Zusammenfassung
Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Sammelbegriff für thorakale Beschwerden, die auf eine Koronarinsuffizienz zurückgehen. Es umfasst die Krankheitsbilder ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und instabile Angina pectoris, welche allein anhand der Symptomatik nicht sicher zu unterscheiden sind. In dieser Lernkarte wird das ACS auch als notfallmedizinische Arbeitsdiagnose behandelt, da viele weitere potenziell lebensbedrohliche Krankheitsbilder thorakale Beschwerden verursachen können und eine sichere Differenzierung schwierig, aber essenziell ist. Die Therapie stützt sich neben antithrombotischen Medikamenten hauptsächlich auf koronarangiografische Interventionen (PCI). Die weitere Therapie nach Diagnosestellung und Einleitung der Akuttherapie ist unter Myokardinfarkt bzw. KHK dargestellt.
Für das Notfallmanagement bei Schock siehe: Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP
Grundlagen
Definition [1][2]
- Akutes Koronarsyndrom (ACS): Sammelbegriff für
- Akuten Myokardinfarkt (STEMI, NSTEMI) und
- Instabile Angina pectoris
- Arbeitsdiagnose ACS: Alle Patienten mit unklaren thorakalen Beschwerden
Die Arbeitsdiagnose ACS sollte bei allen Patienten gestellt werden, deren Symptomatik auf einer koronaren Durchblutungsstörung beruhen könnte und für die es keine andere offensichtliche Erklärung gibt!
Einteilung nach EKG-Befund
- STE-ACS: ACS mit ST-Hebungen in benachbarten Ableitungen = STEMI
- NSTE-ACS: ACS ohne ST-Hebungen
- NSTEMI
- Instabile Angina pectoris
- Unklar: Keine ST-Hebungen, aber ACS noch nicht abgeklärt
Bei jedem möglichen ACS muss schnellstmöglich ein EKG durchgeführt werden! Bei ST-Hebungen folgt die Diagnose ST-Hebungsinfarkt mit Indikation zur sofortigen Reperfusionstherapie!
Ersteinschätzung
Während der Ersteinschätzung müssen akut behandlungsbedürftige Situationen, insb. ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI), erkannt werden.
ACS-Symptomatik [1][2]
- Obligat: Instabile Angina pectoris (AP)
- Lang anhaltend (>20 min) oder Erstauftreten (CCS-Klassifikation II oder III)
- Unspezifische Verläufe: Übelkeit, Oberbauchbeschwerden
- Mögliche Begleitsymptome
- Vegetative Reaktionen
- Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz
- Atemnot, Schwindel, Bewusstseinsstörungen
- Feuchte Rasselgeräusche, Hypotension
- Gräuliches Hautkolorit, periphere Minderperfusion, Kaltschweißigkeit
- Für das Notfallmanagement bei Schock siehe: Kardiogener Schock - AMBOSS-SOP
- Herzrhythmusstörungen
- Herzrasen, Palpitationen
Bei Frauen und Diabetikern werden Herzinfarkte häufiger übersehen, da sie nicht immer die spezifische Symptomatik zeigen!
Fokussierte Anamnese und Untersuchung
- Kardiale Ursache möglich?
- Kardiovaskuläre Risikofaktoren, Vorerkrankungen
- Andere Beschwerdeursache offensichtlich?
- Gefährliche Differenzialdiagnosen
- Lungenembolie: Thromboseanamnese
- Aortendissektion: Stechender Vernichtungsschmerz zwischen den Schulterblättern
- Spannungspneumothorax: Fehlendes/stark abgeschwächtes Atemgeräusch auf einer Seite
12-Kanal-EKG
- Fragestellung: ST-Hebungen, lebensbedrohliche Arrhythmien
- Befund
- ST-Hebungen: Weiteres Vorgehen siehe: ACS mit ST-Hebungen (STE-ACS)
- Keine ST-Hebungen: Arbeitsdiagnose ändern in ACS ohne ST-Hebungen (NSTE-ACS)
Labordiagnostik
- Kardiales Troponin, möglichst hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn)
- CK, CK-MB
- Kreatinin
- TSH
- Gerinnung
- Blutbild
- Ggf. zur Differenzialdiagnostik (abhängig von der Klinik)
Auch bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz soll bei entsprechenden Hinweisen ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)
Nach der Ersteinschätzung
- Diagnose ACS muss konkretisiert bzw. verlassen werden
- Mögliche neue Arbeitsdiagnosen
- Kein ACS, alternative Beschwerdeursache gefunden
- ACS ohne ST-Hebungen
- ACS mit ST-Hebungen
Allgemeine Maßnahmen
Die folgenden Allgemeinmaßnahmen sollten bei jedem Patienten mit der Arbeitsdiagnose ACS in Erwägung gezogen werden.
