Portkatheter - Operatives Vorgehen

Anlage und Entfernung eines Portkatheter-Systems sind i.d.R. ambulante Eingriffe, welche unter sterilen Bedingungen im Operationssaal vorgenommen werden (bzw. die Portimplantation alternativ auch im radiologischen Interventionsraum). Sie können in Lokalanästhesie mit oder ohne Analgosedierung oder in Allgemeinanästhesie erfolgen. Im Folgenden werden Implantation und Explantation eines venösen Portkatheters beschrieben.

Die häufigsten Indikationen für die Portimplantation sind eine geplante Chemotherapie, parenterale Ernährung oder Schmerztherapie. Die Indikation zur Portexplantation ist insb. dann zu stellen, wenn keine weitere Notwendigkeit für den Erhalt des Portkatheters mehr besteht, sowie beim Auftreten von Komplikationen (bspw. Portinfektionen oder Portdysfunktionen).

Für eine allgemeine Übersicht bzgl. Aufbau, Indikation, Punktion, Komplikationen und Alternativen eines Portkatheter-Systems siehe: Portkatheter - Klinische Anwendung.

Zunächst ist die Indikation zur Portimplantation zu stellen, was meist in der Onkologie geschieht. Diese Möglichkeit sollte frühzeitig bedacht werden, da Portkatheter-Systeme einen höheren Komfort für die Patient:innen mit sich bringen (im Vergleich zu sehr häufig wiederholten venösen Punktionen über einen längeren Zeitraum) und weniger Komplikationen verursachen als die prolongierte Anwendung extern liegender Venenverweilkatheter. ^[1][2]

Aufklärung ^[3]

• Allgemeine Aufklärung
  • Schriftliches Einverständnis mind. 24 Stunden vor dem Eingriff
  • Siehe: Chirurgische Aufklärung und Anästhesiologische Aufklärung
• Eingriffsspezifische Risiken
  • Siehe: Portimplantation - Komplikationen
  • Aufsuchen alternativer venöser Gefäße, um Katheter einzubringen
  • Möglicher Abbruch der Operation, falls Einbringen des Katheters misslingt
• Nachsorge
  • Unmittelbar: Siehe: Portimplantation - Postoperatives Management
  • Im Verlauf: Handhabung des Portsystems, bspw. ^[4]
    • Regelmäßige Wechsel der Portkanüle
    • Steriler Verband bei liegender Portkanüle
    • Kein Verband bei nicht angestochener Portkammer
  • Mögliche Komplikationen im Langzeitverlauf
  • Bedeutung des Portpasses
  • Indikationen für Portexplantation

Eine ausführliche Aufklärung über Hygiene und Anzeichen von Komplikationen ist besonders wichtig, da die meisten Portinfektionen durch unsachgemäßes Handling entstehen! ^[5]

Präoperative Diagnostik ^[1][3][6][7]

• Lage des Portsystems festlegen
  • Goldstandard: Rechtsseitige V. cephalica, alternativ V. subclavia, V. jugularis interna oder externa → V. cava superior
  • Lokale Kontraindikationen für rechtsseitige Implantation: Linke Körperseite wählen
  • Z.n. thoraxchirurgischen Eingriffen (bspw. Pneumektomie): Ipsilaterale Körperseite wählen
  • Lokale Kontraindikationen für Implantation im Einflussgebiet der V. cava superior: V. saphena magna oder V. femoralis → V. cava inferior
• Kontraindikationen für Portimplantation ausschließen
• Labordiagnostik: Kleines Blutbild, Entzündungs- und Gerinnungsparameter
  • Ausschluss einer Infektion
  • Sicherstellung einer ausreichenden Hämostase
• Körperliche Untersuchung ^[3]
  • Ausschluss von klinischen Zeichen einer Thrombose, bspw.
    • Armschwellung
    • Lymphödem (Stemmer-Zeichen)
    • Vermehrte Gefäßzeichnung
    • Obere Einflussstauung
  • Ausschluss einer lokalen Infektion und vorbestehenden Parese des Arms
  • Ggf. Markieren: Bei Frauen den Verlauf des BH-Trägers
• Bildgebung zur Venendiagnostik nach Einzelfallentscheidung
  • Einschätzung des Gefäßdurchmessers
  • Beurteilung des Gefäßverlaufs
  • Ausschluss einer Thrombose

