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Rheumatoide Arthritis

Letzte Aktualisierung: 14.1.2025

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Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische, chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist schubförmigem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die betroffenen Gelenke, kann aber auch andere Organe befallen. Die Diagnose basiert neben typischen Blutveränderungen (Entzündungszeichen, Anti-CCP-Antikörper, Rheumafaktor) v.a. auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Zudem zeigen sich im Krankheitsverlauf häufig radiologisch nachweisbare Veränderungen der betroffenen Gelenke. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie ist entscheidend für einen günstigen Verlauf. Dabei werden primär sog. Basistherapeutika (Disease-modifying Drugs) wie Methotrexat und Biologika eingesetzt.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion „Tipps & Links“.

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Definitiontoggle arrow icon

  • Seropositive rheumatoide Arthritis
  • Seronegative rheumatoide Arthritis
  • LORA (Late Onset rheumatoid Arthritis)
    • Erstmanifestation im Alter >60 Jahre
    • Initial häufiger auch große Gelenke betroffen und tendenziell aggressiverer Verlauf als bei jüngeren Patient:innen [1]
  • ERA (Early rheumatoid Arthritis)
    • Innerhalb von 6 Monaten nach Symptombeginn diagnostizierte RA
    • Frühe Diagnosestellung erlaubt frühzeitige Therapie → Verbessert Prognose für Krankheitsverlauf
  • VERA (Very early rheumatoid Arthritis)
    • Innerhalb von 3 Monaten nach Symptombeginn diagnostizierte RA
    • Sehr frühe Diagnosestellung erlaubt frühzeitige Therapie → Verbessert Prognose für Krankheitsverlauf
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Epidemiologietoggle arrow icon

  • Prävalenz
  • Inzidenz
    • Für Europa und Nordamerika: 20–50/100.000 Personen
    • Erkrankungsbeginn: I.d.R. zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr [4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

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Ätiologietoggle arrow icon

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Klassifikationtoggle arrow icon

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010

  • Zielsetzung: Sollen eine frühe Diagnosestellung und rechtzeitige Therapieeinleitung unterstützen
Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (ACR/EULAR 2010)
Kriterien Punkte
Geschwollene oder schmerzhafte Gelenke
≤1 (mittel)großes Gelenk 0
2–10 (mittel)große Gelenke 1
1–3 kleine Gelenke 2
4–10 kleine Gelenke 3
>10 Gelenke, davon ≥1 kleines Gelenk 5
Serologie
Rheumafaktor (RF) + Anti-CCP-AK negativ 0
RF oder Anti-CCP-AK 2
RF oder Anti-CCP-AK ↑↑ (>3-fach über Norm) 3
Entzündungsparameter im Blut
CRP + BSG normal 0
CRP oder BSG 1
Symptomdauer
<6 Wochen 0
≥6 Wochen 1

Bewertung

  • Rheumatoide Arthritis = ≥6 Punkte + gesicherte Synovitis in einem typischen Gelenk ohne erkennbare andere Ursache (z.B. Trauma, degenerative Gelenkveränderungen)
  • Beispielrechnung
    • 4–10 kleine Gelenke betroffen (3 Punkte)
      + RF niedrig-positiv (2 Punkte)
      + CRP/BSG normal (0 Punkte)
      + Symptomdauer ≥6 Wochen (1 Punkt)
      = 6 Punkte
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Pathophysiologietoggle arrow icon

Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung: Initiation der Immunantwort durch Triggermechanismus bei genetischer Prädisposition → Entzündliche Infiltration der Synovialis → Interaktion von Lymphozyten und Monozyten, Produktion inflammatorischer Zytokine → Komplementaktivierung, Freisetzung inflammatorischer Mediatoren sowie von Kollagenasen und ElastasenPannusbildung mit Überwucherung des Knorpels → Knorpelzerstörung, gelenknahe Knochendestruktion

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Symptomatiktoggle arrow icon

Spezifische Symptome

Die Fingerendgelenke (DIPs) II–V und die BWS/LWS sind i.d.R. nicht betroffen!

