Zusammenfassung
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische, chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist schubförmigem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die betroffenen Gelenke, kann aber auch andere Organe befallen. Die Diagnose basiert neben typischen Blutveränderungen (Entzündungszeichen, Anti-CCP-Antikörper, Rheumafaktor) v.a. auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Zudem zeigen sich im Krankheitsverlauf häufig radiologisch nachweisbare Veränderungen der betroffenen Gelenke. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie ist entscheidend für einen günstigen Verlauf. Dabei werden primär sog. Basistherapeutika (Disease-modifying Drugs) wie Methotrexat und Biologika eingesetzt.
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Definition
- Seropositive rheumatoide Arthritis
- Typische Symptome einer RA
- Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Antikörper vorhanden
- Seronegative rheumatoide Arthritis
- Typische Symptome einer RA
- Rheumafaktor bzw. Anti-CCP-Antikörper nicht nachweisbar
- LORA (Late Onset rheumatoid Arthritis)
- Erstmanifestation im Alter >60 Jahre
- Initial häufiger auch große Gelenke betroffen und tendenziell aggressiverer Verlauf als bei jüngeren Patient:innen [1]
- ERA (Early rheumatoid Arthritis)
- Innerhalb von 6 Monaten nach Symptombeginn diagnostizierte RA
- Frühe Diagnosestellung erlaubt frühzeitige Therapie → Verbessert Prognose für Krankheitsverlauf
- VERA (Very early rheumatoid Arthritis)
- Innerhalb von 3 Monaten nach Symptombeginn diagnostizierte RA
- Sehr frühe Diagnosestellung erlaubt frühzeitige Therapie → Verbessert Prognose für Krankheitsverlauf
Epidemiologie
- Prävalenz
- 0,3–1% der Bevölkerung
- Geschlechterverhältnis: ♀ > ♂ (3:1)
- Alter: Höchste Prävalenz bei Personen zwischen 65 und 90 Jahren [3]
- Zum Auftreten im Kindesalter siehe: Juvenile idiopathische Arthritis
- Inzidenz
- Für Europa und Nordamerika: 20–50/100.000 Personen
- Erkrankungsbeginn: I.d.R. zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr [4]
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- Genetische Disposition: HLA-DR4, HLA-DR1 [7] und weitere Allele sind mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer RA verbunden
- Weitere Risikofaktoren
- Rauchen
- Übergewicht
- Infektionen mit bestimmten Bakterien (bspw. Porphyromonas gingivalis) oder Viren (bspw. EBV, Parvovirus B19)
Klassifikation
ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010
- Zielsetzung: Sollen eine frühe Diagnosestellung und rechtzeitige Therapieeinleitung unterstützen
Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (ACR/EULAR 2010) | |
---|---|
Kriterien | Punkte |
Geschwollene oder schmerzhafte Gelenke | |
≤1 (mittel)großes Gelenk | 0 |
2–10 (mittel)große Gelenke | 1 |
1–3 kleine Gelenke | 2 |
4–10 kleine Gelenke | 3 |
>10 Gelenke, davon ≥1 kleines Gelenk | 5 |
Serologie | |
Rheumafaktor (RF) + Anti-CCP-AK negativ | 0 |
RF oder Anti-CCP-AK ↑ | 2 |
RF oder Anti-CCP-AK ↑↑ (>3-fach über Norm) | 3 |
Entzündungsparameter im Blut | |
CRP + BSG normal | 0 |
CRP oder BSG ↑ | 1 |
Symptomdauer | |
<6 Wochen | 0 |
≥6 Wochen | 1 |
Bewertung |
Pathophysiologie
Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung: Initiation der Immunantwort durch Triggermechanismus bei genetischer Prädisposition → Entzündliche Infiltration der Synovialis → Interaktion von Lymphozyten und Monozyten, Produktion inflammatorischer Zytokine → Komplementaktivierung, Freisetzung inflammatorischer Mediatoren sowie von Kollagenasen und Elastasen → Pannusbildung mit Überwucherung des Knorpels → Knorpelzerstörung, gelenknahe Knochendestruktion
