Extrauteringravidität

Außerhalb der physiologischen Lokalisation im Uteruskavum gelegene Schwangerschaften werden als Extrauteringravidität (EUG) bezeichnet. Der häufigste extrauterine Einnistungsort ist die Tube. An den Eileitern können im Rahmen von vorausgegangenen Operationen oder durch aufsteigende genitale Infektionen (v.a. durch Chlamydien) Verwachsungen entstehen, die eine befruchtete Eizelle nicht passieren kann. Diese nistet sich aus diesem Grund in der Tube oder seltener in anderen extrauterinen Lokalisationen ein. Klinisch auffällig werden die Patientinnen häufig durch ein Ausbleiben der Zyklusblutung (sekundäre Amenorrhö) in Kombination mit einseitigen oder unspezifischen Unterbauchschmerzen. Diese sind Folge der Aufweitung des Eileiterlumens bzw. einer peritonealen Reizung durch die häufig in diesem Zusammenhang auftretenden intraabdominellen Blutungen, welche binnen kurzer Zeit zusätzlich zu einer lebensbedrohlichen Schocksymptomatik führen können. Daher ist es wichtig, bei Frauen im gebärfähigen Alter mit unklaren abdominalen Schmerzen immer an eine EUG zu denken und einen Schwangerschaftstest durchzuführen. Dieser und die vaginale Sonografie sind die wichtigsten diagnostischen Mittel bei diesem Krankheitsbild. Therapeutisch ist bei einer Eileiterschwangerschaft in den meisten Fällen die operative Entfernung (nach Möglichkeit tubenerhaltend) indiziert.

• Extrauteringravidität (ektope Schwangerschaft): Schwangerschaft mit Einnistung der befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri

Inzidenz ^[1][2]

• 1–2% aller Schwangerschaften
  • <20 Jahre: Ca. 0,4%
  • 20–30 Jahre: Ca. 0,7%
  • >30 Jahre: Ca. 1,3–2%

Risikofaktoren der EUG ^[2]

Beeinträchtigungen der Fimbrientrichter und Eileiter können eine extrauterine Gravidität zur Folge haben. Daraus lassen sich folgende Risikofaktoren ableiten ^[2]:

• Aufsteigende genitale Infektionen
  • Chlamydieninfektionen: Stattgehabte genitale Chlamydieninfektionen, die mitunter klinisch stumm verlaufen können, steigern das Risiko einer EUG
• Extrauteringravidität in der Anamnese
• Voroperationen an den Adnexen und am Uterus , z.B.
  • Tubensterilisation, Refertilisierungsoperationen
  • Sectio caesarea ^[3][4], Ausschabung des Cavum uteri
• Liegendes Intrauterinpessar
• Endometriose
• Kinderwunschbehandlung
• Maternales Alter (insb. >40 Jahre) ^[2][5]

Eine durchgeführte operative Tubensterilisation schließt eine Schwangerschaft und somit eine potenzielle EUG nicht gänzlich aus!

Die Wahrscheinlichkeit einer EUG steht im direkten Zusammenhang mit dem Lebensalter der schwangeren Frau. Die Zunahme von Schwangerschaften im höheren Lebensalter und die ebenfalls zunehmende Anzahl reproduktionsmedizinischer Interventionen tragen wesentlich zu einer steigenden Inzidenz von Extrauteringraviditäten bei!

Lokalisation ^[6]

• Ca. 99%: Tubargravidität
  • Ca. 75%: Ampulle
  • Ca. 20%: Isthmus
  • Ca. 5%: Interstitiell
• Ca. 1%: Ovarial- und Abdominalgravidität
• Raritäten ^[1]
  • Zervixgravidität
  • Sectionarbengravidität ^[2]
  • Intramurale Gravidität ^[5]
  • Kornuale Gravidität ^[4]

Spezifische Symptome ^[4][6]