Eine Venendiagnostik vor Portimplantation ist eine Einzelfallentscheidung und sollte v.a. bei komplizierter Vorgeschichte oder geplanter Reimplantation in Erwägung gezogen werden!

Räumlichkeit

• Operationssaal oder
• Radiologischer Interventionsraum

Personal

• Operateur:in
• Assistenz zum Instrumentieren
• OP-Springer:in
• Ggf. Assistenz zum Operieren
• Ggf. Anästhesist:in ^[8]

Material und Geräte ^[1]

• Unsteril
  • Elektrochirurgisches Gerät
  • Röntgen-C-Bogen
• Steril
  • Tupfer
  • Hautantiseptikum
  • Abdeckung
  • Handschuhe
  • OP-Kittel
  • Kompressen
  • Skalpell
  • Pinzette
  • Schere
  • Nadelhalter
  • Elektrisches Messer
  • Ggf. Bipolar-Instrument
  • Ligaturen
  • Nahtmaterial
  • Portkatheter-System mit Portkanüle
    • Individuelle Auswahl des Modells je nach Bedarf
    • Kinder: Miniport
    • Kachexie: Niedrigprofilsystem
    • Adipositas: Hochprofilsystem
    • Sonderfall: Doppelkammersystem
  • Ggf. Punktionsset
  • Ggf. Material für intraatriale EKG-Ableitung
  • NaCl 0,9%
  • Pflaster

Patientenvorbereitung

• Ggf. Haarentfernung im Operationsgebiet mit elektrischer Haarschneidemaschine (Clipper) mit Einwegkopf
• Basismonitoring anschließen
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • EKG
• Periphere Venenverweilkanüle
• Neutralelektrode
• Ggf. Sauerstoffgabe über nasale Sauerstoffsonde
• Ggf. Wärmung zur Prävention einer perioperativen Hypothermie

Lagerung ^[3]

• Bequeme Lagerung
• Rückenlagerung, mit angelagertem Arm der OP-Seite und ausgelagertem Arm der Gegenseite
• Optional und je nach gewähltem OP-Verfahren abzuwägen
  • Trendelenburg-Lagerung (bevorzugt bei Punktionstechnik)
  • Erniedrigte Lagerung des Kopfes auf einem Kopfring (bevorzugt bei Punktionstechnik)
  • Kissen zwischen Schulterblätter
• Ggf. Verstellen der Tischposition, dass der Röntgen-C-Bogen während der Operation problemlos eingestellt werden kann
• Röntgenmatte unterhalb von Patient:in platzieren (ohne das Operationsfeld einzuschränken)

Eine bequeme Lagerung ist essenziell!

Perioperative Antibiotikaprophylaxe ^[3][9]

• Indikation: Indiziert bei Implantateinbringung, auch bei aseptischer Operationsumgebung ^[3]
• Durchführung : 30 min vor Hautschnitt, bspw. mit Cefazolin

Anästhesiologische Vorbereitung

Abhängig vom gewähltem Verfahren:

• Allgemeinanästhesie - Vorbereitung
• Analgosedierung für elektive Diagnostik und Interventionen - AMBOSS-SOP

Prinzipiell sind zwei Techniken zur Anlage üblich: ^[3]

• Meist verwendetes Verfahren: Operative Freilegung der V. cephalica und Platzierung des Katheters durch Venae sectio
• Selteneres Verfahren: Direkte Punktion der V. subclavia und Einbringen des Katheters mittels Seldinger-Technik

Goldstandard zur Anlage eines venösen Portkatheter-Systems ist die operative Freilegung der rechten V. cephalica!