Symptomatik
Spezifische Symptome
- Gelenke und Sehnen
- Polyarthritis: Symmetrische Schwellung und Schmerzen mehrerer (>5), insb. kleiner Gelenke
- Am häufigsten betroffene Gelenke in abnehmender Reihenfolge: Fingergrundgelenk (MCP), Handgelenk, Fingermittelgelenk (PIP), Knie, Metatarsophalangealgelenk (MTP), Schultergelenk, Sprunggelenk, Gelenke der Halswirbelsäule, Hüftgelenk, Ellenbogengelenk, Kiefergelenk
- Schubförmiger Verlauf
- Schmerzhaftigkeit auch in Ruhe
- Tendovaginitis und Bursitis
- Karpaltunnelsyndrom
- Sulcus-ulnaris-Syndrom
- Baker-Zyste im Kniegelenk
- Komplikationen: Rheumahand
- Polyarthritis: Symmetrische Schwellung und Schmerzen mehrerer (>5), insb. kleiner Gelenke
- Morgensteifigkeit >60 Minuten
- Rheumaknoten (ca. 20% der Fälle): Indolenter, derber, subkutaner Knoten aus Makrophagen und Immunzellen
- Vorkommen
- In Bereichen, die erhöhtem Druck ausgesetzt sind, bspw. Unterarmstreckseiten nahe dem Ellenbogen, Fingergelenkstreckseiten
- Selten in Lunge oder Skleren
- Vorkommen
- Organmanifestationen [7] [5]
- Haut und Nägel: Rötliche Halbmonde im Nagelbett, subunguale Blutungen, Palmarerythem
-
Lunge (ca. 50% der RA-Patient:innen)
- Pleuritis als häufigste intrathorakale Manifestation: Oft asymptomatisch, symptomatisch bei hoher Krankheitsaktivität
- Interstitielle Lungenkrankheit (ILD, ca. 20% der RA-Patient:innen)
- Lungenfibrose (ca. 5% der RA-Patient:innen)
- Selten: Pulmonale Hypertonie, Lungenknötchen, Bronchiolitis
- Herz (ca. 30% der RA-Patient:innen): Peri- und Myokarditis, granulomatöse Myokarditis
- Augen: Keratoconjunctivitis sicca (sekundäres Sjögren-Syndrom bei ca. 30% der RA-Patient:innen), Skleritis und Episkleritis, Hornhautulkus
- Gefäße (häufig Ausdruck einer Vaskulitis): Bspw. Atherosklerose, Livedo racemosa, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen, rheumatische Neuropathie
Die Fingerendgelenke (DIPs) II–V und die BWS/LWS sind i.d.R. nicht betroffen!
Patient:innen mit rheumatoider Arthritis haben ein signifikant erhöhtes Risiko, an einem Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!
Unspezifische Symptome
- Nächtliches Schwitzen
- Subfebrile Temperaturen
- Myalgien
- Abgeschlagenheit
Verlaufsformen [5]
- Schleichender Beginn (ca. 55–65%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate
- Subakuter Beginn (ca. 15–20%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit sowie systemischen Symptomen; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate
- Akuter Beginn (ca. 10%) mit ausgeprägten Gelenk- und systemischen Symptomen, z.T. von Fieber begleitet
- Seltene Formen (ca. 10%)
- Episodischer Beginn: Wenige geschwollene und schmerzhafte Gelenke, Besserung innerhalb weniger Tage und erneute Symptome nach einer asymptomatischen Phase
- Arthritis robustus: Proliferative Synovialitis mit Gelenkzerstörung, jedoch wenig schmerzhaft (Auftreten häufiger bei männlichem Geschlecht)
- Rheumatoide Nodulosis : Gelenkschmerz, subkutane Knoten (Rheumaknoten) und subchondrale Zysten im Röntgen
- Schleichender Beginn bei älteren Menschen: Schmerzen und Steifheit im Bereich des Beckengürtels und diffuser Schwellung der Hände/Unterarme; Alter >65 Jahre
Diagnostik
ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010
Die Diagnose sollte klinisch gestellt werden. Die Klassifikationskriterien können unterstützend hinzugezogen werden, müssen aber für die Diagnose nicht erfüllt sein. Siehe: ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis.
