Zusammenfassung
Von Herzrhythmusstörungen (HRST) wird gesprochen, wenn eine gestörte Frequenz der Herzschläge (d.h. zu schnell oder zu langsam) und/oder eine Unregelmäßigkeit der Herzschläge vorliegt. Unterschieden wird dabei der Ursprung der HRST innerhalb des Herzens. Liegt der Entstehungsort im Ventrikel selbst, wird von „ventrikulären“ HRST gesprochen. Liegt der Entstehungsort aus Sicht der Erregungsleitung vor dem Ventrikel, wird dies als „supraventrikuläre“ HRST bezeichnet. Dabei kann die Erregung auf verschiedene Weisen, nämlich bereits in ihrer Bildung, in ihrer Weiterleitung oder in beidem, beeinflusst sein.
HRST können idiopathisch oder im Rahmen verschiedenster kardialer oder extrakardialer Grunderkrankungen auftreten. Sowohl einzelne, harmlose Extrasystolen zählen zu HRST, als auch lebensbedrohliche Störungen wie ein totaler AV-Block oder Kammerflimmern. Die Beschwerdesymptomatik ist hierbei breit gefächert, wobei die klinische Ausprägung nicht immer mit der tatsächlichen Bedrohung korrelieren muss. Neben einem kompletten Fehlen von Beschwerden können bradykarde HRST beim Patienten bspw. zu Schwindel führen, während tachykarde HRST häufiger als Palpitationen oder Herzrasen wahrgenommen werden. Durch eine unzureichende Herzleistung sind klassische Symptome der Herzinsuffizienz bis hin zur Synkope, einem kardiogenen Schock oder sogar ein plötzlicher Herztod möglich.
Zur Diagnosestellung sind apparative Untersuchungsmethoden wie das Ruhe-, Belastungs- oder Langzeit-EKG, seltener auch invasive, kathetergestützte Verfahren notwendig. Die antiarrhythmische, medikamentöse Therapie umfasst eine Vielzahl an möglichen Wirkstoffen, die nach Vaughan-Williams in vier Klassen unterteilt werden. Nicht-medikamentöse Therapieformen umfassen die Implantation verschiedener Herzschrittmacher, die Katheterablation bis hin zu chirurgischen Optionen. Anhaltende Rhythmusstörungen mit hämodynamischer Relevanz bedürfen einer sofortigen Notfallbehandlung, was Maßnahmen wie Defibrillation (bei Kammerflimmern) oder Kardioversion (ggf. bei Vorhofflimmern erforderlich) umfasst.
Ätiologie
Kardial
- Koronare Herzkrankheit (KHK)
- Myokardinfarkt
- Herzinsuffizienz
- Myokarditis
- Kardiomyopathien (erworben oder angeboren)
- Vitien
Extrakardial
- Elektrolytstörungen (bspw. Hypokaliämie)
- Arterielle Hypertonie
- Hyper-/Hypothyreose
- Intoxikationen durch Medikamente (Digitalis, Antiarrhythmika, Betablocker, Antidepressiva, Diuretika, Sympathomimetika) und Genussmittel (Koffein, Alkohol)
- Hypoxie
- Lungenembolie
- Karotissinussyndrom
- Traumatisch
- Stromunfälle
- Psychogene Ursache
Klassifikation
Bradykarde Rhythmusstörungen
Ab einer Frequenz <60/min spricht man in der Regel von einer Bradykardie.
- Sinusbradykardie (bspw. bei Tachykardie-Bradykardie-Syndrom, Sick-Sinus-Syndrom, Sinuatrialer Block)
- Sinusarrest (mit Ersatzrhythmus)
- Kennzeichen: Fehlende P-Wellen
- Bradykardes Vorhofflimmern (als Variante des Vorhofflimmerns)
- Respiratorische Sinusarrhythmie (physiologisch, v.a. bei Jugendlichen)
- Nicht-respiratorische Sinusarrhythmie (bspw. bei Sick-Sinus-Syndrom)
- Störungen der Erregungsleitung (siehe Reizleitungsstörungen)
- Sinuatrialer Block
- Atrioventrikulärer Block (Grad I–III)
- Intraventrikuläre Blockierungen (bspw. bei Myokarditis)
Tachykarde Rhythmusstörungen
Ab einer Frequenz >100/min spricht man von einer Tachykardie. Um den Entstehungsort der Tachykardie genauer zu bezeichnen, werden ventrikuläre von supraventrikulären Herzrhythmusstörungen unterschieden. Bei tachykarden ventrikulären HRST ist der Ursprung der Erregung irgendwo im Ventrikel selbst lokalisiert. Von dort aus wird der Rest des Ventrikels erregt. Da hierbei die Erregung nicht wie physiologischerweise vom schnellen His-Purkinje-Reizleitungssystem weitergeleitet wird, dauert es länger, bis der ganze Ventrikel erregt ist, was sich typischerweise in einem verbreiterten QRS-Komplex (>120 ms) im EKG darstellt. Wenn der Ursprung der Tachykardie hingegen „oberhalb“ des Ventrikels, also supraventrikulär (im Vorhof) gelegen ist, kann die Erregung des Ventrikels über das schnellere His-Purkinje-Reizleitungssystem erfolgen und somit zeigen sich im EKG in der Regel normal-breite QRS-Komplexe.