Patient:innen mit rheumatoider Arthritis haben ein signifikant erhöhtes Risiko, an einem Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

Unspezifische Symptome

Verlaufsformen [5]

  • Schleichender Beginn (ca. 55–65%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate
  • Subakuter Beginn (ca. 15–20%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit sowie systemischen Symptomen; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate
  • Akuter Beginn (ca. 10%) mit ausgeprägten Gelenk- und systemischen Symptomen, z.T. von Fieber begleitet
  • Seltene Formen (ca. 10%)
    • Episodischer Beginn: Wenige geschwollene und schmerzhafte Gelenke, Besserung innerhalb weniger Tage und erneute Symptome nach einer asymptomatischen Phase
    • Arthritis robustus: Proliferative Synovialitis mit Gelenkzerstörung, jedoch wenig schmerzhaft (Auftreten häufiger bei männlichem Geschlecht)
    • Rheumatoide Nodulosis : Gelenkschmerz, subkutane Knoten (Rheumaknoten) und subchondrale Zysten im Röntgen
    • Schleichender Beginn bei älteren Menschen: Schmerzen und Steifheit im Bereich des Beckengürtels und diffuser Schwellung der Hände/Unterarme; Alter >65 Jahre
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Diagnostiktoggle arrow icon

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010

Die Diagnose sollte klinisch gestellt werden. Die Klassifikationskriterien können unterstützend hinzugezogen werden, müssen aber für die Diagnose nicht erfüllt sein. Siehe: ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis.

Anamnese

  • Morgensteifigkeit ≥60 min
  • Schmerzhafte oder geschwollene Gelenke
    • Beschwerdedauer und -verlauf: Seit mehreren Wochen bestehend
    • Anzahl der befallenen Gelenke: >5 (Polyarthritis)
    • Befallsmuster: Meist kleine Gelenke (PIP, MCP, MTP), häufig symmetrischer Befall
    • Beschwerdemaximum: In den frühen Morgenstunden
  • Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
  • Extraartikuläre Manifestationen

Risikoabschätzung bei unklarer Arthralgie ohne Gelenkschwellung

  • Clinically suspect Arthralgia: Patientenkollektiv mit Arthralgien ohne Arthritiszeichen, aber erhöhtem Risiko für eine RA
  • Kriterien zur Abschätzung des Risikos, eine RA zu entwickeln (3 Kriterien erfüllt = starker Verdacht, 4 Kriterien erfüllt = 90%ige Spezifität) [2]
    1. Symptomdauer <1 Jahr
    2. MCP betroffen
    3. Morgensteifigkeit ≥60 min
    4. Beschwerdemaximum in den frühen Morgenstunden
    5. Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
    6. Schwierigkeiten beim Faustschluss
    7. Positiver Querdruckschmerz der Hände

Körperliche Untersuchung

Schmerzhafter Händedruck = frühes Arthritiszeichen!

Labordiagnostik

Etwa 30% der RA-Patient:innen haben eine seronegative rheumatoide Arthritis (d.h. es sind keine RF oder ACPA nachweisbar)!

Arthrosonografie

Konventionelles Röntgen

  • Dorsovolare Aufnahmen plus ggf. Schrägaufnahmen von beiden Händen und Füßen
    • Indikation: Standardverfahren zur Erstbeurteilung bei V.a. RA
    • Typische Befunde
  • HWS in 2 Ebenen: Inkl. Reklination/Inklination
    • Indikation: Bei V.a. HWS-Beteiligung
    • Typische Befunde: Atlantoaxiale Beteiligung

Einteilung nach Schweregrad

Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!

MRT betroffener Gelenke (mit Kontrastmittel)

  • Indikation
    • Detektion von Frühveränderungen der RA
    • Bei V.a. Veränderungen der HWS, Myelonkompression
  • Typische Befunde
    • Synoviale Hyperämie und Hyperplasie
    • Subchondrale Zysten
    • Gelenkergüsse
    • Juxtaartikuläre Knochenmarksödeme

Szintigrafie (99mTc-Phosphonat)

  • Indikation: Nachweis von Gelenkentzündungen bei unklarer Diagnostik
  • Typische Befunde

