ambossIconambossIcon

Orale Antikoagulanzien

Letzte Aktualisierung: 7.2.2025

Zusammenfassungtoggle arrow icon

In der Prophylaxe und Therapie embolischer Ereignisse werden die konventionellen Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon und Warfarin sowie direkte oralen Antikoagulanzien (DOAK) wie Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban eingesetzt. Die Vitamin-K-Antagonisten wirken durch eine relativ unselektive Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber, die i.d.R. mehrere Tage anhält. Dies hat einerseits den Nachteil der schlechten Steuerbarkeit, weswegen regelmäßige Kontrollen sowie ggf. ein Umstellen auf Heparine vor Operationen (Bridging) notwendig ist. Zudem wird die Phenprocoumon-Wirkung durch zahlreiche Interaktionen (diverse Nahrungsmittel, Medikamenteninteraktionen über Konkurrenz im CYP-System und Eiweißbindung im Plasma) beeinflusst. Andererseits bedeutet die lange Wirkung, dass bei einer verzögerten oder vergessenen Einnahme das Thromboembolierisiko nicht direkt ansteigt.

Die direkten oralen Antikoagulanzien wirken selektiv und greifen über eine Thrombin-Hemmung (Dabigatran) oder Faktor-Xa-Hemmung (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) in die Gerinnungskaskade ein. Aufgrund kürzerer Halbwertszeit und weniger Interaktionen sind sie im Vergleich deutlich besser steuerbar. Sie bedürfen deswegen i.d.R. keiner regelmäßigen Kontrolle der Gerinnungsparameter. Jedoch gibt es noch keine etablierten Überwachungsmöglichkeiten (um z.B. eine Überdosierung zu erkennen), da die gängigen Gerinnungstests (aPTT, Faktor-Xa-Aktivität) bei Therapie mit diesen Substanzen „verfälscht“ werden bzw. keinen Aufschluss über den tatsächlichen Gerinnungsstatus geben.

Bei allen Substanzen gilt es, die dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos in der Risiko-Nutzen-Relation zu bedenken. Denn insbesondere in Kombination mit weiteren Substanzen, die die Hämostase beeinträchtigen (z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor), kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Wirkstoffe und Dosierungshinweisetoggle arrow icon

Phenprocoumon

Wirkstoff Phenprocoumon (z.B. Marcumar®, Falithrom®, Marcuphen®, Marcoumar®)
Applikation
Standarddosierung
Indikationen
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
  • Formal kontraindiziert! Jedoch aus Mangel an Alternativen häufig eingesetzt und breite Anwendungserfahrungen
  • Praktisch keine Anpassung erforderlich
DALI
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung (und Vitamin-K-Substitution für den Säugling) eingeschränkt verwendbar

Warfarin

Wirkstoff Warfarin (z.B. Coumadin®)
Applikation
Standarddosierung
Indikationen
Zu beachten

Kontraindikationen

  • Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe (bspw. bei Lactase-Mangel)
  • Gefahr einer Blutung größer als der erwartete klinische Nutzen
  • Schwangerschaft
DANI
  • Formal kontraindiziert! Jedoch aus Mangel an Alternativen häufig eingesetzt und breite Anwendungserfahrungen
  • Praktisch keine Anpassung erforderlich
DALI
Gravidität/Stillzeit

Apixaban

Wirkstoff Apixaban (z.B. Eliquis®)
Applikation
Indikation & Dosierung
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
DALI
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation

Rivaroxaban

Wirkstoff Rivaroxaban (z.B. Xarelto®)
Applikation
Indikation & Dosierung
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
DALI
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation
Aktuelle Studienlage

Edoxaban

Wirkstoff Edoxaban (z.B. Lixiana®)
Applikation
Indikation & Dosierung
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
DALI
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation

Dabigatran

Wirkstoff Dabigatran (z.B. Pradaxa®)
Applikation
Indikation & Dosierung
Indikationen
Zu beachten

Kontraindikationen

DANI
  • Ab GFR 30–50 mL/min: Dosisreduktion auf 110 mg p.o. 1-0-1
  • Ab GFR <30 mL/min: Kontraindikation
DALI
Gravidität/Stillzeit
  • Gravidität: Kontraindikation
  • Stillzeit: Kontraindikation

Keine Gewähr für Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Angaben erfolgen nach sorgfältigster redaktioneller Recherche. Insbesondere aktuelle Warnhinweise und veränderte Empfehlungen müssen beachtet werden. Soweit nicht anders genannt, beziehen sich die genannten Empfehlungen auf Erwachsene.

