Portkatheter - Klinische Anwendung

Das Portkatheter-System ist ein operativ subkutan implantiertes Kathetersystem, das einen dauerhaften Zugang zum venösen System ermöglicht und v.a. im Rahmen einer Chemotherapie, parenteralen Ernährung oder Schmerztherapie eingesetzt wird. Es besteht aus einer Portkammer und dem eigentlichen Portkatheter. Häufig liegt die Spitze des Portkatheters in der V. cava superior, nachdem dieser über die V. jugularis interna, V. jugularis externa, V. cephalica oder V. subclavia eingebracht und vorgeschoben wurde. Der Katheter ist mit der Portkammer konnektiert, die unmittelbar unter der Haut zu tasten ist. An der Oberseite der Portkammer befindet sich eine Silikonmembran, die mit einer speziellen Hohlnadel (Portkanüle) perkutan punktiert werden kann. Der Portkatheter kann jedoch auch bei speziellen Indikationen arteriell, peritoneal oder spinal bzw. epidural platziert werden. Für die Portanlage und Explantation eines Portkatheters siehe: Portkatheter - Operatives Vorgehen.

• Definition: Vollimplantierbarer, meist venöser (selten arterieller, peritonealer oder spinaler/epiduraler) Katheter für eine Langzeittherapie mit Medikamenten oder Präparaten ^[1]
• Aufbau und Material
  • Katheter aus flexiblem Silikon oder Polyurethan
  • Portkammer aus Metall, Kunststoff oder Keramik
    • Kranial mit Silikonmembran (Septum) verschlossen (perkutan punktierbar)
    • Kaudal Materialaussparungen zur Befestigung
    • Seitlich Konnektionsstelle für Katheter
• Einbringen und Lage des Katheters
  • Meist venöses Gefäß
    • Häufig über V. jugularis interna, V. cephalica oder V. subclavia → V. cava superior → Vorschub bis vor den rechten Vorhof
    • Seltener über V. jugularis externa
• Implantation der Portkammer
  • Venöses Portkatheter-System
    • Meist pektoral: Platzierung in einer subkutanen Weichteiltasche, Fixierung mittels Naht zur Dislokationsprophylaxe
    • Alternativ auf dem Oberarm, Unterarm oder Oberbauch
  • Alle anderen Portkatheter-Systeme : Variabel
• Technische Besonderheiten und Beratungsanlässe bei Indikationsstellung ^[2]
  • MRT-Tauglichkeit
    • Portmodelle aus Kunststoff, Keramik und teilweise Titan sind i.d.R. MRT-tauglich
    • Portmodelle aus Stahl sind i.d.R. nicht MRT-tauglich
  • CT-Tauglichkeit
    • Artefaktanfällig sind Ports aus Metall, wobei Stahl deutlich mehr Artefakte verursacht als Titan
    • Hochdruckinfusionen im Rahmen einer Kontrastmittelgabe sind nur bei besonders gekennzeichnet Portmodellen möglich
  • Korrosionsbeständigkeit
    • Metall- und Keramikports sind sehr korrosionsbeständig
    • Kunststoffports weisen eine geringere Korrosionsbeständigkeit auf
  • Gewicht
    • Kunststoffports sind besonders leicht
    • Stahlports sind schwer und daher anfällig für Portdislokationen

Häufige Indikationen für Portimplantation ^[1]

• Längerfristige kontinuierliche oder intermittierende intravenöse Therapie
  • Typischerweise verabreichte Präparate zur
    • Chemotherapie
    • Parenteralen Ernährung
    • Schmerztherapie
    • Antibiotikatherapie ^[2]
    • Transfusionen von Blut, Blutbestandteilen oder Gerinnungsfaktoren
  • Einsatz insb. erwägen bei
    • Hoher Osmolarität der zu infundierenden Flüssigkeit
    • Wunsch zur Erhaltung der Mobilität und Selbstständigkeit
    • Fehlender Möglichkeit eines periphervenösen Katheters bei Indikation zur elektiven intravenösen Therapie
• Regelmäßige Blutentnahmen ^[3]

Die häufigste Indikation zur Anlage eines Portkatheter-Systems ist die venöse Anlage zur Chemotherapie, Schmerztherapie oder parenteralen Ernährung!

