  • Labordiagnostik hinsichtlich Differenzialdiagnosen
    • Blutbild
    • Im Serum: Calcium, Phosphat, alkalische Phosphatase, 25-Hydroxycholecalciferol, Parathormon, Kupfer, Coeruloplasmin, Transaminasen, Bilirubin, Gallensäuren, Kreatinin, Gesamt-IgE
    • Im Urin: Calcium, Phosphat, Kreatinin
  • Ggf. Röntgen-Skelettscreening und weitergehende Röntgendiagnostik

Eine Röntgengesamtübersicht („Babygramm“) ist dem Röntgen-Skelettscreening unterlegen und damit obsolet. Die Fraktursonografie sowie die (Ganzkörper‑)MRT sind ebenfalls unterlegen und damit nicht geeignet, um okkulte Frakturen sicher zu identifizieren!

Bildbeispiele für misshandlungsverdächtige Frakturen

Bildbeispiele für akzidentelle kindliche Frakturen

• Definition: Nicht-akzidentelle thermische Verletzung, die je nach auslösendem Agens zu Verbrühung oder Verbrennung der Haut führt
• Epidemiologie: Ca. 50% aller thermischen Verletzungen in Europa betreffen Kinder ^[31]
  • Ca. 1–10% aller Fälle thermischer Gewalteinwirkung sind nicht-akzidentell
  • Ca. 1–10% aller körperlicher Misshandlungen geschehen durch thermische Gewalt
  • Wahrscheinlich hohe Dunkelziffer
  • Häufig unklare Grenze zwischen unvermeidbaren Unfällen und Vernachlässigung (bspw. alleine in der Badewanne spielen, ungesicherte Kochstellen)
• Ätiologie
  • Überforderung
  • Falsches Verständnis von Bestrafungen für (vermeintliches) Fehlverhalten
  • Probleme in der Sauberkeitserziehung

Klinisches Bild

• Verbrennungen
  • Sehr selten offenes Feuer: Gekräuselte, rotbraun gefärbte Haare und Wimpern durch direkte Flammeneinwirkung
  • Durch heiße Gegenstände: Geformt
  • Abgrenzung zu akzidentellen Verletzungen oft schwierig
• Verbrühungen
  • Durch heiße Flüssigkeiten, meist mit Leitungswasser
  • I.d.R. keine Veränderungen an Haaren und Wimpern, da Temperatur dazu nicht ausreicht

Immersionsverbrühungen

• Definition: Eintauchen eines Körperteils in heiße Flüssigkeiten
• Typische Körperstellen: Rücken, Gesäß und Oberschenkel oder distale Extremitäten
• Klinisches Bild
  • Symmetrisch und beidseitig: Häufig
  • Ähnliche Verletzungstiefe: In allen Bereichen
  • Demarkationslinien: Deutliche Abgrenzung der verbrühten Haut von der gesunden Haut
  • Handschuh- oder sockenförmige Verbrühung mit Demarkationslinie
    • Auch im Gesicht / am Gesäß / an anderen Körperpartien möglich
    • Unregelmäßig geformte Ränder und Spritzer sind möglich, je nach Wasserbewegung und Gegenwehr
  • Beugeseiten verschont: Häufig
  • Faltenaussparungen, Zebramuster und „Donutzeichen“ ^[28]

Faltenaussparungen, klare Demarkationslinien und eine symmetrische, gleiche Verbrennungstiefe sind Hinweise auf Immersionsverbrühungen!

Diagnostik

• Vollständige körperliche Untersuchung
• Keine spezifische medizinische Diagnostik möglich
• Selten polizeiliche Ermittlung

Differenzialdiagnosen (Auswahl)

• Charakteristika akzidenteller Verbrühungen
  • Meist Körpervorderseite
  • Meist heißes Wasser als Agens
  • Meist „herablaufendes“ Muster des verbrühten Areals
  • Asymmetrische, nicht geformte Verbrühungen
• Blasenbildende Erkrankungen oder Hauterkrankungen ohne Blasen
• Hautläsionen nach phototoxischer Einwirkung
• Verbrennungen durch Insekten (in Deutschland sehr selten), Kontaktdermatitis
• Heilpraktiken aus anderen Kulturen (z.B. Cao Gio )

Akzidentelle Verbrühungen entstehen typischerweise an der Körpervorderseite, zeigen ein herablaufendes Muster und sind asymmetrisch geformt!

Prognose

• Wiederholte thermische Verletzung durch Vernachlässigungen: Erneute Vernachlässigung / unterlassene Aufsichtspflicht nicht selten
• Nicht-akzidentelle thermische Gewalt: Schwere Form der körperlichen Misshandlung, weitere Misshandlungen wahrscheinlich

Bildbeispiele akzidenteller thermischer Verletzungen und anderer Differenzialdiagnosen

• Begriffe
  • NASHT = nicht-akzidentelles Schädelhirntrauma
  • Veraltet
    • „Shaken-Baby-Syndrom“, „Schütteltrauma“
    • Shaken-Impact-Syndrom: Zusätzliches Auftreffen des Kindes auf eine harte Oberfläche mit traumatischer Schädigung des Schädels im Rahmen eines nicht-akzidentellen Schädelhirntraumas
• Definition
  • Sonderform der körperlichen Misshandlung
  • Intrakranielle/zerebrale Verletzungen und/oder knöcherne bzw. äußerliche Kopfverletzungen durch körperliche Misshandlung, meist gewaltsames Schütteln oder Schleudern gegen harte Oberflächen/Kanten
  • Kennzeichnend: Erhebliches Ungleichgewicht zwischen angewandter Kraft und Größe des Kindes
• Epidemiologie
  • Höchste Inzidenz im Alter von 2–6 Monaten
  • Deutschland
    • Ca. 16 Betroffene/100.000 Lebendgeborene ^[32]
    • Ca. 200 diagnostizierte Fälle pro Jahr
  • Schweiz: 14/100.000 Lebendgeborene ^[33]
  • USA: >32/100.000 Lebendgeborene ^[34]

Risikofaktoren

• Kindliche Risikofaktoren
  • Korrelation zwischen physiologisch vermehrten Schreiphasen von Säuglingen und Schütteln ^[35]
  • Frühgeborene, Mehrlinge, Säuglinge mit heftigen, langen Schreiphasen
• Elterliche Risikofaktoren / Risikofaktoren von Betreuungspersonen
  • Elterlicher Stress, Schlafmangel, Frustration
  • Interaktionsstörungen
  • Soziale Isolation, fehlender familiärer Rückhalt
  • Sehr junges Alter
• Täterprofil
  • >60% soziale oder leibliche Väter
  • 20% Mütter
  • 8% Babysitter:innen

Pathophysiologie

• Gewaltsames Schütteln → Säuglingskopf schleudert hin und her → Gehirn „schwappt“ im Liquor hin und her → Erhebliche Scherkräfte
• Intrakranielle Verletzungen
  • Brückenvenenabriss → Subduralblutung (spezifisch: interhemisphärisch), Subarachnoidalblutung, Blutungen im Spinalkanal
  • Diffuse axonale Scherverletzungen
  • Netzhautverletzungen: Ausgeprägte Netzhautblutungen, Retinoschisis, seltener Netzhautablösung, Glaskörperblutung
  • Parenchymverletzung
• Bei Aufprall des Kopfes: Schädelfrakturen, Kephalhämatome
• Extrakranielle Verletzungen
  • Rippenfrakturen, Humerusfrakturen
  • Metaphysäre Frakturen: Kantenabsprengungen!
  • Hämatome: Insb. an Thorax und Oberarmen als Griffspuren
• Im weiteren Verlauf: Schädigungen des Hirnstamms, zytotoxisch-inflammatorische Schädigung des Gewebes und Hirnödem
• Täterberichte zeigen, dass jedem/r Täter:in während des Schüttelns die massive Form der Gewalt bewusst ist ^[36]
• Laut diesen Berichten wurde Schütteln häufig wiederholt, da das Schreien des Säuglings hierdurch aufhörte

Typische Verletzungen durch NASHT sind das interhemisphärische Subduralhämatom, Netzhautblutungen und diffuse axonale Schädigungen!

Metaphysäre Kantenabsprengungen sind hochverdächtig für Kindesmisshandlung!

Symptome

• Akut
  • Atemstörung/Apnoe
  • Epileptischer Anfall
  • Erbrechen und Temperaturstörung
  • Bewusstseinsstörung
  • Trinkschwäche
  • Hypoxisch ischämische Enzephalopathie
  • Extraaxiale Verletzungen
    • Rippenfrakturen
    • Humerusfrakturen, metaphysäre Frakturen
    • Hämatome (v.a. Thorax, Oberarme)
  • Exitus letalis (20–25%)
• Langzeitfolgen
  • Spastische Lähmungen, infantile Zerebralparese
  • Epilepsie
  • Mikrozephalie mit kortikosubkortikaler Atrophie
  • Hör-, Sehstörungen (bis zur Blindheit)
  • Entwicklungsstörungen
    • Sprachentwicklungsstörungen
    • Psychomotorische Entwicklungsverzögerung
    • Verhaltensstörungen
    • Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen
    • Schulleistungsschwäche
    • Inhibitions- und Initiationsdefizit

Diffuse axonale Scherverletzungen sind radiologisch schwer zu erkennen, führen aber zu gravierenden und häufig irreversiblen neurologischen Defiziten!