• Leitsymptom: Sekundäre Amenorrhö!
  • Oft zeigen sich azyklische Schmierblutungen, die als (verspätete) Menstruationsblutung verkannt werden können
    • Eine solche Schmierblutung entspricht - durch den Abfall des Progesteronspiegels bei ausbleibendem Wachstum der Schwangerschaft - einer Abbruchblutung
• Tubargravidität
  • Unterbauchschmerzen, Abwehrspannung, Druckschmerz über der EUG
  • Schmerzsymptomatik tritt üblicherweise in der 6. bis 7. SSW post menstruationem auf
  • Azyklische Schmierblutungen
  • Ggf. gastrointestinale Beschwerden, Diarrhö ^[4]
• Tubarabort
  • Eher symptomloser Verlauf mit azyklischen Schmierblutungen, ggf. auch Unterbauchschmerzen
• Tubarruptur: Meist Folge einer Extrauteringravidität am Isthmus
  • Hochakuter Verlauf mit plötzlich einsetzenden starken Unterbauchschmerzen → Akutes Abdomen
  • Kreislaufdysregulation mit Synkope bis Schock
  • N.-phrenicus-Irritation bei peritonealen Blutungen: Schulterschmerzen, Schluckauf
• Ruptur der Sectionarbe (bei Sectionarbengravidität): Starke Blutungen ^[7]

Zum Vergleich: Normalbefunde

Anamnese

• Zyklusanamnese: Besteht eine sekundäre Amenorrhö (letzte Regelblutung typischerweise vor 6–8 Wochen) bzw. hat eine atypische Zwischen- oder Schmierblutung stattgefunden?
• Erfassen ätiologischer Faktoren
  • Voroperationen an der Gebärmutter oder den Eileitern?
  • Z.n. EUG?
  • Z.n. Adnexitis?
  • Schwangerschaft natürlich oder mithilfe reproduktionsmedizinischer Maßnahmen entstanden?
  • Liegendes Intrauterinpessar?
• Schmerzanamnese: Genaue Befragung bezüglich Lokalisation, zeitlicher Dynamik und Charakter der Schmerzsymptomatik
• Vegetative Anamnese: Besteht eine Blutdruckdysregulation (hämorrhagischer Schock)?

Labor ^[4]

• Schwangerschaftstest positiv: β-HCG↑ im Urin und im Blut
  • Urinschnelltest: Positiv ca. 14 Tage nach Befruchtung
  • Blutuntersuchung: Nachweisbarkeit erhöhter β-HCG-Konzentration im Serum 6–9 Tage nach Befruchtung
    • Laborverlauf bei EUG: Im Verlauf nur geringer, nicht dem physiologischen Verlauf einer Schwangerschaft entsprechender Anstieg
    • 48-Stunden-Kontrolle: Ein ausbleibender Anstieg wie bei einer regelrechten Schwangerschaft erhöht die diagnostische Sicherheit bei vermuteter EUG
• Bei hämodynamischer Instabilität oder präoperativ: Kleines Blutbild

Bei jeder(!) fertilen Frau sollte bei abdominellen Beschwerden ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden, auch wenn eine Schwangerschaft anamnestisch sicher ausgeschlossen scheint!

In unklaren Fällen ist eine stationäre Aufnahme der Patientin zur klinischen Beobachtung und zur Durchführung fristgerechter Verlaufsuntersuchungen sinnvoll und empfehlenswert!

Gynäkologische Untersuchung

• Spekulumeinstellung: Irreguläre Hormonentzugsblutungen
• Gynäkologische Tastuntersuchung
  • Portioschiebeschmerz
  • Druckschmerz im Unterbauch über dem betroffenen Adnexbereich
  • Ggf. tastbare Resistenzen und Verdickungen im Bereich der Extrauteringravidität (fakultativ)

DD bei rechtsseitiger Extrauteringravidität: Appendizitis!

DD bei Portioschiebeschmerz: Adnexitis, Endomyometritis. Dann aber kein positiver Schwangerschaftstest; stattdessen Infektzeichen und evtl. vaginaler Fluor!