Seltene Indikationen für Portimplantation ^[1]

• Längerfristige kontinuierliche oder intermittierende intraarterielle Therapie
  • Lokale Chemotherapie bspw. bei Lebermetastasen
• Längerfristige peritoneale Infusions-/Punktionstherapie
  • Regelmäßige Punktion bei wiederkehrendem Aszites ^[4]
  • Zytostatikagabe bei Peritonealkarzinose ^[5]
• Spinale/epidurale Infiltrationstherapie
  • Schmerztherapie ^[3][6]

Kontraindikationen für Portimplantation ^[7]

• Allgemeine Kontraindikationen
  • Sepsis
  • Koagulopathien
  • Schwangerschaft
  • Bekannte Allergie gegen das Katheter- bzw. Punktionsmaterial (sehr selten)
• Lokale Pathologien im OP-Gebiet
  • Lokale Infektion
  • Thrombose der zur Anlage relevanten Venen
  • Anatomische Fehlbildungen bzw. Veränderungen (Tumor, Z.n. Bestrahlung der Haut, Operationen)

Kontraindikationen für Portpunktion ^[8]

• Lokale Infektion
• Portinfektion (Ausnahme: Punktion zur Abnahme einer Blutkultur, Antibiotikagabe, Portblock)

Eine Portthrombose ist keine Kontraindikation für den weiteren Gebrauch eines Ports!

Vorbereitung ^[3]

• Räumlichkeit: Idealerweise gut beleuchteter Raum ohne Zugluft
• Personal: Eine geschulte Person
• Aufklärung: Über die geplante Punktion und zu verabreichenden Medikamente ^[8]
• Lagerung: Liegende Position, alternativ sitzende Position mit fest angelehntem Rücken
• Freilegen der Portpunktionsstelle: Ggf. auch durch Entkleiden, zur ausreichenden Freilegung

Materialien ^[2][3]

Sterile Vorgehensweise

• Desinfektionsmittel ^[9][10]
• Persönliche Schutzausrüstung
  • Mundschutz
  • Sterile Handschuhe
• Steril abgedeckter Tisch
  • Sterile Tupfer
  • 0,9%ige NaCl-Lösung
  • 10-mL-Spritze
  • Portkanüle mit Schlauchsystem
  • Verschlusskappe für Schlauchsystem der Portkanüle
  • Steriles Pflaster
  • Ggf. sterile Schlitzkompresse

Portkanüle ^[2]

• Definition: Speziell geschliffene Hohlnadel, die zur Punktion von Portkathetern verwendet wird
• Aufbau
  • Im Vergleich zur klassischen Hohlnadel schräger angeschliffen mit leicht gebogener Spitze
  • I.d.R. befindet sich am Ende der Portkanüle bereits ein konnektiertes Schlauchsystem, das die Handhabung erleichtert
• Varianten
  • Erstes entwickeltes Modell: Huber-Nadel
  • Gerade und gebogene Ausführungen
• Länge der Portkanüle
  • Typischerweise zwischen 19–25 mm
  • Abhängig von Lokalisation der Portkammer
• Durchmesser der Portkanüle ^[3]
  • Richtwert für Standardgebrauch: 19 G
  • Abhängig von der zu infundierenden Lösung

Zur Portpunktion dürfen nur dafür vorgesehene Kanülen benutzt werden, da es sonst zu Ausstanzeffekten mit Zerstörung der Portkammer kommt!

Zur Spülung sollten nur Spritzen verwendet werden, die ein Fassungsvolumen von 10 mL oder mehr haben. Bei kleineren Spritzen kann der applizierte Druck so groß werden, dass die Silikonmembran dem Druck nicht standhält und ausreißt! ^[2]

Weiteres Material

• Unsterile Handschuhe
• Abwurf
• Verbandmaterial und Katheterfixierung

Ablauf/Durchführung ^[2][8][9]

• Hygienische Händedesinfektion
• Unsterile Handschuhe anziehen
• Ertasten der Portkammer und Inspektion zum Ausschluss einer Infektion oder Schmerzen
• Hautdesinfektion der Punktionsstelle unter Beachtung der notwendigen Einwirkzeit ^[9]
• Herrichten des sterilen Arbeitsumfelds
• Entfernen der unsterilen Handschuhe
• Erneute hygienische Händedesinfektion
• Sterile Handschuhe anziehen
• Durchspülen der Portkanüle mit 0,9%iger NaCl-Lösung
• Fixierung der Portkammer mit einer Hand, möglichst ohne die Punktionsstelle erneut zu berühren
• Senkrechtes Einstechen der Portkanüle in die Portkammer
• Aspiration von wenigen mL Blut
• Spülung mit 10 mL 0,9%iger NaCl-Lösung
• Verschluss der Klemme am Schlauchsystem
• Verschluss des Schlauchsystems am Ende mittels Verschlusskappe
• Aufbringen des sterilen Pflasters
• Schlauch fixieren
• Anschließend Gabe der Medikamente bzw. Infusion möglich