Anamnese
- Morgensteifigkeit ≥60 min
- Schmerzhafte oder geschwollene Gelenke
- Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
- Extraartikuläre Manifestationen
- Luftnot (bei Lungenbeteiligung)
- Hautveränderungen (Rheumaknoten, vaskulitische Veränderungen)
- Mundtrockenheit / trockene Augen (sekundäres Sjögren-Syndrom)
Risikoabschätzung bei unklarer Arthralgie ohne Gelenkschwellung
- Clinically suspect Arthralgia: Patientenkollektiv mit Arthralgien ohne Arthritiszeichen, aber erhöhtem Risiko für eine RA
- Kriterien zur Abschätzung des Risikos, eine RA zu entwickeln (3 Kriterien erfüllt = starker Verdacht, 4 Kriterien erfüllt = 90%ige Spezifität) [2]
- Symptomdauer <1 Jahr
- MCP betroffen
- Morgensteifigkeit ≥60 min
- Beschwerdemaximum in den frühen Morgenstunden
- Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
- Schwierigkeiten beim Faustschluss
- Positiver Querdruckschmerz der Hände
Körperliche Untersuchung
- Systematische Beurteilung der Gelenke, insb. der MCP-, PIP-, MTP- und Handgelenke
- Tastbare, teigige Schwellung über dem Gelenkspalt
- Druckschmerz
- Ggf. Überwärmung
- Fehlstellungen oder Funktionsverlust der Gelenke
- Gaenslen-Zeichen
- Kompressionsschmerz der Hand (oder des Fußes) auf Höhe der Fingergrundgelenke (bzw. der Zehengrundgelenke) bei Querdruck
- Einsinken der Interossealräume am Handrücken durch Inaktivitätsatrophie der Mm. interossei
- Weiterführende körperliche Untersuchung je nach Organsystem bei V.a. extraartikuläre Manifestation
Schmerzhafter Händedruck = frühes Arthritiszeichen!
Labordiagnostik
- Entzündungsparameter
- CRP↑ und BSG↑ (korrelieren mit der Entzündungsaktivität)
- Ggf. Leukozytose, Thrombozytose
- Ferritin↑ (Akute-Phase-Protein)
- Normo- oder mikrozytäre Entzündungsanämie, insb. bei längerem Krankheitsverlauf
- Spezifische Laborwerte
- Rheumafaktor (RF)
- Autoantikörper gegen das Fc-Fragment des IgG
- In ca. 40% der Fälle zu Beginn und in bis zu 80% der Fälle im Verlauf nachweisbar
- Niedrige Spezifität (ca. 80%)
- Anti-CCP-Antikörper (ACPA)
- IgG gegen zyklisches zitrulliniertes Peptid
- In ca. 60% der Fälle nachweisbar
- Sehr hohe Spezifität (ca. 95–99%)
- Häufig bereits im frühen Stadium erhöht
- Teilweise schon Jahre vor klinischer Manifestation nachweisbar
- Antinukleäre Antikörper (ANA) in ca. 30% der Fälle unspezifisch erhöht
- Rheumafaktor (RF)
Etwa 30% der RA-Patient:innen haben eine seronegative rheumatoide Arthritis (d.h. es sind keine RF oder ACPA nachweisbar)!