Portimplantation über V. cephalica ^[3][7]

Operationsbeginn der Portimplantation

• Steriles Abwaschen, Abdecken und Anschluss der elektrischen Instrumente
• Bildwandler steril abdecken und auf der kontralateralen Seite platzieren
• Infiltration mit Lokalanästhetikum, bspw. Lidocain ^[3]

Darstellen der V. cephalica und Platzierung des Portkatheters durch Venae sectio

• Inzision: Im Sulcus deltoideopectoralis
• Präparation der Subkutis mit dem elektrischen Messer, weitere Präparation im Sulcus mit monopolarer oder bipolarer Stromanwendung und der Schere im Wechsel
• Darstellen der V. cephalica: Zwischen M. pectoralis und M. deltoideus
• Anschlingen der V. cephalica: Mittels Ligatur nach distal und proximal, ggf. bereits jetzt Ligatur der distalen V. cephalica
• Inzision der V. cephalica: Lumen offen halten (mithilfe einer dünnen Pinzette oder eines anderen geeigneten Instruments, bspw. „Schuhlöffel“)
• Vorschieben des Portkatheters: Am Ende des durchgespülten Portkatheters sollte eine mit NaCl gefüllte Spritze sitzen
  • Bei erschwertem Einbringen des Katheters: Zug am gleichseitigen Arm, tiefere Kopflagerung, Anspülen des Katheters mit NaCl, Vorschub eines weiches Drahts (Sondierung) oder Anspülen des Katheters mit Kontrastmittel zur Visualisierung von Hindernissen erwägen
  • Bei unmöglichem Einbringen des Katheters
    • V. cephalica präparieren bis zur Einmündung in die V. subclavia
    • Alternativ Punktion der V. subclavia oder V. jugularis interna
• Platzieren des Katheters: Unter Röntgenkontrolle, gewünschte Position der Katheterspitze knapp unterhalb der Trachealbifurkation ^[5]
• Funktionsprüfung: Aspiration von Blut und Durchspülen mit NaCl 0,9%, um Portfunktion zu überprüfen
• Fixation des Katheters mithilfe der zuvor angelegten proximalen Ligatur

Einbringen der Portkammer und Konnektion mit dem Katheter

• Präparation der Porttasche (subkutane Weichteiltasche für die Portkammer)
  • Stumpfe Präparation mit den Fingern oder mit der Schere
  • Subkutane Weichteiltasche so anlegen, dass eine Fixation der Portkammer an der Muskelfaszie möglich ist
  • Bei Schmerzen erneut Lokalanästhetikum unter Beachtung der Maximaldosis applizieren oder ggf. Analgosedierung erwägen
• Kontrolle auf Bluttrockenheit und ggf. Blutstillung mittels bipolarer Stromanwendung
• Zurechtkürzen des Portkatheters und Konnektion mit der Portkammer
• Sicherungsmechanismus betätigen: Herstellerabhängiges Prinzip, soll ein Herausrutschen des Katheterendes von der Portkammer verhindern
• Probepunktion des Portkatheter-Systems
  • Portpunktion mit Portkanüle
  • Funktionsprüfung, anschließend Durchspülung des Portkatheter-Systems, um Blutreste vollständig zu entfernen
• Fixation der Portkammer in den dafür vorgesehen Fixierungslöchern mittels Naht an der Muskelfaszie des M. pectoralis major
• Kontrolle auf Bluttrockenheit und regelhaften Verlauf des Portkatheters ohne Abknicken und korrekte Lage der Portkammer

Verschluss des Operationssitus bei Portimplantation

• Verschluss der subkutanen Weichteiltasche mittels Naht
• Subkutannaht
• Hautnaht
• Ggf. Portpunktion zur sofortigen Benutzung
• Sterilen Verband anbringen, bspw. mit sterilen Kompressen und Pflaster

Portimplantation über V. subclavia ^[1][7]

Die Portimplantation über die V. subclavia ähnelt größtenteils der oben dargestellten Portimplantation über die V. cephalica. Dementsprechend sind im Folgenden nur die Schritte aufgeführt, welche sich unterscheiden. Dies betrifft insb. die Punktion der Vene zur Platzierung des Katheters mittels Seldinger-Technik.