Transvaginalsonografie

• Fehlender sonografischer intrauteriner Schwangerschaftsnachweis: Trotz positivem Schwangerschaftstest, hoch aufgebautem Endometrium und aufgelockertem, vergrößerten Uterus kein Nachweis einer Fruchthöhle möglich
• Weitere mögliche Befunde
  • Pseudogestationssack ^[1][5]
  • Raumforderung mit ringförmiger Struktur meist im Bereich der Tube („bagel sign“) ^[8]
  • Häufig freie Flüssigkeit im Douglasraum (Excavatio rectouterina)
  • Darstellung einer Fruchthöhle mit Dottersack und Embryo im Bereich der Sectionarbe bei Sectionarbengravidität ^[3]

Bei jeder Patientin mit positivem Schwangerschaftstest und Bauchschmerzen muss stets eine Transvaginalsonografie durchgeführt werden, um eine EUG auszuschließen!

• Adnexitis
• Appendizitis
• Andere Ursachen eines akuten Abdomens
• Physiologische intrauterine Schwangerschaft, welche sonografisch noch nicht nachweisbar ist

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Therapiestrategie einer Extrauteringravidität kann konservativ („abwartendes Verhalten“), operativ oder unter bestimmten Voraussetzungen auch medikamentös (Methotrexat-Gabe) sein.

Abwartendes Verhalten ^[2][3][4][6]

• Indikationen ^[2][3][4]
  • Asymptomatische EUG bei klinischer Stabilität
  • Avitale Tubargravidität, max. 35 mm Durchmesser
  • β-hCG ≤1.000 mIE/mL
  • Unklare Diagnose (Frühschwangerschaft vs. EUG)
• Vorgehen ^[4]
  • Engmaschige ambulante Kontrollen (ansonsten ggf. stationäre Aufnahme oder medikamentöse/operative Therapie erwägen)
  • β-hCG-Kontrollen an Tag 2, 4 und 7 (bis zur β-hCG-Negativität [<5 mIE/mL])
  • Sonografische Kontrollen bei Auffälligkeiten
  • Anti-D-Prophylaxe bei Rh-negativen Frauen
• Vorteile (gegenüber medikamentöser und operativer Therapie): Vermeidung der Nebenwirkungen von Methotrexat, keine mehrmonatige Wartezeit vor erneuter Schwangerschaft notwendig (wie bei Therapie mit Methotrexat), Vermeidung des Operations- und Narkoserisikos
• Nachteile: Ggf. höhere Morbidität bei Nicht-Ansprechen auf abwartendes Verhalten; Dauer bis zu 6 Wochen
• Wichtig: Aufklärung der Patientin über Risiken und Komplikationen des abwartenden Verhaltens (bspw. Tubarruptur und notwendige Laparoskopie, zukünftige Fertilität ) ^[4]

Medikamentöse Therapie ^[2][3][4][5]

Methotrexat (Off-Label Use!) i.m. oder i.v. ^[2][3]