Arthrosonografie
- Indikation
- Erste Wahl bei Früharthritis oder zum Nachweis von Ergüssen
- Bei V.a. Gelenk- oder Bursaerguss oder Synovialitis
- Typische Befunde
- Siehe auch: Sonografie der Stütz- und Bewegungsorgane
Konventionelles Röntgen
- Dorsovolare Aufnahmen plus ggf. Schrägaufnahmen von beiden Händen und Füßen
- Indikation: Standardverfahren zur Erstbeurteilung bei V.a. RA
- Typische Befunde
- Periartikuläre Weichteilschwellung
- Periartikuläre Osteoporose
- Gelenkspaltverschmälerung
- Marginale Erosionen
- Im Verlauf: Subchondrale Zysten, Gelenkdestruktionen mit Subluxationen und Ankylosen
- HWS in 2 Ebenen: Inkl. Reklination/Inklination
- Indikation: Bei V.a. HWS-Beteiligung
- Typische Befunde: Atlantoaxiale Beteiligung
Einteilung nach Schweregrad
- Röntgenstadien nach Steinbrocker
- Gelenknahe Osteoporose
- Beginnende Knorpel- und Knochendestruktion
- Beginnende Subluxation und Fehlstellung
- Gelenkzerstörungen, -deformationen, -luxationen und Ankylosen
- Larsen-Score (1977) für Schweregrad der erosiven Gelenkdestruktion
- Berücksichtigt werden 32 Gelenke
- Proximale Interphalangealgelenke (PIP) II–V beidseits
- Metakarpophalangealgelenke (MCP) I–V beidseits
- Interphalangealgelenk I beidseits
- Handgelenke beidseits
- Metatarsophalangealgelenke (MTP) I–V beidseits
- Beurteilung
- Grad 0: Unauffälliger Befund
- Grad 1: Geringe Veränderungen = Weichteilschwellung, gelenknahe Osteoporose oder geringe Gelenkspaltverschmälerung
- Grad 2: Definitive Veränderungen = Mind. 1 kleine Erosion, ggf. Gelenkspaltverschmälerung
- Grad 3: Deutliche Veränderungen = Ausgeprägte Erosionen, Gelenkspaltverschmälerung
- Grad 4: Schwere Veränderungen = Große Erosionen, nur Teile der ursprünglichen Gelenkfläche vorhanden
- Grad 5: Mutilierende Veränderungen = Schwere Gelenkflächendestruktion
- Gesamtscore kann zwischen 0 und 160 liegen
- Berücksichtigt werden 32 Gelenke
Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!
MRT betroffener Gelenke (mit Kontrastmittel)
- Indikation
- Detektion von Frühveränderungen der RA
- Bei V.a. Veränderungen der HWS, Myelonkompression
- Typische Befunde
- Synoviale Hyperämie und Hyperplasie
- Subchondrale Zysten
- Gelenkergüsse
- Juxtaartikuläre Knochenmarksödeme
Szintigrafie (99mTc-Phosphonat)
- Indikation: Nachweis von Gelenkentzündungen bei unklarer Diagnostik
- Typische Befunde
- Frühe Aufnahme (Weichteilszintigrafie): Arthritis
- Späte Aufnahme (Skelettszintigrafie): Beurteilung von Knochenprozessen, Arthrose
HR-CT des Thorax
- Indikation: Bei V.a. interstitielle Lungenerkrankung als pulmonale Manifestation
Gelenkpunktion mit Synovialanalyse
- Indikation
- Bei V.a. septische Arthritis
- Ausschluss von Differenzialdiagnosen wie Kristallarthropathien
- Typische Befunde
- Gelblich-trübes, steriles Punktat durch Leukozytose (5.000–50.000/μL) mit hohem Anteil von Granulozyten und Rhagozyten [8]
- Proteine↑
- Viskosität↓
- Evtl. Rheumafaktor
Pathologie
- Histologie von Rheumaknoten: Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum
Differenzialdiagnosen
- Hauptdifferenzialdiagnose: Aktivierte Arthrose
- Stoffwechselerkrankungen
- Kristallarthropathien: Gicht, Chondrokalzinose
- Arthritis bei Hämochromatose
- (Post‑)Infektiöse Arthritis
- Andere rheumatische Erkrankungen mit Gelenkbeteiligung
- Jaccoud-Arthropathie: Nicht-erosive Arthritis mit Gelenkfehlstellungen, die der rheumatoiden Arthritis stark ähneln (bspw. Ulnardeviation, Knopfloch- und Schwanenhalsdeformationen, 90-90-Deformität des Daumens [9][10]
- Epidemiologie: Sehr selten, Assoziation mit systemischen Erkrankungen (v.a. SLE und rheumatischem Fieber)
- Symptome: Schwellung und Schmerzen in betroffenen Gelenken (v.a. MCP- und Interphalangealgelenke), initial reversible Fehlstellung
- Therapie: Behandlung der Grunderkrankung
- RS3PE (Remitting seronegative symmetrical Synovitis with pitting Edema) [11]
- Epidemiologie: Sehr selten, vermutlich häufiger bei männlichem Geschlecht, Manifestationsgipfel zwischen 70 und 79 Jahren;
- Ätiologie: Idiopathisch, im Rahmen anderer rheumatischer Erkrankungen oder paraneoplastisch (→ Tumor-Screening!)