Bei wiederkehrenden Portpunktionen sollte immer eine etwas versetzte Einstichstelle verwendet werden, um die Ausbildung eines größeren Hautdefekts oder einer Fistel zu verhindern!

• Hygienische Händedesinfektion
• Unsterile Handschuhe anziehen
• Spülung des Portkatheters mit 10–50 mL 0,9%iger NaCl-Lösung
• Ggf. Applikation eines Portblocks
• Verschluss der Klemme am Schlauchsystem
• Pflaster entfernen
• Unsterile Handschuhe ausziehen
• Erneute hygienische Händedesinfektion
• Sterile Handschuhe anziehen
• Eine Hand fixiert die Portkammer
• Andere Hand entfernt die Nadel mit einem kontinuierlichen, raschen Zug
• Entsorgung der Portkanüle in einem Abwurfbehälter
• Desinfektion der Punktionsstelle
• Anbringen eines sterilen Pflasters
• Entsorgung des restlichen Materials
• Erneute hygienische Händedesinfektion

Es gibt keine klare Empfehlung, nach wie vielen Tagen eine Portkanüle gewechselt werden sollte. Gängige Praxis ist jedoch, sie alle 5–7 Tage zu ersetzen^[2][8]!

• Definition: Anspülen des Ports mit einer Flüssigkeitsmenge, die die gesamte Portkammer und den Portkatheter füllt
• Wirkung: Soll Portokklusionen und Portinfektionen verhindern (Studienlage jedoch uneindeutig)
• Durchführung
  • I.d.R. 3–5 mL erforderlich
  • Aspiration des Portblocks vor erneuter Portbenutzung
  • Wird nicht in jedem Zentrum standardmäßig durchgeführt

Klinikinterne Standards sind bei der Auswahl des Wirkstoffs unbedingt zu beachten!

Heparinlösungen sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit nicht als Block angewendet werden ^[11]!

Portinfektion

Porttascheninfektion ^[3][14]

• Definition: Infektion der subkutanen Tasche, in die die Portkammer implantiert wurde
• Symptome
  • Rötung der Tasche
  • Putride Sekretion aus der Narbe oder ehemaliger Punktionsstelle
  • Hautnekrose oberhalb der Portkammer
• Therapie
  • Konservativer Versuch mit antiseptischen Feuchtverbänden
  • Portexplantation
• Prophylaxe
  • Beachten der Hygienestandards
  • Portpunktionen nicht immer über den gleichen Eintrittspunkt

Portkatheterinfektion ^{[2][3][14][15][16]}

• Definition: Besiedelung des Portkatheters mit Bakterien oder Pilzen, die mit einer Bakteriämie einhergehen kann und i.d.R. mit Fieber und Schüttelfrost auffällt
• Symptome
  • Auftreten von Fieber und Schüttelfrost innerhalb der ersten 45 min nach Infusionsbeginn über den Katheter
  • Manchmal Rötung der Porttasche
• Diagnostik
  • Abnahme von Blutkulturen über den Portkatheter und peripher
    • Differential time to positivity
  • Ausschluss einer anderen Ursache für das Fieber
• Therapie ^[15]
  • Portexplantation und systemische Antibiotikatherapie
  • Kathetererhaltungsversuch mit systemischer Antibiotikatherapie und Portblock
    • Antibiotika-Block des Ports ^[17]
    • Taurolidin-Block des Ports
    • Ethanol-Block des Ports
    • HCl-Block des Ports ^[18]

Ein Endokarditis-Ausschluss durch TEE ist v.a. indiziert bei einer Bakteriämie mit S. aureus und Enterokokken oder wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Er sollte 5–7 Tage nach Bakteriennachweis erfolgen, um falsch-negative Ergebnisse zu minimieren!