Medikamentöse Therapie [1][2][3]
- ASS p.o. oder i.v.
- Nitrate
- Indikation
- Therapieoptionen
- Glyceroltrinitrat s.l. („Nitrospray“)
- Glyceroltrinitrat i.v.: Insb. bei Hypertonien oder rezidivierender Angina pectoris
- Kontraindikationen
- Hypotension (RR systolisch <90 mmHg)
- Brady-/Tachykardie (HF <50/min oder >100/min)
- Einnahme von PDE5-Hemmern (Potenzmittel!)
- Betablocker i.v. (vorzugsweise Metoprolol): Bei geplanter PCI, systolischem Blutdruck >120 mmHg und fehlenden Kontraindikationen (bspw. akute Herzinsuffizienz) [4]
- Antiemetika: Bei Bedarf
- Kurzwirksame Opioide
- Benzodiazepine
Monitoring
- Überwachung: EKG, Blutdruck und sO2
- Sauerstoff: O2-Gabe nur bei sO2 <90%
- Reanimationsbereitschaft: Defibrillator bereithalten, ggf. Elektroden aufkleben
Sauerstoff und Nitrate sollten nicht routinemäßig, sondern nur bei entsprechender Indikation gegeben werden!
Stabile Patienten mit akutem Myokardinfarkt und einer Sauerstoffsättigung ≥ 90 % sollen nicht routinemäßig eine Sauerstoffgabe erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)
ACS mit ST-Hebungen (STE-ACS)
- Definition: Angina-pectoris-Symptomatik mit signifikanten ST-Hebungen in mind. 2 benachbarten Ableitungen
- Details siehe: EKG bei Myokardinfarkt
- Sonderfälle der EKG-Diagnostik
- Herzschrittmacher: Bei ventrikulärer Stimulation ST-Strecke kaum verwertbar
- Streng posteriorer oder rechtsventrikulärer STEMI: ST-Hebungen in Zusatzableitungen sichtbar
- Indirekte Hinweise
- Spiegelbildliche Senkungen in V1–V3 → Linksdorsale Ableitungen nutzen (V7–V9)
- ST-Hebung in V1 → Rechtsthorakale Ableitungen nutzen (V3R–V6R)
- Siehe auch: Sonderfälle des STEMI
- Indirekte Hinweise
- Blockbild (Links- oder Rechtsschenkelblock)
- Ggf. Sgarbossa-Kriterien anwenden
- Bei spezifischer Symptomatik im Zweifel von STEMI ausgehen
Ein STE-ACS stellt die Indikation zur sofortigen Koronarangiografie und Reperfusion!
Es gibt ST-Hebungen, die im 12-Kanal-EKG nicht sichtbar sind oder maskiert werden! Ggf. sollten daher zusätzliche Ableitungen (V3R–V6R, V7–V9) genutzt bzw. die Sgarbossa-Kriterien angewandt werden.
Vorgehen bei STE-ACS
- STE-ACS: Akuttherapie einleiten und Reperfusionsstrategie vorbereiten
- Reperfusionsstrategien
- 1. Wahl: Koronarangiografie mit folgender PCI: Immer, wenn innerhalb von 120 min verfügbar
- Ggf. Verlegung mit Arztbegleitung
- 2. Wahl: Intravenöse Thrombolyse: Nur, wenn Koronarangiografie nicht schnell genug möglich und keine Kontraindikationen vorliegen
- Zeitpunkt: Sofort nach Indikationsstellung
- Beschwerdedauer: <12 h, optimal <2 h
- Absolute Kontraindikationen beachten!
- Für ausführlichere Informationen insb. zur Durchführung siehe auch: Thrombolyse bei STEMI
- 1. Wahl: Koronarangiografie mit folgender PCI: Immer, wenn innerhalb von 120 min verfügbar
- Intensivmedizinische Überwachung: Mind. 24 h erforderlich
- Frühzeitig Platz auf einer Intensivstation oder Chest Pain Unit reservieren
- STEMI-Patienten profitieren stark von einer Überwachung, da die meisten Todesfälle innerhalb der ersten 24 h auftreten
Eine medikamentöse Thrombolyse sollte in Deutschland nur in Einzelfällen nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung unter Einbeziehung von Alternativen (bspw. verspätete primäre PCI) erfolgen!