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen
- Sinustachykardie
- Supraventrikuläre Extrasystolen
- Vorhofflimmern/-flattern
- Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie
- Atriale Tachykardie (bei Hyperthyreose und bei Digitalisintoxikationen)
- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
- Häufig bei Herzgesunden
- P-Wellen sind während des Anfalls meistens nicht sichtbar
- AV-Reentry-Tachykardie (AVRT)
- Wolff-Parkinson-White-Syndrom (Kent-Bündel)
- Verborgene akzessorische Leitungsbahn
- Selten: Mahaim-Faser, permanente junktionale Reentrytachykardie
Ventrikuläre Rhythmusstörungen
- Ventrikuläre Extrasystolen
- Ventrikuläre Tachykardie (Kammertachykardie)
- Kammerflattern
- Kammerflimmern (bspw. in der Akutphase des Myokardinfarktes)
- Torsade-de-Pointes-Tachykardien (Sonderform der ventrikulären Tachykardie)
Die häufigsten Tachyarrhythmien im Kindes- und Jugendalter sind atrioventrikuläre Reentrytachykardien auf der Grundlage einer akzessorischen Leitungsbahn. Bei Erwachsenen ist das Vorhofflimmern am häufigsten!
Pathophysiologie
- Potentiell Autonomie jeder Herzmuskelzelle möglich
- Reentry-Mechanismen mit kreisender Erregung (bspw. bei VHF)
Symptomatik
- Allgemeinsymptome
- Häufig keine subjektiven Beschwerden
- Herzstolpern (Palpitationen)
- Herzrasen (Tachykardie/Tachyarrhythmie)
- Bei Herzzeitvolumen↓
- Symptome der Herzinsuffizienz
- Adams-Stokes-Anfall
- Angina pectoris
- Kardiogener Schock
- Chronische zerebrale Minderdurchblutung
- Bei Thrombenbildung
- Arterielle Embolien mit Organinfarkten (Schlaganfall, mesenteriale Ischämie, Niereninfarkt , akuter arterieller Extremitätenverschluss)
Diagnostik
- Anamnese und klinische Untersuchung
- EKG
- Ruhe-EKG (mit Rhythmusstreifen)
- Langzeit-EKG
- Belastungs-EKG
- Echokardiografie
- Medikamentöse Tests (bspw. Adenosin bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien zur kurzfristigen AV-Blockierung )
- Röntgen-Thorax
- Event-Rekorder
- Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)
- Ggf. molekulargenetische Diagnostik, bspw. bei V.a. angeborenes Long-QT-Syndrom
Differenzialdiagnosen
Hyperkinetisches Herzsyndrom
- Psychosomatische Erkrankung mit funktionellen Herzbeschwerden
- Symptome: Sinustachykardie, Hypertonie, Schwindel, geringere Belastbarkeit
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Allgemeine therapeutische Maßnahmen
- Kausale Therapie der Grunderkrankung
- Symptomatische Behandlung
- Allgemeinmaßnahme wie Vagusreizung (Valsalva-Pressversuch, Karotisdruck), Sedierung, Bettruhe, O2-Gabe
- Antiarrhythmische Behandlung mit Medikamenten (Antiarrhythmika s. Tabelle), Katheterablationsverfahren, antiarrhythmische Kardiochirurgie (selten)
Die kausale Therapie der Grunderkrankungen (bspw. Herzinsuffizienz, Hypertonie, Hyperthyreose, Elektrolytstörungen) ist prognostisch weit bedeutsamer als etwa die Einteilung der Rhythmusstörungen nach Schweregrad (bspw. nach Lown-Klassifikation)!