- Symptome: Akute, symmetrische Synovitis der kleinen Gelenke, assoziiert mit eindrückbaren Ödemen des Handrückens („Boxhandschuh“) oder der Füße
- Diagnosekriterien (von 1994, nach Olivo et al.)
- Bilaterale Ödeme der Hände oder Füße (selten unilateral)
- Plötzlich einsetzende Arthritis
- Alter >50 Jahre
- Negativer Rheumafaktor (auch im Verlauf)
- Therapie: Schnelle Besserung unter Corticosteroiden
- Prognose: Remission meist innerhalb weniger Monate bis 3 Jahre
Wichtige Differenzialdiagnosen der Arthritis | |||||
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Rheumatoide Arthritis | Aktivierte Arthrose | Psoriasis-Arthritis | Gicht | ||
Symptome | Lokalisation der Arthritis |
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Auftreten |
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| |
Dauer |
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Klinischer Befund |
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Extraartikuläre Manifestationen |
| — |
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Laborbefunde |
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Radiologische Befunde |
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Weitere spezifische Befunde | — | — | — |
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AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Versorgungsprinzipien
- Multidisziplinäres Behandlungskonzept
- Überweisung zur rheumatologischen Mitversorgung bei
- Gelenkschwellung ohne gesicherte Diagnose bei mehreren betroffenen Gelenken, Entzündungsparameter↑ und Einschränkung der körperlichen Funktionalität/Teilhabe oder
- Gesicherter Diagnose zur Beurteilung von Krankheitsaktivität sowie Langzeitprognose und Therapieanpassung oder
- Mehreren Risikofaktoren + Arthralgie (ohne Gelenkschwellung), siehe: Clinically suspect Arthralgia
Keine Glucocorticoidtherapie ohne gesicherte Diagnose!
Therapieziel und Verlaufsbeurteilung
- Therapiestart: Bei gesicherter Diagnose möglichst früher Therapiebeginn
- Therapieziel (Treat-to-Target-Konzept)
- Beurteilung der Therapie: Kontrolle der Krankheitsaktivität und Funktionalität alle 1–3 Monate
- Scores
- Krankheitsaktivität, z.B.
- DAS28-Score (Rechner)
- CDAI (Clinical Disease Activity Score) oder SDAI (Simple Disease Activity Score)
- Funktionalität und Gesundheitszustand, z.B.
- HAQ (Health Assessment Questionnaire)
- FFBH (Funktionsfragebogen Hannover)
- Krankheitsaktivität, z.B.
- Bildmorphologische Verfahren (z.B. Sonografie)
- Scores
Medikamentöse Akuttherapie [12][13]
- Glucocorticoide: Bis zum Wirkungseintritt der Basistherapeutika (DMARD), anschließend Dosisreduktion und Ausschleichen möglichst innerhalb von 3–6 Monaten
- Systemisch : Prednison oder verzögertes Prednison, insb. bei Patient:innen mit ausgeprägter Morgensteifigkeit
- Ggf. intraartikuläre Injektion
- NSAR und Coxibe: Symptomatisch mit gutem Ansprechen der Gelenkschmerzen, jedoch nicht prognoseverbessernd
- Opioidanalgetika: In Ausnahmefällen nach Ausschöpfung anderer Therapieoptionen
Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird zusätzlich ein PPI empfohlen.
Medikamentöse Langzeittherapie [12][13]
Die immunsuppressive Therapie mit Disease-modifying anti-rheumatic Drugs (DMARD) erfolgt über Jahre. Ein kausaler Therapieansatz mit Aussicht auf Heilung existiert derzeit nicht. Nach Therapiebeginn ist ein Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen bis Monaten zu erwarten.
- Initialtherapie: csDMARD (1. Wahl: MTX) ab Diagnosestellung, überlappend mit Akuttherapie
- Bei unzureichendem Ansprechen
- Bei anhaltender Remission: Therapiedeeskalation erwägen
Checkliste vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie |
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|
Conventional synthetic DMARD (csDMARD) [13]
- 1. Wahl: Methotrexat (MTX) oral oder s.c.