HR-CT des Thorax

Gelenkpunktion mit Synovialanalyse

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Pathologietoggle arrow icon

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Differenzialdiagnosentoggle arrow icon

Wichtige Differenzialdiagnosen der Arthritis
Rheumatoide Arthritis Aktivierte Arthrose Psoriasis-Arthritis Gicht
Symptome Lokalisation der Arthritis
Auftreten
  • Morgensteifigkeit >60 min, jedoch nicht erneut nach jeder Pause
  • Besserung bei leichter Bewegung
  • Schmerzmaximum am Morgen
  • Alter bei Erstmanifestation: 55–75 Jahre
  • Steifigkeit nach Ruhe, Anlaufschmerz
  • Teilweise Besserung bei leichter Bewegung, Verschlechterung bei Belastung
  • Hohe Variabilität und individuell unterschiedliche Ausprägung der Symptome
  • Alter bei Erstmanifestation: Je nach Lokalisation, häufig höheres Lebensalter
  • Schmerzhafte Weichteilschwellung über den Gelenken
  • Morgensteifigkeit
  • Besserung bei leichter Bewegung
  • Schmerzmaximum am Morgen
  • Ruheschmerz
  • Typischerweise nachts auftretend
  • Abklingen nach wenigen Tagen
  • Im Verlauf rezidivierend, mit beschwerdefreien Intervallen
  • Meist nach üppigem Essen und/oder hohem Alkoholkonsum
  • Mit dem Alter zunehmend, bei Frauen signifikant häufiger nach der Menopause
Dauer
  • Mind. 6 Wochen, häufig länger
  • Häufig schleichender Beginn über Jahre
  • Meist subakuter Beginn innerhalb von Tagen bis Wochen
  • Akuter Beginn (binnen eines Tages ohne Prodromi)
Klinischer Befund
  • Teigige bis harte Schwellung über dem Gelenk
  • Achsenabweichungen in den Gelenken
  • Weichteilschwellung (häufig sind die Sehnen betroffen)
  • Teigige Schwellung über dem Gelenk
  • Zumeist rotes, geschwollenes und überwärmtes Gelenk
Extraartikuläre Manifestationen
Laborbefunde
  • Erhöhter Serumharnsäurespiegel bei ⅔ der Fälle
  • Im akuten Anfall ggf. CRP
  • Zeichen weiterer metabolischer Erkrankungen
Radiologische Befunde
  • Knochenerosionen und -destruktionen, Ankylosen mit Gelenkspaltverschmälerungen, Usuren
  • Knochenneubildung, z.B. periostal, und Verkalkungen
  • Finger: Pencil-in-Cup-Phänomen
Weitere spezifische Befunde
  • Synovialanalyse: Nachweis negativ doppelbrechender Natriumuratkristalle in der Polarisationsmikroskopie

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

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Therapietoggle arrow icon

Versorgungsprinzipien

  • Multidisziplinäres Behandlungskonzept
  • Überweisung zur rheumatologischen Mitversorgung bei
    • Gelenkschwellung ohne gesicherte Diagnose bei mehreren betroffenen Gelenken, Entzündungsparameter↑ und Einschränkung der körperlichen Funktionalität/Teilhabe oder
    • Gesicherter Diagnose zur Beurteilung von Krankheitsaktivität sowie Langzeitprognose und Therapieanpassung oder
    • Mehreren Risikofaktoren + Arthralgie (ohne Gelenkschwellung), siehe: Clinically suspect Arthralgia

Keine Glucocorticoidtherapie ohne gesicherte Diagnose!

Therapieziel und Verlaufsbeurteilung

  • Therapiestart: Bei gesicherter Diagnose möglichst früher Therapiebeginn
  • Therapieziel (Treat-to-Target-Konzept)
    • Remission = Entzündungs- und Symptomfreiheit
    • Keine Besserung nach 3 Monaten bzw. Remission nach 6 Monaten mit aktueller Therapie → Therapie eskalieren
  • Beurteilung der Therapie: Kontrolle der Krankheitsaktivität und Funktionalität alle 1–3 Monate
    • Scores
      • Krankheitsaktivität, z.B.
        • DAS28-Score (Rechner)
        • CDAI (Clinical Disease Activity Score) oder SDAI (Simple Disease Activity Score)
      • Funktionalität und Gesundheitszustand, z.B.
        • HAQ (Health Assessment Questionnaire)
        • FFBH (Funktionsfragebogen Hannover)
    • Bildmorphologische Verfahren (z.B. Sonografie)