• Vorteile (gegenüber operativer Therapie): Fertilitätserhaltend, geringe Rezidivrate, kein Operationsrisiko
• Nachteile (gegenüber operativer Therapie): Längerer Therapieverlauf , häufige Verlaufskontrollen, Nebenwirkungen von Methotrexat, Off-Label Use (Aufklärung und Dokumentation!)
• Indikationen
  • Gesicherte Diagnose und β-hCG-Werte von ≤5.000 mIE/mL
  • β-hCG-Persistenz nach operativer Sanierung (mit oder ohne gesicherte Diagnose) ^[2][6]
  • Interstitielle Gravidität bei beschwerdefreier Patientin ^[3]
  • Zervixgravidität ^[3]
  • Ggf. bei Sectionarbengravidität ^[1][3]
• Kontraindikationen ^[4]
  • Adnexbefund (EUG) 30–40 mm
  • β-hCG-Wert >5.000 mIE/mL
  • Vitale EUG
  • Fehlende Therapieadhärenz für Verlaufskontrollen und Nachsorge
  • Rupturierte EUG
  • Hämodynamisch instabile Patientin, akutes Abdomen
  • Hämatoperitoneum (>300 mL im Douglasraum)
  • Intrauterine Schwangerschaft
  • Blutbildveränderungen, bspw. Anämie
  • Aktive Lungen-, Nieren- oder Lebererkrankung
  • Aktives Magenulkus
  • Immundefizienz oder Immunsuppression
  • Stillen
  • Methotrexat-Überempfindlichkeit oder -Unverträglichkeit
• Systemische Methotrexatgabe (Off-Label Use!) ^[3][4]
  • Laborkontrolle vor MTX-Gabe: Blutbild, Differenzialblutbild, AST, ALT, AP, GGT, Bilirubin, Albumin im Serum, Hepatitisserologie, Nierenretentionsparameter ^[4]
  • β-hCG-Bestimmung an Tag 2, 4 und 7 nach Medikamentengabe
    • Bei β-hCG-Abfall <15% oder Wiederanstieg zwischen Tag 4 und 7 → 2. Methotrexatgabe eine Woche nach 1. Gabe ^[3]
    • Bei Therapieversagen: Operative Therapie
• Nachsorge
  • Anti-D-Prophylaxe bei Rh-negativen Frauen
  • Zuverlässige Verhütung für mind. 6 Monate

Operative Therapie ^{[1][2][4][5][6]}

Je nach Befund (Ausmaß der Gewebeschädigung) und Kinderwunsch der Patientin muss ein geeignetes Verfahren gewählt und mit der Patientin besprochen werden. Dabei ist die Patientin insb. über die bestehende Gefahr einer nicht zu rettenden Tube aufzuklären.

Diagnostisch-therapeutische Laparoskopie bei EUG

• Siehe auch: Laparoskopische Chirurgie
• Indikationen
  • Akutes Abdomen
  • Hämodynamische Instabilität
  • Zeichen einer akuten Ruptur
  • Freie Flüssigkeit im Abdomen
  • β-hCG-Wert >5.000 mIE/mL
  • Vitale EUG und/oder Durchmesser ≥35 mm
  • Frustrane medikamentöse Therapie
  • Patientinnenwunsch
  • Sectionarbengravidität ^[1][3]
• Tubenerhaltend
  • „Melking out“: Ausmelken der Schwangerschaftsanlage aus der Tube bzw. Absaugen selbiger aus dem Fimbrientrichter
  • Lineare Salpingotomie ^[1][3]
    • Indikationen: Intakte Tubenwand, Kinderwunsch
    • Durchführung: Längliche Inzision der Tube an ihrer antimesenterialen Seite über der Vorwölbung und Entfernung der Schwangerschaftsanlage, Naht optional
  • Keilexzision ^[1][3]
    • Indikation: Lokalisation in der Ampulle
    • Durchführung: Keilexzision des betroffenen Abschnittes und Reanastomosierung
• Nicht-tubenerhaltend: (Partielle) Salpingektomie ^[1]
  • Indikationen: Rupturierte Tube mit akuter Blutung, schlechte Tubenqualität, Rezidivprophylaxe, abgeschlossene Familienplanung, evtl. bei Lokalisation am proximalen Isthmus ^[1][3]
  • Durchführung: Partielle oder totale Eileiterentfernung
• Bei nicht auffindbarer EUG im Zuge der OP
  • Inspektion der Bauchhöhle und reichliches Spülen
  • Ggf. gleichzeitige Saugkürettage durchführen (nur bei inadäquat angestiegenem β-HCG!) ^[4]
  • Postoperative, engmaschige Kontrolle (β-HCG, klinische Kontrollen, transvaginale Sonografie)
• Nachsorge ^[4]
  • Postoperative β-HCG-Bestimmungen bei tubenerhaltendem Verfahren
  • Anti-D-Prophylaxe bei Rh-negativen Frauen