Diagnostik

• Sorgfältige Anamnese: Symptombeginn, Zustand vor Symptombeginn, Vorerkrankungen, Schrei-/Fütterprobleme, Betreuungsverlauf
• Zerebrale Bildgebung: cMRT inkl. Wirbelkanal
  • Typische Befunde
    • Subdurales Hämatom, häufig supratentoriell, beidseits und nicht raumfordernd
    • Zeichen der intrazerebralen Parenchymverletzung, Hirnödem
    • Immer mit Darstellung der gesamten Wirbelsäule: Knöcherne und ligamentäre Läsionen, subdurale Blutungen entlang des Rückenmarks
  • Initiales klinisches Erscheinungsbild kann das eines septischen Säuglings oder einer schweren Gastroenteritis sein – zerebrale Bildgebung bei unklar schwer erkrankten Säuglingen kann entscheidender Diagnoseschritt sein
• Fundoskopie
• Röntgen-Skelettscreening zur Erkennung mehrzeitiger und okkulter Frakturen
• Eine umfassende klinische Würdigung erlaubt eine sichere Diagnose. Einen Überblick über die diagnostische Sicherheit verschiedener Befundkonstellationen gibt z.B. Hymel 2019 (siehe Link ^[37]

Das initiale klinische Erscheinungsbild eines NASHT kann das eines septischen Säuglings oder einer schweren Gastroenteritis sein!

Differenzialdiagnosen

• Bei Kindern mit gesicherter Diagnose einer körperlichen Misshandlung: Keine weitergehende Diagnostik zum Ausschluss von Krankheiten, die eine Kindesmisshandlung imitieren können ^[23][38]
  • Glutaracidurie Typ 1 ^[39]
  • Menkes-Erkrankung
  • Zerebrale arteriovenöse Malformationen
  • Diverse Gerinnungsstörungen

Ist die körperliche Misshandlung gesichert, soll keine weitergehende Differenzialdiagnostik erfolgen!

Therapie

• Symptomatisch: Ggf. intensivmedizinisch, neurochirurgisch
• Nach Entlassung neurologische Rehabilitation

Kinderschutzintervention

• Vorgehen nach § 4 KKG: Informationsweitergabe an das Jugendamt
  • Schutzkonzept durch Jugendamt zur Prävention weiterer Misshandlungen
  • Ggf. polizeiliche Anzeige
• Verdacht immer nachgehen

Das Wiederholungsrisiko für betroffene Kinder und Geschwisterkinder ist groß! Dem Verdacht auf Schütteln muss immer nachgegangen und ggf. das Jugendamt informiert werden!

Prävention

• Ausführliche Aufklärung, insb. bei den U-Untersuchungen (U2–U4), siehe: Prävention des NASHT

Prognose

• Mortalität: Ca. 20–25% ^[40]
• Langfristige neurologische Schäden: 40%
• Restitutio ad integrum: 15% ^[41]

Bildbeispiele für misshandlungsbedingte Schädelhirntraumata

Bildbeispiele für Differenzialdiagnosen der Kindesmisshandlung

Definition

• Synonyme
  • Emotionale oder psychische Misshandlung
• Beschreibung
  • Bezugspersonen beeinträchtigen aktiv die psychische Befindlichkeit von Kindern oder versagen darin, ein angemessenes und unterstützendes Umfeld zu schaffen
  • Misshandlungsform, die sich im näheren sozialen Umfeld eines Kindes abspielt
  • Im Gegensatz zur körperlichen Misshandlung oder sexualisierten Gewalt liegt bei der seelischen Misshandlung immer eine chronische Situation vor
  • Häufig schwer zu erkennende, da subtilere Fälle sind solche, in denen Familienmitglieder über ein Kind eigene Wünsche erfüllen oder ausleben wollen, diese aber der Persönlichkeit und den Veranlagungen des Kindes entgegengesetzt sind
  • Häufig in Verbindung mit körperlicher Misshandlung

Epidemiologie

• 27% aller Kindesmisshandlungen beinhalteten psychische Misshandlung ^[44]
• Metaanalyse von 2012 ^[45]
  • Prävalenz gemeldeter Fälle: 3/1.000 Kinder
  • Selbstberichtete Prävalenz Betroffener: 363/1.000 Kinder
  • Retrospektive Befragungen sind aufgrund unterschiedlicher Erinnerungsfärbung und -bewertung psychisch Gesunder und belasteter Menschen wenig aussagekräftig bzgl. der aktuellen Häufung von Misshandlungen ^[46]
• Querschnittstudie von 2011 ^[47]
  • Bevölkerung >14 Jahren berichtet zu
    • 15% über emotionale Misshandlung
    • 49,5% über emotionale Vernachlässigung
    • 1,6% über schwere emotionale Misshandlung
    • 6,6% über schwere emotionale Vernachlässigung in Kindheit und Jugend
• Starke Korrelation zwischen emotionaler und körperlicher Misshandlung
• In mehreren Studien grundsätzlich erhöhte Vulnerabilität für psychosoziale Stressoren von Jungen im Vergleich zu Mädchen

Formen

• Indirekt: Zerstören von geliebten Gegenständen, Quälen von Haustieren
• Ablehnung, Zurückweisung, Entwertung
  • Verbal/nonverbal
  • Vermitteln von Schuldgefühlen an Kinder
  • Unrealistische Anforderungen
  • Verunglimpfung, Spott, Diskriminierung
  • Ignorieren, alleine lassen
  • Feindliche, demütigende, abwertende Verhaltensweisen
  • Grobe, herabsetzende Sprache, verbale Gewalt
• Ausnutzen und Bestechen
  • Kind wird zu selbstschädigendem oder strafbarem Verhalten (z.B. kriminellen Handlungen wie Klauen) angehalten
  • Instrumentalisierung der Kinder in elterlichen Konflikten
• Terrorisieren
  • Durch ständige Drohungen in Angst versetzen
  • Einschüchtern
  • Inadäquate Strafen
  • Einsperren
  • Verbal („Wenn…, dann kommst du ins Heim“) oder nonverbal (z.B. Androhen von Gewalt mit Gegenständen)
• Isolieren
  • Verhinderung adäquater Entwicklungsmöglichkeiten
  • Einschränkung der Bewegungsfreiheit des Kindes
  • Fernhalten von Kontakten mit Gleichaltrigen, Hobbys, Kita oder Schule
  • Liebesentzug
• Weitere Formen
  • Miterleben von Partnergewalt
  • Entfremdung vom getrennt lebenden Elternteil
  • Überbehütendes Verhalten, das Ohnmacht, Abhängigkeit und Wehrlosigkeit vermittelt
  • Ggf. sehr subtile Form: Vermischung der eigenen Wünsche und Ziele mit denen des Kindes, wenn dessen Veranlagungen und Persönlichkeit dadurch unterdrückt werden (bspw. „Kinderstars“)

Risikofaktoren

• Siehe auch: Risikofaktoren für Kindesmisshandlung und Vernachlässigung
• Elterliche Risikofaktoren
  • Transgenerationale Vermittlung von Gewalterfahrung (körperlich und psychisch)
  • Biografische Erfahrungen (Ausübung von Gewalt als vertrautes Verhaltensmuster)
  • Mangelnde Elternkompetenz (z.B. durch schwieriges eigenes inneres Elternbild oder Idealisierung der Elternrolle)
  • Persönlichkeitsstörung (Cluster B)
  • Suchterkrankung
• Soziale Risikofaktoren
  • Armut, finanzielle Sorgen
  • Wenig unterstützendes Umfeld
  • Sehr junge Elternschaft
  • Alleinerziehender Elternteil
• Kindliche Risikofaktoren
  • Körperliche oder psychische Erkrankung
  • Regulations- und Interaktionsstörungen
  • Frühgeburtlichkeit

Klinisches Bild

• Keine körperlichen Merkmale (ausgenommen psychosomatischer Beschwerden)
• Verhaltensauffälligkeiten, oft noch nach mehreren Jahren
• Siehe auch: Entwicklungsauffälligkeiten vernachlässigter oder emotional misshandelter Kinder
• Bei Säuglingen teils „Frozen Watchfulness“ , beeinträchtigte Sprachentwicklung, Ängstlichkeit
• Seelische Misshandlung ist schwer fassbar
  • Hinterlässt kaum sichtbare Spuren
  • Hängt von gesellschaftlichen und innerfamiliären Normen ab

Folgen ^[42]