Medikamentöse Akuttherapie [12][13]

  • Glucocorticoide: Bis zum Wirkungseintritt der Basistherapeutika (DMARD), anschließend Dosisreduktion und Ausschleichen möglichst innerhalb von 3–6 Monaten
  • NSAR und Coxibe: Symptomatisch mit gutem Ansprechen der Gelenkschmerzen, jedoch nicht prognoseverbessernd
  • Opioidanalgetika: In Ausnahmefällen nach Ausschöpfung anderer Therapieoptionen

Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird zusätzlich ein PPI empfohlen.

Medikamentöse Langzeittherapie [12][13]

Die immunsuppressive Therapie mit Disease-modifying anti-rheumatic Drugs (DMARD) erfolgt über Jahre. Ein kausaler Therapieansatz mit Aussicht auf Heilung existiert derzeit nicht. Nach Therapiebeginn ist ein Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen bis Monaten zu erwarten.

  • Initialtherapie: csDMARD (1. Wahl: MTX) ab Diagnosestellung, überlappend mit Akuttherapie
  • Bei unzureichendem Ansprechen
    • Keine ungünstigen Prognosefaktoren einer RA
      • Monotherapie mit Wechsel des csDMARD oder
      • Kombitherapie aus MTX plus weitere(s) csDMARD
    • Bei ungünstigen Prognosefaktoren einer RA oder nach 2 erfolglosen csDMARD-Therapien
    • Kontraindikation gegen csDMARD: Monotherapie mit tsDMARD oder bDMARD
  • Bei anhaltender Remission: Therapiedeeskalation erwägen
Checkliste vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie
  • Aktualisierung des Impfstatus laut STIKO-Empfehlungen
  • Ausschluss einer latenten Tuberkulose und Hepatitis B (vor einer Therapie mit tsDMARD oder bDMARD)
  • Ausschluss weiterer Erkrankungen je nach individuellem Risiko (bspw. HIV, Malignome, demyelinisierende Erkrankungen)
  • Aufklärung über erhöhtes Infektionsrisiko unter Therapie
  • Aufklärung über weitere Nebenwirkungen/Toxizität der Therapie
  • Kontraindikationen beachten
  • Infomaterial zu jeweiliger Medikation aushändigen

Conventional synthetic DMARD (csDMARD) [13]

Der frühe Behandlungsbeginn mit einer Basistherapie ist prognosebestimmend („Hit hard and early“)!

Die Kombinationstherapie von MTX + bDMARD oder MTX + tsDMARD ist nach aktueller Studienlage meist wirksamer als eine Monotherapie mit bDMARD oder tsDMARD!

Biologische DMARD (bDMARD)

Targeted synthetic DMARD (tsDMARD)

Interventionelle Therapie

  • Radiosynoviorthese [14]
    • Indikation: Chronische Synovialitiden mittlerer und großer Gelenke mit rezidivierenden Gelenkergüssen, nach erfolgloser medikamentöser Therapie mind. über 3–6 Monate sowie mind. einer erfolglosen Injektion eines Glucocorticoids
    • Durchführung: Injektion betastrahlender Isotope in die betroffenen Gelenke, z.B. 90-Yttrium, 186-Rhenium oder 169-Erbium
    • Therapieziel: Reduktion entzündlicher Aktivität, Linderung von Schmerzen, Reduktion von Gelenkergüssen
  • Synovialektomie [15]
    • Indikation: Therapierefraktäre Synovialitis
    • Durchführung: Operative Entfernung der wuchernden, entzündeten Gelenkhaut
  • Weitere

Supportive Maßnahmen [13]

