Kniegelenkluxation

Die Kniegelenkluxation ist eine seltene, aber schwerwiegende Verletzung des Kniegelenks. Zu einer Kniegelenkluxation kommt es häufig im Rahmen von Hochrasanztraumen, entweder bei anteriorer Dislokation der Tibia durch Überstreckung oder posteriorer Dislokation durch ein Anpralltrauma. Intraartikulär können Bandrupturen, Weichteilschäden, chondrale und ossäre Verletzungen auftreten; je nach Verletzungsmuster erfolgt die Klassifikation nach Schenck und Moore. Eine wichtige Komplikation der Kniegelenkluxation ist eine Verletzung der A. poplitea, insbesondere Intimaverletzungen können initial leicht übersehen werden. Weitere schwerwiegende Begleitverletzungen sind die Schädigung des N. peroneus und ein Kompartmentsyndrom.

Zur diagnostischen Abklärung ist neben einer ausführlichen klinischen Untersuchung und Bildgebung mittels Röntgen und MRT vor allem die Gefäßdiagnostik obligat. Bei einem Polytrauma oder Begleitverletzungen wird primär meist eine Gelenkstabilisation mittels Fixateur externe durchgeführt, eine frühzeitige definitive Versorgung beinhaltet anschließend eine/n Bandnaht oder -ersatz mittels autologem Sehnentransplantat sowie eine anatomische Gelenkrekonstruktion bei Frakturen. Sowohl die konservative Therapie als auch die postoperative Nachbehandlung sind sehr zeitintensiv und erfordern eine hohe Patientencompliance. Trotz bestmöglicher Therapie besteht nach einer stattgehabten Luxation immer ein erhöhtes Risiko für eine posttraumatische Gonarthrose und verbleibende Gelenkinstabilität.

• Sehr selten: 0,2–0,3% aller Gelenkluxationen
• ♂ > ♀: Häufig junge Männer

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Luxationsgenese

• Traumatisch
  • Hochrasanztrauma: Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe (>3 m)
  • Niedrigrasanztrauma: Sportverletzungen
  • Ultra-Low-Velocity-Trauma: Bagatelltraumen bei stark adipösen Patienten
• Kongenital: Hyperextendiertes Kniegelenk mit ventraler Dislokation der Tibia und Verkürzung des M. quadriceps femoris

Luxationsmechanismus

• Hyperflexion oder -extension
• Rotationstrauma mit Valgus- oder Varusstress
• Dashboard Injury: Anpralltrauma der Tibia gegen das Armaturenbrett mit resultierender Dislokation nach posterior

Luxationsrichtung

• Anterior > Posterior > Lateral > Medial

Klassifikation der Kniegelenkluxation nach Schenck ^[1]

Klassifikation der Tibia-Luxationsfraktur nach Moore ^[2]

• Dolor: Ruhe-, Bewegungs- und Belastungsschmerz
• Tumor: Gelenkschwellung, Gelenkerguss
• Rubor: Kontusionsmarken
• Functio laesa
  • (Schmerzbedingte) Bewegungseinschränkung
  • Pathologische Beweglichkeit und Gelenkinstabilität
  • Keine Belastung mehr möglich
• Sichtbare Achsfehlstellung
• Sensible und motorische Störungen im Innervationsgebiet des N. peroneus

• Ersteinschätzung
  • ABCDE-Schema: Sicherung der Vitalfunktionen
  • Überprüfung GCS
  • Bei Hochrasanztrauma: Polytrauma bzw. Begleitverletzungen ausschließen!
  • Für weitere Informationen siehe auch: Erste ärztliche Maßnahmen am Unfallort
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Unfallmechanismus und Gewalteinwirkung
  • Orientierende Untersuchung vor Ort mit Fokus Knie : Fehlstellung, Schwellung, pathologische Beweglichkeit, Frakturzeichen, pDMS
  • Dokumentation des Unfallgeschehens, der prätraumatischen Mobilität, des sozialen Umfeldes
  • Bei möglicher OP-Indikation: Klärung einer möglichen Betreuung (gesetzl. Vormund in medizinischen Belangen) sowie einer Dauermedikation bspw. mit gerinnungshemmenden Substanzen
• Monitoring: RR, EKG, Pulsoxymetrie
• Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Großlumige Zugänge und Volumentherapie
  • Bei leichten Schmerzen : Metamizol , alternativ: Paracetamol
  • Bei starken Schmerzen : Piritramid , alternativ: Morphin
• Weitere medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
• Rettung
  • Repositionsversuch durch Längszug am Fuß
    • Siehe: Geschlossene Reposition des Kniegelenks
  • Achsgerechte Immobilisierung: Primäre Schienung am Unfallort
  • Vorsichtiges Abspülen von Verschmutzungen und steriles Abdecken offener Wunden
• Transport
  • Schneller Transport in ein Traumazentrum
  • Frühzeitige Anmeldung in Zielklinik