Operationsbeginn

• Durchführung siehe: Operationsbeginn der Portimplantation

Punktion der V. subclavia und Platzierung des Katheters mittels Seldinger-Technik

• Stichinzision: Etwas unterhalb der Claviculaunterkante am Übergang vom lateralen zum mittleren Drittel der Clavicula
• Aufsuchen der Landmarken
  • Articulatio sternoclavicularis
  • Clavicula am Übergang vom lateralen zum mittleren Drittel
• Punktion unter Aspiration mit aufgesetzter NaCl-Spritze
  • Einbringen der Nadel über die Stichinzision
  • Kippen der Nadel um 30–45° und Einbringen an die Dorsalseite der Clavicula
  • Vorschieben der Nadel unter Beibehaltung des Winkels und Aspiration Richtung Articulatio sternoclavicularis
  • Nach ca. 5–6 cm ist V. subclavia erreicht
  • Aspiration von venösem Blut zeigt regelrechte Lage an
• Einbringen des Führungsdrahtes über die liegende Hohlnadel
• Lagekontrolle des Drahtes mittels Röntgen
• Entfernen der Nadel unter Belassen des Drahtes
• Einbringen von Schleuse/Introducer über den liegenden Draht
• Entfernen des Drahtes
• Einbringen des Portkatheters über Schleuse/Introducer
• Vorschieben des Portkatheters: Ungefähr bis zur 35-cm-Markierung
• Entfernen der Schleuse

Einbringen der Portkammer und Konnektion mit dem Katheter

• Durchführung siehe: Einbringen der Portkammer, zusätzlich
• Tunnelung des Katheters
  • Erfolgt nach Präparation der Porttasche und Kontrolle auf Bluttrockenheit
  • Tunnelung subkutan zur Weichteiltasche

Verschluss des Operationssitus

• Durchführung siehe: Verschluss des Operationssitus bei Portimplantation, zusätzlich
• Hautnaht der Punktionsstelle: Erfolgt nach Hautnaht der Porttasche

Zum Schutz vor einer Luftembolie muss sichergestellt sein, dass der Portkatheter vor Benutzung mit NaCl 0,9% gespült wird, um luftleer zu sein!

Unmittelbares postoperatives Management

• Nachbeobachtung im Aufwachraum
  • Verweildauer und Ausmaß des Monitorings abhängig von stattgehabter Analgosedierung, aktuellem klinischen Zustand und klinikinternen Standards
  • Bei Bedarf Komplikationen im Aufwachraum behandeln
  • Schmerzen adäquat behandeln, siehe auch: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie im Aufwachraum
• Nachblutungsprophylaxe: Ggf. Auflage eines Sandsackes erwägen
• Postoperative Schmerztherapie: Bei Nachlassen der lokalen Betäubung oder nach Eingriff in Allgemeinanästhesie anbieten, bspw. Ibuprofen
• Postoperative Röntgenkontrolle zum Ausschluss eines Pneumothorax, insb. bei erhöhtem intraoperativen Risiko

Entlassungsgespräch

• Zeitpunkt: Unmittelbar vor Entlassung (i.d.R. 1–2 h nach OP-Ende)
• Hinweise zur Nachbehandlung und Verhalten
  • Schonung des Arms bis zur Schmerzfreiheit
  • Wundkontrollen
  • Analgetische Medikation, bspw. Ibuprofen
  • Ggf. Zug des Nahtmaterials
  • Portpass aushändigen
  • Duschen ab dem 2. postoperativen Tag mit Pflaster möglich
  • Schwimmen, Baden und Saunieren nach 14 Tagen möglich
  • Wiedervorstellung bei Komplikationen (bspw. postoperativer Nachblutung, Wundinfektionen, Portdysfunktion)