• Beeinträchtigte und inkohärente Identitätsentwicklung
  • Dem Kind wird aktiv Schaden zugefügt; sein Selbstwert, seine sich formende Identität werden direkt beschädigt
• Beeinträchtigtes Bindungsverhalten
  • Unsicher-vermeidendes und -ambivalentes bis hin zu desorganisiertem Bindungsverhalten
  • Kind wird in einer solchen Umgebung genau jenes Umfeld vorenthalten, in dem es soziale Interaktion kennenlernen und üben, seine innere Struktur aufbauen und festigen kann
• Beeinträchtigte Entwicklung
  • Dauerhaft erhöhte Cortisolspiegel
    • Chronische Stressreaktionen haben Einfluss auf die körperliche, soziale, emotionale und kognitive Entwicklung
  • Psychosoziale Folgen
    • Substanzabusus
    • Störungen des Sozialverhaltens
    • Persönlichkeitsstörungen (v.a. Cluster B und C)
    • Delinquenz
  • Defizite im Bereich der Emotionsregulation und des Körperselbsterlebens
  • Verminderte schulische und kognitive Leistungsfähigkeit
• Erhöhtes Risiko für körperliche Erkrankungen im späteren Leben
  • Erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hirninfarkte, COPD, Diabetes mellitus Typ 2 und Hepatitis ^[8]

Seelische Misshandlung ist eine gravierende Form der Kindesmisshandlung, die schwer zu erkennen ist, da sie kaum sichtbare Spuren hinterlässt!

Frozen Watchfulness bei Säuglingen oder Entwicklungsstörungen, insb. im Bindungsverhalten, können Hinweise auf eine seelische Misshandlung sein!

Diagnostik

• Ausführliche Anamnese, möglichst auch mit dem erweiterten Umfeld
• Momentaufnahmen nicht ausreichend
  • Multiprofessionelle und längerfristige Verhaltensbeobachtung notwendig
  • Auch dies liefert lediglich Hinweise, keine direkte Kausalität zwischen Verhaltensauffälligkeit und Misshandlung möglich
• Interaktionsbeobachtung von Bezugsperson und Kind in verschiedenen Situationen
  • Einschätzung der Interaktionsqualität durch spezialisierte Fachkraft
  • „Fremde-Situation-Test“: Eine Möglichkeit der Beurteilung des kindlichen Verhaltens durch geschulte Beobachter bei Kindern von 12–20 Monaten
    • Anhand des Explorationsverhaltens in Gegenwart der Mutter und der Reaktion des Kindes bei und nach einer kurzzeitigen Trennung kann zwischen folgenden Bindungsverhalten unterschieden werden
      • Sicher gebunden
      • Unsicher-vermeidend gebunden (kann als Normvariante auftreten)
      • Unsicher-ambivalent gebunden (kann als Normvariante auftreten)
      • Desorganisiertes Verhaltensmuster (widersprüchliches/bizarres Verhalten, kann zu einer tiefgreifenden Bindungsstörung führen)
• Siehe auch: Entwicklungsauffälligkeiten vernachlässigter oder emotional misshandelter Kinder nach Alter, die auch Hinweis auf Kindesmisshandlung/-vernachlässigung sein können

Seelische Misshandlung ist schwer zu diagnostizieren und erfordert längerfristige multiprofessionelle Beobachtung!

Therapie

• Multiprofessionelles Vorgehen: Medizinisch, psychotherapeutisch, sozialarbeiterisch
• Folgeschritte abhängig von Schutz- und Risikofaktoren
• Altersangemessenes Einbeziehen der Wünsche und Ansichten des Kindes
• Ggf. psychologische/psychiatrische oder lernpädagogische Unterstützung
• Eruierung der Veränderungsbereitschaft der Bezugspersonen, Angebot von Hilfs- und Unterstützungsangeboten
  • Frühe Interventionen im Sinne einer Unterstützung
    • „Frühe Hilfen“, Frühförderstellen
    • Therapeutisch, z.B. videogestützte Analyse der Eltern-Kind-Interaktion
    • Familien- und Erziehungsberatungsstellen
    • Elternkurse, -seminare
    • Hilfsangebote des örtlichen Jugendamtes
• Schutz des Kindes ist oberstes Gebot, bei Gefährdung Gefährdungsmeldung ans Jugendamt
• Im Zweifel anonyme Beratung bei der Medizinischen Kinderschutzhotline (0800 1921000)

Prognose

• Abhängig von individuellen Resilienz- und Schutzfaktoren sowie Dauer und Schwere der Misshandlung

Vernachlässigung

• Kinder haben vielfältige Bedürfnisse für gesunde Entwicklung
• Vernachlässigung stellt ein Unterlassen dar, für die grundlegenden physischen, emotionalen und geistigen Bedürfnisse des Kindes zu sorgen
• Vernachlässigung i.d.R. durch die für die Sorge des Kindes Verantwortlichen
• Grundlage für diese Bedürfnisse oder Rechte des Kindes: UN-Kinderrechtskonvention ^[48]
• Von Vernachlässigung kann nur dann gesprochen werden, wenn Sorgeberechtigten die notwendigen Mittel zur Erfüllung der kindlichen Bedürfnisse objektiv überhaupt zur Verfügung stehen

Wenn grundlegende physische, emotionale oder geistige Bedürfnisse eines Kindes nicht erfüllt werden, obwohl den Sorgeberechtigten die nötigen Mittel zur Verfügung stehen, handelt es sich um Vernachlässigung!

Epidemiologie

• Lebenszeitprävalenz, mind. einmal Erfahrung mit Vernachlässigung gemacht zu haben, wird in retrospektiven Befragungen Erwachsener mit rund 40% angeben ^[5]

Ätiologie

• Siehe: Risikofaktoren für Kindesmisshandlung und Vernachlässigung
• Seltener: „Mutwillige“ Vernachlässigung
  • Rigide Erziehungsmethoden oder ideologische Haltungen, bspw. strenge Reduktionsdiäten, Vorenthalten von Nahrung als Strafe
  • Oft Mischformen mit seelischer Misshandlung

Formen

• Unangemessene Ernährung
  • Untergewicht, Gedeihstörungen, im Extremfall irreversible Störung der Hirnentwicklung
  • Übergewicht
• Witterungsunangemessene Bekleidung
• Fehlender eigener Schlafplatz oder Rückzugsraum
• Unzureichende Körperhygiene (Sonderform „Dental Neglect“)
• Fehlender Schutz vor Gefahren (Passivrauchen, Konsum jugendgefährdender Medien, übermäßiger Medienkonsum, Schlafrhythmus)

Diagnostik

• Quantitative Beurteilung wichtig („nicht jedes vergessene Pausenbrot ist Vernachlässigung“)
• Leitfragen
  • Droht Schaden für die körperliche, intellektuelle oder emotionale Entwicklung?
  • Drohen Einschränkungen der Teilhabe (z.B. Mobbing durch Körpergeruch)?
• Multiprofessionelle, differenzierte Einschätzung des kindlichen Bedarfs und der Versorgung: Bspw. pädiatrische, psychologische Entwicklungsdiagnostik, sozialpädagogische Analyse der familiären Ressourcen

Differenzialdiagnosen

• Abgrenzung von organisch bedingtem Mangelgedeihen
  • Malabsorptionssyndrome
  • Stoffwechselerkrankungen
  • Konsumierende Erkrankungen

Therapie

• Differenzierte Unterstützungsangebote durch die Kinder- und Jugendhilfe (Jugendamt)
  • Bspw. Hilfen zur Erziehung nach § 27 SGB VIII, auch als Auflage möglich
• Bei mangelnder Kooperationsbereitschaft/Problemeinsicht der Sorgeberechtigten: Zahlreiche weitergehende Auflagen des Familiengerichts möglich, bis hin zum (teilweisen) Sorgerechtsentzug

Prognose

• Abhängig von der Art und Schwere der Vernachlässigung
• Bei körperlicher Deprivation oft Aufholentwicklung nach Beendigung des Mangels möglich
• Trotzdem in vielen Fällen dauerhafte Schäden, v.a. für die intellektuelle Entwicklung

Definition

• Vernachlässigung der gesundheitlichen Fürsorge: Mangelnde Wahrnehmung von und Reaktion auf gesundheitliche Probleme

Epidemiologie

• Unzureichend erforscht ^[50]
• Ca. 16% der 0- bis 17-jährigen Kinder haben langandauerndes, chronisches somatisches Gesundheitsproblem ^[51]
  • Ca. 20% der minderjährigen chronisch Kranken ist eingeschränkt oder daran gehindert, Dinge zu tun, die Gleichaltrige tun können
• USA (2016): Medizinische Vernachlässigung nur 2% der Mitteilungen an die Child Protection Services, aber 5,7% aller Todesfälle von misshandelten Kindern ^[52]