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Übersichttoggle arrow icon

Überblick über die gebräuchlichen oralen Antikoagulanzien

Wirkstoffe Wirkmechanismus Wichtige Fakten
Vorteile Nachteile
Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine)

Phenprocoumon

Warfarin

  • Unselektiver kompetitiver Antagonist von Vitamin K → Synthesehemmung von II, VII, IX und X
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)
Orale direkte Thrombin-Inhibitoren

Dabigatran

Orale direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

  • Selektive direkte Hemmung von Faktor Xa
Generelle Hinweise für eine orale Antikoagulation
Indikationen aller oralen Antikoagulanzien
Wichtigste Nebenwirkung aller oralen Antikoagulanzien!
Gemeinsame Kontraindikationen

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Nebenwirkungtoggle arrow icon

Cumarine

Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren und direkte Thrombin-Inhibitoren

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Indikationtoggle arrow icon

Cumarine

Phenprocoumon

Warfarin

Orale direkte Thrombin-Inhibitoren

Dabigatran

Orale direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

Medikamentenauswahl, Dosierung und Praxishinweise siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Kontraindikationtoggle arrow icon

Generelle Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation

  • Leberfunktionsstörungen mit eingeschränkter Lebersyntheseleistung, Koagulopathien
  • Akute, klinisch relevante Blutungen
  • Verdacht auf oder erhöhte Gefahr für Gefäßläsionen oder klinische Situationen, die mit einem Risiko für eine schwere Blutung einhergehen
  • Gleichzeitige Anwendung von mehreren Antikoagulanzien

Jegliche Konstellation, die die Wahrscheinlichkeit für lebensbedrohliche Blutungskomplikationen erhöht, stellt eine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation dar!

Spezielle Kontraindikationen für orale Antikoagulanzien

Spezielle Kontraindikationen für orale Antikoagulanzien
Cumarine

Phenprocoumon

Warfarin

  • Schwangerschaft (Aufgrund nachgewiesener teratogener Wirkung, während der Stillzeit dürfen Cumarine nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Da die Substanzen muttermilchgängig sind, müssen die gestillten Säuglinge prophylaktisch Vitamin K erhalten)
Direkte Thrombin-Inhibitoren

Dabigatran

Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Interaktiontoggle arrow icon

Phenprocoumontherapie - Interaktionen

Die Wirkung von Phenprocoumon kann durch zahlreiche Interaktionen mit Wirkstoffen und anderen Substanzen beeinflusst werden.

Direkte orale Antikoagulanzien – Interaktionen [5]

Auch bei der Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien müssen vielfältige Nahrungs- und Arzneimittelinteraktionen beachtet werden.

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Therapieempfehlungentoggle arrow icon

Bridging (Antikoagulation)

Die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten hält über mehrere Tage an. Im Falle eines hohen Blutungsrisikos bei Operationen und Interventionen kann man deshalb erwägen, sie auf Heparin umzustellen (bevorzugt NMH). Dieses Vorgehen wird als „Bridging“ bezeichnet.

  • Ziel: Antikoagulatorische Wirkung besser steuern, Blutungs- und thromboembolische Komplikationen vermeiden
  • Durchführung
    • Cumaringabe unter engmaschigen Kontrollen des Quick-/INR-Wertes unterbrechen
    • Bei INR <2,0: Patient erhält (niedermolekulares) Heparin in therapeutischer Dosis
    • Aussetzen der Heparine direkt präoperativ
    • Wiederansetzen der Heparine direkt postoperativ
    • Wiedereinstellung auf Phenprocoumon: Überlappend Heparin verabreichen, bis Ziel-Quick-/INR-Wert erreicht ist

Das Wiedereinstellen auf Vitamin-K-Antagonisten hat zunächst einen gerinnungsfördernden Effekt – daher muss überlappend weiter heparinisiert werden, bis der INR-Zielbereich erreicht ist!

Kritik am Bridging-Konzept

In einer 2015 im New England Journal of Medicine publizierten Studie zeigte sich bei Patienten mit Vorhofflimmern, dass bei den meisten elektiven Eingriffen wahrscheinlich ein Verzicht auf das Bridging möglich ist, ohne dass thromboembolische Komplikationen zunehmen. Gleichzeitig waren Blutungskomplikationen in der Gruppe ohne Bridging signifikant seltener. [6][7]

Die Entscheidung für oder gegen ein Bridging bei antikoagulierten Patienten ist zwischen Hausarzt/Internist und Operateur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung zu treffen! Bei Eingriffen mit geringem oder mittlerem Blutungsrisiko scheint es perioperativ vorteilhafter zu sein, die Antikoagulation ohne Bridging fortzuführen! [8][9]

Risiko-Nutzen-Abwägung beim Bridging

Antikoagulation und Blutungsrisiko bei Operationen und Interventionen

Blutungsrisiko Beispiele
  • Kaum gegebenes Blutungsrisiko
    • I.d.R. keine Unterbrechung einer Antikoagulation erforderlich
  • Kleine, oberflächliche chirurgische Eingriffe
  • Diagnostische Endoskopien
  • Ophthalmologische Eingriffe der vorderen Augenkammer: Katarakt-Operation, Glaukom-Interventionen
  • Einfache zahnmedizinische Prozeduren [10]
    • Zahnextraktion von 1–3 Zähnen
    • Parodontose-Sanierungsbehandlungen
    • Einbringen von Implantaten
  • Niedriges bis moderates Blutungsrisiko
    • Pausieren der Antikoagulation erwägen
    • Bridging bei hohem Thromboembolie-Risiko zu empfehlen (individuelle Abwägung erforderlich!)
  • Hohes Blutungsrisiko
    • Pausieren der oralen Antikoagulation empfohlen
    • Bei hohem Thromboembolie-Risiko ggf. Bridging notwendig
    • Immer interdisziplinäre Rücksprache