• Ersteinschätzung der Situation: Sofortmaßnahmen notwendig? → ABCDE-Schema anwenden
• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Anamnese nach SAMPLE-Schema
  • Unfallmechanismus und -zeitraum erfragen, ggf. durch Fremdanamnese präzisieren
  • Vorerkrankungen und Dauermedikation abklären
• Ausführlicher Bodycheck am entkleideten Patienten
  • Untersuchung mit Fokus Knie: Angrenzende Gelenke mit untersuchen
  • Bei Polytrauma: Ganze Verletzungskette beachten!
• Venöser Zugang und Blutentnahme
  • Präoperative Routinediagnostik: Blutbild, Gerinnungsanalyse, klinische Chemie
  • Kreuzblut zur Bestimmung der Blutgruppe und Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
  • Bestimmung von TSH und GFR bei möglicher Bildgebung mit Kontrastmittel
• Monitoring: RR, EKG, Pulsoxymetrie
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Bei leichten Schmerzen: Bspw. Ibuprofen , alternativ: Paracetamol oder Metamizol
  • Bei starken Schmerzen : Piritramid
  • Bei vorheriger Opioidgabe: Bspw. Paracetamol oder Metamizol
• Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Behandlung und Prophylaxe einer opioidinduzierten Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat oder Ondansetron
  • Volumensubstitution
  • Thromboseprophylaxe anordnen: Niedermolekulare Heparine (Enoxaparin oder Certoparin ) oder unfraktioniertes Heparin
  • Präoperative Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe
• Bildgebung
  • Röntgen: Knie in 2 Ebenen, falls möglich Patella axial
    • Bei Fraktur: Angrenzende Gelenke (Hüfte, Sprunggelenk)
  • Gefäßdiagnostik: Doppler-Sonografie der A. poplitea, CT-Angiografie
  • CT: Bei intraartikulärer Fraktur
    • CT-Traumaspirale: Bei Polytrauma erwägen
  • MRT anmelden: Bei Verdacht auf stattgehabte Luxation zum Ausschluss von Kniebinnenschäden
• Weitere (therapeutische) Maßnahmen
  • Repositionsversuch, falls nicht bereits erfolgt
    • Siehe: Geschlossene Reposition des Kniegelenks
  • Fortführung der Immobilisation und Entlastung
  • Generelle Maßnahmen: Patienten warm halten, Blasenkatheteranlage
  • Entlastungspunktion zur Schmerzreduktion bei sehr schmerzgeplagten Patienten erwägen
  • Bei Verdacht auf Demenz und eingeschränkte Einwilligungsfähigkeit: Betreuungsverhältnisse klären und Aufklärung über geplante operative Maßnahmen durchführen
    • Siehe: Sozialrechtliche Fragen und Problemstellungen bei Demenz

Anamnese

• Traumagenese: Hochrasanztrauma, Niedrigrasanztrauma oder Ultra-Low-Velocity-Trauma
• Spontan-/Fremdreposition
• Vorerkrankungen: Durchblutungsstörungen, Nervenschäden