Akuttherapie bei STE-ACS
Die folgenden Akutmaßnahmen sollten so schnell wie möglich nach Diagnose des STE-ACS erfolgen, ggf. können und sollten die Medikamente auch schon präklinisch gegeben werden.
Duale antithrombozytäre Therapie [1]
- ASS: Bei ASS-naiven Patienten und
- P2Y12-Inhibitor
- Bei primärer PCI
- Prasugrel: 1. Wahl, wenn keine Kontraindikationen vorliegen
- Ticagrelor: Alternative zu Prasugrel, insb. bei Patienten >75 Jahre
- Clopidogrel: Nur, wenn Prasugrel und Ticagrelor kontraindiziert / nicht verfügbar sind
- Cangrelor: Wenn i.v. Gabe notwendig ist [5]
- Bei Lyse: Nur Clopidogrel untersucht
- Bei primärer PCI
Antikoagulation [1]
- Antikoagulation bei interventionellem Vorgehen: Heparine (unfraktioniert oder Enoxaparin) sind Standard, Bivalirudin eine mögliche Alternative
- Unfraktioniertes Heparin (UFH): Standard
- Enoxaparin : Alternative zu UFH, weniger Daten, Wirksamkeit evtl. etwas besser
- Bivalirudin: Alternative, insb. bei HIT
- Fondaparinux: Nicht empfohlen
- Antikoagulation bei primärer Lyse: Bei primärer Lyse ist Enoxaparin die Therapie der 1. Wahl [1]
- Enoxaparin: 1. Wahl
- Unfraktioniertes Heparin: Alternative zu Enoxaparin
- Fondaparinux: Nur bei Lyse mit Streptokinase
Unterstützende Therapie [1]
- Betablocker (Metoprolol): Nur bei stabilen Patienten, hier Reduktion von malignen Arrhythmien
- Kontraindikationen: Bradykardie, vorbestehende Medikation mit Calciumkanalblockern (Verapamil- oder Diltiazem-Typ), Schock, akute Herzinsuffizienz, Alter >70 Jahre
- Statin: Unabhängig vom Cholesterinspiegel frühzeitiger Beginn einer intensiven Therapie
Checkliste STE-ACS
- Rhythmusüberwachung und Reanimationsbereitschaft
- Reperfusionsstrategie definieren und einleiten
- Duale antithrombozytäre Therapie starten
- Intravenöse Antikoagulation starten
- Unterstützende Therapie (Analgesie, Betablocker, Sedierung, O2) durchführen
ACS ohne ST-Hebungen (NSTE-ACS)
- Definition: Angina-pectoris-Symptomatik ohne signifikante ST-Hebungen im EKG
- Weitere Einteilung
- Myokardinfarkt ohne ST-Hebungen (NSTEMI)
- Beschwerden durch KHK verursacht, aber kein Infarkt (instabile Angina pectoris)
- Andere Ursache (siehe: Differenzialdiagnose Brustschmerzen)
Vorgehen
- Risikoabschätzung
- Bei hohem Risiko angepasste Akuttherapie (siehe: Akuttherapie bei Hochrisiko-NSTE-ACS)
- Überwachung bis zum Ausschluss eines Myokardinfarktes
- Diagnoseaktualisierung
- NSTEMI, siehe: Therapie des NSTEMI, oder
- Instabile Angina pectoris oder
- Andere Ursache oder weiterhin unklar
- Diagnoseaktualisierung
- Ggf. Ursachenfindung, siehe: Weiterführende Diagnostik bei NSTE-ACS
Risikoabschätzung
Bei einem NSTE-ACS können sowohl akut lebensbedrohliche Krankheiten, als auch ungefährliche Ursachen vorliegen. Daher ist eine Risikoabschätzung wichtig, um gefährdete Patienten frühzeitig erkennen und entsprechend behandeln und überwachen zu können.
Risikofaktoren für schweren Verlauf
- Anamnese: Alter und Begleiterkrankungen
- Klinik und Komplikationen
- Brustschmerzen in Ruhe
- Tachykardie
- Akute Herzinsuffizienz: Feuchte Rasselgeräusche, Hypotension
- Gräuliches Hautkolorit, periphere Minderperfusion, Kaltschweißigkeit
- EKG
- Ischämietypische Veränderungen: ST-Streckensenkungen
- Zeichen einer KHK
- Transthorakale Echokardiografie
- Lokalisierte Wandbewegungsstörungen
- Reduzierte Ejektionsfraktion
Scores
Klinische Scores können helfen, die Risikoabschätzung und die folgenden Abläufe zu standardisieren. In der Praxis sind insb. der Grace- und der TIMI-Score verbreitet.