Portpass

• Hinweis: Sollte zur Sicherheit jederzeit mit sich getragen werden
• Enthaltene Informationen
  • Vor- und Nachname
  • Datum der Portimplantation
  • Lokalisation der Portkammer und des Katheters
  • Name der Person und Institution, die das Implantat eingebaut hat
  • Bezeichnung, Modell, Größe, Seriennummer und Hersteller des Portkatheter-Systems
  • Länge der benötigten Portkanüle ^[4]
  • MRT-/CT-Tauglichkeit (siehe: Portkatheter-System)
  • Anweisungen für Maßnahmen im Notfall

Intraoperative Komplikationen ^[5][7]

• Blutung, Hämatombildung
• Verletzung von Nerven, Gefäßen (bspw. arterielle Fehlpunktion, Verletzung des Plexus brachialis oder von Hautnerven)
• Verletzung der Pleura mit Entstehung eines Pneumothorax oder Hämatothorax
• Dislokation des Katheters in das Gefäß
• Herzrhythmusstörungen
• Embolien (bspw. Luftembolie)
• Vorschieben des Katheters nicht möglich
• Perikardtamponade, siehe auch: Perikardtamponade - AMBOSS-SOP
• Vorhof- oder Ventrikelperforation durch Führungsdraht
• Allergien (Lokalanästhetikum, ggf. Kontrastmittel)

Komplikationen nach der Implantation ^[7]

• Thrombose, Portthrombose
• Embolien (bspw. Luftembolie)
• Nachblutung, Hämatombildung
• Infektionen
  • Wundinfektion
  • Hautnekrosen
  • Portinfektion
  • Sepsis
• Kathetermalfunktion
  • Portokklusion
  • Portdislokation
  • Leckage oder Ruptur der Portmembran
  • Diskonnektion des Katheterschlauches von der Kammer mit Leckage
  • Katheterbruch
• Bewegungseinschränkung durch Schmerzen/Fremdkörpergefühl
• Allgemeine postoperative Komplikationen
• Zum Management ausgewählter Komplikationen siehe: Portkatheter - Komplikationsmanagement

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Portexplantation ist i.d.R. ein ambulanter Eingriff, der in Lokalanästhesie durchgeführt wird und ca. 10–15 min in Anspruch nimmt. Falls gewünscht, kann eine Analgosedierung erfolgen. Außerdem kann die Portexplantation im Rahmen einer anderen Operation auch in Allgemeinanästhesie erfolgen. Je nach Verweildauer des Portkatheter-Systems kann dieser eigentlich kurze, unkompliziert erscheinende Eingriff jedoch auch größere chirurgische Erfahrung und Geschick erfordern und sollte nicht unterschätzt werden.

Indikationsstellung ^[7]

• Port wird nicht mehr benötigt
• Portinfektion
• Portdysfunktionen
• Portthrombose: Bei benötigtem und funktionierendem Portkatheter mit regelrechter Lage und ohne Hinweis auf eine Infektion muss keine Portexplantation erfolgen

Da Reimplantationen schwierig sein können, muss die Indikationsstellung zur Explantation bei funktionierenden Portkatheter-Systemen gut durchdacht sein!

Aufklärung

• Allgemeine Aufklärung
  • Schriftliches Einverständnis mind. 24 Stunden vor dem Eingriff
  • Siehe: Chirurgische Aufklärung und anästhesiologische Aufklärung
• Eingriffspezifische Risiken
  • Wundheilungsstörungen
  • Blutung, Nachblutung, Hämatombildung
  • Katheterdislokation in das Gefäß
• Nachsorge
  • Wundkontrollen und ggf. Fadenzug
  • Schonung bis zur Schmerzfreiheit