Ätiologie/Risikofaktoren

• Weltanschauung: Religiöse, kulturelle oder weltanschauliche Gründe der Eltern, spezifische oder grundsätzlich medizinische Maßnahmen abzulehnen
  • Häufig herangezogenes Beispiel mit brisanter öffentlicher Diskussion
    • Wenn Kindern aus religiösen und kulturellen Gründen Zugang zu lebensnotwendigen Behandlungen (z.B. Bluttransfusionen oder Behandlung maligner Erkrankungen) auf Wunsch der Eltern verwehrt werden soll ^[53]
• Negative Assoziation mit Gesundheitsversorgung: Negative Erfahrungen der Eltern mit Angehörigen des Gesundheitssystems, grundsätzliches Misstrauen
• Elterliche Überforderung: Psychische Erkrankung und sonstige Belastungsfaktoren der Eltern

Klinisches Bild

• Versäumen notwendiger Arzttermine ^[54]
• Nicht bzw. nicht ausreichend behandelte Grunderkrankungen
• Ablehnung medizinisch notwendiger Diagnostik und Therapie (z.B. Medikamente, Logo-, Ergotherapie)
• Schwierige Beurteilung: Was ist notwendig?
  • Hilfestellung: Droht dem Kind durch das elterliche Unterlassen ein Schaden? Sind die empfohlenen medizinischen Maßnahmen leitliniengerecht?“
  • Einschätzung diesbezüglich variiert stark je nach Kulturkreis, sozialem Umfeld, z.T. auch konsultierten Ärzt:innen

Die Einschätzung, was notwendig ist, variiert sehr! Droht durch das elterliche Unterlassen ein Schaden?

Diagnostik

• Genaue Anamnese und Exploration möglicher Verständnisprobleme
• Verifizierung von Diagnosen und Therapienotwendigkeiten

Differenzialdiagnosen

• Mangelnde Möglichkeiten, medizinische Hilfe zu erbitten
• Große Scham bei Inanspruchnahme von Hilfe
• Informed Dissent

Intervention

• Ausführliche Aufklärung der Eltern über Konsequenzen für ihr Kind
• In „milderen“ Fällen ggf. Suche nach alternativen Möglichkeiten (engmaschige Beobachtung statt unmittelbare Einleitung einer Therapie)
• Bei lebensbedrohlichen Situationen oder absehbarer schwerer Beeinträchtigung des Kindes: Meldung ans Jugendamt, ggf. Familiengericht hinzuziehen und medizinische Sorge entziehen

Kinder mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen sind häufiger von Vernachlässigung und Misshandlung betroffen als gesunde Gleichaltrige!

Misshandelte und vernachlässigte Kinder werden häufiger chronisch krank!

Definition

• Zahnmedizinische Vernachlässigung (Dental Neglect)
  • Vernachlässigung der notwendigen Mundhygiene inkl. zahnmedizinischer Behandlung, die eine Mundgesundheit mit angemessener Funktion und Abwesenheit von Schmerzen und Infektionen gewährleistet
  • Voraussetzung für Vernachlässigung ist, dass ein angemessener Zugang zu zahnmedizinischer Versorgung besteht
  • Bedingt durch absichtliches oder unabsichtliches (Fehl‑)Verhalten der Erziehungsberechtigten
• Mundgesundheit ^[23]: Wichtiger Bestandteil der allgemeinen Gesundheit
  • Frischer Atem
  • Wohlfühlen im Mundbereich
  • Sozial akzeptables Lächeln und entsprechendes dentofaziales Profil (Gesicht und Zähne betreffend)
  • Altersgerechte orale Entwicklung
  • Fähigkeit, unterschiedliche Nahrungsmittel zu kauen und zu essen und deutlich zu sprechen
  • Abwesenheit von Entzündungen und Schmerzen aller Organe der Mundhöhle (Zähne, Zahnhalteapparat (Kieferknochen und Zahnfleisch, Schleimhäute, Zunge, Kiefergelenke, Speicheldrüsen))
  • Uneingeschränkte Funktionalität
• Kein Grenzwert für die Anzahl kariöser Zähne und keine anderen spezifischen Erkrankungen des Mundes, die zwangsläufig zu der Diagnose Vernachlässigung führen

Epidemiologie

• Literatur großteils konzentriert auf Kinder, die mit V.a. allgemeine Vernachlässigung oder Misshandlung untersucht werden; daher hohe Dunkelziffer vermutet
• Risiko für unbehandelte und zerstörte Zähne bei misshandelten/vernachlässigten Kindern 8-mal höher als bei der Kontrollgruppe

Komorbiditäten

• Folgen mangelnder Zahn- und Mundhygiene
  • Karies, Parodontitis, Aphten: Starke Schmerzen, chronische Entzündungen, Funktionsverlust
  • Soziale Komponente
    • Mundgeruch
    • Scham wegen sichtbarer Schäden oder Sprachfehlern
    • Sozialer Rückzug und Ausgrenzung
    • Nachlassende schulische Leistungen
  • Verminderter Selbstwert, beeinträchtigte Beziehungsgestaltung, psychische Erkrankungen
  • Beeinträchtigte Nahrungsaufnahme, Mangelernährung, Mangel spezifischer Nährstoffe

Klinisches Bild

• Späte ärztliche Vorstellung bei gravierenden Befunden
• Ausbleibende/ungenügende Umsetzung therapeutischer Empfehlungen, keine Verbesserung der Pflege

Diagnostik

• Zahnärztliche Untersuchung
• Dental Neglect kann u.a. Form der sog. Early Childhood Caries annehmen (siehe: Typen nach Wyne ^[55])
  • ECC Typ I (milde bis moderate Form)
    • Isolierte kariöse Läsionen an Molaren und/oder Inzisivi (häufig zwischen 2. und 5. Lebensjahr)
  • ECC Typ II (moderate bis schwere Form)
    • Labiopalatinale Kariesläsionen an Inzisivi im Oberkiefer, altersabhängig auch an Molaren
  • ECC Typ III (schwere Form)
    • Nahezu alle Zähne betroffen, auch die unteren Inzisivi, tritt allgemein zwischen 3. und 5. Lebensjahr auf
• Ausschluss von den Zahnstatus beeinflussenden Grunderkrankungen, die trotz Pflege zu ausgedehnten Befunden führen können
• Interdisziplinäre Einschätzung von Hinderungsfaktoren

Differenzialdiagnosen

• Exzessives Nuckeln an der Flasche
• Schmelzbildungsstörungen, bspw. Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation („Kreidezähne“) → Schmerzen beim Zähneputzen
• Erhöhtes Risiko für Karies bei einigen Grunderkrankungen wie zyanotischen Herzfehlern oder Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, frühe Schulungen der Eltern notwendig
• Melanodontie
  • Definition: Harmlose exogene Farbstoffablagerungen (schwarz, grün oder orange) an den Zähnen durch chromogene Bakterien
  • Klinisches Bild: Girlandenförmige Verfärbungen am Zahnhals/Zahnfleischsaum
  • Synonym: „Black Stain“
  • Auftreten: Insb. bei Kindern zwischen 5 und 15 Jahren, bildet sich meist im Erwachsenenalter zurück
  • Therapie: Nicht notwendig, Verfärbungen können aber durch eine professionelle Zahnreinigung entfernt werden
  • Komplikation: Häufige Verwechslung mit Karies, jedoch nachweislich kein Zusammenhang mit schlechter Zahnhygiene

Therapie/Intervention

• Hohe Komorbidität mit anderen Formen der Vernachlässigung oder Misshandlung (bei Diagnostik und Therapie mitbedenken)
• Kurzfristig: Priorität hat zunächst zahnmedizinische Behandlung
• Für langfristigen Erfolg: Aufklärung der Eltern über Folgen und Pflichten, dabei auf Belastungsfaktoren eingehen, zunächst realistisch durchführbare Maßnahmen besprechen
  • Bereitschaft und Fähigkeit zur zahnärztlichen Behandlung
  • Bewusstsein für Mundhygiene
  • Dauer und Ausprägung der Karies
  • Beeinträchtigung durch Karies
  • Zeitnahe Kontrollen vereinbaren
  • Ggf. hohen Zeitaufwand einkalkulieren, Kooperation mit dem/der Kinderärzt:in kann sinnvoll sein
  • Bei Unfähigkeit oder Unwillen, die Maßnahmen durchzuführen: Ggf. gemeinsamer Kontakt zum Jugendamt (mögliche Hilfen eruieren, bspw. Familienhilfe bei alltäglicher Überforderung)
  • Bei fehlender Kooperationsbereitschaft: Ggf. Mitteilung gewichtiger Anhaltspunkte nach § 4 KKG an Jugendamt

Schlechte Mundhygiene kann ein Indiz für weitere Kindeswohlgefährdung sein!