- Gut wirksam (lebensverlängernd), relativ gut verträglich, günstiger Preis
- Kontraindikation: U.a. Schwangerschaft, Stillzeit, Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz
- Besonderheiten
- Rescue-Therapie mit zeitversetzter Einnahme von Folsäure (siehe auch Leucovorin®-Rescue)
- Am Tag der MTX-Einnahme möglichst kein ASS zur Schmerzmedikation, unbedenklich ist eine Thrombozytenaggregationshemmung in Dosen von 80–100 mg
- Laborkontrollen während der Therapie: Blutbild, Leberwerte, Kreatinin
- Therapieanpassung bei unzureichender Wirksamkeit
- Dosissteigerung
- Umstellen von oral auf s.c.
- 2. Wahl: Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen MTX
- Leflunomid (LEF)
- Sulfasalazin (SSZ) : U.a. Frauen mit Kinderwunsch, während Schwangerschaft/Stillzeit
- Weitere
- Hydroxychloroquin
- Ggf. in Ausnahmefällen: Azathioprin, Ciclosporin A, Cyclophosphamid
- D-Penicillamin, parenterales Gold (Herstellung wurde in Deutschland eingestellt)
- Kombinationstherapie mit Methotrexat
- MTX + SSZ + Hydroxychloroquin (O'Dell-Schema)
- MTX + Leflunomid
Der frühe Behandlungsbeginn mit einer Basistherapie ist prognosebestimmend („Hit hard and early“)!
Die Kombinationstherapie von MTX + bDMARD oder MTX + tsDMARD ist nach aktueller Studienlage meist wirksamer als eine Monotherapie mit bDMARD oder tsDMARD!
Biologische DMARD (bDMARD)
- TNF-Inhibitoren
- Nebenwirkungen: Schwere Infektionen inkl. Reaktivierung einer latenten Tuberkulose , siehe: Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie
- Wirkstoffe
- Adalimumab
- Certolizumab : Auch während einer Schwangerschaft in allen Trimestern geeignet
- Golimumab
- Infliximab
- Etanercept
- CD20-Inhibitor: Rituximab : Einsatz insb. bei malignen Erkrankungen in der Vorgeschichte
- IL6-Inhibitoren
- Tocilizumab
- Sarilumab
- CD80/86-CD28-Interaktions-Inhibitor: Abatacept : Vermutlich prognoseverbessernd bei gleichzeitigem Vorliegen einer interstitiellen Lungenerkrankung
- IL1-Rezeptorantagonist: Anakinra : Einsatz v.a. bei Morbus Still, sonst weniger effektiv bei RA als andere Biologika
Targeted synthetic DMARD (tsDMARD)
- Januskinase-Inhibitoren (JAK-Inhibitoren)
- Wirkstoffe
- Filgotinib
- Baricitinib
- Tofacitinib
- Upadacitinib
- Eingeschränkte Behandlungsempfehlung (siehe auch: Rote-Hand-Brief zu Januskinase-Inhibitoren) bei
- Personen ≥65 Jahren
- Rauchanamnese (auch nach Rauchstopp)
- Erhöhtem Malignomrisiko
- Erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil
- Erhöhtem Risiko für thromboembolische Ereignisse
- Wirkstoffe
Interventionelle Therapie
- Radiosynoviorthese [14]
- Indikation: Chronische Synovialitiden mittlerer und großer Gelenke mit rezidivierenden Gelenkergüssen, nach erfolgloser medikamentöser Therapie mind. über 3–6 Monate sowie mind. einer erfolglosen Injektion eines Glucocorticoids
- Durchführung: Injektion betastrahlender Isotope in die betroffenen Gelenke, z.B. 90-Yttrium, 186-Rhenium oder 169-Erbium
- Therapieziel: Reduktion entzündlicher Aktivität, Linderung von Schmerzen, Reduktion von Gelenkergüssen
- Synovialektomie [15]
- Indikation: Therapierefraktäre Synovialitis
- Durchführung: Operative Entfernung der wuchernden, entzündeten Gelenkhaut
- Weitere
- Umstellungsosteotomie
- Arthrodese
- Endoprothetik (in einem Zentrum für rheumatologische Orthopädie)
Supportive Maßnahmen [13]
- Kardiovaskuläres Risikoprofil: Bestimmen und ggf. Maßnahmen zur Reduktion einleiten
- Physiotherapie: Bewegungstherapie und sportliche Aktivität unter Anleitung
- Ergotherapie
- Patientenschulung
- Informationen zu Krankheitsbild, Behandlung oder Krankheitsmanagement