  • Kardiovaskuläres Risikoprofil: Bestimmen und ggf. Maßnahmen zur Reduktion einleiten
  • Physiotherapie: Bewegungstherapie und sportliche Aktivität unter Anleitung
  • Ergotherapie
  • Patientenschulung
    • Informationen zu Krankheitsbild, Behandlung oder Krankheitsmanagement
    • Ergonomische Schulung für den Alltag
  • Psychotherapeutische Unterstützung: Insb. bei V.a. Depression
  • Ernährungsempfehlung: Zusätzliche Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren (z.B. Fischöl 10 mL/d)
  • Orthopädische Schuhversorgung: Bei Bedarf Einlagen, orthopädische Schuhzurichtungen oder orthopädische Schuhe verordnen
  • Physikalische Therapie
    • Wärme- oder Kälteanwendungen
    • TENS- und Ultraschalltherapie
    • Massagetherapie im Arm-/Schulterbereich

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

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Komplikationentoggle arrow icon

„Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!“

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Sonderformentoggle arrow icon

Zervikalarthritis[16]

  • Definition: Manifestation der RA an der Halswirbelsäule (u.a. als Erstmanifestation)
  • Lokalisation: Befall der Intervertebral- und Unkovertebralgelenke sowie des atlantodentalen Gelenks
  • Leitsymptom: Frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe
  • Komplikationen
  • Therapie
    • Ruhigstellung mittels Halskrawatte
    • Physiotherapie
    • Optimierung der medikamentösen Therapie der RA

Felty-Syndrom [17][18]

Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom) [19]

Weitere

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Prognosetoggle arrow icon

  • Ggf. erhöhte Mortalität
    • Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen etwa 1,5- bis 2-fach erhöht im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung
    • Gehäuftes Vorkommen von Infektionen
    • Malignome und lymphoproliferative Erkrankungen etwa 2- bis 3-mal häufiger
    • Selten: Krankheitsbezogene Komplikationen wie bspw. Nierenschädigung, Vaskulitis oder atlantoaxiale Subluxation
  • Ungünstige Prognosefaktoren der rheumatoiden Arthritis
    • Laborbefunde
    • Allgemein
      • Später Therapiebeginn
      • Beginn der Erkrankung im Alter ≥60 Jahre
      • Geschlecht:
      • Rauchen
      • Frühzeitiger Übergang in eine erosive Verlaufsform mit entsprechenden Veränderungen der Gelenke
      • Hohe Anzahl betroffener Gelenke
      • Soziale Faktoren (z.B. schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau)
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Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis – Teil 1

Rheumatoide Arthritis – Teil 2

Rheumatoide Arthritis – Teil 3

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

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  • Rheumatoide Arthritis von gesundheitsinformation.de
  • Rheumatoide Arthritis von patienten-information.de
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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025toggle arrow icon

  • M05.-: Seropositive chronische Polyarthritis
    • Exklusive: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule (M45.0‑), Juvenile chronische Polyarthritis (M08.‑), Rheumatisches Fieber (I00)
    • M05.0-: Felty-Syndrom [0-9]
      • Chronische Polyarthritis mit Lymphosplenomegalie und Leukopenie
    • M05.1-†: Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*) [0-9]
    • M05.2-: Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis [0-9]
    • M05.3-†: Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme [0-9]
    • M05.8-: Sonstige seropositive chronische Polyarthritis [0-9]
    • M05.9-: Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
  • M06.-: Sonstige chronische Polyarthritis
    • M06.0-: Seronegative chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.1-: Adulte Form der Still-Krankheit [0-9]
      • Exklusive: Still-Krankheit o.n.A. (M08.2‑)
    • M06.2-: Bursitis bei chronischer Polyarthritis [0-9]
    • M06.3-: Rheumaknoten [0-9]
    • M06.4-: Entzündliche Polyarthropathie [0-9]
      • Exklusive: Polyarthritis o.n.A. (M13.0)
    • M06.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.9-: Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
  • M13.-: Sonstige Arthritis
    • Exklusive: Arthrose (M15-M19)
    • M13.0:Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
    • M13.1-: Monarthritis, anderenorts nicht klassifiziert [1-9]
    • M13.8-: Sonstige näher bezeichnete Arthritis [0-9]
    • M13.9-: Arthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
      • Entzündliche Arthropathie o.n.A.

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.

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