Vorbereitung

• Präoperative Diagnostik
  • Lage des Portsystems ertasten
  • Ggf. Labordiagnostik: Blutgerinnung
  • Ggf. zentrale und periphere Blutkulturen bei V.a. Portinfektion
• Räumlichkeit: Operationssaal
• Personal
  • Operateur:in
  • Instrumentierkraft
  • Ggf. Anästhesist:in oder Pflegekraft bei Analgosedierung
• Material und Geräte
  • Unsteril
    • Elektrochirurgisches Gerät
    • Röntgen-C-Bogen: Nur bei erwartet komplizierter Explantation
  • Steril
    • Tupfer
    • Hautantiseptikum
    • Abdeckung
    • Handschuhe
    • OP-Kittel
    • Kompressen
    • Skalpell
    • Pinzette
    • Schere
    • Nadelhalter
    • Elektrisches Messer
    • Ggf. Bipolar-Instrument
    • Ligaturen
    • Nahtmaterial
    • Pflaster
• Patientenvorbereitung
  • Ggf. Haarentfernung im Operationsgebiet mit elektrischer Haarschneidemaschine (Clipper) mit Einwegkopf
  • Basismonitoring anschließen
    • Pulsoxymetrie
    • Nicht-invasive Blutdruckmessung
    • EKG
  • Periphere Venenverweilkanüle
  • Neutralelektrode
  • Ggf. nasale Sauerstoffsonde
• Lagerung: Rückenlagerung mit angelagertem Arm der OP-Seite und ausgelagertem Arm der Gegenseite

Ablauf/Durchführung ^[7]

• Operationsbeginn
  • Steriles Abwaschen, Abdecken und Anschluss der elektrischen Instrumente
  • Infiltration mit Lokalanästhetikum, bspw. Lidocain
• Narbenexzision: Hautschnitt mit dem Skalpell über der alten Narbe
• Präparation: Mit dem elektrischen Messer
• Ggf. Setzen eines Wundsperrers zur besseren Übersicht
• Darstellung des Katheters an Konnektionsstelle
• Vorlegen einer Umstechungsligatur über dem Katheterverlauf
• Vorsichtiges Entfernen des Katheters aus dem Gefäß und Knotung der vorgelegten Ligatur
• Kontrolle des Katheters auf Vollständigkeit
• Lösen der Haltefäden der Portkammer mit dem Skalpell
• Herauspräparieren der Portkammer mit dem elektrischen Messer
• Kontrolle auf vollständige Entfernung des Ports und der Haltefäden
• Spülung des Operationssitus
• Kontrolle auf Bluttrockenheit und ggf. elektrische Blutstillung
• Verschluss des Operationssitus
  • Subkutannaht
  • Hautnaht
• Steriles Pflaster anbringen, ggf. Druckverband

Ein Abrutschen des Katheters in das Gefäßsystem muss unbedingt verhindert werden. Das Risiko steigt bei bestehender Materialermüdung, wenn der Katheter bereits mehrere Jahre liegt.

Postoperatives Management

• Nach Sedierung: Klinikinterne Standards zur Nachbeobachtung (ggf. unter Monitoring) im Aufwachraum beachten
• Nachblutungsprophylaxe: Ggf. Auflage eines Sandsackes erwägen
• Postoperative Schmerztherapie, bspw. Ibuprofen
• Entlassungsgespräch: Hinweise zur Nachbehandlung und Verhalten
  • Schonung des Arms bis zur Schmerzfreiheit
  • Wundkontrollen
  • Analgetische Medikation, bspw. Ibuprofen
  • Ggf. Zug des Nahtmaterials
  • Duschen ab dem 2. postoperativen Tag mit Pflaster möglich
  • Schwimmen, Baden und Saunieren nach 14 Tagen möglich
  • Wiedervorstellung bei Komplikationen bspw. bei Nachblutung, Wundinfektionen

Komplikationen

• Intraoperative Komplikationen
  • Blutung
  • Katheterdislokation
• Postoperative Komplikationen
  • Blutung, Nachblutung
  • Wundinfektion
  • Narbenbildung
  • Schmerzen
• Allgemeine postoperative Komplikationen