Notfall-Laparotomie

• Indikation: Schock und akute Lebensgefahr (bspw. bei Tubarruptur)
  • Unverzügliche Notfall-Laparotomie mit Identifizierung der Blutungsquelle
  • I.d.R. Salpingektomie notwendig ^[3]
  • Reichliches Spülen der Bauchhöhle und Entfernung des Blutes (Vermeidung von Adhäsionen!)
  • Für das Notfallmanagement siehe: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP

Im Anschluss an jede Therapie einer EUG muss die Patientin zur Sicherung des Therapieerfolgs bis zu einem Serum-β-HCG von <5 mIE/mL begleitet werden. Dies kann mittels ambulanter Kontrollen in der Praxis erfolgen. Bei Rhesus-negativen Patientinnen darf die Anti-D-Prophylaxe nicht vergessen werden! ^[3]

• Komplikationen ^[3]
  • Trophoblastpersistenz (unzureichend sinkende β-HCG-Werte) nach tubenerhaltendem Verfahren
  • Komplikationen der laparoskopischen Chirurgie
  • Tubare Sterilität
• Rezidivrisiko
  • 15% nach Salpingotomie
  • 7% nach Methotrexat-Therapie
• Folgeschwangerschaft ^[9]
  • Voraussetzung: β-HCG-negativ, sonografisch unauffällig
  • I.d.R. 2–3 Zyklen nach EUG-Therapie möglich
  • Fertilität u.a. abhängig von durchgeführter Therapiemaßnahme und weiteren Risikofaktoren (bspw. Zustand der Tuben, Endometriose, Adhäsionen)

O00.-: Extrauteringravidität

• Inklusive: Rupturierte Extrauteringravidität
• O00.0: Abdominalgravidität
  • Exklusive: Betreuung der Mutter wegen eines lebensfähigen Fetus bei Abdominalgravidität (O36.7)
• O00.1: Tubargravidität
  • Ruptur der Tuba (uterina) durch eine Schwangerschaft, Tubarabort, Tubenschwangerschaft
• O00.2: Ovarialgravidität
• O00.8: Sonstige Extrauteringravidität
  • Gravidität: im Uterushorn, intraligamentär, intramural, zervikal
• O00.9: Extrauteringravidität, nicht näher bezeichnet

O08.-: Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft

• O08.0: Infektion des Genitaltraktes und des Beckens nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
  • Endometritis
  • Oophoritis
  • Parametritis
  • Pelveoperitonitis
  • Salpingitis
  • Salpingo-Oophoritis
  • Sepsis
  • Exklusive: Harnwegsinfektion (O08.8); Septische oder septikopyämische Embolie (O08.2)
• O08.1: Spätblutung oder verstärkte Blutung nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
  • Afibrinogenämie
  • Intravasale Gerinnung
• O08.2: Embolie nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
  • Embolie:
    • Fruchtwasser-
    • Luft-
    • Lungen-
    • nach Seifenspülung
    • pyämisch
    • septisch oder septikopyämisch
    • Thrombo-
    • o.n.A.
• O08.3: Schock nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
  • Kreislaufkollaps
  • Schock (postoperativ)
  • Exklusive: Septischer Schock (R57.2)
• O08.4: Niereninsuffizienz nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
  • Nierenversagen (akut)
  • Oligurie
  • Renale tubuläre Nekrose
  • Schockniere
  • Urämie
• O08.5: Stoffwechselstörungen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
• O08.6: Verletzung von Beckenorganen und -geweben nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
  • Lazeration, Perforation, Riss oder chemische Verätzung:
    • Cervix uteri
    • Darm
    • Harnblase
    • Lig. latum uteri
    • periurethrales Gewebe
    • Uterus
• O08.7: Sonstige Venenkrankheiten als Komplikation nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
• O08.8: Sonstige Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
  • Harnwegsinfektion
  • Herzstillstand
• O08.9: Komplikation nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.