Körperliche Untersuchung

• Inspektion
  • Fehlstellung
  • Kontusionsmarken
  • Weichteilschwellung und Gelenkerguss
  • Dimple Sign: Transversale Hautfalte auf der medialen Kniegelenkseite durch Invagination eines Teils der medialen Gelenkkapsel ^[3]
• Palpation
  • Druckschmerz über dem Gelenkspalt und/oder den Kollateralbandansätzen
  • Pulskontrolle: A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior, A. poplitea
  • Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI): Gefäßverletzung wahrscheinlich bei ABI <0,9
• Funktionsuntersuchung
  • Überprüfung des N. peroneus: Aktive Dorsalextension des Fußes und der Zehen und sensibler Ausfall: Fußrücken 1.+ 2. Strahl
  • Siehe auch: Orthopädische Untersuchung des Knies

Bildgebung

• Röntgen
  • Indikation: Routinediagnostik bei oder nach (Sub‑)Luxation zum Frakturausschluss
  • Durchführung: Knie in 2 Ebenen, Patella axial
  • Befund: Gelenkfehlstellung, ossäre Bandausrisse, (Abscher‑)Frakturen von Tibia und/oder Femur (Holmgren-Zeichen ), ggf. vermehrter Weichteilschatten
• Gefäßdiagnostik: Obligat
  • Doppler-Sonografie (Farbkodierte Duplexsonografie)
  • CT-Angiografie
  • Konventionelle Angiografie (DSA)
• MRT
  • Indikation: Verdacht auf Kniebinnenschäden
  • Befund: Ruptur der Kreuzbänder oder Kollateralbänder, Riss der Menisken (fehlendes Vakuumphänomen), Knorpelschäden inkl. Flake Fracture, Bone Bruise
• CT
  • Indikation: Intraartikuläre Frakturen
  • Befund: Ausmaß der Gelenkbeteiligung (Tibia: Klassifikation der Tibia-Luxationsfrakturen nach Moore, Femur: AO-Klassifikation der Femurschaft- und distalen Femurfrakturen)

Schon bei Verdacht auf eine stattgehabte Luxation sollte immer eine Gefäßdiagnostik durchgeführt werden! ^[4] Trotz normalem Pulsstatus nach Luxation weist ca. jeder Zehnte eine Intimaverletzung der A. poplitea auf!

Fakultative Diagnostik

• Stabilitätskontrolle unter Durchleuchtung, Ganzbeinstandaufnahme, gehaltene Aufnahmen
• Kniegelenkpunktion: Neben einer deutlichen Schmerzreduktion durch Entlastung der Kapsel kann bei einem blutigen Punktat auch von einer intraartikulären Verletzung ausgegangen werden

Diagnostische Schwierigkeiten bei Kniegelenkluxation

• Spontanreposition: Übersehen von verletzten Strukturen
• Gefäßläsion: Bei einer Intimaverletzung können die Pulse gut tastbar sein und eine Läsion der A. poplitea ohne Bildgebung übersehen werden
• Bandrupturen: Schmerzbedingt kann in der Akutsituation oft keine adäquate klinische Untersuchung des Knies stattfinden, des Weiteren werden partielle Bandrupturen übersehen

Bei zwei verletzten Bandstrukturen im Kniegelenk sollte von einer (Sub‑)Luxation ausgegangen werden!

Traumatisch

• Isolierter Kniebinnenschaden
• Fraktur ohne Luxation
• Traumatische Patellaluxation

Atraumatisch bzw. bei Bagatelltrauma

• Pathologische Fraktur oder Bandrupturen
• Habituelle Patellaluxation
• Hyperlaxität des Kniegelenks

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservativ

Indikation

• Geringfügige Bandverletzungen (Schenck I) mit minimaler Kniegelenkinstabilität
• Inoperabler Patient bzw. lokale Kontraindikationen zur operativen Versorgung