Medikamentöse Therapie
Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams
Die Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams stammt aus dem Jahre 1970 und wird heutzutage zunehmend problematischer, da die neueren spezifischen Kanal- und Rezeptorblocker nicht berücksichtigt werden.
Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan-Williams | |||
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Klasse | Wirkmechanismus | Beispiel-Wirkstoff | Indikation |
Ia |
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|
|
Ib | |||
Ic |
|
| |
II | |||
III |
|
| |
IV | |||
„Nach B kommt C!“ (Klasse I: Natriumkanal-Blocker, Klasse Il: Betablocker, Klasse III: Kaliumkanal-Blocker, Klasse IV: Calciumkanal-Blocker)
Weitere Antiarrhythmika
- Adenosin
- Wirkung: Kurzfristige Blockierung der AV-Überleitung bei rascher i.v. Bolus-Injektion (sehr kurze Halbwertszeit: <10 s)
- Indikationen: Mittel der ersten Wahl bei supraventrikulären Tachykardien
- Diagnostische Wertigkeit: Demaskierung von Vorhofflattern bei tachykarden Herzrhythmusstörungen
- Therapeutische Wertigkeit: Terminierung von Tachykardien mit schmalen QRS-Komplexen möglich (insb. der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie)
- Therapieempfehlung: Einsatz nur unter Monitorüberwachung und nach Vorbereitung auf evtl. Komplikationen (bspw. Asthmaanfall)
- Kontraindikation
- Präexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern (Gefahr des Kammerflimmerns)
- Asthma bronchiale
- Digitalis
- Frequenzsenkung bei tachykarden Erregungsstörungen des Vorhofes (bspw. VHF)
- Parasympatholytika (bspw. Atropin)
- Antibradykarde Wirkung
- Sympathomimetika (bspw. Orciprenalin)
- Antibradykarde Wirkung
- If-Kanal-Hemmer (syn. HCN4-Kanalblocker): Ivabradin
- Wirkung: Frequenzsenkung über Blockierung des If-Kanals (HCN4-Kanal) in den Schrittmacherzellen des Sinusknotens
- Indikation
- Reservemittel zur symptomatischen Behandlung des chronischen Koronarsyndroms und der chronischen Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) im Sinusrhythmus
- Anwendung erfolgt in Kombination bei unzureichendem Effekt einer Betablocker-Gabe oder wenn Betablocker kontraindiziert sind
Klasse-I-Antiarrhythmika sind nach Herzinfarkt und bei Herzinsuffizienz kontraindiziert!
Elektrotherapie bei Herzrhythmusstörungen
- Antibradykarde Schrittmachertherapie (VVI, DDD)
- Antitachykarde Schrittmachertherapie (AICD)
- Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Die Therapie des angeborenen Long-QT-Syndroms besteht aus 3 Säulen: Medikamentöse Therapie zur Prävention mittels Betablocker (i.d.R. Therapie der 1. Wahl), elektrische Kardioversion zur Akuttherapie (bspw. ICD-Implantation bei Hochrisikopatient:innen) und Vermeidung von Triggern (bspw. starke körperliche Belastung, QT-Zeit-verlängernde Medikamente)!
Prognose
Lown-Klassifikation
- Erfasst die Komplexität und die Anzahl an ventrikulären Extrasystolen: Zunehmende Bedrohlichkeit mit steigendem Stadium
- Wird heutzutage kaum noch angewandt, da die prognostische Aussagekraft sehr limitiert ist
Lown-Klassifikation | ||
---|---|---|
Klasse | Komplexität und Anzahl der ventrikulären Extrasystolen | |
0 | Keine VES | |
I | <30 monomorphe VES/h | |
II | >30 monomorphe VES/h | |
III | a | Polymorphe VES |
b | Bigeminus | |
IV | a | Couplets |
b | Salven (größer/gleich 3 VES hintereinander) | |
V | R-auf-T-Phänomen |
Fahreignung bei Herzrhythmusstörungen
- Bei Arrhythmien mit Indikation zur Herzschrittmacher- oder ICD-Anlage siehe
- Siehe auch
Fahreignung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen [1]
Fahreignung bei sinuatrialem Block (SA-Block)
Symptomatik des SA-Blocks | Private Fahrer | Berufskraftfahrer |
---|---|---|
Ohne Synkope | Keine Einschränkung | Keine Einschränkung |
Mit Synkope | Keine Fahreignung | Keine Fahreignung |
Fahreignung bei atrioventrikulärem Block (AV-Block)
Form des AV-Blocks | Private Fahrer | Berufskraftfahrer |
---|---|---|
Grad I | Keine Einschränkung | Keine Einschränkung |