Prognose

• Kaum kalkulierbar, da abhängig von
  1. Zahnstatus bei Erstvorstellung
  2. Alter des Kindes
  3. Durchführung der weiteren Behandlung und Pflege
• Kann unbehandelt zu einer Vielzahl kariöser Zähne, Schmerzen und Infektionen der Mundhöhle sowie zu schwerwiegenden Problemen hinsichtlich Gesundheit und Entwicklung betroffener Kinder führen
• Dental Neglect kann Ausdruck einer allgemeinen Vernachlässigung oder Kindesmisshandlung und mit anderen Gewaltformen kombiniert sein

Bildbeispiel zur Differentialdiagnose des Dental Neglect

Synonym

• Emotionale/psychische Vernachlässigung

Definition

• Andauernde oder extreme Missachtung der Bedürfnisse eines Kindes
  1. Bedürfnis nach Sicherheit und Geborgenheit
     • Familienumfeld frei von Feindseligkeit und Gewalt
     • Konstant verfügbare und stabile Bezugsperson
  2. Bedürfnis nach Akzeptanz und Selbstwertgefühl
     • Wohlwollende Aufmerksamkeit
  3. Bedürfnis nach altersgemäßer Autonomie und Selbstständigkeit
     • Erkunden der Umwelt und außerfamiliären Beziehungen
     • Individuelle Entwicklung innerhalb der elterlichen Grenzen und Regeln
     • Keine unangemessenen Verantwortlichkeiten oder Beschränkungen

Voraussetzung

• Laut WHO: Materielle Ressourcen für die Befriedigung der Bedürfnisse müssen den Bezugspersonen zur Verfügung stehen

Epidemiologie

• Lebenszeitprävalenz: Laut Bevölkerungsstudien ca. 13% mind. mittelgradiger emotionaler Vernachlässigung ^[5]
• Schutzauftrag des Jugendamts bei Kindeswohlgefährdung
  • § 8a Abs. 1 SGB VIII gilt ebenso für emotionale Vernachlässigung
  • Bei gewichtigen Anhaltspunkten muss Jugendamt Gefährdungseinschätzung vornehmen
  • Untererfassung wahrscheinlich, außerdem große Variationsbreite zwischen Bundesländern

Risikofaktoren

• Siehe: Risikofaktoren für Kindesmisshandlung und Vernachlässigung

Folgen

• Gestörte Mentalisierung
  • Folge: Beeinträchtigung der Affektregulation und Interaktionsfähigkeit
• Neurobiologische Erklärungsmodelle (meist aus Tiermodellen)
  • Unreifes Gehirn bildet strukturelle Verknüpfungen durch Erfahrungen mit der Umwelt und eigenen Affekten
  • Schwere Vernachlässigung (chronischer Stress + verminderte Stimulation) → Dysregulation von Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Parasympathikus und Katecholaminsystem → Hemmung axonaler und neuronaler Entwicklung und Differenzierung → Vermindertes Volumen (insb. von Hippocampus, Corpus callosum und Amygdala) beschrieben → Beeinträchtigung von
    • Stressverarbeitung
    • Bedrohungsempfindlichkeit und Frustrationstoleranz
    • Impulsivität und Impulskontrolle
    • Belohnungsempfindlichkeit und -erwartung
    • Bindung und Sozialität (Empathie, Theory of Mind)
    • Realitätsbewusstsein und Risikowahrnehmung

Klinisches Bild

• Verhaltensauffälligkeiten
  • Mangelnde Anteilnahme und Interesse seitens des Kindes
  • Zurückgezogenes oder distanzloses Verhalten
  • Externalisierendes, aggressives Verhalten mit fortschreitendem Alter
• Geistige Entwicklungsstörungen
  • Beeinträchtigung der kognitiven, sozial-emotionalen und sprachlichen Entwicklung
  • Beeinträchtigung der Ausbildung personeller Schutzfaktoren, erhöhte Vulnerabilität
  • Beeinträchtigung des IQ
    • Korreliert mit Intensität und Dauer der Vernachlässigung (v.a. bei Kombination mit körperlicher Vernachlässigung)
    • Defizite von Gedächtnis, Gehirnvolumen und Lernfähigkeit
• Körperliche Entwicklungsstörungen
  • Psychosozialer Kleinwuchs durch Deprivation
• Psychische Erkrankungen im Jugend- und Erwachsenenalter als Langzeitfolge
• Transgenerationale Weitergabe von Kindesmisshandlung und -vernachlässigung
  • Insb. ohne Therapie häufige Wiederholung des Verhaltens gegenüber den eigenen Kindern
• Zitat von Abraham H. Maslow aus Motivation und Persönlichkeit:
  • „Das Hauptprinzip, (…), scheint zu sein, dass das Kind, das unsicher und in seinen Bedürfnissen nach Sicherheit, Liebe und Geborgenheit und Selbstachtung frustriert und bedroht ist, mehr Egozentrik, Hass, Aggression und Destruktivität aufweisen wird. (…) Das schließt eine reaktive, instrumentale oder defensive Interpretation der Feindseligkeit ein und nicht eine instinktive.“

Entwicklungsauffälligkeiten vernachlässigter oder emotional misshandelter Kinder ^[23]

• Für eine Übersicht der physiologischen Entwicklung siehe: Entwicklung des Kindes
• 0–20 Monate
  • Unsicher-vermeidendes (passives, zurückgezogenes) oder unsicher-desorganisiertes Auftreten
  • Entwicklungsverzögerung, insb. kognitiv
• 20–30 Monate
  • Negativität beim Spielen
  • Geringere soziale Interaktion
  • Verringerte Gedächtnisleistung
• 3–4 Jahre
  • Negativität beim Spielen
  • Sprachentwicklungsverzögerung
  • Mangelnde Fähigkeit, Emotionen zu beschreiben
• 4–5 Jahre
  • Mangelhafte Peer-Beziehungen und soziale Interaktion
  • Mangelnde Fähigkeit, Emotionen zu beschreiben, emotionale Erstarrung („Freezing“)
  • Undifferenziertes, übermäßig freundliches Zugehen auf Fremde
  • Stärkere Wahrnehmung negativer Affekte anderer
  • Dysregulierte Emotionsmuster
  • Andere Personen werden in hilflosen Situationen nicht als Hilfe erkannt
  • Sprachentwicklungsverzögerung
  • Motorische Verhaltensauffälligkeiten, motorische Stereotypien
• 5–6 Jahre
  • Mangelnde Affektregulation in Bezug auf die primäre Bezugsperson
  • Negative Interaktion in der Eltern-Kind-Beziehung
  • Bindungsstörungen
  • Unsicher-vermeidendes Auftreten
  • Mangelhafte Peer-Beziehungen
  • Bewerten sich selbst als wütend, werden als traurig oder verletzt wahrgenommen
  • Geringe Selbstachtung
  • Abweichende Moralvorstellungen
• 7 Jahre–Jugendlichenalter
  • Delinquentes oder aggressives Verhalten
  • Geringer Selbstwert
  • Belastungsstörung
  • Fehlende Selbstkontrolle, Gefühlsregulationsstörungen
  • Repetitive Verhaltensweisen
  • Angstzustände
  • Distanzlosigkeit gegenüber Fremden
  • Aufmerksamkeitssuchendes Verhalten
  • Emotionales Chaos (Impulsivität, Starrheit)
  • Selbstverletzendes Verhalten
  • Depression, Essstörung, Persönlichkeitsstörung
  • Schwierigkeiten, sich in der Schule anzupassen
  • Geringeres Durchhaltevermögen beim Aufgabenlösen
• Jedes Alter
  • Altersunangemessenes Verhalten
  • Gedeihstörung
  • Sprachentwicklungsverzögerung / umschriebene Sprachentwicklungsstörung

Diagnostik

• Sollte durch ein multidisziplinäres Team erfolgen, für die Diagnosestellung sind folgende Faktoren relevant
  • Eltern-Kind-Interaktion: Angemessene/unangemessene Reaktionen der Bezugspersonen auf Verhalten des Kindes (z.B. Kontaktaufnahme, Weinen, Aufforderungen)
  • Bindungsverhalten des Kindes: Häufig Mischung aus Angstbindung und vermeidendem Bindungsverhalten
  • Nicht-organische Gedeihstörungen und Entwicklungsverzögerungen: Vorsorgeuntersuchungen können aufmerksam machen
  • Soziale, emotionale oder motorische Verhaltensauffälligkeiten des Kindes
  • Psychische Auffälligkeiten: Insb. Fokus auf Störungen der Emotionsregulation und sozialen Interaktion
  • Frühe Diagnosestellung selten, da Kleinkinder und Säuglinge noch keine bzw. schwer erkennbare Anzeichen der später gravierenden Langzeitfolgen zeigen, Anzeichen sind subtil
• Screening-Instrumente
  • Verschiedene Screening-Fragebögen zur Erfassung emotionaler Vernachlässigung und Misshandlung (siehe Link ab Seite 354; Tabelle 10 ^[23])

Differenzialdiagnosen

• Je nach Symptomatik unterschiedliche Differenzialdiagnosen möglich (z.B.organische Gedeihstörungen bei Säuglingen)