Prozedere

• Geschlossene Reposition des Kniegelenks ^[3]
  1. Ausreichende Analgesie und Sedierung des Patienten unter Kontrolle der Vitalparameter
  2. Umfassen der Tibia des verletzten Beins durch den Untersucher, Stabilisierung des distalen Femurs durch eine weitere Person
  3. Vorsichtiger Längszug auf die Tibia ausüben, bis das Gelenk reponiert ist: Hier ist es wichtig, keinen Druck auf die Kniekehle auszuüben, um die A. poplitea nicht (weiter) zu schädigen!
  4. Reicht ein reiner Längszug nicht aus, kann der Luxationsweg umgekehrt werden: Bei anteriorer Luxation kann das distale Femur leicht nach anterior geschoben und die Tibia vorsichtig nach posterior gedrückt werden, bei posteriorer Luxation in umgekehrter Weise
• Kontrolle der pDMS: Kontrolle des Pulsstatus, Bestimmung des Knöchel-Arm-Index, Doppler-Sonografie und ggf. CT-Angiografie
• Kurzzeitige Ruhigstellung des Knies: In immobilisierender Orthese in 15–20° Flexion
  • Bei Ruptur des vorderen Kreuzbandes: Schmerzadaptierte Aufbelastung nach wenigen Tagen
  • Bei Ruptur des hinteren Kreuzbandes: Ruhigstellung des Kniegelenks in spezieller HKB-Orthese für 12 Wochen
• Radiologische Kontrolle der Reposition: Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen
• Durchführung einer medikamentösen Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20° im oberen Sprunggelenk
• Schmerzreduzierende Maßnahmen: Ggf. Entlastungspunktion, Analgesie bei Bedarf
• Nachsorge: Stufenweise Aufbelastung und Physiotherapie (siehe: Nachsorge bei Kniegelenkluxation)

Operativ

Indikation

• Schenck II – Schenck V
• Schenck I mit Gelenkinstabilität oder erhöhtem Belastungsanspruch
• Verletzung von Gefäß- und Nervenstrukturen
• Objektivierbare Knorpelschäden durch Instabilität
• Rezidivierende Giving-Way-Ereignisse
• Meniskusschäden
• Einschränkende Beschwerden und erhöhter Belastungsanspruch des Patienten

Präoperative Vorbereitung

• Single-Shot-Antibiotikagabe: Bspw. mit Cefuroxim
• Aufklärung: Über Risiken und Komplikationen
  • Siehe auch: Komplikationen bei Kniegelenkluxation
• Bildgebung: Ggf. gehaltene Aufnahmen in Narkose
  • A.p.-Aufnahme in 0° und 20° Flexion
  • Streng seitlich in 0° und 20° Flexion
• Kniegelenkspunktion: Selten durchgeführt

Zeitpunkt

• Notfall: Drohendes Kompartment, irreponible Gelenkstellung oder drohende Reluxation, arterielle Gefäßverletzung, offene Luxationsverletzung
• Frühelektiv : Frakturen, Avulsionsverletzungen, Bandverletzungen
• Elektiv: Kreuzbandverletzungen bei multiligamentärer Kniegelenksverletzung nach frühelektiver Versorgung der Kollateralbänder, anschließender Ausheilung und freier Beweglichkeit im Kniegelenk
• Zweizeitig: Notfallmäßige Anlage eines Fixateurs externe, bspw. bei Polytrauma, und anschließend definitive Versorgung nach ca. 5–10 Tagen

Zugänge

• Arthroskopie
  • Indikation: Verdacht auf Knorpel- und Meniskusschäden
  • Kontraindikation: Akutsituation mit schweren Weichteilschäden oder drohendem Kompartmentsyndrom
• Arthrotomie: Gelenkeröffnung durch konventionelle Schnittführung, alternativ Mini-Arthrotomie

Verfahren

• Fixateur Externe: Bei schweren Weichteilschäden, Polytrauma, schweren Begleitverletzungen
• Kapselnaht: Zur Rekonstruktion des peripheren Kapselbandapparates, ggf. unter Einsatz von Fadenankern oder Knochenkrampen
• Ligament Bracing
  • Definition: Unterstützende Augmentation einer Band- oder Kapselnaht mit besonders reißfestem Fadenmaterial
  • Ziel: Vermeiden einer sekundären Bandelongation und Kapsel-Reruptur
  • Indikation: Kapsel- oder Bandruptur, bspw. bei Therapie einer Kreuzbandruptur mit transossären Ausziehnähten
• Bandersatzplastiken mit autologen Sehnentransplantaten
  • Siehe auch: Bandverletzungen des Knies
• Augmentation nach Larson
  • Definition: Rekonstruktion der verletzten Weichteilstrukturen der posterolateralen Ecke mit autologem Sehnentransplantat
  • Indikation: Insuffizienz der posterolateralen Ecke
  • Prozedere: Rekonstruktion der verletzten Bandstrukturen vom Caput fibulae zur lateralen Epikondyle des Femurs mit autologem Sehnentransplantat des M. semitendinosus oder M. gracilis, bei multiligamentärer Rekonstruktion kontralaterale Entnahme des Transplantats zum Erhalt der medialen Stabilität
  • Risiken: Verletzung des N. peroneus
• Frakturen: Siehe Therapieverfahren der Tibiakopffraktur und Therapie der distalen Femurfrakturen