Grad II, Typ 1 (Wenckebach) | I.d.R. keine Einschränkung | Einzelfallentscheidung |
Grad II, Typ 2 (Mobitz) |
| Keine Fahreignung |
Grad III | Keine Fahreignung | Keine Fahreignung |
Fahreignung bei intraventrikulären Blockbildern (Schenkelblöcken)
Form des Schenkelblocks | Private Fahrer | Berufskraftfahrer |
---|---|---|
Keine Einschränkung | Keine Einschränkung | |
Wechselnde Schenkelblockbilder | Keine Fahreignung | Keine Fahreignung |
Bifaszikulärer Block mit Synkope | Keine Fahreignung | Keine Fahreignung |
Fahreignung bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen [1]
Fahreignung bei AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)
Symptomatik | Private Fahrer | Berufskraftfahrer |
---|---|---|
Ohne Synkope | Keine Einschränkung | Keine Einschränkung |
Mit Synkope | Keine Einschränkung nach Etablierung einer effektiven Therapie | Keine Einschränkung wenn
|
Fahreignung bei atrioventrikulärer Reentrytachykardie/Wolff-Parkinson-White-Syndrom (AVRT/WPW-Syndrom)
Symptomatik | Private Fahrer | Berufskraftfahrer |
---|---|---|
Ohne Synkope | Keine Einschränkung | Keine Einschränkung |
Mit Synkope | Keine Einschränkung nach Etablierung einer effektiven Therapie | Keine Einschränkung wenn
|
Fahreignung bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern
Symptomatik | Private Fahrer | Berufskraftfahrer |
---|---|---|
Ohne Synkope | Keine Einschränkung | Keine Einschränkung |
Mit Synkope | Keine Einschränkung nach Etablierung einer effektiven Therapie | Keine Einschränkung wenn
|
Fahreignung bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen [1]
Ventrikuläre HRST bei struktureller Herzerkrankung bzw. Ionenkanalerkrankung
Typ der Herzrhythmusstörung | Private Fahrer | Berufskraftfahrer | |
---|---|---|---|
Ventrikuläre Extrasystolen | Keine Einschränkung | Keine Einschränkung | |
Indikation zur ICD-Anlage → Siehe: Fahreignung bei Herzschrittmacher und ICD | |||
Nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie |
|
|
Ventrikuläre HRST ohne struktureller Herzerkrankung bzw. Ionenkanalerkrankung
Typ der Herzrhythmusstörung | Private Fahrer | Berufskraftfahrer | |
---|---|---|---|
Ventrikuläre Extrasystolen | Keine Einschränkung | Keine Einschränkung | |
Nicht-anhaltende oder anhaltende ventrikuläre Tachykardie | Einzelfallentscheidung | ||
Indikation zur ICD-Anlage → Siehe: Fahreignung bei Herzschrittmacher und ICD |
Fahreignung bei Long-QT-Syndrom
Symptomatik | Private Fahrer | Berufskraftfahrer | |
---|---|---|---|
Asymptomatische Patienten | Keine Einschränkung | Keine Fahreignung bei QTc-Zeit >500 ms | |
Symptomatik mit | Keine Fahreignung | Keine Fahreignung |
- Siehe auch zum Long-QT-Syndrom
- Siehe auch für Empfehlungen zur Fahreignung im Rahmen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen
Studientelegramme zum Thema
- HOMe Studientelegramme Innere Medizin
- Studientelegramm 197-2021-1/3: AHA IV: Kaffeekonsum erhöht ventrikuläre und reduziert supraventrikuläre Extrasystolen
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 65-2022-2/3: Better outcomes with alternative defibrillation strategies
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Meditricks
In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.
Flecainid
Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2025
- R00.-: Störungen des Herzschlages
- Exklusive:
- Näher bezeichnete Arrhythmien (I47–I49)
- Störungen, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P29.1)
- R00.0: Tachykardie, nicht näher bezeichnet
- Beschleunigung des Herzschlages
-
Tachykardie:
- sinuaurikulär o.n.A.
- Sinus- o.n.A.
- R00.1: Bradykardie, nicht näher bezeichnet
- Verlangsamung des Herzschlages
-
Bradykardie:
- sinuatrial
- Sinus-
- vagal
- R00.2: Palpitationen
- Herzklopfen
- R00.8: Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Herzschlages
- Exklusive:
- P29.-: Kardiovaskuläre Krankheiten mit Ursprung in der Perinatalperiode
- P29.1: Herzrhythmusstörung beim Neugeborenen
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.