Perioperativer Umgang mit DOAK [11]

Zum Umgang mit DOAK im perioperativen Setting gibt es zahlreiche nationale Empfehlungen und klinikeigene Standards, welche es zu beachten gilt. Im Folgenden sind die Handlungsempfehlungen der EHRA dargestellt, welche einen einfach implementierbaren internationalen Standard ermöglichen sollen. Diese Empfehlungen enthalten den Verweis auf die Ergebnisse der PAUSE-Studie, welche 2018 jedoch noch nicht vorlagen und deshalb hier einzeln aufgeführt werden. Beide Handlungsempfehlungen beziehen sich auf Patienten mit elektiver OP-Indikation und Einnahme von DOAK bei Vorhofflimmern.

Empfehlungen der European Heart Rhythm Association (2018) [5]

  • Entscheidung über Ab- und Wiederansetzen der DOAK richtet sich nach
  • Bridging: Kurze Halbwertszeit (i.d.R. 12–24 h), daher kein Bridging empfohlen
  • Anpassung des empfohlenen Absetzintervalls: Abhängig vom individuellen Risiko für das Auftreten einer Blutung vs. Thromboembolie
  • Patienteninformation
    • Geplantes Datum des Eingriffs
    • Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor dem Eingriff
  • Wiederbeginn der DOAK
    • Niedriges Blutungsrisiko: Am gleichen Tag möglich, sofern Eingriff unkompliziert verläuft (ca. 6–8 h nach Ende des Eingriffs)
    • Hohes Blutungsrisiko: Individuell nach OP-Verlauf und interdisziplinärer Rücksprache, zwischenzeitlich ggf. Thromboseprophylaxe (bspw. ca. 6–8 h nach Ende des Eingriffs perioperative Thromboseprophylaxe beginnen, 48–72 h nach Ende des Eingriffs DOAK wiederansetzen)
Empfehlungen bei normaler Nierenfunktion Intervall anpassen bei Niereninsuffizienz
Kaum gegebenes Blutungsrisiko
  • 12–24 h präoperativ letzte Dosis
Niedriges Blutungsrisiko
  • ≥24 h präoperativ letzte Dosis
  • Abhängig vom Eingriff auch kürzeres Intervall möglich, z.B. 12–24 h präoperativ letzte Dosis bei komplexeren zahnmedizinische Prozeduren [10]
Hohes Blutungsrisiko
  • ≥48 h präoperativ letzte Dosis
  • Bei unklaren Fällen ggf. DOAK-Plasma-Konzentration messen

Bei gleichzeitiger Einnahme von Amiodaron, Verapamil oder Dronedaron: Intervall ggf. um 24 h verlängern!

Ergebnisse der PAUSE-Studie (Stand 2019) [11]

In der PAUSE-Studie wurde ein standardisiertes Vorgehen beim perioperativen Management von Patienten mit Einnahme von DOAK (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) untersucht. Das Protokoll richtete sich nach der Pharmakodynamik der DOAK, dem Blutungsrisiko bei Operationen und Interventionen und der Nierenfunktion.

  • Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko: 24 h präoperativ letzte Dosis, Wiederansetzen 24 h nach dem Eingriff
  • Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: 48 h präoperativ letzte Dosis, Wiederansetzen 48 h nach dem Eingriff
  • Absetzintervall verlängert: Bei Einnahme von Dabigatran und GFR <50 mL/min
  • Ergebnis: Niedrige Rate an Blutungskomplikationen (1%) und thromboembolischen Komplikationen (0,5%)
Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Studientelegramme zum Thematoggle arrow icon

HOMe Studientelegramme Innere Medizin

One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)

Hast du Interesse an regelmäßigen Updates zu aktuellen Studien aus dem Bereich der Inneren Medizin? Dann abonniere das Studien-Telegramm! Den Link zur Anmeldung sowie zu weiteren spannenden AMBOSS-Formaten findest du am Seitenende unter „Tipps & Links“.

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Meditrickstoggle arrow icon

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine)

DOAK

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

Icon of a lock

Anmelden oder Einloggen , um den ganzen Artikel zu lesen.

Probiere die Testversion aus und erhalte 30 Tage lang unbegrenzten Zugang zu über 1.400 Kapiteln und +17.000 IMPP-Fragen.
disclaimer Evidenzbasierte Inhalte, von festem ärztlichem Redaktionsteam erstellt & geprüft. Disclaimer aufrufen.