- GRACE-Score: Gute Differenzierung, aber aufwendig in der Anwendung
- TIMI-Score: Sehr einfach in der Anwendung, aber geringe Sensitivität; nur für NSTE-ACS gut anwendbar
Akuttherapie bei Hochrisiko-NSTE-ACS
Beim NSTE-ACS gibt es keine allgemeingültige Akuttherapie, da unter diesem Begriff unterschiedliche Krankheitsbilder zusammengefasst werden. Bei einem NSTE-ACS mit hohem Risiko für einen NSTEMI (siehe auch: Risikoabschätzung des NSTE-ACS) sollte jedoch eine antithrombotische Therapie eingeleitet und eine Koronarangiografie geplant werden (siehe auch: Therapie des NSTEMI).
- Antithrombozytäre Therapie [6]
-
ASS oder Clopidogrel
- ASS: Standard
- Clopidogrel: Nur bei ASS-Unverträglichkeit (insb. Allergie und Analgetika-Asthma) [7]
- P2Y12-Inhibitor (bevorzugt Ticagrelor oder Prasugrel) zusätzlich zu ASS: Duale antithrombozytäre Therapie
- Zunächst Befund der Koronarangiografie abwarten
- Ticagrelor: Gabe ungeachtet der geplanten Behandlungsstrategie möglich (invasiv oder konservativ)
- Prasugrel: Ggf. bevorzugte Gabe, wenn eine PCI erfolgt
- Clopidogrel: Nur in Ausnahmefällen
-
ASS oder Clopidogrel
- Antikoagulation: Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie insb. während revaskularisierender Verfahren [6]
- Antikoagulation i.d.R. unmittelbar nach einem invasiven Eingriff beenden
- Unfraktioniertes Heparin (UFH): Standardtherapie bei Hochrisiko-NSTE-ACS
- Fondaparinux: Ggf. bei zeitlicher Verzögerung der PCI
- Während PCI: Unfraktioniertes Heparin (i.v. Bolus) [2]
- Enoxaparin: Gabe möglich, wenn bereits mit Enoxaparin vorbehandelt wurde
- Bivalirudin: Alternative, insb. bei HIT und geplanter PCI
- Keine Kombination von unfraktioniertem Heparin und niedermolekularem Heparin
- Ggf. Betablocker: Bei anhaltenden ischämischen Symptomen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen [6]
Ausschluss eines Myokardinfarktes
Bei jedem unklaren ACS sollte ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden. Der Ausschluss stützt sich laborchemisch insb. auf die kardialen Troponine.
Algorithmen zum Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes [2]
Allgemeines
- Prinzip: Bei jedem Myokardinfarkt steigen die kardialen Troponine (cTn)
- Voraussetzung: Keine Hinweise auf anhaltende myokardiale Ischämie
- Kardiale Troponine (cTn): Beide Subtypen (Troponin I und T) eignen sich
- Viele verschiedene Assays, Normwerte variieren
- Obergrenze („ULN“ von engl. „upper limit of normal“) muss für den jeweiligen Assay ermittelt werden
- hs-cTn: Hochsensitiver Troponin-Assay
Bei infarktspezifischer klinischer Symptomatik oder EKG-Veränderungen ermöglichen unauffällige Troponinwerte keinen Ausschluss eines Myokardinfarkts!
Bei jedem Algorithmus muss zusätzlich eine sofortige Troponin- und EKG-Kontrolle erfolgen, wenn ein Patient während der Überwachung neue oder verstärkte Beschwerden bekommt!
Hochsensitive Troponin-Assays (hs-cTn)
3 h-Algorithmus
- Beschwerden >6 h, Patient seitdem beschwerdefrei: Einmalige Messung und hs-cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
- Beschwerden <6 h: Erneute Messung nach 3 h erforderlich und beide hs-cTn < Obergrenze (ULN) → Infarkt ausgeschlossen
0 h/1 h-Algorithmus
- Zwei Troponingrenzwerte je nach Zeitpunkt
- Grenzwerte Assay-spezifisch
Der 0 h/1 h-Algorithmus darf nur angewandt werden, wenn ein entsprechend validierter Assay zur hs-Troponin-Bestimmung genutzt wird!