Prozedere nach Verletzung bei Kniegelenkluxation

Nachsorge

• Postoperative Bildgebung: Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen
• Immobilisation: Mit Hilfe von Orthesen (CAVE: Thromboseprophylaxe beachten)
• Anordnung einer Analgesie: Möglichst oral, Opioide so kurz wie möglich
• Einleitung der Nachbehandlungsschemata: Stadiengerechte Physiotherapie
  • Plastik des hinteren Kreuzbandes: Nachbehandlungsempfehlung der DGOU bei Rekonstruktion des hinteren Kreuzbands
  • Plastik des vorderen Kreuzbandes: Nachbehandlungsempfehlung der DGOU bei Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands
  • Ligament Bracing: Ruhigstellung in stabilisierender Orthese für insg. 12 Wochen, Teilbelastung mit 20 kg

Folgeschäden nach Kniegelenkluxation

• Avulsion (nach Häufigkeit) ^[5]
  • Hinteres Kreuzband
  • Vorderes Kreuzband
  • Laterales Kollateralband
  • Mediales Kollateralband
• Tibiale, fibulare oder femorale ossäre Bandausrisse
  • Sonderform Segond Fraktur ^[6]
• Verletzung der Weichteilstrukturen
  • Kapselruptur
  • Meniskusriss
  • Chondrale Verletzungen
• Frakturen der proximalen Tibia und des distalen Femurs
  • Sonderform Bone Bruise
  • Siehe auch: Frakturen des Unterschenkels und distale Femurfrakturen
• Gefäß- und Nervenverletzungen
  • A. und V. poplitea
  • N. peroneus: Insb. bei Verletzung der posterolateralen Ecke

Übersehene (Intima‑)Verletzungen der A. poplitea können im schlimmsten Falle zu einem Verlust der Extremität führen!

Komplikationen

Akut-Komplikationen

• Postoperativ
  • Gelenkinfekt
  • Nachblutung
• Kompartmentsyndrom
• Intimariss mit sekundärem Gefäßverschluss

Spätkomplikationen

• Postoperativ
  • Lockerung bzw. Ausriss der Bandnähte oder Transplantate
  • Knochen- oder Weichteildystrophie
• Arthrofibrose
• Gonarthrose
• Uni- oder multidirektionale Gelenkinstabilität
• Chronische Synovialitis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge und Sekundärprävention

• Eigentraining: Forcierter Muskelaufbau und Koordinationstraining
  • Keine kniebelastende Sportarten für 6–9 Monate
• Bei Instabilität: Frühzeitige operative Therapie bzw. Revision
• Ärztliche Anbindung: Klinische Kontrollen für 4–6 Monate

Rehabilitation

• Generelles Konzept
  • “Stabilität vor Beweglichkeit” und “Beweglichkeit vor Kraft”
  • Nachbehandlungskonzept richtet sich nach Rekonstruktion der labilsten Bandstruktur
    • Hinteres Kreuzband > Vorderes Kreuzband > Laterales Kollateralband > Mediales Kollateralband
• Ziele: Schutz der Bandrekonstruktion
  • Woche 1–6: Verbesserung der Beweglichkeit und Heilung der Weichteile
  • Woche 7–12: Verbesserung der physiologischen Funktion
  • Woche 13–24: Muskelaufbau, Funktionsverbesserung und Training der Propriozeption
  • Ab Woche 24: Reintegration in den Alltag, Wiederaufnahme sportlicher Betätigung
• Siehe auch:
  • Nachbehandlungsempfehlung der DGOU bei Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands
  • Nachbehandlungsempfehlung der DGOU bei Rekonstruktion des hinteren Kreuzbands