Intervention

• Abwägen von Risiko- und Schutzfaktoren
• Eruierung der Ursachen für die Vernachlässigung: Mangelnder Fähigkeit oder Willen der Eltern?
• Anbieten geeigneter Hilfen gemäß § 4 KKG: Frühe Interventionen im Sinne einer Unterstützung
  • Hilfsangebote vom örtlichen Jugendamt
  • Elternkurse, -seminare
  • Familien- und Erziehungsberatungsstellen
  • Therapeutisch, z.B. videogestützte Analyse der Eltern-Kind-Interaktion
  • „Frühe Hilfen“, Frühförderstellen
• Multidisziplinäre Strategieplanung mit Akteuren im Kinderschutz (medizinisch, psychologisch/psychiatrisch, Sozialarbeit/Jugendhilfe, Familiengericht)

Definition

• Sexueller Missbrauch oder sexuelle Gewalt an Kindern
  • Jede sexuelle Handlung, die an oder vor Kindern gegen deren Willen vorgenommen wird oder der sie aufgrund körperlicher, seelischer, geistiger oder sprachlicher Unterlegenheit nicht wissentlich zustimmen können
  • Täter:in nutzt dabei seine/ihre Macht- und Autoritätsposition aus, um eigene Bedürfnisse auf Kosten des Kindes zu befriedigen
  • Bei unter 14-Jährigen ist grundsätzlich davon auszugehen, dass sie sexuellen Handlungen nicht zustimmen können; sind immer als sexuelle Gewalt zu werten, selbst wenn ein Kind damit einverstanden wäre
• Formen der sexualisierten Gewalt
  • „Hands-on“
    • Mit Körperkontakt
    • Bspw. genital-genitaler/analer/oraler Kontakt, mit/ohne Penetration (oral, vaginal, anal), Küssen, Streicheln, Berührungen, erzwungene Befriedigung der Täter:innen
  • „Hands-off“
    • Ohne Körperkontakt
    • Bspw. Exhibitionismus, Voyeurismus, Verfügbarmachung von Pornografie, sexualisierte Sprache, sexuelle Belästigung in sozialen Medien
  • Cybergrooming
    • Strategisches Vorgehen von Täter:innen, die sich über das Internet Opfer für späteren „Hands-on“-sexuellen Missbrauch suchen
    • Bspw. sexualisierte Kontaktaufnahme über (Video‑)Chats (Sexting), soziale Medien, Anbahnung realer Kontakte
  • Missbrauchsabbildungen von Kindern

Zu sexualisierter Kindesmisshandlung zählen neben Hands-on-Kontakten auch Hands-off-Kontakte wie z.B. Chats oder Exhibitionismus!

Rechtliches

• Alle sexuellen Handlungen an Kindern <14 Jahren sind strafbar (absolute Schutzaltersgrenze)
  • Von Bestrafung wird i.d.R. abgesehen bei einvernehmlichen sexuellen Handlungen unter Personen mit geringem Reife-/Altersunterschied
• Sexuelle Handlungen mit Jugendlichen <18 Jahren sind strafbar, wenn eine Zwangslage ausgenutzt wird oder die Handlungen im Rahmen von Prostitution ausgeübt werden
• Sexuelle Handlungen von >21-Jährigen an Jugendlichen <16 Jahren sind strafbar, wenn die fehlende Fähigkeit des Opfers zur sexuellen Selbstbestimmung ausgenutzt wird
• Schwere sexuelle Misshandlungen verjähren erst 20 Jahre nach Ablauf des 30. Lebensjahres des Opfers

Sexuelle Handlungen an Kindern <14 Jahren sind immer als sexueller Missbrauch und strafbar zu werten!

Epidemiologie ^[5][9]

• Sexualisierte Gewalt betrifft Kinder jeden Alters und tritt in allen Gesellschaftsschichten auf
• Keine verlässlichen Angaben möglich, hohe Dunkelziffer
• Sexueller Missbrauch ist häufig
  • Ca. 14% aller erwachsenen Deutschen berichten, in Dunkelfeldstudien in der Kindheit Opfer sexualisierter Gewalt geworden zu sein, 2,3% sogar in schwerer oder extremer Ausprägung
  • Mädchen > Jungen (♀: 18%, ♂: 9%)
  • >80% der Übergriffe stammen von Täter:innen aus dem sozialen Nahraum
  • Laut Polizeilicher Kriminalstatistik 2020 etwa 14.600 Fälle sexuellen Missbrauchs von Kindern gemäß § 176, 176a, 176b StGB
  • Häufigkeit „Hands-off“ wahrscheinlich ähnlich hoch wie oder höher als sexuelle Gewalt mit Körperkontakt
  • Lebenszeitprävalenz Minderjähriger für mind. mittelgradigen sexuellen Missbrauch: Ca. 8%
  • Bei Berücksichtigung von Übergriffen durch Gleichaltrige in Risikogruppen (Heranwachsende in Jugendhilfeeinrichtungen und Internaten): Lebenszeitprävalenz bis zu 50%

Symptome / klinisches Bild

• Häufig überhaupt keine klinischen Zeichen
• Einziges Zeichen: Aussage des Opfers
• Aussage von hohen Hürden betroffen: Scham, Angst oder Schuldgefühle, fehlendes Sprachvermögen
• Auch geringe Zeichen oder uneindeutige Aussagen müssen ohne Alarmismus ernst genommen werden
• Kinder äußern sich nach einem sexuellen Übergriff in den ersten 72 h danach häufiger als später
• Psychologische Zeichen nicht selten, aber unspezifisch
  • Posttraumatische Belastungsstörung
  • Depressive Symptome
  • Suizidversuche
  • Verhaltensauffälligkeiten (auch sexualisierte Verhaltensweisen)
  • Sexualisierte Verhaltensweisen von Kindern
    • Können sehr unterschiedlich und je nach Art und Alter des Kindes normal bis hoch pathologisch sein
    • Liefern ebenso wie sexualisierte Zeichnungen oder sexualisiertes Spielen mit Figuren keinen Beweis für einen stattgehabten sexuellen Missbrauch, da auch andere traumatische Erlebnisse zu sexualisiertem Verhalten führen
    • Übersicht über Verhaltensweisen und deren Einordnung: Kellog et al. 2009 (siehe Link ^[56])
• Anogenitalbefunde
  • Nur sehr wenige Befunde, die auch ohne eine Offenbarung durch das Opfer hochspezifisch sind
• Sexuell übertragbare Krankheiten
  • Bei sexuellem Missbrauch nur selten nachweisbar, viele Befunde (einschließlich Condyloma acuminata) verdächtig, aber unspezifisch
  • Nachweis folgender Erreger ist hochspezifisch, wenn es sich nicht um eine vertikale Transmission oder einvernehmlichen sexuellen Kontakt zwischen Jugendlichen handelt
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Chlamydia trachomatis
    • Trichomonas vaginalis
    • HIV

Auch geringe Zeichen (sexueller) Kindesmisshandlung oder uneindeutige Aussagen müssen ohne Alarmismus ernst genommen werden! Opfer sexuellen Missbrauchs sind häufig in ihren Aussagen gehemmt!

Der Nachweis von Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis und HIV ist hochspezifisch für sexuell übertragbare Erkrankungen und für sexuellen Missbrauch!

Herausforderung

• Immer Prüfung durch multiprofessionelles Team
• Herausforderung
  • Fehlen objektivierbarer Befunde
  • Spontane Äußerungen ernst nehmen
  • Vor- und Nachteile einer Meldung im Team abwägen
  • Zeitliche Diskrepanz
  • Emotional belastend

Anamnese

• Bevor Sie mit Bezugspersonen darüber sprechen, muss klar sein, wer Täter:in ist. Das Kind kann sonst womöglich nicht geschützt werden bzw. gerät noch mehr unter Geheimhaltungsdruck
• Strukturierte Anamnese und forensisches Interview
  • Klarer Ablauf der Befragung mit Verbindungsaufbau, geringstmöglicher Beeinflussung des Kindes durch spezielle offene Fragetechnik und Rekonstruktion eines Geschehensablaufs durch „free recall memory“ / episodisches Gedächtnis
  • P-SANE: Pediatric sexual Assault Nurse Examiner, (siehe Link Seite 351 ^[23])
  • NICHD-Protokoll: National Institute of Child Health and Human Development (siehe Link Seite 203 ^[23])
  • CornerHouse Forensic Interview Protocol (nicht veröffentlicht)
  • „Forensisches Interview“
• Anamnesewiederholungen vermeiden