Portdysfunktion

Portokklusion ^[2][14]

• Definition: Spülung des Ports oder Aspiration von Blut ist auch nach zweitem Punktionsversuch nicht möglich
• Ursachen
  • Verstopfung durch Medikamentenreste oder Blut
  • Fibrinabscheidung im Bereich der Katheterspitze
• Diagnostik
  • Konventionelle Röntgen-Thorax-Aufnahme in 2 Ebenen
  • Kontrastmitteldarstellung des Portsystems
• Therapie
  • Spül- und Aspirationsversuch mit 0,9%iger NaCl-Lösung mit 10 mL Spritze
  • Ggf. Spülversuch mit Heparin/Kochsalz-Gemisch, jedoch kontrovers diskutiert
  • Versuch der lokalen Lyse, bspw. mit Urokinase
  • Operative Portkorrektur oder -neuanlage

Port-assoziierte Thrombose ^[2][14][20]

• Definition: Thrombose des Gefäßes, in dem der Katheter liegt
• Ursachen
  • Mechanisch-anatomische Ursache
  • Veränderter Blutstrom
  • Veränderung der Gefäßwand
  • Portkatheteroberfläche
  • Allgemeine Thromboseursachen
• Symptome
  • Schwellung des betroffenen Arms, Halses oder Gesichtes
  • Schmerzen
  • Vermehrte Gefäßzeichnung
• Diagnostik
  • Duplexsonografie
  • Konventionelle Phlebografie
  • CT- oder MRT-Phlebografie
  • D-Dimere
• Therapie
  • Therapeutische Antikoagulation ^[20]
    • Niedermolekulares Heparin
    • Vitamin-K-Antagonist (Ziel-INR 2–3)
    • Direktes orales Antikoagulans ^[2][20]
    • Kompressionstherapie
  • Portentfernung bei septischer Thrombose
• Prophylaxe
  • Generelle Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin wird nicht empfohlen ^[2]
  • Nur in begründeten Einzelfällen zu diskutieren

Der Port kann auch bei einer Thrombose weiterverwendet werden, vorausgesetzt seine Funktion sowie Lage sind regelrecht und eine Portinfektion wurde ausgeschlossen! ^[20]

Materialprobleme ^{[3][14][21][22]}

• Bruch des Katheters
  • Diagnostik: Kontrastmitteldarstellung
  • Therapie: Operative Katheterkorrektur oder Portneuanlage
• Diskonnektion des Katheters von der Portkammer
  • Diagnostik: Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. mit Kontrastmitteldarstellung
  • Therapie: Operative Katheterkorrektur oder Portneuanlage
• Abknicken des Katheters
  • Diagnostik: Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. in Kombination mit Kontrastmitteldarstellung
  • Therapie: Operative Katheterkorrektur
• Dislokation des Katheters
  • Diagnostik: Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. in Kombination mit Kontrastmitteldarstellung
  • Therapie: Operative Katheterkorrektur
• Dislokation der Portkammer
  • Diagnostik: Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
  • Therapie: Operative Portkammerkorrektur

Materialprobleme des Portkatheters fallen klinisch meist dadurch auf, dass eine Paravasation bei Spülung auftritt oder eine Aspiration von Blut nicht möglich ist!

• Hickman-Katheter ^[23][24]
  • Besonderheit: Doppellumiger Katheter mit großem Durchmesser, dessen Ende durch eine Hautinzision ausgeleitet wird
  • 2 Dacron-Manschetten (1 am Gefäß, 1 an der Austrittsstelle)
  • Anwendung: Hämodialyse (wenn peripherer Shunt nicht vorhanden ist)
• Broviac-Katheter ^[23][24]
  • Besonderheit: Katheter wird nach dem Gefäßeintritt im subkutanen Gewebe getunnelt und durch eine Hautinzision ausgeleitet
  • Dacron-Manschette vermindert Verwachsungen mit Subkutangewebe und bietet Schutz gegen Dislokation
  • Anwendung: Infusionen großer Volumina innerhalb kurzer Zeit, bspw. zur Langzeiternährung, Knochenmarktransplantation, Chemotherapie bei Kindern

Im Gegensatz zum Portkatheter-System sind der Hickman- und Broviac-Katheter nicht unter dem Hautniveau versenkt! Die Katheterenden befinden sich oberhalb des Hautniveaus.

Anders als Portkatheter sind zentralvenöse Katheter (ZVK) und periphere Venenverweilkatheter (PVK) nicht für den Langzeiteinsatz vorgesehen!