- Ergonomische Schulung für den Alltag
- Psychotherapeutische Unterstützung: Insb. bei V.a. Depression
- Ernährungsempfehlung: Zusätzliche Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren (z.B. Fischöl 10 mL/d)
- Orthopädische Schuhversorgung: Bei Bedarf Einlagen, orthopädische Schuhzurichtungen oder orthopädische Schuhe verordnen
- Physikalische Therapie
- Wärme- oder Kälteanwendungen
- TENS- und Ultraschalltherapie
- Massagetherapie im Arm-/Schulterbereich
Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)
Komplikationen
- Rheumahand
- Schwanenhalsdeformität: Überstreckung im Fingermittelgelenk und Beugestellung im Fingerendgelenk
- Knopflochdeformität: Beugestellung im Fingermittelgelenk und Überstreckung im Fingerendgelenk
- 90-90-Deformität des Daumens (Daumenbeugekontraktur): Streckdefizit im Daumengrundgelenk mit Überstreckung im Endgelenk
- Ulnardeviation der Finger
- Rheumafuß
- Baker-Zyste: Ergussbildung bei Entzündung
- Weitere Komplikationen
- Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
- Erhöhtes Auftreten von Depressionen
- Vaskulitis mit Nieren- und Hautbeteiligung
- AA-Amyloidose
- HWS: Atlantoaxiale Dislokation mit Gefahr des Querschnittsyndroms
„Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!“
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Sonderformen
Zervikalarthritis[16]
- Definition: Manifestation der RA an der Halswirbelsäule (u.a. als Erstmanifestation)
- Lokalisation: Befall der Intervertebral- und Unkovertebralgelenke sowie des atlantodentalen Gelenks
- Leitsymptom: Frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe
- Komplikationen
- Atlantoaxiale Instabilität
- Zervikale Myelopathie
- Therapie
- Ruhigstellung mittels Halskrawatte
- Physiotherapie
- Optimierung der medikamentösen Therapie der RA
Felty-Syndrom [17][18]
- Definition: Schwere, seropositive rheumatoide Arthritis mit gleichzeitiger Granulozytopenie und Splenomegalie
- Epidemiologie: Ca. 0,5% der Patient:innen mit RA
- Weitere Symptome
- Vaskulitis, die insb. durch Hautulzera der unteren Extremität symptomatisch wird
- Hepatomegalie
- Pleuritis, Perikarditis
- Vermehrte Infektionen
- Diagnostik
- Laborwerte
- Leukopenie mit selektiver Granulozytopenie
- Rheumafaktor hoch-positiv
- Hohe Mengen zirkulierender Immunkomplexe
- Knochenmarkpunktion
- Indikation: Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen
- Befund: Oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen
- Laborwerte
- Therapie
- Basistherapeutika wie bei der RA
- Gefahr schwerwiegender Verläufe bei Infektionen → Antibiotika großzügig einsetzen
- Splenektomie kann durch verringerte Leukozytenelimination Verlauf günstig beeinflussen
- Ggf. Gabe von G-CSF (Granulocyte-Colony stimulating Factor)
Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom) [19]
- Sehr seltene (Inzidenz 0,16-0,4/100.000) autoinflammatorische Erkrankung mit ähnlichen Symptomen wie beim Morbus Still des Kindes
- Leitsymptome
- Arthralgien sowie symmetrische Polyarthritis, seltener Oligoarthritis (sehr häufig betroffen sind Knie, Sprunggelenke und Handgelenke)
- Intermittierende hohe Fieberschübe
-
Flüchtiges, kleinfleckiges, makulopapulöses Exanthem
- Befällt proximale Extremitäten und Rumpf
- Auftreten häufig nur während des abendlichen Fieberschubs
- Abgeschlagenheit und Erschöpfung, Gewichtsverlust, Myalgien
- Weitere Symptome
- Splenomegalie
- Polyserositis (Pleura und Perikard)
- Abdominelle Schmerzen
- Laborwerte
- Ferritin↑↑ , BSG↑, CRP↑, Leukozytose, IL18↑
- CAVE: Negative Rheumafaktor, ANA und Anti-CCP-Antikörper
- Komplikationen
- Makrophagenaktivierungssyndrom
- AA-Amyloidose