Körperliche Untersuchung

• Kein Zwang
• Idealerweise durch in Kinderschutzfällen erfahrenes Personal
• Ganzkörperuntersuchung
  • Für die meisten Kinder „gewohnte“ Untersuchung, auch zum Kontaktaufbau
  • Feststellung möglicher weiterer Verletzungen (z.B. Bisse, Saugmarken („Knutschflecke“))
  • Untersuchung in Narkose: Früher unkritisch durchgeführt, heute nur bei akut behandlungsbedürftigen Verletzungen oder V.a. innere Verletzungen
• Anogenitale/kindergynäkologische Untersuchung
  • Geringe Positivrate, auch bei tatsächlich stattgehabtem Missbrauch
  • Untersuchung ideal in den ersten 24 h nach Übergriff, auch 7 Tage danach sollte Untersuchung stattfinden, darüber hinaus je nach Situation
  • Je länger der Übergriff zurückliegt, desto unwahrscheinlicher Befundfeststellung: Hohe Heilungsrate der Geschlechtsorgane
  • Goldstandard: Kindergynäkologische Untersuchung mit Videokolposkop, Untersuchung dokumentieren und durch zweite geschulte Person mitbeurteilen lassen (Peer-Review)
  • Einordnung meist anhand der Adams-Klassifikation ^[57]
    • Klassifikation über 50 anogenitaler und anderer körperlicher oder infektiologischer Befunde hinsichtlich sexuellen Kindesmissbrauchs
    • Übersetzt online z.B. über die Website der DGKIM abrufbar (siehe Link ^[58])

Vorgehen nach akutem sexuellen Übergriff im Kindes- und Jugendalter ^[59]

• Zeitkritisch
  • Schwangerschaftsverhütung
  • Prophylaxe sexuell übertragbarer Erkrankungen
  • Spurensicherung
• Untersuchung, ggf. Fotodokumentation
• Ggf. Verletzungen versorgen (selten erforderlich)

Spurensicherung

• DNA-Nachweis
  • Idealerweise innerhalb von 24 h nach dem Vorfall, aber auch später möglich
  • Nach >7 Tagen: Nur Kleidung, Bettwäsche etc.
  • Material
    • Urin
    • Kleidung
      • In Papiertüten asservieren
    • Biologisches Material unter Fingernägeln
      • Fingernägel aller 5 Finger schneiden
      • Nagelschere vorher gründlich dekontaminieren
      • Fingernägel der rechten und linken Hand jeweils separat im Papierumschlag asservieren
    • Weitere Abstriche nach Bedarf (z.B. nach Küssen/Lecken der Brüste/Hals, Würgen, Ejakulation auf Bauch/Rücken)
    • Hautabriebe
      • Mit NaCl-Lösung angefeuchtetem Tupfer
    • Bei Entnahme von Sekretspuren von der Haut kennzeichnen, ob Speichel- oder Spermaspur
    • Ggf. Auskämmen der Schamhaare
• Vertrauliche Spurensicherung
  • Immer an die Möglichkeit der vertraulichen Spurensicherung denken (ebenfalls zeitkritisch)
    • Inzwischen in Deutschland fast flächendeckend möglich, dass Opfer sexualisierter Gewalt Spuren des Übergriffs gerichtsfest sichern und einlagern lassen können, ohne unmittelbar Strafanzeige stellen zu müssen
    • Häufig in rechtsmedizinischen Instituten, Kinderschutzambulanzen oder gynäkologischen Abteilungen möglich, Adressen dazu findet man z.B. über S.I.G.N.A.L., (siehe Link ^[60])
    • Auch hier Zeitfenster von 72 h beachten
  • Angebot einer vertraulichen Spurensicherung ist bei Kindern wie bei Erwachsenen wichtig
  • Ebenso wichtig ist Möglichkeit, später in Ruhe über eine Anzeige entscheiden zu können
• Psychischen Status erheben
• Rechtsmedizin konsultieren, falls verfügbar Kindergynäkologie
• Angebote für Beratung und therapeutische Hilfe

Zeitkritische Maßnahmen nach sexuellem Übergriff sind die Schwangerschaftsverhütung, Prophylaxe sexuell übertragbarer Erkrankungen und Spurensicherung am Körper!

Spezielle Diagnostik und medikamentöse Prophylaxen nach akutem sexuellen Übergriff (optional) ^[19]

• Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen
  • Gonokokken-Kultur
  • Chlamydien-PCR
  • Trichomonaden
  • Lues-Serologie
  • Hepatitis-B/C-Serologie
  • HIV-Serologie
• Ggf. medikamentöse STD-Prophylaxe
  • Ceftriaxon
  • Metronidazol
  • Azithromycin
  • Aktive Hepatitis-B-Impfung bei Ungeimpften
  • Mögliche HIV-PEP
    • Immer in Rücksprache mit pädiatrischem HIV-Zentrum
    • Strenge Indikation, möglichst <1 h, max. bis <72 h
    • Bspw. Raltegravir + Tenofovir/Emtricitabin
• Notfallkontrazeption bei Mädchen in gebärfähigem Alter
  • Schwangerschaftstest: β-HCG im Urin vor Notfallkontrazeption als Ausgangsbefund
  • Medikation siehe: Postkoitale Kontrazeptiva

Vorgehen bei Condylomata acuminata ^[19]

• Kinder-/jugendgynäkologische Untersuchung bzgl. Missbrauchsspuren durch erfahrene Untersuchende
• Screening auf STD
• Strukturierter Verhaltensfragebogen mit Hauptbezugsperson
• Evtl. vorsichtige Befragung des Kindes bzgl. inadäquaten genitalen Berührungen
• Keine routinemäßige Typisierung der Kondylome

Auch bei V.a. sexuellen Missbrauch soll keine körperliche Untersuchung gegen den Willen des Kindes durchgeführt werden!

Ein unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund schließt sexuellen Missbrauch nicht aus!

Therapie

• Versorgung von Verletzungen
• Ggf. Schwangerschaftsabbruch
• Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie zeigt in randomisierten Studien hohe Effektivität

Prävention

• Aufklärung von Kindern über Grenzen
• Aufklärung über die Risiken des Versendens persönlicher Daten oder Fotos über das Internet
• Primäre und sekundäre Präventionsprogramme für (potenzielle) Täter:innen
• Etablierung von Schutzkonzepten an Institutionen, wo Kinder betreut oder behandelt werden
  • Auch im medizinischen Bereich seit 2020 laut G-BA Beschluss verpflichtend

Siehe Kapitel: Weibliche Genitalverstümmelung

Definition

• Medizinische Kindesmisshandlung
  • Eigentlich veralteter Begriff „Münchhausen-by-proxy-Syndrom“ beschreibt das Handeln, das zur Schädigung des Kindes führt
  • Bezogen auf die Schädigung beim Kind: medizinische Kindesmisshandlung
  • Im englischen Sprachgebrauch: „Fabricated or Induced Illness“ oder “Medical Child Abuse”
  • Im Deutschen hat sich der Begriff „Medizinische Kindesmisshandlung“ noch nicht durchgesetzt
• Charakteristika: Täter:in erzielt durch falsche bzw. dramatisierte Angaben zur Gesundheit oder dem Zustandebringen von Symptomen des Kindes :
  • Medizinische Aufmerksamkeit, Diagnostik und Therapie
  • Wiederholt invasive und (potenziell) schädliche diagnostische oder therapeutische Verfahren
• Nicht zwingend vorsätzlich
  • Es muss sich nicht um eine bewusste, vorsätzliche Täuschung handeln

Epidemiologie

• Schätzungen zufolge 0,4–2/100.000 Kinder, wahrscheinlich unterdiagnostiziert ^[63]

Ätiologie ^[64]

• Täter:in: Meist Mütter, häufig mit medizinischer Ausbildung
• Großes Bedürfnis nach medizinischer Aufmerksamkeit für das Kind
• Breites Spektrum an möglichen Ursachen
  • Persönlichkeitsstörung oder Bindungsstörungen der Täter:in
  • Abwehr von Scham bei kindlichen Verhaltensauffälligkeiten
  • Nähe zum Kind aufrechterhalten
  • Negative Einstellung dem Kind gegenüber
  • Finanzielles Interesse (z.B. Grad der Behinderung)
  • Extreme Ängstlichkeit gegenüber der kindlichen Gesundheit
  • Irrationale Ansichten/Glaube
  • Selten wahnhaft oder im Rahmen einer Autismus-Spektrum-Störung
• Teil der betroffenen Kinder leidet oder litt tatsächlich an (chronischen) Krankheiten oder Behinderungen
• Involvierung des Fachpersonals
  • Besondere Herausforderung: Involviertheit des Behandlungsteams in die Misshandlung, was zu Spannungen im Team bis hin zu langfristigem Vertrauensverlust führen kann

Täter:innen sind häufig Mütter mit medizinischer Vorerfahrung!