Algorithmen ohne hochsensitiven Troponin-Assay
6 h-Algorithmus
- Beschwerdedauer
- Vorteil: Benötigt kein hs-cTn
- Nachteile: Patienten müssen unter Umständen für 6 h überwacht werden, obwohl sie keinen Infarkt haben
Troponin und Copeptin bei ACS
- Copeptin: Teil des Vasopressin-Prohormons [8]
- Unspezifischer Marker für endogenen Stress
- Bei Myokardinfarkten frühzeitig erhöht → Eignet sich zum Ausschluss
- Anwendung
- Vorteile
- Höherer negativer prädiktiver Wert als alleinige Troponinbestimmung
- Keine Nachkontrolle notwendig
- Kein hochsensitiver Troponin-Test notwendig
Weiteres Vorgehen
Die folgenden Maßnahmen dienen der Differenzialdiagnostik bei einem weiterhin unklaren NSTE-ACS nach Infarktausschluss.
Weiterführende Diagnostik [2]
- Transthorakale Echokardiografie: Bei NSTE-ACS immer sinnvoll
- Fragestellungen
- Risikoabschätzung
- Hinweise auf akute Ischämie
- Lokalisierte Wandbewegungsstörungen
- Differenzialdiagnostische Hinweise
- Rechtsherzbelastungszeichen
- Perikarderguss
- Aortenstenose
- Fragestellungen
- Ggf. Koronar-CT: Geeignet bei Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit zum Ausschluss einer KHK
- Normaler Befund schließt KHK aus
- Ggf. Thorax-CT: Indikationsabhängig mit Kontrastmittel
- Bei möglicher LAE oder Aortendissektion
Aufnahmeindikationen
- Erhöhtes Troponin
- Anhaltende Beschwerden
- Hohes Risiko (Nach klinischer Einschätzung oder nach Score siehe auch: Risikoabschätzung bei NSTE-ACS)
- Weiterhin unklare Beschwerdeursache
- Patientenwunsch
Entlassung möglich
- Myokardinfarkt ausgeschlossen
- Patient beschwerdefrei
- Nicht akut behandlungsbedürftige Ursache identifiziert
- Patient ist einverstanden
- Patient ist versorgt
Differenzialdiagnostik
- Detaillierte Informationen zu entsprechenden Differenzialdiagnosen finden sich unter
Scores zur Risikoabschätzung
GRACE-Risk-Score 2.0 [9][10]
- Ziel: Abschätzung der Mortalität bei Patienten mit ACS
- Auswertung: Einteilung in Niedrig-, Mittel- und Hochrisikopatienten
| Risikokategorie | GRACE Risk Score | 6-Monats-Mortalität (nach Entlassung) |
|---|---|---|
| Niedrig | ≤108 | <3% |
| Mittel | 109–140 | 3–8% |
| Hoch | >140 | >8% |
GRACE-Risk-Score 2.0 (Rechner)
HEART-Score [11]
- Ziel: Abschätzung der Wahrscheinlichkeit kurzfristiger schwerer kardiovaskulärer Ereignisse bei akutem Thoraxschmerz
- Auswertung: Einteilung in Niedrig-, Mittel- und Hochrisikopatienten
HEART-Score (Rechner)
Der HEART-Score zur Risikostratifikation bei akutem Thoraxschmerz darf nicht mit der „HeartScore“ genannten digitalisierten Version der SCORE-Charts verwechselt werden, die der Abschätzung des allgemeinen kardiovaskulären Risikos dienen.
TIMI-Score [12][13]
- Ziel: Abschätzung der Mortalität bei Patienten mit NSTE-ACS
- Prinzip: Stratifizierung von ACS-Patienten nach Summe der vorliegenden Risikofaktoren
- Vorteil: Einfach zu ermitteln, Punkte werden nur aufsummiert
Der hier vorgestellte TIMI-Score gilt nur bei ACS ohne ST-Hebungen!
TIMI-Score für NSTE-ACS [14]
- Risikofaktoren
- Alter ≥65 Jahre
- ≥3 Risikofaktoren für KHK
- Bekannte KHK mit signifikanten Stenosen (mind. eine Stenose ≥50%)
- ST-Senkungen ≥0,5 mm
- Schwere Angina-pectoris-Symptomatik (definiert als mind. zwei Episoden in den letzten 24 h)
- ASS-Einnahme in den letzten 7 d
- Erhöhter Troponinwert
- Auswertung: Zählen der vorhandenen Risikofaktoren
- Niedriges Risiko: 0–1
- Hohes Risiko: >1
- Vorteile: Einfache Anwendung, hohe Spezifität
- Nachteile: Niedrige Sensitivität
TIMI-Score für NSTE-ACS (Rechner)
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- Siehe auch
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