- Lungenbeteiligung
- Perimyokarditis
- Fulminante Hepatitis
- Disseminierte thrombotische Mikroangiopathie
- Meningitis
- Therapie
- Medikamentös
- Schmerz- und Fiebertherapie: NSAR, ggf. weitere Analgetika und Antipyretika
- Akuttherapie: Glucocorticoide (Dosierung je nach Schweregrad)
- Glucocorticoideinsparende csDMARD-Therapie mit
- Bei unzureichendem Ansprechen auf mind. ein csDMARD oder schweren Verläufen: Einsatz biologischer DMARDs
- Anakinra (ggf. besseres Ansprechen bei systemischem Verlauf und Exanthem)
- Tocilizumab (ggf. besseres Ansprechen bei chronisch-artikulärem Verlauf)
- Canakinumab
- Supportiv: Physikalisch-therapeutische und rehabilitative Maßnahmen, Funktionstraining und Selbstmanagementkurse
- Medikamentös
Weitere
Prognose
- Ggf. erhöhte Mortalität
- Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen etwa 1,5- bis 2-fach erhöht im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung
- Gehäuftes Vorkommen von Infektionen
- Malignome und lymphoproliferative Erkrankungen etwa 2- bis 3-mal häufiger
- Selten: Krankheitsbezogene Komplikationen wie bspw. Nierenschädigung, Vaskulitis oder atlantoaxiale Subluxation
- Ungünstige Prognosefaktoren der rheumatoiden Arthritis
- Laborbefunde
- CRP↑
- BSG↑
- Anti-CCP-Antikörper↑
- RF-Titer↑
- Allgemein
- Laborbefunde
Studientelegramme zum Thema
- Studientelegramm 281-2024-1/3: Hit hard and (very) early!? Abatacept zur Prävention der rheumatoiden Arthritis
- Studientelegramm 248-2023-2/3: Rheumatoide Arthritis: Aktualisierte Behandlungsempfehlungen
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Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.
Rheumatoide Arthritis
Rheumatoide Arthritis – Teil 1
Rheumatoide Arthritis – Teil 2
Rheumatoide Arthritis – Teil 3
Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).
Patienteninformationen
AMBOSS-Podcast zum Thema
Autoimmunerkrankungen - Grundlagen, Diagnostik & neue Therapien (August 2022)
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- M05.-: Seropositive chronische Polyarthritis
- Exklusive: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule (M45.0‑), Juvenile chronische Polyarthritis (M08.‑), Rheumatisches Fieber (I00)
- M05.0-: Felty-Syndrom [0-9]
- Chronische Polyarthritis mit Lymphosplenomegalie und Leukopenie
- M05.1-†: Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*) [0-9]
- M05.2-: Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis [0-9]
- M05.3-†: Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme [0-9]
- Endokarditis (I39.-*), Karditis (I52.8*), Myokarditis (I41.8*), Myopathie (G73.7*), Perikarditis (I32.8*), Polyneuropathie (G63.6*) jeweils bei seropositiver chronischer Polyarthritis
- M05.8-: Sonstige seropositive chronische Polyarthritis [0-9]
- M05.9-: Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
- M06.-: Sonstige chronische Polyarthritis
- M06.0-: Seronegative chronische Polyarthritis [0-9]
- M06.1-: Adulte Form der Still-Krankheit [0-9]
- Exklusive: Still-Krankheit o.n.A. (M08.2‑)
- M06.2-: Bursitis bei chronischer Polyarthritis [0-9]
- M06.3-: Rheumaknoten [0-9]
- M06.4-: Entzündliche Polyarthropathie [0-9]
- Exklusive: Polyarthritis o.n.A. (M13.0)
- M06.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis [0-9]
- M06.9-: Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
- M13.-: Sonstige Arthritis
Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung
- 0 Mehrere Lokalisationen
- 1 Schulterregion
- 2 Oberarm
- 3 Unterarm
- 4 Hand
- 5 Beckenregion und Oberschenkel
- 6 Unterschenkel
- 7 Knöchel und Fuß
- 8 Sonstige
- 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.