Charakteristika

• Schädigung durch Täter:in oder sekundär nach Täuschung iatrogen
  • Aggravation von Symptomen
  • Verschweigen von Befunden
  • Falsifikation von Vorbefunden
  • Aktives Fabrizieren von Symptomen
• Wiederholte Arzt- oder Krankenhausbesuche, Untersuchungen und Behandlungen
• Täter:innen wirken häufig sehr fürsorglich
• Enge symbiontische Beziehung zwischen Täter:in und Kind
• Umgang mit solchen Täter:innen ist bei Nicht-Erkennen oft sehr frustrierend
• Symptome sind reversibel bei Trennung von Täter:in

4 Merkmale

• Beschwerdebild, das durch Betreuungsperson vorgetäuscht oder erzeugt wurde
• Kind wird wiederholten medizinischen Untersuchungen und ausgedehnten Therapien ausgesetzt, häufig mit vielen invasiven Maßnahmen und Arztwechseln
• Täter:in verleugnet die wahren Ursachen
• Beschwerden sind nach konsequenter Trennung von Täter:in reversibel

Red Flags ^[65]

• Beschwerden lassen sich pathophysiologisch nicht erklären
• Symptombeginn wurde nie von einer unabhängigen Person (z.B. Kita) beobachtet
• Therapieversuche sind nicht erfolgreich
• Geschwisterkinder/andere Familienmitglieder weisen ähnliche (ungeklärte) Beschwerden auf
• Geduldige und wenig besorgte Täter:innen trotz medizinischer Unklarheit
• Multiple Allergien (v.a. Medikamentenallergien)
• Symbiotische Beziehung zum Kind, Täter:in ist im Krankenhaus beim Kind
• Intensive Beziehung zu medizinischem Personal
• Medizinisch versiert erscheinende Täter:in

Methoden der Kindesmisshandlung und Symptome

• Unerklärliche Blutungen
• Berichtete epileptische Anfälle
• Bewusstseinsverlust, Bewusstseinsalterationen
  • Induziertes Beinaheersticken als Differenzialdiagnose zu SIDS/BRUE
  • Strangulationen
• Gastrointestinale Beschwerden
  • Erbrechen, Diarrhö, Obstipation
  • Initiierung von Beschwerden
• Unklares Fieber
• Bakteriämien mit Mischkulturen oder ungewöhnlichen Erregern
• Berichtete Unverträglichkeitsreaktionen auf Nahrungsmittel oder Medikamente
• Herauszögern von Heilungsprozessen
• Initiierung einer Dehydratation

Diagnostik

• Ausführliche Anamnese
• Sammeln, Zusammenstellen und Bewerten aller Vorbefunde
• Kontaktaufnahme zu vorbehandelnden Ärzt:innen, ggf. Schule oder Betreuungseinrichtung
• Multidisziplinäre Beurteilung im Team
• Ggf. Gewinnung von Material für toxikologische/bakteriologische Untersuchungen
• Ggf. psychiatrische Mitbeurteilung der Täter:in
• Ggf. Einsatz diagnostischer Tools/Fragebögen (z.B. siehe Link ^[66])
• Im Ausland teilweise eingesetzte diagnostische verdeckte Videoüberwachung in Deutschland aufgrund der Datenschutzbestimmungen schwierig bis unmöglich, ggf. rechtsmedizinisches/ethisches Konsil

Differenzialdiagnosen

• Akzidentelle Intoxikationen
• Seltene Erkrankungen

Intervention

• Bei Verdacht möglichst Verzicht auf jegliche invasive Diagnostik oder Therapie
• Nach ausführlicher Besprechung und Sichtung der Vorbefunde oder bei Vorliegen klarer Nachweise für medizinische Kindesmisshandlung
  • Vorgehen nach § 4 KKG
  • Inobhutnahme / außerfamiliäre Unterbringung erwägen
  • Psychotherapeutische Unterstützung der Täter:innen und weiterer Betreuungspersonen
  • Ggf. kinder- und jugendpsychiatrische Anbindung der betroffenen Kinder
  • Da es im Rahmen der Diagnostik häufig zu ausgeprägten Teamkonflikten kommen kann, ist eine Supervision sehr empfehlenswert

Da das medizinische Personal in die Misshandlung involviert ist und dadurch Konflikte im Behandlungsteam entstehen, ist eine Supervision empfehlenswert!

Prognose

• Ohne Intervention ungünstig
  • Häufig Rezidive und fehlende Krankheitseinsicht bei den Täter:innen
  • Hohe Rate an Todesfällen, auch bei Geschwisterkindern
  • Häufige Assoziation mit anderen Misshandlungsformen
• In Abwesenheit der Täter:innen gut

Medizinisches Engagement: Hinschauen und Handeln (November 2023)

Kinderschutz in der Medizin (Februar 2023)

Interesse an noch mehr Medizinwissen zum Hören? Abonniere jetzt den AMBOSS-Podcast über deinen Podcast-Anbieter oder den Link am Seitenende unter "Tipps & Links"

ICD-10

• T74.-: Missbrauch von Personen
  • Kodiere zunächst die akute Verletzung, falls möglich.
  • T74.0: Vernachlässigen oder Imstichlassen
  • T74.1: Körperlicher Missbrauch
    • Ehegattenmisshandlung o.n.A.
    • Kindesmisshandlung o.n.A.
  • T74.2: Sexueller Missbrauch
  • T74.3: Psychischer Missbrauch
  • T74.8: Sonstige Formen des Missbrauchs von Personen
    • Mischformen
  • T74.9: Missbrauch von Personen, nicht näher bezeichnet
    • Schäden durch Missbrauch:
      • eines Erwachsenen o.n.A.
      • eines Kindes o.n.A.

OPS

• OPS 1-945: Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit
  • Mit diesem Kode ist die standardisierte und multiprofessionelle (somatische, psychologische und psychosoziale) Diagnostik bei Verdacht auf Kindesmisshandlung, -missbrauch und -vernachlässigung sowie bei Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom (Münchhausen syndrome by proxy) zu kodieren
  • Alle nachfolgenden Leistungen müssen im Rahmen desselben stationären Aufenthaltes erbracht werden
  • Die Kodes sind nur für Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzugeben
  • Strukturmerkmale: Multiprofessionelles Team (mindestens ein Arzt, ein Sozialarbeiter, ein Psychologe und eine Fachkraft für Gesundheits- und Kinderkrankenpflege) mit Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie
  • Mindestmerkmale: Mehrdimensionale Diagnostik von jeweils mindestens 30 Minuten in mindestens 3 Disziplinen wie Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie, Kinderradiologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychologie und Sozialdienst bzw. solchen mit Expertise für Kinderschutz und/oder für Patienten des Kindes- und Jugendalters (z.B. Rechtsmedizin, Chirurgie, Radiologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Gynäkologie, Neurologie und Neurochirurgie, Ophthalmologie, Zahnmedizin und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie). Es werden im diagnostischen Einzelkontakt durch die oben genannten Berufsgruppen alle folgenden Leistungen in Summe erbracht: Ausführliche ärztliche oder psychologische diagnostische Gespräche (biographische Anamnese, soziale Anamnese, Familienanamnese)
  • Mindestmerkmale: Mehrdimensionale Diagnostik von jeweils mindestens 30 Minuten in mindestens 3 Disziplinen wie Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie, Kinderradiologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychologie und Sozialdienst bzw. solchen mit Expertise für Kinderschutz und/oder für Patienten des Kindes- und Jugendalters (z.B. Rechtsmedizin, Chirurgie, Radiologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Gynäkologie, Neurologie und Neurochirurgie, Ophthalmologie, Zahnmedizin und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie). Es werden im diagnostischen Einzelkontakt durch die oben genannten Berufsgruppen alle folgenden Leistungen in Summe erbracht: Verhaltens- und Interaktionsbeobachtung
  • Mindestmerkmale: Mehrdimensionale Diagnostik von jeweils mindestens 30 Minuten in mindestens 3 Disziplinen wie Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie, Kinderradiologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychologie und Sozialdienst bzw. solchen mit Expertise für Kinderschutz und/oder für Patienten des Kindes- und Jugendalters (z.B. Rechtsmedizin, Chirurgie, Radiologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Gynäkologie, Neurologie und Neurochirurgie, Ophthalmologie, Zahnmedizin und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie). Es werden im diagnostischen Einzelkontakt durch die oben genannten Berufsgruppen alle folgenden Leistungen in Summe erbracht: Strukturierte Befunderhebung und Befunddokumentation unter Verwendung spezifischer Anamnese- und Befundbögen
  • Mindestmerkmale: Durchführung von mindestens einer Fallbesprechung mit mindestens 3 Fachdisziplinen zusammen mit einer Fachkraft für Gesundheits- und Kinderkrankenpflege mit Dokumentation
  • Mindestmerkmale: Ggf. Kontaktaufnahme mit der Jugendhilfe
• OPS 1-945.0: Ohne weitere Maßnahmen
• OPS 1-945.1: Mit Durchführung von mindestens einer spezifisch protokollierten Fallkonferenz
  • Die Fallkonferenz findet unter Mitwirkung der einbezogenen Fachdisziplinen sowie einem Vertreter der Jugendhilfe und zumeist der Eltern/Sorgeberechtigten mit einer Dauer von mindestens 30 Minuten und mit Erstellung eines Therapie- und Hilfeplanes statt

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.